GUVERNUL ROMNIEI

MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL

Anexa 1 Formularul Cererii e Finan!are
FORMULARUL CERERII "E FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE

FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL
CRE#TEREA COMPETITIVITII ECONOMICE
Axa Prioritar III "Tehnologia Informaiei i Comuniaiilor !entru "etoarele !ri#at i
!u$li"
%omeniul Ma&or 'e Inter#enie ( )%e*#oltarea i reterea efiienei "er#iiilor !u$lie
eletronie+
,!eraiunea - )Su"inerea im!lementrii 'e "oluii 'e e.gu#ernare i a"igurarea onexiunii la
$roa'$an'/ aolo un'e e"te nee"ar+
APEL $
CUPRINSUL CERERII "E FINANARE
1% In&orma!ii 'ri(in )oli*i+an+ul
,% "e)*rierea 'roie*+ului
$% Con*oran!a *u 'oli+i*ile UE -i le.i)la!ia na!ional/
0% Finan!area Proie*+ului
1% Li)+a e anexe
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
2NREGISTRAREA CERERII "E FINANARE
Se completeaz de ctre Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii
Informaionale
In)+i+u!ia3 Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale
Num/rul 4nre.i)+r/rii on line 5 "a+a -i ora 4nre.i)+r/rii on line
666666 [zz/ll/aaaa; hh:mm]
Num/r e 4nre.i)+rare66666%%%
[Se completeaz cu nr. de nregistrare
de la registratura MCSI]
Numele o&i!erului e 'roie*+3
Semn/+ura66666666666
Num/r5numere e 4nre.i)+rare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
[Se completeaz ulterior, cu nr. de nregistrare o!inut/e pentru completri de la
registratura MCSI " dac este cazul]
Num/r a'el e 'roie*+e3 $ Co SMIS3
[se completeaz de ctre #I$SI ]
Instruc!iuni pri%ind completarea cererii de &inan!are:
0 $entru a %eni n spri'inul solicitantului, la &iecare punct din cererea de &inan!are s(a
e)plicat modul n care treuie completat in&orma!ia solicitat; aceast e)plica!ie este
redactat cu caractere italice *i marcat ntre paranteze dreptunghiulare. +a rugm s citi!i
cu aten!ie e)plica!iile nainte de completarea cererii de &inan!are,
0 -a momentul completrii cererii de &inan!are, e)plica!ia marcat ntre parantezele
dreptunghiulare treuie *tears. Cererea de &inan!are se completeaz la calculator, .&ont (
/imes 0e1 2oman, dimensiune caracter ( 34, spa!iere la un r5nd *i 'umtate ]
7 Tabelul de mai sus se va completa numai de ctre OIPSI. V rugm s nu completai,
modificai sau tergei tabelul
0 6up completarea cu in&orma!iile solicitate, cererea de &inan!are se %a numerota
corespunztor, n con&ormitate cu pre%ederile de la punctul 37 din ghidul solicitantului, *i se
%a depune mpreun cu toate documentele necesare la sediul MCSI ]
TITLUL PROIECTULUI
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
11111112222222222222222222222222222221111
[ /itlul proiectului se %a scrie cu ma'uscule, /imes 0e1 2oman, 34. 8ten!ie, titlul proiectului
nu treuie s dep*easc 497 de caractere ]
IN3,RMA4II PRI5IN% TIPUL ASISTEN4EI 3INANCIARE NERAM6URSA6ILE
S,LICITATE
Ti!ul a"i"tenei omunitare neram$ur"a$ile7 3on'ul Euro!ean 'e %e#oltare Regional/
1% INFORMAII PRIVIN" SOLICITANTUL
1%1% SOLICITANT
Numele in)+i+u!iei *on&orm a*+ului e 4n&iin!are3 111111111122
Co e 4nre.i)+rare &i)*al/ 111222222222222222222222222222222222222222222
Are)a 'o-+al/31111111111111122
Tele&on 5 Fax3 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
Are)a e8mail 1111111111
[ Se %a completa cu datele rele%ante. 2urica pri%ind adresa po*tal se completeaz cu
adresa complet a sediului institu!iei. 8dresa electronic este a reprezentantului legal al
institu!iei. /oate aceste in&orma!ii sunt oligatorii]
1%,% TIPUL SOLICITANTULUI3
Con)iliul 9ue+ean *a lier e 'roie*+: 8n !arteneriat u minim (9: 'in omunele/
ora"ele "i munii!iile 'in &u'eul re"!eti# ;U2A2T.uri 'efinite 8n $a*a Legii a'mini"traiei
!u$lie loale nr2 (-<=(99-/ re!u$liat/ u mo'ifirile i om!letrile ulterioare>
1%$% REPRE;ENTANTUL LEGAL
Nume: 'renume 11111111112
Fun*!ie 1111111111
Num/r e +ele&on 11111111112
Num/r e &ax 111111111122
Are)/ e8mail3 111111111122
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
[Se %a completa cu numele persoanei care are dreptul s reprezinte institu!ia *i s semneze
n numele acesteia. Se %a trece numele complet, a*a cum apare n cartea de identitate!
