Introducere

Hernia de disc reprezint o afeciune de natur neurologic ce se caracterizeaz prin alunecarea nucleului pulpos de-a lungul mduvei spinrii i coloanei vertebrale, ceea ce clinic se traduce prin apariia unor dureri de spate foarte intense n zona respectiva. Aceasta afeciune apare n momentul n care nucleul pulpos herniaz printr-o zona slbit a inelului fibros al discului intervertebral. n urma procesului natural de mbtrnire sau din cauza unui traumatism, discul alunec din poziia lui obinuit, se deformeaz i se poate rupe, lsnd substana gelatinoas din interiorul lui s ias n afar i s ating terminaiile nervoase. Compresia terminaiilor nervoase vertebrale se manifest prin dureri cu caracter puternic i iradieri n diferite segmente, corespunztoare nivelului herniei. n cazul herniei de disc lombare, durerea se transmite pe calea nervului sciatic, ale crui rdcini vertebrale pornesc din nervii vertebrali lombari i plexul sacrat. Aceast durere se transmite pe filetele nervoase ale acestui nerv, pacienii acuznd dureri i pareze ale membrelor inferioare, uni sau bilateral, n funcie de localizarea i extinderea herniei. Hernia de disc apare de cele mai multe ori la nivelul inferior al coloanei (lombar), foarte rar la nivel cervical sau toracic. Singurul tratament care poate vindeca definitiv hernia de disc este cel chirurgical, tratamentul ortopedic fiind capabil doar s amelioreze unele simptome pe o anumit perioad de timp. Datorit acestora, n lucrarea de fa voi pune accent pe analiza cauzelor, simptomelor, i recuperrii herniilor de disc operate. Recuperarea herniilor de disc operate prin metode nonchirurgicale este indicat n fiecare caz, aplicndu-se diferite tehnici. Recuperarea nonchirurgical n cazul herniei de disc este din ce n ce mai solicitat, odat cu apariia unor aparate automatizate, care fac ca exerciiile pentru coloana vertebral s fie executate corect. Principalele tehnici preferate sunt elongaia i chiroterapia, dou proceduri medicale de mare ajutor n recuperarea coloanei vertebrale. De asemenea, tratamentul kinetoterapeutic poate s cuprind i alte proceduri, care s vin n folosul pacienilor. n lucrarea de fa voi prezenta cteva date generale despre herniile de disc, ulterior detaliind recuperarea kinetoterapeutic a acestora prin diferite metode aplicate la un lot de 40 de pacieni. Voi demonstra importana tratamentului kinetoterapeutic att din punct de vedere statistic, analiznd datele cu ajutorul unor tabele de contingen, ct i din punct de vedere medical, urmrind i descriind evoluia postoperatorie a acestor bolnavi.
1

PARTEA GENERAL CAPITOLUL I DESCRIEREA ANATOMIC I PATOLOGIC

I.1. Anatomia funcional a coloanei vertebrale Coloana vertebral este o structur osoas constituit din 33 de vertebre suprapuse, ntinzndu-se de la baza craniului la bazin, care nconjoar i protejeaz mduva spinrii i susine capul i trunchiul. Cele 33 de vertebre sunt compuse din 7 vertebre cervicale, 12 vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sudate ale sacrumului i din 4 vertebre sudate ale coccisului. n fiecare interval dintre dou vertebre se afl un disc format din cartilaj fibros i dens la periferie i dintr-un nucleu central elastic, nucleus pulposus. Fiecare vertebr prezint, n spatele corpului su o cavitate central. Vertebrele fiind suprapuse, aceste caviti formeaz un canal lung, denumit canal rahidian. Acesta nchide n interior mduva spinrii, de la care pornesc rdcinile nervilor periferici. n continuare, voi trata n detaliu structura i funcie vertebrelor lombare, acestea fiind sediul herniilor de disc n proporie de aproximativ 85%.

