INTRODUCERE

Maladia Dupuytren este astzi clasificat ca o fibromatoz superficial benign, avnd caracteristici similare tumorilor, precum proliferarea fibroblastic la nivelul nodulilor palmari, ns fr potenial metastatic. Datorit asemnrii sale izbitoare cu fibrosarcomul, au existat n istorie cazuri de amputaii pentru diagnosticul de fibrosarcom, ce s-a dovedit a fi boala Dupuytren la un examen histopatologic complet, sau varianta plantar a acesteia, boala Ledderhose. Ca i fibrosarcomul, aceast maladie are originea n celulele mezenchimale, fiind caracterizat de o cretere infiltrativ, proliferare i apoptoz redus, toate acestea avnd loc la nivelul aponevrozei palmare, ce va fi descris n cadrul fundamentrii teoretice a acestei teme. De-a lungul timpului, au existat numeroase teorii etiologice legate de aceast patologie, dar niciuna dintre acestea nu a ntrunit accepiunea general. A fost demonstrat totui un acord privind prezena unei serii de factori predispozani la loturile de pacieni studiate, pentru apariia acestei maladii pe un anumit teren, avnd astfel o important component genetic. Depistarea i tratarea precoce a acestei transformri fibroase a aponevrozei palmare este de o importan deosebit n evoluia pacientului. O flexie rigid a degetelor minii, de obicei ncepnd de la raza digital V, ar trebui s ridice semne de ntrebare legate de apariia acestei maladii. Pn n prezent, nu s-a descoperit un tratament care s previn transformarea fibroas a acestui esut, s amelioreze simptomatologia de la nivelul minii, sau s redea mobilitatea normal acesteia. Unicul tratament menit s aduc pacientul n punctul de restutio ad integrum este tratamentul chirurgical ce const n aponevrectomie, urmat ulterior de un tratament balneofiziokinetoterapeutic intit pe restabilirea mobilitii. n prezenta lucrare voi pune un accent deosebit pe recuperarea pacienilor cu maladia Dupuytren, post tratament chirurgical, subliniind, de asemenea, i noiunile anatomice i patologice de baz, pe care orice kinetoterapeut ar trebui s le cunoasc atunci cnd acesta intervine n ameliorarea strii pacientului. Kinetoterapeutul deine rolul cel mai important n recuperarea mobilitii articulare n aceste cazuri, aa cum va fi demonstrat n cele ce urmeaz.

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC A MINII

I.1. Noiuni de osteologie a minii

Scheletul minii este format din oasele carpiene, metacarpiene i falange. Oasele carpiene sunt n numr de opt, fiind dispuse pe dou rnduri, patru proximale i patru distale. n rndul proximal se identific, pornind dinspre medial spre lateral, scafoidul, semilunarul i piramidalul. Osul pisiform, inclus n rndul proximal, este n realitate un os sesamoid situat n tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i se articuleaz cu osul piramidal pe a crui fa palmar se afl. Scafoidul i semilunarul se articuleaz cu radiusul, ns piramidalul este separat de uln printr-un spaiu ocupat de un disc articular. Scafoidul prezint pe faa palmar o proeminen rugoas denumit tuberculul scafoidului. Rndul distal este format din patru oase dispuse medio-lateral astfel: osul trapez, care se articuleaz cu policele, osul trapezoid, osul capitat (cel mai mare os carpian) i osul hamat. Trapezul se caracterizeaz printr-un tubercul pe suprafaa sa palmar, iar hamatul printr-o apofiz recurbat de forma unui crlig.

Extremitile distale ale oaselor carpiene se articuleaz cele cinci oase metacarpiene. Ultimele patru metacarpiene sunt asemntoare, fiecare are cte o extremitate distal rotunjit - capul, o diafiz i o extremitate proximal lat i neregulat baza, prin care se deosebesc ntre ele. Primul metacarpian este mai scurt i mai voluminos, captul su distal este de asemenea rotunjit, ns baza sa prezint o suprafa concav-convex prin care se articuleaz cu trapezul. Oasele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse n tendoane sau ligamente. Exist dou asemenea oase localizate la nivelul primei articulaii metacarpofalangiene i dou situate n dreptul articulaiilor MCF II i V. Fiecare deget are trei falange, cu excepia policelui, care are dou. Falanga proximal a policelui i falangele proximale i intermediare ale celorlalte degete au aspect asemntor, terminndu-se prin cte o trohlee. Spre deosebire de acestea, extremitatea distal a falangei distale este lit i rugoas, corespunde unghiei i se numete tubercul. Corpul falangelor este scurt, prismatic triunghiular, una dintre fee fiind palmar. Baza falangelor prezint o cavitate articular concav, cea proximal destinat capului metacarpienelor, cele mijlocii i distale pentru trohleea falangelor. La natere nu exist centrii de osificare la nivelul masivului carpian. Centrii de osificare pentru capitat i hamat apar dup 2-3 luni, iar cei pentru trapez, trapezoid, semilunar, scafoid i piramidal apar ntre 3 i 5 ani. Osul pisiform este ultimul os care se osific, n jurul vrstei de 12 ani. Centrii primari de osificare pentru diafizele metacarpiene apar n sptmna a 19-a de via intrauterin. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar n jurul vrstei de 1-2 ani. Primul metacarpian prezint un centru secundar de osificare la nivelul bazei i nu a capului su. Centrii de osificare ai diafizelor falangelor apar n viaa intrauterin ntre sptmnile 8-12, iar cei secundari apar la nivelul bazelor ntre 2 i 4 ani i fuzioneaz cu cei de la nivelul diafizelor n jurul vrstei de 18 ani. I.1.1. Articulaia radiocarpian Aceast articulaie este sinovial i leag antebraul de mn. Denumirea de articulaie radiocarpian sugereaz faptul c ulna nu ia parte direct la constituirea acestei articulaii. 3

Suprafaa articular proximal este format de faa inferioar a extremitii distale a radiusului i de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se ntinde de pe faa medial a suprafeei articulare a radiusului pn la o incizur aflat pe baza procesului stiloidian ulnar. Suprafaa articular distal este format de oasele scafoid, semilunar i piramidal. Suprafeele articulare proximale ale acestora formeaz o suprafa convex care ptrunde n concavitatea format de radius i discul articular. Capsula articulaiei este tapetat de membran sinovial, iar cavitatea sinovial n mod normal nu comunic cu articulaia radioulnar distal sau cu articulaiile intercapiene. Capsula articular este fortificat de ligamentele colaterale ulnar i radial i de ligamentele radiocarpiene palmar i dorsal. Ligamentul colateral ulnar se ntinde ntre procesul stiloidian ulnar la oasele piramidal i pisiform, iar ligamentul colateral radial ntre procesul stiloidian radial i osul scafoid.

Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeele palmar i dorsal ale extremitii inferioare a radiusului cu primul rnd de oase carpiene. Fibrele ambelor ligamente au o direcie oblic n jos i medial. De reinut c nu exist ligamente majore care s ataeze ulna de suprafaa palmar a carpului; prin urmare, radiusul i mna au posibilitatea s se mite contra ulnei, n supinaie i pronaie, ca o unitate. Micrile articulaiei radiocarpiene sunt inseparabile funcional de cele care se produc ntre primul i al doilea rnd de oase carpiene - articulaia mediocarpian.

I.1.2. Articulaia mediocarpian Fiecare os carpian se articuleaz cu oasele carpiene adiacente, prin articulaii sinoviale, n care se produc micri fine. O articulaie distinct se gsete ntre oasele scafoid, semilunar i piramidal situate proximal i oasele trapez, trapezoid, capitat i hamat situate distal, la acest nivel putndu-se produce o micare mai ampl. I.1.3. Articulaiile carpo-metacarpiene Cele patru articulaii dintre carpiene i metacarpiene sunt articulaii sinoviale neregulate, n care se produc micri de foarte mic amplitudine. Articulaia carpometacarpian dintre trapez i primul metacarpian este o articulaie selar sau multiaxial sinovial. Suprafeele reciproce concavoconvexe ale acestei articulaii permit micarea de opoziie a policelui fa de celelalte degete, n timpul micrilor de precizie sau grosiere. Aceast micare de opoziie va fi descris mai jos, odat cu muchii mici ai policelui. I.1.4. Articulaiile metacarpofalangiene Acestea sunt articulaii sinoviale cotilice. Suprafaa articular uor concav a falangei proximale se articuleaz cu suprafaa convex a capului metacarpianului, parial divizat n doi condili pe faa palmar. Fiecare articulaie este nconjurat de o capsul fibroas ntrit anterior de un ligament palmar i lateral de dou ligamente colaterale. Dorsal, rolul de ligamente l joac tendoanele extensorilor. Ligamentele palmare, fibrocartilaginoase, sunt ataate puternic de falange i mai lax de metacarpiene. ntre ligamentele palmare ale celor patru degete laterale se afl ligamentul transversal profund, care le leag puternic. Nu exist un ligament similar care s lege policele de index. Ligamentele palmare limiteaz extensiunea articulaiei. Micrile de la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene sunt flexiunea, executat de flexorii lung i scurt ai degetelor i de muchii interosoi i lombricali, extensiunea produs de extensorii lungi ai degetelor, abducia i 5

adducia produse de muchii interosoi. Atunci cnd degetele sunt flectate individual apare o uoar micare de rotaie pasiv. I.1.5. Articulaiile interfalagiene Sunt foarte asemntoare structural cu cele metacarpofalangiene, ns permit doar micrile de flexiune i extensiune, fiind articulaii uniaxiale. Fiecare are cte un ligament palmar i dou ligamente colaterale. Flexiunea este produs de flexorii lungi ai degetelor i policelui. Extensiunea este produs de extensorul degetelor i extensorul lung al policelui, iar atunci cnd se combin cu flexiunea din articulaiile metacarpofalagiene (care exclude extensorii lungi), este produs de muchii interosoi i lombricali. I.2. Suprafaa dorsal a minii Tegumentul de pe partea dorsal a minii este subire spre deosebire de cel de pe faa palmar i nu este ancorat de fascia profund subjacent i prin aceasta se edemaiaz uor. (edemul feei dorsale constituie un semn de infecie profunde palmar). Sub tegument exist o reea venoas bogat, care reprezint originea venelor cefalic i bazilic. Profund fa de vene se afl tendoanele extensorilor, mai bine evideniate cnd mna i degetele sunt n extensie. Cu excepia muchilor interosoi dorsali, care vor fi descrii odat cu suprafaa palmar a minii, nu exist ali muchi intrinseci ai dosului minii, toate tendoanele din aceast regiune aparinnd muchilor extensori ai antebraului. La trecerea peste articulaiile carpiene, toate aceste tendoane sunt nvelite de teci sinoviale i ataate de planul osos profund prin retinaculul extensorilor. Traiectul acestor tendoane este urmtorul: - abductorul lung al policelui i extensorul scurt al policelui trec printro incizur de pe marginea lateral a extremitii inferioare a feei dorsale a radiusului. Cobornd peste masivul carpian, cei doi muchi formeaz marginea lateral a tabacherei anatomice. Abductorul policelui se inser pe dosul bazei primului metacarpian.

- lungul i scurtul extensor radial al carpului sunt ataai de suprafeele dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 i 3. - extensorul lung al policelui este separat de muchii precedeni printrun tubercul palpabil la nivelul extremitii distale a radiusului. Muchiul se rotete lateral peste lungul i scurtul extensor radial ai carpului pentru a forma marginea medial a tabacherei anatomice. - extensorul degetelor i extensorul indexului sunt nvelii de aceeai teac sinovial. - extensorul degetului mic trece peste articulaia radioulnar distal nvelit ntr-o teac sinovial proprie. - extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea medial bazei metacarpianului cinci. - extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea medial bazei metacarpianului cinci.

I.2.1. Retinaculul extensorilor Este o band fibroas puternic ntins oblic dinspre supero-lateral spre infero-medial, ntre marginea lateral a radiusului i dou dintre carpienele proximale - piramidalul i pisiformul.