1%0% PERSOANA "E CONTACT
Nume: 'renume 11111111112
Fun*!ie 1111111111
Num/r e +ele&on 11111111112
Num/r e &ax 111111111122
Are)/ e8mail3 111111111122
[Se %a completa cu numele persoanei desemnate de reprezentantul legal pentru rela!ia cu
#rganismul Intermediar pentru $romo%area Societ!ii In&orma!ionale / 8utoritatea de
Management pentru $rogramul #pera!ional :Cre*terea Competiti%it!ii ;conomice< n ceea
ce pri%e*te toate rela!iile *i coresponden!a cu autorit!ile men!ionate anterior. Se %a trece
numele complet, a*a cum apare n cartea de identitate. $ersoana de contact poate &i chiar
reprezentantul legal, dac solicitantul dore*te!
1%1% PERSOANA RESPONSA<IL CU OPERAIUNILE FINANCIARE
Nume: 'renume 11111111112
Fun*!ie 1111111111
Num/r e +ele&on 11111111112
Num/r e &ax 111111111122
Are)/ e8mail3 111111111122
;%atele !re*entate la !untul -2< "e #or tree 8n ontratul 'e finanare >
"Se %a completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu drept de semntura pentru
opera!iuni &inanciar(ancare. Se %a trece numele complet, a*a cum apare n cartea de
identitate!
1%=% SPRI9IN PRIMIT 2N PRE;ENT SAU ANTERIOR CONSTN" 2N
FINANARE NERAM<URSA<IL SAU 2MPRUMUTURI "IN PARTEA
INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE >IFI?
Ai $enefiiat 'e finanare neram$ur"a$il "au 'e 8m!rumuturi 'in !artea I3I 8n ultimii ?
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
ani@
%a Nu
%aa %A/ # rugm "!eifiai urmtoarele informaii !entru !roietele !entru are ai
$enefiiat 'e finanare neram$ur"a$il "au 8m!rumut7
[Se %or completa in&orma!ii pentru ma)im trei proiecte, selectate n ordinea descresctoare a
anului calendaristic n care s(a semnat contractul de &inan!are. $entru &iecare proiect se %a
completa c5te un tael, dup modelul de mai 'os ]
Ti+lul 'roie*+ului -i nr% e re&erin!/ 666666666
"Se %a completa cu titlul proiectului a*a cum apare n contractul de &inan!are. 0umrul de
re&erin! reprezint codul proiectului/ numrul contractului a*a cum a &ost el stailit de
organiza!ia &inan!atoare/autoritatea de contractare]
S+aiul im'lemen+/rii
'roie*+ului
[Se %a completa cu =I08-I>8/ sau ?0 C@2S 6;
=I08-I>82;; n acest ultim caz se %a trece data pre%zut de
&inalizare, a*a cum este n contractul de &inan!are ]
O@ie*+ul 'roie*+ului [Se %a completa cu o scurt descriere a proiectului, acti%it!i
realizate/n curs de realizare, nu mai mult de 'umtate de
pagin]
ReAul+a+e o@!inu+e [Se %a completa cu rezultatele &inale sau par!iale ale
proiectului]
Valoarea 'roie*+ului [Se %a completa cu %aloarea &inal a proiectului " dac acesta
a &ost &inalizat sau cu %aloarea de contract dac acesta este n
implementare. $entru proiectele la care contractul de &inan!are
s(a ncheiat n alt moned dec5t -;I se %a trece %aloarea n
moneda respecti%a]
Sur)a e &inan!are
[Se %a indica sursa de &inan!are " de e)emplu, ugetul de stat,
ugetele locale, surse e)terne neramursaile , etc ( *i se %a
completa cu denumirea organiza!iei &inan!atoare *i a autorit!ii
contractante .dac di&erA]
5 rugm " "!eifiai 'a !entru !roietul ;8n 8ntregime "au !arial/ re"!eti#
ati#iti 'in !roiet> e on"tituie o$ietul !re*entei ereri 'e finanare a mai fo"t "oliitat
"!ri&in finaniar 'in fon'uri !u$lie/ inlu"i# fon'uri UE@
%a Nu
%aa %a/ # rugm "!eifiai urmtoarele informaii7
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
"enumirea 'ro.ramului -i nr% e 4nre.i)+rare a 'roie*+ului 66666666
