EVALUAREA I URMRIREA PACIENTULUI CU ANEMIE MEGALOBLASTIC

Evaluarea pacientului cu anemie megaloblastic se refer la identificarea acesteia, identicarea

cauzei sale i a complicaiilor sale, iar urmrirea pacientului, la tratament i rspunsul la
tratament.
DEFINIIE:
-sunt anemii cauzate de sinteza inadecvat de DNA prin deficit de vitamin B! i"sau acid
folic.
-afecteaz primar celulele cu turnover rapid #precursorii $ematopoetici i epiteliul tractului
gastrointestinal%& scade diviziunea celular, dar citoplasma se dezvolt normal rezult'nd celule
megaloblastice-mai mari, cu nuleu mare i disproporionat de t'nr fa de citoplasm, cu
cromatin dispersat #asincronism nuleo-citoplasmatic%.
ETIOLOGIE:
a)deficit! de c"#a!a$i%&:
-aport inadecvat #rar%(
-vegetarieni.
-malabsorbie #cea mai frecvent cauz%(
-secreie inadecvat de )*(
-anemie pernicioas.
-gastrectomie sau ingestie de ageni corozivi.
-congenital-absena sau anomalie funcional a )*.
-boli ale ileonului terminal(
-sprue tropical sau nontropical.
-enterite regionale #+ro$n%.
-rezecii intestinale.
-cancere sau granulomatoze #,B+%.
-malabsorbie selectiv a cobalaminei #congenital, rar-sindrom *merslund-
-absena - ileali&asociaz proteinurie%.
-competiie pentru cobalamin(
-botriocefaloz.
-bacterii #.sindrom de ans oarb/%.
-droguri(
-acid p-aminosalicilic, colc$icin, neomicin.
-alte cauze(
-N0 #anestezii repetate i prelungite-distrugerea B! endogene%.
-deficit congenital de ,+ **-rar.
#)deficit! de acid f"!ic:
-aport inadecvat(
-alcool, adolesceni, narcomani.
-necesar crescut(
-sarcin, copii #cretere%.
-cancere, boli cutanate e1foliative.
-anemii $emolitice cronice #$ematopoez crescut%, $emodializ cronic.
-malabsorbie(
-sprue tropical sau nontropical.
-droguri(-fenitoin, barbiturice.

-alcool.
-alterarea metabolismului acidului folic(
-in$ibitori ai di$idrofolat-reductazei(-metrotre1at, pirimetamin, triamteren.
-pentamidin, trimetoprim.
-deficit congenital de di$idrofolat-reductaz.
-alcool.
c)a!te ca'e de a%e$ii $e(a!"#!a)tice:
-droguri ce altereaz metabolismul DNA(
-antagoniti de purine(-2-mercaptopurin, 2-tioguanin, azatioprin.
-antagoniti de pirimidine(-3 fluoro-uracil, citozin-arabinozin.
-procarbazin, $idro1iuree, aciclovir, zidovudin.
-boli metabolice(
-acidurie orotic ereditar.
-cauze necunoscute(
-refractar, sindrom di 4uglielmo #leucemie eritroblastic%, anemie diseritropoetic
congenital.
MANIFESTRI CLINICE:
-frecvent cauze combinate& deficitul uneia, prin alterarea mucoasei gastrointestinale, poate
provoca malabsorbia celeilalteia.
-tablou $ematologic5manifestri gastrointestinale5manifestri neurologice.
6ematologic(
-simptome de anemie& anemia poate fi foarte sever #6t 3-!78% dar bine
tolerat ca urmare a evoluiei lente.
-eventual purpur prin trombocitopenie.
-paloare galben-pai, ca .spicul de gr'u/-asociaz icter sclero-tegumentar.
4astrointestinal(
-glosit 6unter-limb roie, depapilat, dureroas.
-anore1ie, dureri abdominale, diaree.