I.2.2. Tendoanele extensorilor lungi la nivelul minii Inseria distal a tendoanelor extensorilor degetelor a fost deja menionat, revenim ns la o detaliere a anumitor aspecte. Poziia acestora pe suprafaa dorsal a minii favorizeaz extensiunea falangelor, a degetelor pe mn i a minii pe antebra. Tendonul extensorului lung al policelui se inser pe suprafaa dorsal a bazei falangei distale a policelui, n jurul creia este nsoit i de tendoanele abductorului scurt al policelui, lateral i al adductorul policelui, medial. Acest muchi extinde policele i mna. Tendonul extensorului scurt al policelui este ataat de dosul bazei falangei proximale a policelui i este extensor al policelui. Muchiul extensor al degetelor are cte un tendon pentru fiecare dintre degetele doi - cinci. Deasupra fiecrei articulaii metacarpofalangiene tendoanele formeaz expansiunile digitale dorsale. Acestea au form triunghiular cu baza proximal i vrful distal. Expansiunile digitale dorsale ale indexului i degetului mic sunt unite cu tendoanele extensorilor indexului i auricularului. Pe prile laterale ale acestor expansiuni se ataeaz muchii lombricali i interosoi. Expansiunea se ngusteaz nspre falanga proximal i devine parial separat n trei bandelete. Bandeleta central se inser pe suprafaa dorsal a bazei falangei mijlocii, iar cele laterale se unesc deasupra corpului falangei mijlocii i se inser pe suprafaa dorsal a bazei falangei distale. I.2.3. Vascularizaia feei dorsale a minii Artera radial (descris detaliat la regiunea palmar) apare pe o scurt distan pe dosul minii. Ramura dorsal a carpului mpreun cu ramura dorsal carpian a arterei ulnare formeaz o arcad arterial pe faa dorsal a regiunii carpiene, de la nivelul creia pleac arterele metacarpiene dorsale. Acestea, la rndul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile degetelor, cu excepia policelui i a marginii laterale a indexului. Aceste dou teritorii sunt vascularizate de artere care pornesc direct din artera radial, nainte ca aceasta s revin pe faa palmar a minii. La formarea arcadei carpiene dorsale contribuie i artera interosoas anterioar, care a strbtut membrana 8

interosoas, dar i ramurile perforante ale arterelor metacarpiene palmare, care se anastomozeaz cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada dorsal i ramurile sale sunt dispuse profund fa de tendoanele muchilor extensori. I.2.4. Inervaia feei dorsale a minii Pe faa dorsal a minii nu exist muchi intrinseci, iar ramurile locale ale nervilor radial i ulnar inerveaz tegumentul feei dorsale a minii i degetelor. Ramura superficial a nervului radial prsete treimea inferioar a antebraului pe sub tendonul muchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul minii unde se divide n nervii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului i jumtii laterale a inelarului. ntr-o manier asemntoare, ramura dorsal a nervului ulnar trece pe partea intern a dosului minii, unde prin nervii digitali dorsali inerveaz jumtatea medial a inelarului i degetul mic: - nervul radial inerveaz tegumentul jumtii laterale a dosului minii, precum i marginile adiacente ale primelor apte degete la nivelul falangelor proximale i medii; - nervul ulnar inerveaz tegumentul jumtii mediale a minii, precum i marginile adiacente ale ultimelor trei degete n totalitate; - nervul median inerveaz marginile adiacente ale primelor apte degete la nivelul falangei distale. I.3. Regiunea palmar Sub tegumentul gros al palmei se gsete fascia superficial, care este divizat de septuri fibroase ce ancoreaz tegumentul de fascia profund subjacent. n regiunea central a palmei fascia profund se continu cu aponevroza palmar care este o lam de esut fibros. I.3.1. Aponevroza palmar Aceast aponevroz fibroas puternic acoper regiunea palmar ntre eminenele tenar i hipotenar. Proximal, se continu cu retinaculul flexorilor i 9

cu tendonul muchiului palmar lung. Distal, se divide n patru benzi unite ntre ele prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecrui deget. Fiecare diviziune abordeaz laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroas a flexorilor, cu capsula articulaiei metacarpofalangiene i cu falanga proximal. Palmarul lung i aponevroza palmar reprezint probabil vestigii ale unui flexor lung al falangelor proximale. Fascia profund situat deasupra eminenelor tenar i hipotenar se continu cu aponevroza palmar, ns este mult mai subire.

I.3.2. Retinaculul flexorilor Este o band fibroas puternic dispus transversal ntre pisiform i crligul osului hamat, medial i tuberculul scafoidului i creasta trapezului, lateral. n acest fel, transform anul carpian ntr-un tunel carpian osteofibros prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaa profund a retinaculului pleac spre profunzime o lam fibroas care se fixeaz pe faa 10

palmar a scafoidului i trapezului, diviznd canalul carpian n dou tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor i nervul median. Muchii scuri ai policelui i auricularului pornesc de pe suprafaa superficial a retinaculului i de pe oasele carpiene adiacente. Aceti muchi formeaz eminenele tenar i hipotenar. I.3.3. Eminena tenar Aceast regiune proeminent este situat lateral, ntre articulaia radiocarpian i baza policelui i este format din muchii policelui: abductor scurt, flexor scurt, opozant i adductor. nainte de a descrie aceti muchi i micrile pe care le execut, este important de stabilit relaia policelui cu celelalte patru degete. Flexiunea policelui i a primului metacarpian l aduce pe acesta deasupra suprafeei palmare, n opoziie cu celelalte degete micarea de opoziie a policelui. n extensiune, policele este readus n planul celorlalte degete micarea de repoziie. Prin adducie policele este apropiat de palm, iar n abducie el este ndeprtat de palm. Muchiul abductor scurt al policelui are originea pe retinaculul flexorilor i este cel mai superficial dintre muchi. Distal, el se inser pe marginea lateral a bazei falangei proximale a policelui i pe tendonul flexorului lung al policelui. Muchiul flexor scurt al policelui pornete, de asemenea, de pe retinacul. El este situat medial i parial acoperit de abductor. Se inser pe marginea lateral a bazei falangei proximale printr-un tendon ce conine un mic os sesamoid. Contracia acestui muchi flecteaz falanga proximal i primul os metacarpian. De asemenea, contribuie la rotaia metacarpianului n articulaia carpometacarpian. Muchiul opozant al policelui este situat profund fa de abductorul scurt al policelui i pornete de pe trapez i retinacul i se ataeaz de suprafeele lateral i palmar ale primului metacarpian. Cnd se contract, flecteaz i rotete medial primul metacarpian, aducndu-l deasupra palmei, n opoziie cu celelalte degete. Aceasta micare este posibil prin rotaia primei articulaii metacarpofalangiene produs de flexorul scurt al policelui, esenial pentru micarea de opoziie prin care policele este plasat contra celorlalte degete. 11