Sur)a e &inan!are 66666666666%
S+aiul la a+a e'unerii *ererii e &inan!are %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
[se %a completa cu: n e%aluare, n curs de &inan!are, respins etc]
5 rugm " "!eifiai 'a !roietul e on"tituie o$ietul !re*entei ereri 'e
finanare a mai $enefiiat 'e "!ri&in finaniar 'in fon'uri !u$lie/ inlu"i# fon'uri UE/ 8n
ultimii ? ani@
%a Nu
%aa %a/ # rugm "!eifiai urmtoarele informaii7
Ti+lul 'roie*+ului -i nr% e re&erin!/ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Au+ori+a+ea *on+ra*+an+/5or.aniAa!ia &inan!a+oare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
A*+i(i+/!i &inan!a+e >re)'e*+i( a*ele a*+i(i+/!i *are )e re./)e)* -i 4n 'roie*+ul *are
&a*e o@ie*+ul 'reAen+ei *ereri e &inan!are?%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Valoarea 'roie*+ului6666666>4n lei? [$entru proiectele la care contractul de
&inan!are s(a ncheiat n alt moned dec5t lei se %a trece %aloarea n moneda
respecti%]
Sur)a e &inan!are66666666%
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
,% "ESCRIEREA PROIECTULUI
,%1% ABA PRIORITAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL
CRE#TEREA COMPETITIVITII ECONOMICE #I "OMENIUL MA9OR "E
INTERVENIE
ABA PRIORITARA III 8 CTEDNOLOGIA INFORMAIEI #I COMUNICAIILOR
PENTRU SECTOARELE PRIVAT #I PU<LICE
"OMENIUL MA9OR "E INTERVENIE , C"E;VOLTAREA #I CRE#TEREA
EFICIENEI SERVICIILOR PU<LICE ELECTRONICE E
,%,% LOCAIA PROIECTULUI
ROMNIA
9U"EUL 5 9U"EE3 66666666666%%
LOCALITATEA 5 LOCALITI3 66666666666%%
[ dac proiectul se implementeaz pe mai multe 'ude!e sau localit!i, se %or men!iona toate
'ude!ele / localit!ile. ]
A"RESA 5 A"RESELE "E IMPLEMENTARE3%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
[80;B8 atasata prezentei cereri de &inantare. ]
,%$% "ESCRIEREA PROIECTULUI
,%$%1% O@ie*+i(ul 'roie*+ului
[Se %or prezenta oiecti%ul principal .scopulA *i oiecti%ele speci&ice ale proiectului,
generate de acti%it!ile eligiile, care treuie s corespund rezultatelor ce se %or o!ine la
&inalul implementrii proiectului; de asemenea se %a e)plica cum contriuie proiectul la
realizarea oiecti%elor speci&ice a&erente a)ei prioritare, precum *i la realizarea oiecti%ului
general al $#S CC;. 0u mai mult de 4 pagini]
PROIECT
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
,%$%,% Con+ex+
[ Se %a preciza dac proiectul pentru care se solicit &inan!area este o component a unei
opera!iuni comple)e, un proiect ce &ace parte dintr(un program mai amplu, e)plic5ndu(se
dac acestea sunt independente sau legate din punct de %edere tehnic *i &inanciar. 0u mai
mult de 4 pagini ]
,%$%$% A*+i(i+/!i 're(iAiona+e a )e realiAa
ASe %a completa cu prezentarea detaliat a acti%it!ilor *i suacti%it!ilor a&erente &iecrei
acti%it!i, n ordinea cronologic .e.g stadiul pregtirii licita!iei, data estimat de lansare
licita!ie, data estimat de ncheiere a contractului de achizi!ii; acestea sunt e)emple;
solicitantul treuie s descrie "dup cum s(a solicitat mai sus, toate acti%it!ile/
suacti%it!ile necesare derulrii proiectului. Se %a a%ea n %edere corelarea cu calendarul
acti%it!ilor pre%zut la punctul 4.C<Calendarul acti%it!ilor<.
?n cazul n care proiectul pre%ede *i achizi!ia de echipamente se %or da detalii despre
tipul/speci&ica!iile acestor echipamente, modul de distriuire a echipamentului la parteneri
.dac este cazul]A. "Orientativ# 37 pagini!