Neurologic(
-frecvent recupereaz incomplet sub tratament.
-demielinizare urmat de degenerescen a1onal i eventual moarte neuronal.
-afecteaz nervii periferici, cordoanele laterale i posterioare ale mduvei, cerebelul
i substana alb cerebral.
-parestezii ale e1tremitilor #cel mai precoce semn neurologic%.
-slbiciune, ata1ie, tulburri sfincteriene.
--0, diminuate"e1agerate& pot fi prezente -omberg, Babins9i.
-scade sensibilitatea vibratorie.
-cordoane laterale-sindrom piramidal cu paraparez spastic.
-cordoane posterioare-sindrom pseudotabetic cu alterarea sensibilitii profunde
i cu meninerea celei superficiale.
-iritabilitate, amnezie p'n la demen, psi$oze.
:oate prezenta febr, $epato-"splenomegalie, scdere ponderal.
FORME CLINICE*ETIOPATOGENICE:
A%e$ia +e,%ici"a)& -Addi)"%*Bie,$e,):
-cea mai frecvent cauz ;n zonele temperate.
!
-secreie sczut de )* cauzat de atrofia mucoasei gastrice i aclor$idrie $istamino-refractar.
-inciden egal pe se1e i aproape totdeauna < 27 de ani.
-sunt distruse celulele parietale gastrice, posibil prin +*+.
-atrofia gastric afecteaz zona secretoare de 6+l i pepsin, cu respectarea antrului.
-evidene de proces imun(
-anemia este frecvent la cei care au i alte boli considerate imune(
boala 4rave=s, mi1edem, tiroidite, insuficien adrenocortical idiopatic,
vitiligo, $ipoparatiroidism.
->78 au Ac anticelul parietal #378 la cei cu atrofie gastric dar fr anemie,
7-38 ;n populaia general%.
-278 au Ac anti)* #abseni la categoriile de mai sus%.
-inciden crescut a bolii la rudele de gradul *.
-se dubleaz incidena cancerului gastric.
-diagnostic prin test ?c$illing sau dozare direct a )* gastric.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
-sugestiv pentru diagnostic-macrocitoza cu @EA <77 fB #poate fi prezent i ;n $emoliz,
boli $epatice, alcool, $ipotiroidie, anemie aplazic%-@EA < 7 fB indic ;ns mai probabil
anemie megaloblastic.
-reticulocite sczute.
-4A i ,b pot fi normale sau scad ;n anemiile severe.
-frotiu periferic caracteristic(
-anizocitoz i poi9ilocitoz marcate.
-tipice-macrocite-4- mari, ovale, complet $emoglobinizate& ocazional nucleate
#megaloblati ;n s'nge%.
-:N $ipersegmentate.
-,b mari i cu morfologie anormal.
-mduva osoas caracteristic(
-$ipercelular, cu scderea raportului mieloide"E.
-:erls 5C.
-E(-mari& nuclei mai puin maturi fa de citoplasm, cu cromatina nuclear mai
dispersat #$ipocrom%, i care prin agregare precipit sub o form fenestrat,
caracteristic #asincronism nucleo-citoplasmatic%.
-4 mari.
-megacariocite puine, cu morfologie anormal.
-eritropoez ineficient(
-cresc bilirubina indirect i BD6.
-sideremie normal sau crescut.
-ser(
-B! N(!77->77 pg"ml& D 77 pg"ml-deficit de B! semnificativ clinic.
-A) N( 2-!7 ng"ml& E C ng"ml-diagnostic pentru deficitul de A)& A) seric poate
reflecta alterri recente de diet& mai fidel, nealterat de modificrile recente
dietetice este msurarea A) din 4-.
-cresc acidul metilmalonic i $omocisteina ;n deficitul de B!& pot crete c$iar
;nainte de scderea vitaminei serice& ;n deficitul de A) crete doar $omocisteina.
-crete e1creia urinar de metilmalonat < F77 mg"zi #N( > mg"zi%.