Fiecare muchi al eminenei tenare este inervat de ramuri musculare ale nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci cnd exist), poate fi inervat de ramura profund a nervului ulnar. Dei nu este strict un muchi tenar, muchiul adductor al policelui trebuie descris aici. Capul oblic pornete de pe osul capitat i de pe baza metacarpianului adiacent, iar capul transversal de pe suprafaa palmar a diafizei celui de-al treilea metacarpian. Aceste dou capete converg pe marginea medial a bazei falangei proximale a policelui. Muchiul apropie policele de palm i este inervat de ramura profund a nervului ulnar. I.3.4. Eminena hipotenar Regiunea este situat medial, ntre articulaia radiocarpian i baza degetului mic i este mai puin proeminent dect eminena tenar. Ea este format din patru muchi hipotenari. Muchiul palmar scurt este situat n subcutisul regiunii i se inser pe aponevroza palmar i pe tegument. Aciunea sa const n plierea tegumentului eminenei hipotenare. Muchiul abductor al degetului mic pornete de pe retinaculul flexorilor i de pe pisiform i se inser pe marginea medial a bazei falangei proximale a degetului cinci. El este abductor al degetului cinci, ndeprtndu-l de degetul patru. Muchiul flexor scurt al degetului mic pornete de pe retinaculul flexorilor i de pe crligul osului hamat. Se inser pe falanga proximal a degetului mic, mpreun cu abductorul i flecteaz a cincia articulaie metacarpofalangian. Muchiul opozant al degetului mic este situat sub ceilali muchi. Are origine comun cu muchiul precedent i se inser pe marginea intern a metacarpianului cinci. Muchiul asigur micarea de opoziie a degetelui mic. Toi muchii hipotenari sunt inervai de ramura profund a nervului ulnar. Pe suprafaa anterioar a muchiului pronator ptrat se gsesc tendoanele flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung al policelui. Superficial fa de aceste tendoane se gsesc tendoanele flexorului superficial al degetelor. Tendoanele flexorului profund i superficial al degetelor sunt

12

nconjurate de o teac sinovial comun, n timp ce tendonul flexorului lung al policelui are propria sa teac. Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoper nervul ulnar, artera ulnar i ramura dorsal a nervului ulnar, care ajunge pe marginea sa medial. Tendonul muchiului palmar lung este situat pe linia median mpreun cu tendonul i teaca sinovial a muchiului flexor radial al carpului. ntre tendoanele celor doi muchi se afl nervul median, mpreun cu ramura palmar superficial a sa. ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i radius se afl artera radial, ale crei pulsaii se pot percepe la acest nivel. Ramurile palmare superficiale ale nervilor median i ulnar se gsesc superficial fa de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului cutanat lateral al antebraului ptrund lateral n regiunea palmar.

I.3.5. Tendoanele flexorilor lungi la nivelului minii Dintre muchii flexori ai antebraului doar muchiul palmar lung fuzioneaz cu retinaculul flexorilor i se continu cu aponevroza palmar. Comportamentul celorlali muchi vor fi descrii n cele ce urmeaz. Flexorul ulnar al carpului. Tendonul acestui muchi poate fi urmrit de la nivelul pisiformului, pe marginea medial a retinaculului flexorilor. De aici, trimite o expansiune spre osul hamat (ligamentul pisohomat), iar tendonul su continu spre baza metacarpianului cinci. Chiar dac extensia acestui tendon formeaz ligamentul pisometacarpian, ea corespunde inseriei metacarpiene a celorlaltor muchi flexori i extensori ai carpului. Flexorul radial al carpului. Tendonul flexorului radial al carpului trece pe sub poriunea cea mai lateral a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian descris anterior. El se inser pe suprafaa palmar a bazei metacarpianului doi i trimite o expansiune spre baza celui de-al treilea metacarpian. n acest fel, echilibreaz inseriile metacarpiene ale lungului i scurtului extensor radial al carpului. Flexorul superficial i flexorul profund al degetelor. Cele opt tendoane ale acestor muchi trec pe sub retinaculul flexorilor. Dac tendoanele profunde sunt

13

situate n acelai plan, tendoanele superficiale ale degetelor mijlociu i inelar sunt mai superficiale dect cele ale indexului i degetului mic. Flexorul lung al policelui. Tendonul su trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele flexorilor degetelor. De aici merge ntre muchii opozant i adductor ai policelui, pentru a se insera pe suprafaa palmar a bazei falangei distale. Tecile sinoviale ale muchilor flexori. Fiecare tendon care trece pe sub retinaculul flexorilor este nvelit de o teac sinovial. Tecile care nconjoar tendoanele flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui sunt complete, n timp ce cele ale tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete lateral. Tecile flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui merg pn la extremitatea distal a muchilor. Teaca care nvelete tendoanele flexorilor degetelor se termin la nivel palmar, ce excepia celei destinate tendonului degetului mic, care continu spre falanga distal. Degetele doi, trei i patru prezint teci sinoviale proprii. Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor. Doar tendonul muchiului flexor lung al policelui merge pn la falanga distal a acestuia. Tendoanele muchiului flexor superficial al degetelor se divid la nivelul falangei proximale n dou bandelete (tendon perforat), pentru a permite tendonului muchiului flexor profund al degetelor s treac dinspre profunzime spre superficial (tendon perforant). Cele dou bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei mijlocii a degetelor doi-cinci. Tendoanele muchiului flexor profund al degetelor trec prin orificiile mai sus menionate i se inser pe baza falangei distale a degetelor doi-cinci. Fiecare pereche de tendoane este nconjurat de o teac sinovial. ntre faa dorsal a tendoanelor i tecile sinoviale se gsete o membran sinovial numit vincul. Vincula scurt se situeaz n vecintatea inseriei tendonului, n timp ce vincula lung se plaseaz spre extremitatea proximal a degetelor. Tecile fibroase ale degetelor. Am menionat importana retinaculului flexorilor n prevenirea ndeprtrii tendoanelor flexorilor fa de articulaia radiocarpian. O funcie similar o ndeplinete teaca fibroas la nivelul policelui i a celorlalte degete. Tecile fibroase se inser pe marginile falangelor i se arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, formnd mpreun cu falangele tunele