,%$%0% 9u)+i&i*area ne*e)i+/!ii im'lemen+/rii 'roie*+ului
[Se %a preciza de ce este necesar acest proiect *i care este %aloarea sa adugat. 0u mai
mult de dou pagini]
,%$%1% Re)ur)ele ma+eriale im'li*a+e 4n realiAarea 'roie*+ului
[Se %or preciza sediul / punctele de lucru a&erente acti%it!ilor pre%zute prin proiect,
dotrile, echipamente I/ de!inute *i utilizate pentru implementarea proiectului, etc]
,%$%=% ReAul+a+e an+i*i'a+e
[ Se %or descrie rezultatele anticipate pentru &iecare acti%itate *i su(acti%itate men!ionat
la punctul 4.D.D 0u mai mult de dou pagini ]
,%$%F% Po+en!ialii @ene&i*iari ai 'roie*+ului5 .ru'ul !in+/ *uan+i&i*a+ >a*/ e)+e 'o)i@il?
[Se %a indica cine ene&iciaz sau cine este a&ectat de rezultatele proiectului, direct sau
indirect. 0u mai mult de o pagin]
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
,%0% MANAGEMENTUL PROIECTULUI
"$reciza!i care sunt resursele umane alocate proiectului .e)istente *i %iitoareA, precum *i
metodologia de implementare a proiectului!
3. ?n cazul n care solicitantul nu inten!ioneaz s contracteze managementul
proiectului la acest punct, se %or descrie:
B numrul persoanelor implicate/a%ute n %edere pentru managementul proiectului, pozi!ia,
atriu!iile *i rolul &iecrui memru din echipa de proiect, e)perien!a rele%ant necesar
pentru rolul propus n echipa de proiect, C+(ul..
4. ?n cazul n care solicitantul inten!ioneaz s contracteze managementul proiectului,
ulterior semnrii contractului de &inan!are, la acest punct se %or descrie:
B cerin!ele minime .e)perien!a similar, e)pertiza etc.A pe care solicitantul le %a cere prin
caietul de sarcini de achizi!ionare a ser%iciilor de management al proiectuluiA.
B acti%it!ile de management al proiectului ce %or &ace oiectul contractului de ser%icii de
management al proiectului.
B modul n care solicitantul *i persoanele din partea acestuia .C+, rol n organiza!ie,
atriu!ii etc.A %or %eri&ica/monitoriza acti%itatea contractorului care %a &urniza ser%icii de
management al proiectului.
D. Se %a preciza, de asemenea, modul n care se %a asigura monitorizarea implementrii
proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsailit!ile memrilor
echipei de proiect, procedurile care %or &i urmate *i calendarul acti%it!ilor de monitorizare.
6e asemenea, se %a descrie procedura de %eri&icare/ super%izare a acti%it!ii echipei de
proiect aplicail n cadrul institu!iei solicitante, respecti% n cadrul &iecreia dintre
institu!iile memre ale unui parteneriat.
E. ?n cazul n care pr!i din managementul proiectului %or &i realizate prin su(contractare n
aza unor contracte de'a e)istente la momentul semnrii contractului de &inan!are se %or
descrie:
B acti%it!ile de management al proiectului ce &ac oiectul contractului.
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
B modul n care solicitantul *i persoanele din partea acestuia .C+, atriu!ii, etc.A %or
%eri&ica / monitoriza acti%itatea contractorului care %a &urniza ser%icii de management al
proiectului.
9. Se %a preciza, de asemenea, modul n care se %a asigura monitorizarea implementrii
proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsailit!ile memrilor
echipei de proiect, procedurile care %or &i urmate *i calendarul acti%it!ilor de monitorizare.
6e asemenea, se %a descrie procedura de %eri&icare / super%izare a acti%it!ii echipei de
proiect aplicail n cadrul institu!iei solicitante, respecti% n cadrul &iecreia dintre
institu!iile memre ale unui parteneriat.
,%1% PERIOA"A "E IMPLEMENTARE A PROIECTULUI >"IN MOMENTUL
SEMNRII CONTRACTULUI "E FINANARE?
Prei*ai !erioa'a im!lementrii !roietului/ ex!rimat 8n luni ;maxim -C luni>7
[$erioada de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de
&inan!are *i data &inalizrii ultimei acti%it!i pre%zute n cadrul proiectului. Se %a a%ea n
%edere &aptul c acti%it!ile de'a e&ectuate p5n la data semnrii contractului de &inan!are
pentru proiectul care &ace oiectul acestei cereri de &inan!are nu %or &i luate n calcul la
estimarea perioadei de implementare. $entru a a%ea o imagine corecta asupra procesului
prin care trece un proiect de la depunere *i p5n la semnarea contractului de &inan!are, %
rugm s citi!i cu aten!ie Fhidul solicitantului.