I.1.1. Vertebrele lombare Rahisul lombar (coloana lombar) ocup poriunea bazal a conului superior osos al organului axial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n statica i dinamic s fie mai mari la acest nivel. Componenta osoas a rahisului lombar este reprezentat de cele 5 vertebre lombare care prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere speciale. Corpul vertebral al vertebrelor lombare este cel mai voluminos. Diametrul transversal al corpului vertebral crete de la o vertebr la alta n sens cranio-caudal. Bureletul marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind ntotdeauna mai gros i mai evident. Partea central a feei corpurilor vertebrale prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite i ieite n afar pe prile laterale ale corpului vertebral. Suprafaa circumferenial a corpului
2

vertebral e scobit transversal, fapt care se datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou. Pe feele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a doua lombar, arcada psoasului. Pediculii vertebrali vasculonervoi pleac de pe partea superioar a corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri. Marginile lor superioare i inferioare sunt scobite, delimitnd prin suprapunere. Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i sunt orientate uor oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar. Pe marginea superioar a feei posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele galbene. Apofizele vertebrale sunt de trei tipuri: - apofiza spinoas, care este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal antero-posterior, i scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre lombare; - apofizele transverse delimiteaz canalele transverse drept i stnd, prin care trec formaiuni vasculonervoase; - apofizele articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau gol i pleac n direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor costiforme; apofiza articular inferioar pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale. Gaura vertebral este triunghiular i mai mic n raport cu dimensiunile corpului vertebral. I.1.2. Discurile intervertebrale Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahisului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa articular a bazei sacrului. n general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se muleaz n spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele articulare. Datorit acestui fapt, poriunea mijlocie a discului este mai bombat, iar circumferina apare pe faa anterioar i pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale.

Marginea posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului rahidian. Pe faa anterioar a circumferinei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n schimb, pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel hernierea nucleului pulpos n canalul rahidian. nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt, avnd 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a i a 4-a vertebr lombar (L3-L4).

I.1.3. Nervul sciatic Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitur sciatic, sub muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu intern. nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun. Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a coapsei. n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru: - semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern. - poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern. Nervul sciatic popliteu extern are originea n ramurile posterioare L4-L5. Dup ce se desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul peronier ntre os i muchiul lung peronier, apoi se mparte n ramuri terminale. n spaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunchiului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola extern i partea lateral a piciorului i a degetului-V. Ramurile terminale se distribuie astfel: - ramura recurent articular inerveaz articulaia genunchiului i tibioperonier;

- ramura tibial anterioar (nervul peronier profund) inerveaz muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete. - ramura musculocutanat (nervul peronier superficial) inerveaz muchii peronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile din degetele II-V pn la a doua falang. Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5, coboar n spaiul popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului (la nivelul antebraului) i plantar lateral, echivalentul cubitalului (la nivelul antebraului). Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile gambei. Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lumbricali: ramurile senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor unghiular Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul degetului mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele dou degete (cu falanga lor unghiular). Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice. El comand flexia gambei pe coaps prin ramuri care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu extern, ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor. Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a fesei.

I.2. Hernia de disc I.2.1. Generaliti Majoritatea nevralgiilor brahiale i crurale sunt de origine vertebral. Astzi se admite ca 80% din cazurile de lombo-sciatic sunt hernii discale, 10% de origine osoas vertebral, iar restul din alte cauze. Hernia de disc se remarc prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului pulpos n canalul vertebral i compresiunea rdcinilor posterioare. Discul intervertebral format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este ntrit de ligamente comune. Nucleul pulpos are rol de tompon care diminueaz ocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebral poate fi produs prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificri de ligamente, artroze) i unele dereglri circulatorii ca ischemie, staza venoas sau edem. Declanarea herniei de disc se face fie brusc prin traumatisme mici i repetate, cnd presiunea mare intradiscal duce la hernierea muchiului pulpos. Hernia discal se produce i indirect printr-o hernie intraspongioas cu fisura lamei cartilaginoase i cu formarea de noduli Schmorll.

I.2.2. Clasificare Clasificare anatomic: - Hernie de disc simpl, n care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt. - Hernierea de disc intraspinal, n care ligamentul vertebral dorsal este rupt i o poriune de disc i din nucleul pulpos predomin n canalul rahidian este de dou feluri: - Hernia de disc liber( prin efracie: coninutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rmne parial fixat n zonele din discul intervertebral, nc neterminat, sau de platonul vertebral corespunztor); - Hernia migratoare (nu mai are nici o legtur cu spaiul interverebral ci se mic liber n canalul rahidian). - Hernia de disc intermitent ine de solicitarea mecanic puternic sau de o hipertensiune puternic a coloanei, retrgndu-se dup dispariia hipersolicitrii, dei mediul pulpos poate definitiv luxat.