14

osteofibroase. Tunelele ader puternic de falange, dar sunt mult mai subiri la nivelul articulaiilor, unde fibrele lor au o dispoziie ncruciat. I.3.6. Muchii lombricali Exist patru muchi lombricali asociai tendoanelor muchiului flexor profund al degetelor. Primii doi au originea la nivelul marginii laterale a tendoanelor indexului i mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale mediusului i inelarului i ale inelarului i degetului mic. Inseria acestor muchi se face prin intermediul tendoanelor muchiului extensor al degetelor, pe marginea lateral a falangei proximale a degetelor doi-cinci. Rolul lombricalilor este n flexiunea articulaiei matacarpofalangiene i n extensiunea articulaiilor interfalangiene. Primii doi lombricali sunt inervai de nervul median, iar ceilali doi de ramura profund a nervului ulnar. I.3.7. Muchii interosoi ntre oasele metacarpiene exist trei muchi interosoi palmari i patru muchi interosoi dorsali. Interosoii palmari: - primul are originea pe marginea medial a metacarpianului doi i inseria pe marginea medial a falangei proximale a degetului doi. - al doilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului patru i inseria pe marginea lateral a falangei proximale a inelarului. - al treilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului cinci i inseria pe marginea lateral a falangei proximale a degetului mic. Interosoii dorsali: - primul pornete de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu i doi, iar inseria se face pe marginea lateral a falangei proximale a indexului. - al doilea se inser pe feele adiacente ale metacarpienelor doi i trei i se inser pe marginea lateral a falangei proximale a mediusului. - al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei i patru i se inser pe marginea medial a falangei proximale a mediusului.

15

- al patrulea interosos dorsal se inser pe marginile adiacente ale metacarpienelor patru i cinci, inseria fcndu-se pe marginea medial a inelarului. Aceti muchi au rol de flexori ai articulaiilor metacarpofalangiene i extensori ai articulaiilor interfalangiene. n plus, interosoii palmari sunt adductori ai degetelor fa de o linie imaginar care traverseaz centrul degetului mijlociu, iar interosoii dorsali sunt abductori ai indexului, inelarului i degetului mic fa de medius. Micarea de abducie a policelui i degetului mic este realizat de abductorul scurt al policelui i de abductorul degetului mic, n timp ce adducia policelui este datorat muchiului adductor al policelui.

I.4. Biomecanica minii I.4.1. Biomecanica articulaiei radiocarpiene (a gtului minii) La nivelul acestui complex articular se pot efectua micri de flexieextensie, abducie-adducie i circumducie. Aceast articulaie este una elipsoidal care funcioneaz n strns legtur cu articulaia mediocarpian, i aceasta fiind n parte tot o articulaie elipsoidal. Flexia i extensia se fac n jurul unui ax transversal ce trece prin tabachera anatomic i capul osului capitat. Cele dou micri au o amplitudine nsumat de 165, la care pasiv se mai pot aduga 10. Articulaia radiocarpian se flecteaz mult i se extinde puin, iar articulaia mediocarpian se flecteaz puin i se extinde mult. Muchii care execut micarea de flexie sunt n principal: muchiul flexor radial al carpului, muchiul palmar mic, muchiul flexor ulnar al carpului, i secundar: muchiul flexor superficial al degetelor, muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor lung al policelui. Muchii extensori sunt: muchiul lung extensor radial al carpului, muchiul scurt extensor radial al carpului, muchiul extensor ulnar al carpului, muchiul extensor al degetelor, muchiul extensor al degetului mic, muchiul extensor lung al policelui, muchiul extensor scurt al policelui, muchiul extensor al indicelui. Abducia i adducia se fac n jurul unui ax sagital ce trece prin osul capitat. nsumate au o amplitudine activ de 55, la care se mai adaug 10 pasiv. 16

Adducia are o amplitudine dubl fa de abducie. Amplitudinea rezult din nsumarea micrilor n articulaia radiocarpian i mediocarpian. Numai n articulaia radiocarpian, abducia este de circa 5, iar adducia de 15. Muchii care realizeaz abducia sunt: muchiul flexor ulnar al carpului i muchiul extensor ulnar al carpului. Muchii adductori sunt: muchiul flexor radial al carpului, muchiul lung extensor radial al carpului, muchiul scurt extensor radial al carpului, muchiul abductor lung al policelui, muchiul extensor lung al policelui, muchiul extensor scurt al policelui. Circumducia se realizeaz prin nsumarea micrilor enumerate mai sus, sub form de elips, flexia-extensia fiind mai ample dect abducia-adducia.

I.4.2. Biomecanica policelui Policele are o mare mobilitate, care se realizeaz nu numai n articulaia carpometacarpian ci i datorit participrii unui lan osteoarticular la realizarea acestei mobiliti. n realizarea acestui lan particip radiusul, scafoidul, trapezul, primul metacarpian i falangele policelui. n acest lan osteoarticular se realizeaz urmtoarele micri: flexie-extensie, abducie-adducie, opoziie-repoziie i circumducie. Flexia i extensia (nclinarea coloanei policelui spre faa palmar, respectiv spre faa dorsal) se fac n jurul unui ax oblic spre nainte i lateral, care trece prin baza metacarpianului I i care permite n articulaia trapezometacarpian o amplitudine nsumat de 40. Abducia i adducia (ndeprtarea i apropierea metacarpianului I i II) se fac n jurul unui ax antero-posterior ce trece prin mijlocul trapezului. Amplitudinea nsumat este de 40. Opoziia policelui este micarea n care acesta privete cu faa palmar i vine n contact cu faa palmar a unuia din degetele II-V. Repoziia este micarea opus. Opoziia este o micare complex de flexie-extensie, abducie-adducie i rotaie intern la care se adaug flexia ultimei falange pe prima i a primei falangei pe metacarpian.

I.4.3. Biomecanica degetelor II-V

17

Aceste degete fac micri de flexie-extensie, micri de lateralitate (abducie-adducie) i de circumducie. Aceste micri se fac n articulaia metacarpofalangian. Articulaiile interfalagiene permit numai micri de flexie i extensie n jurul unui ax transversal, ce trece prin trohleele capetelor falangiene. Amplitudinea flexie-extensiei active este de 90 n articulaia metacarpofalangian, la care se adaug 20 micare pasiv. n articulaia interfalangian proximal amplitudinea flexiei este 120 i de 90 n articulaia distal. Flexia primei falange pe metacarpian este fcut de muchii interosoi i muchii lombricali, flexia falangei a doua pe prima falang este fcut de muchiul flexor superficial al degetelor, iar flexia ultimei falange pe cea mijlocie de ctre muchiul flexor profund al degetelor. Extensia este realizat de un complex musculo-aponevrotic, la care particip muchiul extensor al degetelor, muchiul extensor al indicelui, muchiul extensor al degetului mic, inseriile muchilor interosoi dorsali, muchii lombricali, conexiuni intertendinoase, retinacule. Muchiul extensor al degetelor extinde mai nti articulaia metacarpofalangian, apoi articulaia interfalangian proximal, i n sfrit pe cea distal. Micrile de lateralitate se msoar fa de medius i sunt efectuate de muchii interosoi. Cea mai mare amplitudine o au ntre degetele II i III i cea mic ntre degetele III i IV. Circumducia se realizeaz cel mai bine la nivelul degetului II i este redus la nivelul degetului IV.