+ rugm s corela!i in&orma!ia pri%ind perioada de implementare a proiectului cu
calendarul acti%it!ilor pre%zute la punctul 4.C. 8ten!ie: perioada de implementare a
proiectului nu poate dep*i 3G luni]
,%=% CALEN"ARUL ACTIVITILOR
[Completa!i taelul de mai 'os cu toate acti%it!ile *i su(acti%it!ile proiectului care au a%ut
loc p5n la momentul depunerii cererii de &inan!are .achizi!ii de ser%icii pentru studii de
&ezailitate, proiecte tehnice, studii de pia! etcA, precum *i perioadele n care acestea s(au
realizat. 8cti%it!ile treuie corelate cu in&orma!iile din restul cererii de &inan!are. $entru
acti%it!ile pre%izionate se %or &olosi nota!iile : >iua 3...>iua n, -una 3 ... -una n., unde >iua
3, -una 3 este data semnrii contractului de &inan!are]
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
Nr%
*r+
A*+i(i+a+e5)u@a*+i(i+a+e "e la6% Pana
la6%
-2 Ahi*iii !u$lie
(2 Management !roiet
?2 Im!lementare har'DareEliene
F2 Im!lementare reea LAN
<2 Im!lementare a!liaie "oftDare
G2 Informare i !u$liitate
H2 In"truire
C2 Au'it finaniar
I2 Au'it tehni
,%F IN"ICATORI
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
IN"ICATORI
Valoare la
4n*e'u+ul
'erioaei e
im'lemen+are
Valoare la
)&Gr-i+ul
'erioaei
e
im'lemen+are
Valoare la )&Gr-i+ul
'erioaei o@li.a+orii e
men!inere a in(e)+i!iei
>=H luni e la a+a
&inaliA/rii 'roie*+ului?
RealiAare
Numrul 'e "er#iii !u$lie
eletronie reali*ate !rin !roiet
Numrul 'e om!onente ale
Si"temului informati 'e ge"tiune
a Regi"trului Agriol Eletroni/
'e*#oltate "i im!lementate !rin
!roiet
Numrul 'e om!onente ale
Si"temului informati 'e ge"tiune
a Regi"trului Agriol Eletroni
atuali*ate 8n onformitate u
!re#e'erile JotrKrii nr2 -G?( 'in
(I 'eem$rie (99I !ri#in'
regi"trul agriol !entru !erioa'a
(9-9.(9-F
Numrul 'e om!onente ale
"oluiei informatie 'e ge"tionare
a ati#itilor "!eifie UAT.urilor
;finaniar.onta$ile/ $ugetare/
re"ur"e umane/ taxe i im!o*ite
loale/ e#aluarea efiienei
!roietelor 'e"furate>/
'e*#oltate si im!lementate !rin
!roiet
Numrul 'e !er"oane in"truite
!entru folo"irea !ro'u"elor
"oftDare im!lementate
Numrul 'e !er"oane in"truite
!entru a"igurarea mentenantei
!ro'u"elor "oftDare im!lementate
ReAul+a+
Numrul 'e !arteneri $enefiiari
ai !roietului
Numrul 'e "i"teme informatie
integrate im!lementate
Numrul 'e utili*atori ai
"i"temului informati 'e ge"tiune
a Regi"trului Agriol Eletroni/
anga&ati ai !artenerilor 8n !roiet
Numrul 'e utili*atori ai "olutiei
informatie 'e ge"tiune a
fluxurilor "!eifie UAT.urilor
;finaniar.onta$ile/ $ugetare/
re"ur"e umane/ taxe i im!o*ite
loale/ e#aluarea efiienei
!roietelor 'e"furate>/ anga&ai
ai !artenerilor 8n !roiet
Numrul 'e utili*atori !er"oane
fi*ie=in"tituii
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
[Solicitantul poate introduce indicatori suplimentari, u*or msuraili, care s contriuie la
monitorizarea proiectului *i care 'usti&ic %aloarea adugat a acestuia. 6in taelul de mai
sus, se %or completa doar acei indicatori speci&ici proiectului, iar indicatorii suplimentari
&urniza!i se %or detalia. ]
,%I PARTENERI IMPLICATI 2N "ERULAREA PROIECTULUI
5a rugam "a om!letati urmtorul ta$el7
%enumire
!artener
Ti!ul organi*atiei
!artenere
Contri$uie
finaniar
Mo' 'e im!liare 8n
im!lementare
,%J RELAIA CU ALTE PROGRAME 5 STRATEGII 5 PROIECTE
[se %a descrie modul n care proiectul rela!ioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii
na!ionale n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte &inan!ate din
&onduri pulice/pri%ate n 'ude!, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de
dez%oltare, etc., complet5nd taelul de mai 'os, cu in&orma!ii rele%ante pentru proiect]
TIP "ENUMIRE MO" "E RELAIONARE
PR,LRAM
STRATELIE
PR,IECT
ALT %,CUMENT RELE5ANT LA
NI5EL NA4I,NAL= RELI,NAL
,%1H TABA PE VALOAREA A"UGAT
Soliitantul e"te !ltitor 'e T5A@
"a Nu
%a %a/ exi"t ati#iti 8n a'rul !roietului !entru are "oliitai finanare onform
!re*entei ereri/ !entru are "oliitantul e"te !ltitor 'e T5A @
"a Nu
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
%a %a/ # rugm " !re*entai o'ul 'e !ltitor 'e T5A !entru ati#itile
'e"furate.