Clasificare topografic: - Hernia de disc intraspinal e situat n canalul vertebral, provine din poriunea median a discului i poate ocupa trei poriuni: - Dorso-median (determin o compresiune medular sau a cozii de cal); - Paramedian (produce o compresiune medular uni sau bilateral); - Dorso-lateral (comprim mduva cu rdcinile intraspinal sau pe partea lateral a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecvent, deoarece la acest nivel exist n disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la cteva fibre n prile laterale). - Hernia de disc intraforaminal provine din poriunea extern a discului i comprim rdcina corespunztoare pe procesul articular. - Hernia de disc lateral provine din poriunea cea mai lateral a discului i poate provoca simptome numai dac este situat n regiunea cervical inferioar, putnd comprima la acest nivel artera i nervul vertebral. - Hernia de disc vertebral provine din marginea vertebral i nu d simptome. Uneori se combin 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc. I.2.3. Etiologie i patogenie

Etiologie Vrsta de predilecie a herniei de disc este ntre 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepional se observ hernii de disc la copii sub 10 ani i la btrni. Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori dorsal. Se pot gsi la acelai bolnav hernii lombare i cervicale. Uneori pot exista hernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni dife rite ale coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor hernii n aceeai regiune explic persistena durerilor dup operaie. Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare prezint sediul de predilecie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: ocurile traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o band subire situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la L4 L5 i ntr-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici nlimea

maxim i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate deosebit. Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), (mai rar median - 33% i excepional bilateral - 2%), astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a ligamentului comun posterior comprimnd rdcina nervoas subiacent, cu dureri vii prin dereglarea circulaiei venoase. Hernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c n cursul micrilor obinuite, se realizeaz flexia coloanei spre dreapta, astfel c traciunile cele mai mari le suport muchii vertebrali i segmentul lombar n stnga.

Patogenie Patogenic, se disting trei tipuri de factori, predispozani i favorizani: - factori predispozani: - anomalii congenitale (sacralizri, lombazri, etc.); - constituia individului - sunt predispui la hernie de disc obezii, persoane cu via sedentar i cele neobinuite cu efortul; - insuficiena esutului conjunctiv de susinere; - factori favorizani: modificrile fiziologice i patologice ale discului, herniile imature, puncia lombar, sarcina i naterea, anumite poziii ocupaionale ale individului; - factorii determinani: traumatismul (existent n antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc). Puncia lombar favorizarea producerea herniei de disc prin puncionarea inelului fibros. Astfel, se creeaz un loc de minim rezisten, iar eventuale eforturi ulterioare pot determina hernia la acest nivel. Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micorarea spaiilor vertebrale lombare n partea posterioar (tasarea discului) la care se adaug factorii predispozani i factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite n cursul travaliului), toate acestea evolund spre o hernie de disc. Traumatismele de diferite tipuri i intensiti pot fi duntoare coloanei vertebrale. Acestea pot fi puternice i aplicate direct pe coloana vertebral (cdere, ridicarea unei greuti mari, eforturi n timpul nateri etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse, strnuturi sau micri greite), ce produc procese degenerative indirecte posttraumatice ale discu lui vertebral, n timp avnd aceleai efecte nocive, i pot evolua spre o hernie de disc chiar la un efort urmtor.
8