I.4.4. Prehensiunea

Mna omului permite trei forme de prehensiune: dintre police i respectiv restul degetelor (mpreun sau izolat) i palm; dintre ultimele patru degete i podul palmei; dintre dou din ultimele patru degete.

Preehensiunea cu ajutorul policelui se bazeaz pe micarea de opoziie a policelui. Astfel, policele poate realiza prehensiunea n pens cu oricare din degetele II-V separat sau grupate. Prehensiunea se poate realiza fr participarea 18

policelui, numai ntre restul degetelor i podul palmei, realizndu-se un crlig, cu care poate fi crat, de exemplu o gleat de ap. Prehensiunea ntre ultimele patru degete se realizeaz prin pense ntre dou degete alturate, care acioneaz prin micri de abducie-adducie. Policele este esenial pentru prehensiune i pentru activitatea minii n general. Pierderea policelui reduce cu 60% capacitatea funcional a minii. Mna este un veritabil mijloc de exprimare. La surdo-mui fiecare liter a alfabetului corespunde unei poziii a minii.

19

CAPITOLUL II MALADIA DUPUYTREN NOIUNI GENERALE

II.1. Istoric i Epidemiologie Boala Dupuytren este o afeciune fibroproliferativ benign cu etiologie i patogenez incomplet elucidat, care apare obinuit la ambele mini, progreseaz lent si de cele mai multe ori tratamentul este chirurgical pentru rezolvarea contracturii progresive i a dizabilitii funcionale. Afeciunea a fost mai complet caracterizat n 1831 de ctre chirurgul francez Guillaume Dupuytren (1777-1835) care a descris anatomia detaliat i descrierea patologiei bolii. Boala Dupuytren este prezent n special n zona Europei de Nord (rile Scandinave, Anglia), rar la populaia din Asia i America i foarte rar in Africa. De obicei, brbaii sunt mai afectai dect femeile. De exemplu n Europa, raportul este de 3:1, iar n Australia de 9,5:1. Boala apare mai ales la persoanele peste 50 de ani i extrem de rar n perioada copilriei. Barbaii sunt mai afectai de 7 -15 ori mai frecvent decat femeile si dezvolt o form mai sever care necesit tratament chirurgical.

II.2. Etiologie Un numr impresionant de studii retrospective arat c exist o asociere ntre diferii factori de mediu i boala Dupuytren. Asocierea cu diabetul este evident statistic. Pn la 80% dintre pacienii cu istoric de peste 20 de ani de 2 diabet, dezvolt boala Dupuytren. Se pare c microangiopatia diabetic conduce la ischemie i implicit la ngroarea fasciei palmare. Marii fumtori, alcoolismul, epilepsia, sunt condiii asociate frecvent cu boala Dupuytren. Burge i colab., au raportat un risc crescut la alcoolici, fumtori, pacieni cu hipercolesterolemie i cu infecie HIV. Exist meniuni citate de Liss care asociaz boala cu expunere la vibraii i munc manual. De asemenea exist raportri de cazuri de boal care au aprut dup lezarea chirurgical a minii. Transmiterea autozomal dominant a bolii cu penetran incomplet este agreat 20

de muli autori. Aproximativ o treime din pacienii cu Dupuytren ai descendenilor din Europa de Nord au un istoric familiar pozitiv de boal. Se estimeaz c exist un risc crescut de boala dac: - exist un istoric familial de boala Dupuytren; - exist in familie descendenti din Europa de nord; - sexul masculin. - varsta peste 50 de ani; - alte boli asociate, cum ar fi diabetul zaharat, epilepsia si/sau alcoolismul. Recurena bolii este mare dup tratament chirurgical i este mai frecvent in urmatoarele circumstane favorizante: - cnd boala apare la o vrst mai tnr; - cnd exist o tendin de progresie spre o form mai sever; - cnd exist i o alt boal asociat, cum este diabetul zaharat. II.3. Elemente de anatomie patologic Aponevrozele radial, ulnar i central i fascia palmodigital sunt componente ale complexului fascial palmar. n maladia Dupuytren sunt implicate urmtoarele componente fasciale superficiale: band pretendinoas band spiral fascia digital lateral ligament Grayson ligament Natatory

21

Dup Luck, componentele longitudinale normale ale aponevrozei palmare superficiale poart titulatura de benzi, iar esutul afectat de corzi. Elementele caracteristice ale bolii Dupuytren sunt nodulul, corzile i contractura digital de flexie. n boala Dupuytren, benzile fasciale normale devin corzi. n mod obinuit, nti apar nodulii, dar se poate ntmpla ca iniial s se dezvolte o coard. n timp corzile se scurteaz i duc la contractura articulaiei i a esuturilor moi. Coarda pretendinoas se dezvolt din banda pretendinoas i este responsabil de deformarea n flexie a articulaiei metacarpofalangiene i adesea se extinde distal pentru a se continua cu corzile digitale. In mod ocazional, corzile pretendinoase se bifurc distal cu fiecare ramur extinzndu-se la un deget diferit, formnd o coard comisural n form de Y. Coarda vertical este mai puin obinuit i se conecteaz cu coarda pretendinoas. Coarda spiral are patru origini: banda pretendinoas, banda spiral, stratul digital lateral i ligamentul Grayson. Aceast coard apare mai ales la degetul mic, dar poate afecta i inelarul. La nivelul regiunii palmare este localizat superficial de pachetul neurovascular, distal de articulaia metacarpofalangian i trece apoi profund fa de pachetul neurovascular. La nivelul degetului merge lateral de pachetul neurovascular i implic stratul digital lateral. Coarda Natatory se dezvolt din ligamentul Natatory, determinnd astfel contractura spaiilor membranoase al doilea, al treilea i al patrulea. Coarda se extinde de-a lungul feei lateral-dorsale a degetelor adiacente. Cele mai frecvente corzi digitale sunt cele centrale, spirale i laterale. Ele sunt responsabile de contracturi de flexie ale articulaiilor interfalangiene proximale. Coarda abductorului mic al degetului cunoscut sub numele de coarda digital izolat i are originea n tendonul abductorului mic al degetului, dar poate aprea i n vecintatea fasciei muchiului sau baza falangei proximale.