C#6 6; $-H/I/#2 6; /+8: ............................................
,%11 PROIECT GENERATOR "E VENIT K 'en+ru 'roie*+ele *u (aloarea +o+al/ e *el
'u!in 1 mil% Euro
1

E"te !roietul !entru are "oliitai finanarea generator 'e #enituri@
"a Nu
%a %a/ # rugm " e"timai #eniturile e urmea* a fi reali*ate 8n tim!ul
im!lementrii !roietului i !e 'urata 'e #ia a in#e"tiiei2 %e a"emenea/ # rugm "
'etaliai mo'alitatea 'e alul a #eniturilor e"timate onform "!eifiaiilor 'in Anexa I2
,%1, SUSTENA<ILITATEA PROIECTULUI
[+ rugm s preciza!i modul n care proiectul se autosus!ine &inanciar dup ncetarea
&inan!rii solicitate prin prezenta cerere de &inan!are, capacitatea de a asigura operarea *i
ntre!inerea in%esti!iei dup &inalizare .entit!i responsaile, &onduri, acti%it!i, orizont de
timp, resurse umane care s ndeplineasc condi!iile tehnice minime, sustenailitate
tehnicA] .[ #rientati%# D pagini]
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
,%1$ IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAM<URSA<ILE ASUPRA
IMPLEMENTRII PROIECTULUI
A"i"tena finaniar neram$ur"a$il !e are o "oliitai #a a#ea rolul "7
a> aelere*e im!lementarea !roietului
"a Nu
5 rugm " 'etaliai2
66666666666666666666666666666666666
-
Se #a a!lia ur"ul IN3,REUR, 'in luna 'e!unerii ererii 'e finanare
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
$> e"te e"enial !entru im!lementarea !roietului
"a Nu
5 rugm " 'etaliai2
66666666666666666666666666666666666
[indi&erent de op!iunea selectat, % rugm s 'usti&ica!i rspunsul. 0u mai mult de 3
pagin]
,%10 INFORMARE #I PU<LICITATE
Pre*entai 'etalii !ri#in' m"urile !ro!u"e 'e informare i !u$liitate 8n legtur u a"i"tena
finaniar neram$ur"a$il
[+ rugm s preciza!i msurile pe care le %e!i ntreprinde pentru respectarea cerin!elor
regulamentelor comunitare de asigurare a %iziilit!ii contriu!iei comunitare la proiect.
8cti%itatea de in&ormare *i pulicitate treuie s se regseasc *i la pct 4.D.D, 4.D.C, 4.C
$entru mai multe detalii pri%ind oliga!iile re&eritoare la in&ormare *i pulicitate, % rugm
citi!i capitolul 39 din Fhidul solicitantului]
Sumele maxim e*on+a+e 'en+ru *Lel+uielile e in&ormare -i 'u@li*i+a+e: 're*um -i
*an+i+a+ea *e )e 'oa+e e*on+a: )e re./)e)* 4n GLiul )oli*i+an+ului: *a'i+olul MCa+e.orii
e *Lel+uieliM
Nr% A*+i(i+a+ea e in&ormare )i 'u@li*i+a+e "ura+a
e)+ima+a5
Perioaa
Nr% <u*% Co)+uri
e)+ima+e
>lei?