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecin exagerarea curburilor coloanei. De cte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologic liber (nensoit de o contracie a muchilor antagoniti), nucleul se deplaseaz i astfel se elibereaz presiunea corpului situat deasupra lui , jucnd rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizeaz adevrate prghii, n care rezistena se afl la nivelul nucleului pulpos, meninut ntre pereii ce l cuprind i nu se poate elibera de presiune dect herniind. Astfel intr-o flexiune exercitat asupra unui rahis cu extensorii contractai, nucleul tinde s fie mpins napoi, iar partea anterioar a discului se micoreaz. Nucleul, nefiind compresibil, herniaz prin pereii care l nconjoar sau mpinge esutul discal n canalul rahidian. O hernie de disc este de origine traumatic atunci cnd, imediat la cteva ore sau zile dup traumatism au aprut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii gsim fragmente mici de os din marginea vertebrei. Funcionarea normal a discului intervetebral este rezultant a dou fore mecanice care se opun reciproc: rezistena aparatului de contenie reprezentat de inelul fibros i presiunea la care nucleul pulpos este supus n inel. Mecanismul aciunii discului migrat asupra sacului dural i asupra rdcinilor este n funcie de sediu; hernia comprim sacul dural (hernia median, care d dureri locale, lombalgii), sau rdcina (hernia posterolateral, care d dureri radiculare sciatice), cea din urm fiind cea mai frecvent. Hernia comprim de obicei o singur rdcin, rareori dou rdcini n acelai timp (hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5 i mai puin rdcina S1). Suferina rdcinii sub compresiunea i traciunea herniei trece prin trei stadii: - stadiul I (sindromul de iritaie, parestezii i dureri) - stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare n interiorul rdcinii comprimate, anestezice etc.) - stadiul al III-lea (sindrom de ntrerupere sau paralizie radicular; ultima faz de leziune radicular; paralizia teritoriului muscular periferia al rdcinii atinse). Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului i consistena herniei, de unghiulaia i situaia rdcinii n foramen. Factorul vascular joac un rol eficient n mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radicular duramater i n formaiunile anatomice peridurale, care d staza n venele mari epidurale i perimedulare: comprim artera radicular i astfel se produc tulburri circulatorii pe rdcini i chiar n conul terminal. n consecin, durerile radiculare se accentueaz i apar simptome neurologice date de suferina teritoriilor care
9

prezint tulburri vasculare. Din cauza radiculitei de staz, durerile sciatice pot persista mult vreme dup operaie. Dac hernia de disc evolueaz de mult vreme, se produce arahnoidita traumatic aseptic, care accentueaz durerile i uneori o face s devin chiar continu i s persiste dup operaie. Procesul congestiv dural produce o ngroare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datoreaz modificrilor locale (strm tarea gurii de conjugare) i se trateaz medical. Intermitena durerilor este dat de tulburri vasculare, de poziia discului i de integritatea rdcinii senzitive. Exist un plex venos intra i extradural al rdcinilor. O hernie este tolerat atta timp, ct circulaia arterial i venoas a rdcinii este normal. Staiunea biped prelungit, frigul, umezeala, pot determina o congestie n acele plexuri venoase. Congestia produce un edem n disc, care brusc poate provoca o trangulare a rdcinii. Modificrile anatomopatologice ale discului se mpart n patru stadii: - stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral; - stadiul al II-lea migrarea posterioar a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; - stadiul al III-lea produce hernia de disc n canalul vertebral constituind hernia de disc posterioar; - stadiul al IV-lea const dintr-o deteriorare discal intens, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofii, formaiuni cu origine multipl. Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune n libertate acid hialuronic, care ajungnd la periferia discului, vine n contact cu celulele conjunctive subligamentare i exercit asupra acestor celule o aciune stimulant, ajungnd s formeze osteofii. Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variat, pot fi de cauz vertebral (cele mai frecvente hernii discale, ns i morbul Pott, tumori primitive sau metastazice, traumatisme, de multe ori n cadrul sindromului de coad de cal), luxaii coxofemurale sau aprute n urma manevrelor de reducere a luxaiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, rniri directe (cuit sau glon), elongare (la sportivi sau n caz de traciune a membrelor inferioare la nou nscui), injectri n trunchiul sciatic al unor substane medicamentoase, unele nevrite toxice sau virotice.

10

I.2.4. Simptomatologie Simptomele la distan Discul edemaiat d tulburri de circulaie n rdcina respectiv i tulburri supraiacente corespunztoare vaselor comprimate pe rdcin; congestia venoas i ischemia arterial n partea superioar a rdcinii comprimate n segmentul medular corespunztor explic apariia simptomelor respective. Pot s apar simptome la distan prin tulburri vasculare reflexe la distan. Corelaii anatomice Discopatiile de gradul I i II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de compresiune radicular sau medular, iar cele de gradul al IV-lea produc n regiunea lombar stenoza de canal rahidian. Herniile lombare determin urmtoarele sindroame: compresiunea conului terminal (hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 n jos (hernie median la L2); compresiunea cozii de cal la L4 n jos (hernie median la L3); compresiunea cozii de cal la L5 n jos (hernie median la L4 i L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin compresiune la L2 sau L3; lombosciatic unilateral la S1, prin compresiune la L5. Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologic n care se afl.