II.4. Fiziopatologie Boala afecteaz n principal benzile de fibre fasciale care au un traiect longitudinal n esuturile subcutanate ale palmei. Fascia palmar se transform n corzi fibroase groase care determin contractura degetelor. Procesul fiziopatologic principal din boala Dupuytren este similar celui al vindecrii unei plgi, respectiv 22

cu proliferarea fibroblastelor, depunerea de colagen i contracia miofifroblastelor, procese determinate de diferii factori de cretere ca factorul TGF beta (factor de cretere transformat). Boala Dupuytren are trsturi comune cu cele dintr-un proces neoplazic, inclusiv anormaliti cromozomiale distincte, dar nu este o boal neoplazic sau stare premalign. Exist o rat mare de recuren, dup tratament chirurgical. Boala Dupuytren se poate asocia cu alte fibromatoze, inclusiv boala Lederhose, boala Peyronie i nodulii Garrod. Aspectele histopatologice ale acestor afeciuni sunt similare bolii Dupuytren. Se sugereaz c pacienii cu aceste fibromatoze adiionale prezint mai multe recurene i extensii dup tratament chirurgical. II.5. Diagnosticul clinic Boala Dupuytren afecteaz mai des inelarul i degetul mic i mai puin mediusul. Foarte rar apare la index sau police. Boala afecteaz ambele mini, dar obinuit una este mai sever afectat. Contractura progreseaz lent, n muli ani. Foarte rar se poate dezvolta n sptmni sau luni de zile. n stadiile precoce, boala este greu de diagnosticat. Modificrile de la nivelul pielii sunt prima manifestare. Modificrile de la nivelul dorsului minii constau mai rar n noduli Garrod, sau n leziuni fibrozante peste articulaiile interfalangiene proximale. Aceste leziuni constau n pierderea anurilor, ngroare sau hiperkeratoz. Apar la mai puin de jumtate din pacieni, n spacial la nivelul inelarului.

23

La nivelul palmei, modificrile ncep cu formarea de microcorzi din fibrele Grapow care conecteaz dermul la fascia palmar. esutul grsos subcutanat profund devine fibrotic lng anul palmar distal. Ca rezultat, pielea devine fix i aderent de structurile fasciale i i pierde astfel mobilitatea. Pielea ngroat este adesea ncreit i cu adncituri. Nodulul Dupuytren este o mas ferm de esut moale fixat att la piele ct i la fascia profund. Originea lui este din componentele superficiale ale fasciei palmare sau digitale. De obicei este bine definit i se vede la suprafa. Noduluii sunt localizai la palm sau la degete. Nodulii sunt de obicei nedureroi. Pot cauza durere dac se asociaz cu tenosinovit stenozant Corzile precoce pot adera la piele i s se amestece cu nodulii fcnd dificil delimitarea ntre unde se termin un nodul i ncepe o coard. Corzile sunt localizate n palm, aria palmodigital i degete. Sunt agreate trei faze clinice ale bolii Dupuytren: 1) Stadiul proliferativ (stadiul precoce). Acest stadiu implic ngroarea pielii cu apariia de neregulariti i nodularitatea local a fasciei cu albirea pielii palmei la extensia degetelor. Unii pacieni acuz discomfort asociat. 2) Stadiul involutional (stadiul activ sau intermediar). Acest stadiu este marcat de apariia nodulilor corzilor i contracturii. Primul semn clinic este o coard palpabil proximal fa de un nodul, cu limitarea extensiei degetului adiacent afectat. Corzile sunt responsabile de contracturile de flexie ale articulatiilor. Denivelrile arat ataarea dermului palmar la fascie. Limitarea funcional rezult din scderea ariei de micare a minii. 3) Stadiul rezidual (stadiul avansat). n acest stadiu, nodulii dispar, rmne contractura de flexie a articulaiei i corzi fibroase groase i dure. La nivelul degetelor, compresiunea nervilor poate cauza tulburri de sensibilitate..

24

De asemenea, boala poate ncepe i s rmn la nivelul degetelor. Degetul inelar este cel mai afectat, apoi degetul mic, mijlociu, indexul i n ultimul rnd policele. Sumariznd, caracteristicile clinice ale bolii Dupuytren sunt: n mod normal, boala progreseaz lent, timp de ani de zile, n 15 - 20% din cazuri, contractura se poate dezvolta i la nivelul

alternnd cu perioade de acalmie; plantelor (fibromatoz plantar); difer; i mic; i distale; conjunctiv; Contractura Dupuytren nu provoac durere n mod obinuit; Recurena sau boala pot reaprea frecvent. II.6. Evoluia clinic n mod obinuit, boala Dupuytren evolueaz n pusee, cu perioade active i inactive. Evoluia variaz de la un pacient la altul. Ca semne de activitate sunt recunoscute urmtoarele: - apariia unui nodul sau corzi ntr-o zon care anterior a fost indemn; - apariia retraciei la nivelul unei corzi ce nu avea aceast tendin anterior; - agravarea retraciei unei corzi deja retractate. Durata medie de evoluie a bolii Dupuytren este de aproximativ 4-5 ani, dup care leziunile se stabilizeaz. Degetele rmn fixe n flexie, limitnd astfel funcionalitateam mnii. Tendoanele flexoare nu sunt implicate n contractur; Pielea este implicat n contractur; Contractura Dupuytren reprezint creterea nonmalign a esutului Contractura apare la nivelul articulaiei interfalangiene proximale Obinuit, contractura apare iniial n palm, la baza degetului inelar n timp, contractura apare la ambele mini, dar gradul de afectare

25

II.7. Elemente de diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial are n vedere alte afeciuni ale minii ce produc noduli sau contractur: - contractur articular intrinsec; - ganglioni palmari; - incluziuni chistice sau epidermoide; - tenosinovit stenozant, sau nodulard; - hiperkeratoz ocupaional; - calus;
- corpi strini; - tumoare cu celule gigante de esuturi moi; - sarcom epiteloid; - modificri secundare n artrita reumatoid.