;-> Anun=omuniat 'e !re" !ri#in' 8ne!erea
!roietului 8 o@li.a+oriu
;(> Anun=omuniat 'e !re" la finali*area
!roietului. o@li.a+oriu
;?> Reali*area 'e !anouri 'e informare
;o@li.a+oriu !entru !roietele u o #aloare mai
mare 'e <992999 Euro> M Pentru li'erul 'e
!roiet
;F> Reali*area 'e etihete autoolante !entru
ehi!amentele ahi*iionate !rin !roiet .
o@li.a+oriu
;<> Sigla Uniunii Euro!ene/ Sigla Lu#ernului
RomKniei i "igla In"trumentelor Struturale 8n
RomKnia !o"tate !e "ite.ul "oliitantului.
o@li.a+oriu
Nu "e
'eontea*
;G> Un linN tre "ite.ul De$ al In"trumentelor
Struturale 8n RomKnia/ DDD2fon'uri.ue2ro
!o"tat !e "ite.urile "oliitantului "i ale tuturor
!artenerilor. o@li.a+oriu
Nu "e
'eontea*
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
?2C,NC,R%AN4A CU P,LITICILE UE OI LELISLA4IA NA4I,NALP
$%1 V/ ru./m )/ ex'li*a!i moul 4n *are 'roie*+ul (a re)'e*+a 'rin*i'iul N'olua+orul
'l/+e-+eE >a*/ e)+e *aAul?
[Con&orm principiului :poluatorul plte*te<, poluatorul este oligat s suporte cheltuielile
pentru realizarea msurilor de pre%enire a polurii sau s plteasc pentru paguele
pro%ocate de poluare. ]
211111111111111111111111111111111112
$%, "E;VOLTAREA "URA<IL
[;)plica!i modul n care proiectul asigur dez%oltarea durail.
6ez%oltarea durail presupune satis&acerea necesit!ilor n prezent, &r a pune n pericol
capacitatea genera!iilor %iitoare de a(*i satis&ace propriile necesit!i de dez%oltare. /IC este
parte a dez%oltrii duraile, prin promo%area tehnologiilor curate *i reducerea resurselor de
consum].
111111111111111111111111111111111112
$%$ EGALITATEA "E #ANSE
[-egisla!ia n domeniul egalit!ii de *anse garanteaz drepturi egale pentru cet!eni, ast&el
nc5t s poat participa la %ia!a economic *i social &r discriminare pe criterii de ras,
se), religie, dizailit!i, %5rst.
$rincipiul egalit!ii de *anse %a &i aplicat n toate etapele implementrii proiectului.
;)plica!i modul n care acest principiu a &ost luat n considerare n: elaorarea proiectului,
implementarea ulterioar a acestuia, n managementul proiectului, n identi&icarea
grupurilor !int. 0u mai mult de 4 pagini]
111111111111111111111111111111111112
$%0 ACDI;III PU<LICE
5 rugm " om!letai formularul !ri#in' !rogramul ahi*iiilor nee"are !entru
im!lementarea !roietului7
ACDI;III "EMARATE 5 EFECTUATE PN LA "EPUNEREA CERERII "E
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
FINANARE
Nr2
Crt2
,$ietul ontratului
'e ahi*iie
5aloarea ;Lei> %ata 8ne!erii
!roe'urii
%ata finali*arii
!roe'urii=Sta'iul
!roe'urii
ACDI;III PRECONI;ATE "UP "EPUNEREA CERERII
"E FINANARE
Nr2
Crt2
,$ietul ontratului 'e
ahi*iie
5aloarea
e"timat
;Lei>
%ata e"timat
!entru
8ne!erea
!roe'uriiQ
%ata e"timat !entru
finali*area
!roe'uriiQ
Q Se #a om!leta u nr2/ lunii ;ex2 A treia luna> 'e la "emnarea aor'ului 'e finanare2
1% FINANAREA PROIECTULUI
0%1 "ETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE "E
CDELTUIAL
Com!letai urmtorul ta$el7
Buget 321_Apel 3. xls
[8ten!ie: 6up completarea acestui &i*ier ;)cel, % rugm s lista!i *i s ane)a!i n dosarul
cererii de &inan!ate toate paginile a&erente]
0%,% SURSE "E FINANARE A PROIECTULUI
Pre*entai 'etalierea "ur"elor 'e finanare ale !roietului/ onform ta$elului7
NR%
CRT%
SURSE "E FINANARE VALOARE
TOTALA
VALOARE
ELIGI<IL >LEI?
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
>LEI?
I VALOAREA TOTAL A
PROIECTULUI
II CONTRI<UIA SOLICITANTULUI
II2- Contri$uia 8n numerar
II2( Rm!rumut
III ASISTEN FINANCIAR
NERAM<URSA<IL SOLICITAT
[/aelul de mai sus se %a completa de ctre solicitant *i de ctre &iecare partener.]
$tenie %econtarea c&eltuielilor se va face pe baza capitolelor '.(. ) %etalierea costurilor
proiectului pe fiecare categorie de c&eltuial) i '.* )Surse de finanare a proiectului)
Gra&i* e)+ima+i( al *ererilor e ram@ur)are
Cerere e ram@ur)are nr% A*+i(i+a+e5
)u@a*+i(i+a+e
Suma
e)+ima+i(/
"a+a e'unerii >Aiua
x: luna O: anul A e la
)emnarea
Con+ra*+ului e
Finan!are?