I.2.5. Examene paraclinice Lichidul cefalorahidian obinut prin puncie lombar ntre L5-S1, este adesea normal, rareori se constat hiperalbuminoza. Examenul radiologic evideniaz dou categorii de modificri ce pot coexista cu hernia (sacralizri spina bifid, spondilolistezia) i semne de prezumie (scolioza, dispariia curburii lombare, pensarea global a discului paravertebral) care pledeaz pentru o hernie intrarahidian. Absena acestor modificri nu elimin ns posibilitatea unei hernii de disc. n acelai timp, acest examen ajut la excluderea morbului Pott sau cancerului vertebral, care adesea se manifest clinic printr-o sciatic sau o lombalgie, uor de confundat cu hernia de disc. Examenul radiologic cu ajutorul substanelor de contrast (mielografia i radiculografia) arat, n cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care n acelai timp permit i localizarea leziunii.
11

Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei vertebrale i pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n considerare eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existena coastei a XIII-a), care pot face s se considere eronat prima vertebr lombar drept a XII-a toracal, localizarea determinat a herniei, fiind astfel greit. Examenul radiologic simplu arat modificrile care indic o hernie de disc; astfel, scolioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului intervertebral constituie triada Barr care n forma sa complet se ntlnete mai rar (maxim 15%), cazuri n care diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se adauge i modificrile reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discului herniat pot fi puse n eviden radiografic. Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent; de cele mai multe ori e global, uneori este numai unilateral (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori exist pensri multiple cu o herniere unic, iar rareori se constat pensri multiple ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete conturul. Pensarea discului poate fi nsoit i de: osteofii pe marginea dorsal a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorit unei rupturi provocate de hernie, fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral i calcificri ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorll. Absena pensrii discului nu exclude hernia de disc. Examenul radiologic simplu poate arta diverse modificri vertebrale care din greeal pot face s se exclud o hernie de disc. Printre aceste modificri se numr: - sacralizarea uni/bilateral (uneori cea unilateral este de partea opus herniei); - osteofii pe faa dorsal a marginilor vertebrale; - modificri n cadrul reumatismului vertebral; - artrite i artroze; - conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocat de hernie); - spina bifid; - lombalizarea;

12

- fracturi vertebrale (fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral, n herniile nsoite de fractura corpului vertebral); - hernii intraspongioase, hernii calcificate; - pseudopondilolistezis; Aceste modificri asociate se ntlnesc n 80% din cazuri.

I.2.6. Examen clinic obiectiv La examenul clinic obiectiv trebuie avut n vedere n primul rnd durerea, aceasta fiind una din principalele simptome n cadrul acestei patologii. Trebuie urmrit sediul durerii, caracterul acesteia, eventuale iradieri pe anumite traiecte nervoase, intensitatea i durata durerii. Toi aceti parametri vor fi descrii n cele ce urmeaz. Durerea lombar poate fi median sau lateral (n regiunea sacro-lombar sau lombo-sacro-iliac). Intensitatea este variabil, de la simpla jen pn la dureri insuportabile. Lombalgia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se afl la nivelul vertebrelor lombare superioare). Mai trziu, lombalgia se poate nsoi de dureri radiculare la L2-L3. Alteori la o lombalgie se adaug i sciatica, n caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombalgie la lombosciatic se poate face de la cteva zile pn la civa ani. De obicei dup un efort apare o criz de lombalgie, de intensitate variabil, care poate dura cteva zile sau mai mult. Dup mai multe crize separate de intervale de timp din ce n ce mai scurte, n care durerile au o durat i o intensitate din ce n ce mai mare, apare dup un mic efort o nou criz de lombalgie, urmat imediat sau la cteva zile de o sciatic. Rareori, lombalgia dispare, pstrndu-se sciatica. Sciatalgia este durerea iradiat n membrul inferior, datorit compresiunii unuia sau mai multor rdcini ale sciaticului. Durerea crete de la o zi la alta, ntinzndu-se n jos spre regiunea fesier, apoi pe toat faa posterioar a membrului inferior pn la extremitatea lui distal. Predomin n regiunea fesier i la nivelul rdcinii coapsei. Dup aceast faz extensiv urmeaz faza regresiv, n care durerea se retrage, fixndu-se n teritoriul superior sau inferior al sciaticului. Traiectul durerii este diferit, n funcie de sediul herniei. Dac durerea iradiaz n partea anterioar a coapsei, oprindu-se pe fat intern i deasupra genunchiului (mai rar trece puin i pe faa intern i superioar a gambei, uneori n plica inghinal i scrot), aceasta pledeaz pentru o hernie la nivelul L2-L4 mai ales dac exist i diminuarea reflexului rotulian.
13