II.8. Tratament II.8.1. Tratament conservator Pacienii cu contractur minim, fr compromitere funcional i semne de evoluie se in sub observaie. Se poate recurge la tratament cu ageni locali de tipul blocanilor canalelor de calciu (nifedipina, verapamil) n stadiile precoce sau colagenaz pentru un stadiu mai avansat. O alt alternativ este fasciotomia enzimatic cu tripsin i hialuronidaz urmat de extensia forat a degetelor. Injectarea de steroizi n noduli a fost folosit pentru a suprima boala. Injectarea intralezional cu interferon-gamma scade simptomele i mrimea leziunilor, probabil prin scderea activitii actinei muchiului neted i a produciei de colagen. Nu exixt ns un consens general privind injeciile locale n boala Dupuytren.

II.8.2. Tratament chirurgical Printre obiectivele tratamentului chirurgical se numr urmtoarele: - mbuntirea funcionalitii 26

- reducerea deformrii - prevenirea recurenelor. Indicaiile interveniei chirurgicale n cazul bolii Dupuytren trebuie atent luate n considerare i evaluarea patologiilor asociate este necesar a fi minuios realizat, n vederea respectrii strii de sntate a pacientului, conform principiului primum non nocere. Astfel, se consider indicaii urmtoarele situaii clinice: - Contractura de flexie a articulaiei metacarpofalangiene (MP) de 30 sau mai mult; - Contractura de flexie a articulaiei interfalangiene proximale (AIFP) indiferent de grad; - Compromiterea neurovascular n boala Dupuytren; - Implicarea secundar a structurilor periarticulare Tipuri de intervenii chirurgicale Tehnicile chirurgicale pentru boala Dupuytren sunt urmtoarele: fasciotomie inchis sau deschis; fasciectomie palmar regional sau limitat; fasciectomie extins sau total. Fasciotomia. Fasciotomia nchis sau deschis este folosit cu succes n cazul contracturilor de flexie AMF. Procedeul se face n anestezie loco-regional. Recuperarea este rapid, iar rata recurenelor este mare. Aponeurectomia segmental descris de Moermans este un procedeu ntre fasciotomia simpl i fasciotomia limitat. Segmente de 1 cm lungime de fascie sunt excizate prin incizii n form de C. Rata recurenelor prin aceast tehnic este comparabil cu alte tehnici. Aceast tehnic se poate face n ambulator, i n anestezie local sau regional de tip plex brahial pentru un mai bun confort operator i al pacientului, ca i cele descrise mai sus. O variant mai recent este fasciotomia percutan, adoptat de un grup de reumatologi francezi i repopularizat de Foucher i ali chirurgi din Euopa. Acest procedeu minim invaziv se poate efectua n cabinet sub anestezie loco-regional. Implic multiple locuri de punctur cu acul i secionarea corzii cu ajutorul suprafeei n poziie oblic a acului.

27

Fasciectomie regional palmar. Este procedeul cel mai folosit n boala Dupuytren. n cazul fasciectomiei palmare regionale sau limitate se excizeaz numai prile afectate ale aponevrozei fasciale superficiale, de ex. la nivelul palmei, corzilor pretendinoase i a ligamentelor Natatory implicate; la nivelul degetelor, numai structurile vizibil afectate. Dei n evoluia bolii pot aprea recurene, tehnica d rezultate bune si cu o rat sczut a recurenelor. Fasciectomia radical sau total. Acest procedeu a fost imaginat pentru a vindeca boala Dupuytren, prin eliminarea complet a aponevrozei palmare i a ligamentelor Natatory, plecnd de la prezumia c nodulii nu se mai pot forma dac nu mai exist fascie palmar. Dermofasciectomia este utilizat n caz de recuren, mai ales la degete. Fascia afectat i pielea de deasupra se excizeaz complet i pentru nchiderea plgii se folosete gref de piele n toat grosimea. Grefa de piele. Se practic n cazul n care excizia pielii i a fasciei las o plag ce trebuie acoperit. n general, se prefer grefa de piele n toat grosimea, i nu grefa de piele liber despicat. Zona donatoare poate fi faa intern a braului sau extremitatea distal a acestuia. Lambourile. Lambourile locale pentru acoperirea plgii sunt folosite rar: Lamboul Jacobsen, un lambou local n form de L sau transferul microvascular liber a unui lambou perforator pe arter scapular circumflex.

Corecia contracturii articulaiei IFP. Corecia contracturii articulaiei IFP este o problem tehnic dificil. Dac nu se obine o extensie complet prin fasciectomie digital, se recurge la terapie postoperatorie i imobilizare cu atele.

28

Dac situaia nu se rezolv, se poate apela la capsulotomia articulaiei. Amputaia este necesar rar cnd sunt implicate degetele.

II.8.3. Managementul postoperator ngrijirea postoperatorie a plgii se face prin pansament local adecvat, imobilizare cu atele adecvate, i elevarea minii. n acest fel, se reduce apariia complicaiilor de tipul hematomului i de asemenea se reduce edemul i anchilozarea. Deoarece multe cazuri se opereaz n ambulator, o urmrire atent imediat dup intervenie este absolut necesar. Se incurajeaz mobilizarea precoce. Unii chirurgi folosesc extensia static n cazul unor contracturi mai rezistente. Pacientul este ncurajat s nceap s foloseasc mna n activitile curente i s efectueze micri pasive viguroase. O reantrenare a minii revine kinetoterapeutului la o perioad variabil de timp postoperator, n funcie de evoluia individual a pacienilor. II.9. Complicaii n general, rata raportat a complicaiilor se apropie de 20%. Intervenia chirurgical, ct i patologia n sine nu supun pacientul la riscuri majore. Complicaiile precoce: - Hematomul - Pierderea lamboului de piele - Infecia - Lezarea nervului sau arterei digitale. Msurile preventive constau n izolarea i disecia atent a pachetului vasculonervos cu folosirea unei lupe magnificatoare. Complicaii tardive: - Pierderea capacitii de flexie: este cea mai comun complicaie. n perioada imediat postoperatorie se recomand exerciii de flexie activ. - Distrofia reflex simpatic sau sindromul dureros cronic regional. Tratamentul const n tratarea durerii, uneori cu blocarea ganglionilor simpatici. 29

- Cicatrici hipertrofice: se pot evita prin plasarea atent a inciziilor pielii. - Chiste de incluziune: apar lng cicatrice i constau n esut dermal prins n esut subcutanat. Se poate preveni prin inchiderea atent a buzelor plgii. - Recurena: recurena local a bolii i recurena deformrii de flexie cu extensia bolii. Recurena apare mai des la pacieni tineri, cu istoric familial. Rata de recuren n acest caz poate fi ntre 26-80%. La pacienii n vrst apare mai rar.

30