-test ?c$illing(
-stadiul *(- Gg cobalamin marcat radioactiv po 5 777 Gg cobalamin
nemarcat im #B! im satureaz ,+, iar cea po se va elimina
urinar%.
F
-se msoar 8 de cobalamin radioactiv eliminat urinar
;n !C de ore.
-normal-alte cauze dec't malabsorbia.
-sczut #D 73 din doza po%-malabsorbie.
-stadiul **(-cobalamin marcat radioactiv i )* po.
-normalizare-anemie pernicioas sau alte deficite de )*.
-sczut-alte cauze de malabsorbie.
TRATAMENTUL CARENEI DE COBALAMIN:
-specific cauzal c'nd e posibil, dar principal-B!.
?trategie(
-se administreaz vitamina B! #ciancobalamin"$idro1icobalamin% f de 77"777 Gg,
parenteral, ;n doze suficiente pentru ;nlocuirea pierderilor i refacerea stocului.
Dozele de peste 77 Gg"zi satureaz transcobalamina i e1cesul se elimin urinar& este lipsit
de to1icitate-se administreaz doze de 377-777 Gg.

-etape(
a%377-777 Gg"zi im o sptm'n&
b%377-777 Gg"sptm'n im p'n la normalizarea 6t.
c%377-777 Gg"lun im toat viaa.
-e1cepii(
-manifestri neurologice-;ntre b% i c% 377-777 Gg" ! sptm'ni cel puin 2 luni, ;n sperana
recuperrii neurologice.
-trombocitopenie sever #rar%-se contraindic im-777 Gg po"zi& ;n cantiti foarte mici
difuzeaz pasiv ;n tubul digestiv, suficient pentru a crete ,b ;n !-H zile& apoi im.
-spuns la tratament(
+onfirm diagnosticul i se poate aprecia eficacitatea tratamentului.
-rrire a megaloblatilor la I $ de la prima administrare i mduv normal la CI de $&
-stare de bine la CI-H! $&
-criza reticulocitar a !a-a Fa zi cu ma1im la 3-H zile&
-stare general ameliorat la o sptm'n&
-6b crete cu g"sptm'n&
-trombocitopenia se corecteaz la 7 zile iar granulocitopenia la C zile&
-anemia se corecteaz la 2-I sptm'ni&
-fenomenele neurologice de regul remit c'nd sunt recente #D F luni% i persist c'nd sunt
vec$i& demena poate preceda anemia, ;n special la v'rstnici, i poate fi ameliorat sau
;nlturat de tratament.
Alte msuri(
-transfuzii-indicate ;n anemia foarte sever-6b D 3 g8&
-stare general profund alterat&
C
-fenomene neurologice importante&
-infecii&
-*+.
-sub tratament se stimuleaz important $ematopoeza, astfel ;nc't pot s apar la !-F sptm'ni
o serie de anomalii ce necesit corecie #atunci c'nd apar i nu mai devreme%(
-$ipocromie #consum crescut de fier%-a se administra fier !-F luni&
-$ipo9alemie #prin ;ncorporare ;n 4-%- a se administra J+l po&
-caren relativ de A)- a se administra A) 3 mg"zi !-F luni.
TRATAMENTUL CARENEI DE ACID FOLIC:
+p 3 mg.
?e administreaz ;n doz de atac( 3 #eventual F7% mg"zi po sau 3 mg"zi parenteral ;n
formele severe& -! sptm'ni cu monitorizarea A) seric #p'n la normalizarea sa%.
Apoi, tratamentul va avea durat variabil, funcie de etiologie. E1emple(
-sarcin-profilactic 3 mg"zi ;n ultimul trimestru&
-anemii $emolitice cronice-pe toat durata e1istenei anemiei"toat viaa--! mg"zi sau 3
mgKF"sptm'n.
+riza reticulocitar este ma1im la 3-H zile.
3