Durerea iradiat n regiunea sacro-iliac, n fesa i pe faa posterioar a membrului inferior este caracteristic pentru herniile ultimelor dou discuri (L4-L5) mai ales dac reflexul ahilian este diminuat. Iradierea durerii la nivel plantar depinde, de asemenea, de localizarea acesteia la nivel lombar. Durerile pot avea o intensitate variabil, pot fi continue (hernie mare) sau intermitente (hernie mic). Durerea intermitent are caracter de fulger, iar cea continu este lancinant, constructiv. Alteori are caracterul unei senzaii de amoreal dureroas proiectat mai ales n plante i n degete. n timpul crizei, bolnavul poate percepe o durere surd continu, peste care uneori se suprapun dureri vii, n crize. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strnutul. Durerea e rebel la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare l constituie evoluia n dou etape a sindromului dureros: lombalgie i sciatalgie (simptomatologie bipolar Seze). Intermitena durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Cnd exist numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc i apoi devin continue. Declanarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se gsete cauza, dar alteori nu se poate pune n eviden. Un alt caracter al durerii n hernia de disc lombar este modificarea ei n anumite poziii ale corpului, n faza incipient. Mersul, staiunea prelungit, poziii eznd, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziie, accentueaz durerile, pentru c se accentueaz protruzia discului. Decubitul lateral n cocos de puc i poziia de supra-repaus determin coloana lombar s devin cifotic i s amelioreze durerea. Staiunea biped provoac dureri, deoarece n aceast poziie greutatea corpului se transmite aproape integral ultimelor discuri lombare, comprimnd i mai mult rdcinile, astfel nct durerea se accentueaz. n poziie eznd prelungit, greutatea corpului se transmite n special asupra ultimelor discuri lombare. Cnd bolnavul ncearc s se ridice, el tinde s aeze coloana lombar n lordoz, ceea ce duce la accentuarea pensrii posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece n aceast poziie, lordoza lombar se exagereaz la maximum, fapt ce accentueaz hernia discului i compresiunea pe rdcin. Durerile n raport cu unele micri i cu poziia corpului variaz, n funcie de tipul i localizarea herniei. Poziia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, capul i umerii sprijinii pe alt pern, pentru a produce cifoza lombar), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombar n poziie de repaus complet i
14

produce o cifoz moderat; din aceast cauz spaiile intervertebrale se ngusteaz n partea lor posterioar i n consecin hernia se reduce spontan (se produce astfel ameliorarea rapid, dar puin durabil a durerilor). Paresteziile traduc un proces de compresiune radicular i constituie un simptom precursor parezei; apariia lor indic urgena interveniilor chirurgicale.

I.2.7. Metode de tratament

a) Tratamentul conservator Indicaiile acestui tratament sunt: hernia de disc n faza lombalgie; hernia de disc n faza de lombosciatic n primele trei sau patru puseuri, i atunci cnd nu sunt tulburri de sensibilitate sau de motilitate, iar intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

b) Tratamentul medicamentos Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorit fenomenelor congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, ct i glucocorticiozi administrai oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazona, Mydocalm, Myolastan. Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorit eficienei mari i a toxicitii reduse. Efecte adverse: Aspirina n doze mici are efect antiagregant plachetar, adic prelungete timpul de sngerare, se indic ntreruperea tratamentului cu 4-7 zile naintea interveniilor chirurgicale. Cel mai frecvent efect advers este iritaia gastric, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat n lichid. Se poate practica o anestezie rahidian (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru aduli), cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile n poziie de relaxare muscular complet. Rahianestezia face s dispar contractura lombar, s cedeze edemului rdcinii i a discului, amelioreaz tulburrile vasculare. Criza poate trece complet, parial sau poate persista neinfluenat. Dac unele simptome persist se ateapt cteva zile n repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dac o parte din simptome persist, se recomand poziia de supra-repaus (cu genunchi flectai), adic o poziie de lordoz minim sau chiar de cifoz lombar. Aceasta este poziia de relaxare minim a muchilor lombari i o deschidere a spaiilor lombosacrate. Pentru a obine dispariia contracturii musculare, se fac infiltrai paravertebrale cu Novocain (40-100 ml., soluie 1%) de 2-3 ori pe sptmn
15

Novocaina soluie 1% n rdcina suspectat de compresiune la 2 zile (n total 4-6 injecii). Novocaina se poate asocia cu iod i sulf (Thyiodocain). Injeciile paravertebrale cu Novocain au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administreaz: antinevralgi ce, vitamina B1 - 200mg, hidrocortizon intramuscular epidural, sau n disc.

c) Tratament ortopedic n hernia de disc fr semne neurologice, n primele trei puseuri cu durat scurt, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin traciuni lente intermitente (n axul corpului), pe o mas special pentru a extinde un segment vertebral, reglementnd fora i viteza de traciune. Traciunea este progresiv pentru ca n 10 min. s se ajung la 250 kg. Se va menine aceast greutate 10 minute, apoi se va relaxa lent n decurs de alte 10 minute. Se renun la vertebroterapie dac bolnavul prezint dureri n timpul acesteia, sau dac dup prima edin nu s-a obinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv, pe pat nclinat. Dup extensie se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dac bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedic are ca scop limitarea micrilor segmentului lombosacrat i corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune n cazurile vechi deoarece nu dau rezultate favorabile; aceste manopere sunt contraindicate n hernia de disc cu semne neurologice. Dup cedarea durerilor, bolnavului i se va permite s mearg, dar va sta n repaus 4-6 sptmni, timp n care va evita micrile brute ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidaiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic n activitatea profesional, care va fi reluat lent i progresiv. n caz de dureri suportabile, fr complicaii neurologice, tratamentul medical se poate prelungi 3 luni.

d) Tratamentul chirurgical Indicaia interveniei chirurgicale se pune atunci cnd bolnavul este invalid prin suferina sa. Indicaiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de ntrerupere uni sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice extinse: sindrom de coad de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernii de disc cu tulburri sfincteriene; hernii de disc cu parestezii plantare; hernii de disc cu semnul Laseque controlateral; hernii de disc cu sindrom de iritaie radicular, cu dureri mari, contracturi i cu imobilizarea coloanei, scolioz dar fr semne neurologice.

16

Indicaiile operatorii relative sunt: hernii de disc dup 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc n faza de lombalgie cu contractur, fr alte semne neurologice, care rezist la tratament i redoare, care a persistat dup un puseu accentuat de lombosciatic. Contraindicaii: nu se opereaz herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie muscular, tulburri sfincteriene. Dup 3 sptmni de la operaie bolnavul ncepe s fac micri dese ale coloanei vertebrale timp de o lun, supravegheate de un specialist kinetoterapeut, pentru a evita redoarea coloanei. Dup 3 luni poate relua munca de birou, ns ridicarea greutilor timp de un an. Complicaiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nul. Recidivele apar n 5-10% din cazuri. Rezultatele operatorii depind de: - vrsta bolnavului (rezultate favorabile n 60% din cazuri sub 40 de ani i n 30% din cazuri peste 50 de ani) ; - sexul (la femei n climacteriu se obin rezultate slabe); - durata bolii (rezultate slabe dac debutul e sub un an, sau peste 10 ani n forme cronice, cnd leziunile de vecintate persist i dup extirparea herniei); - forma clinic (rezultate foarte slabe n forma de lombalgie, iar n forma de sciatic rezultatele sunt bune); - leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rdcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundar dau rezultate slabe); - sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe fa de L5).

17