- PKn la 22222
( PKn la 22222
? PKn la 22222
To+al a)i)+en!/
&inan!a@il/
neram@ur)a@il/
[+aloarea cheltuielilor eligiile solicitate prin ultima cerere de ramursare treuie s
reprezinte minim 39I din %aloarea &inan!rii neramursaile.]
1% ANEBE #I CERTIFICAREA APLICAIEI
1%1 LISTA ANEBELOR
Rn ontinuare "e g"ete li"ta 'oumentelor nee"are la 'e!unerea !roietului2
Nr% "o*umen+e (eri&i*a+e O@)%
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
*r+
%
1% Cererea e Finan!are
,
,% A*orul e 'ar+eneria+ K onine toate informaiile "oliitate
onform Lhi'ului "oliitantului/ !reum "i n umrul i 'ata
JotrKrii 'e a!ro$are a !roietului i a heltuielilor legate 'e
!roiet !entru fieare !artener2
$% A*+ul e 4m'u+erni*ire 8n a*ul 8n are ererea 'e finanare
nu e"te "emnat 'e re!re*entantul legal al "oliitantului/ i 'e
o !er"oan 8m!uterniit 8n ae"t "en"2 Poate fi anexat orie
'oument a'mini"trati# emi" 'e re!re*entantul legal 8n ae"t
"en"/ u re"!etarea !re#e'erilor legale ;exem!le7 or'in/
'ei*ie/ 'i!o*iie/ hotrKre>2
ATENTIES Rn a*ul 8n are exi"t un at 'e 8m!uterniire/
toate 'oumentele 'in 'o"arul a!liaiei tre$uie "emnate 'e
tre 8m!uterniit
0% S+uiul e &eAa@ili+a+e
$
M in*lu)i( e(iAul e)+ima+i(
0
1% Proie*+ +eLni*
1

=% "e*lara!ia e eli.i@ili+a+e M "e #a om!leta 'e tre "oliitant
i 'e tre fieare 'intre !arteneri
F% "e*lara!ia e an.aPamen+ M !entru "oliitant i fieare 'intre
!arteneri
I% Ma+ri*ea lo.i*/ a !roietului
J% CV8urile -i a+ri@u!iile !er"oanelor im!liate 8n
managementul im!lementrii !roietului "au a urmririi
ontratelor 'e management 'e !roiet
1H% CV8urile -i a+ri@u!iile !er"oanelor e fa !arte 'in ehi!a
tehni a !roietului "au a urmririi ontratelor 'e
management a !roietului
11% Co'ia anun!ului 'e lan"are a !roe'urilor 'e ahi*iie
!u$li ;SEAP/ Monitorul ,fiial/ et> M !entru ati#itile e
in 'e im!lementarea !roietului/ nu 'e fa*ele !regtitoare M
'a e"te a*ul
1,% "ia.rama Gan++ aferent alen'arului 'e ati#iti
!re#i*ionate a "e reali*a 8n #e'erea im!lementrii !roietului
1$% A*or )*ri) 'in !artea in"tituiei=in"tituiilor !u$lie e #a=#or
utili*a ehi!amentele 8n "o!ul reali*rii ati#itilor
!roietului ;altele 'eKt "oliitantul i !artenerii> !rin are "
"e onfirme im!liarea 8n !roiet/ utili*area ehi!amentelor i
!unerea la 'i"!o*iie a "!aiului ;a're"a exat> . 8n a*ul 8n
(
%a li!"ete Cererea 'e 3inanare/ r"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar !roietul e"te
re"!in" fr a "oliita 'oumente i informaii "u!limentare
?
%a li!"ete 8ntreaga anex/ r"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e finanare
e"te re"!in" fr a "oliita 'oumente i informaii "u!limentare
F
%a li!"ete 8ntregul 'e#i* e"timati#/ r"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e
finanare e"te re"!in" fr a "oliita 'oumente i informaii "u!limentare
<
%a li!"ete 8ntreaga anex/ r"!un"ul !entru ae"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e finanare
e"te re"!in" fr a "oliita 'oumente i informaii "u!limentare
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL
are ehi!amentele ahi*iionate !rin !roiet #or fi folo"ite 'e
in"tituii !u$lie u !er"onalitate &uri'i !ro!rie aflate 8n
"u$or'inea "au 8n oor'onarea "oliitantului M 'aa e a*ul
10% Moul e *al*ul al a"i"tenei neram$ur"a$ile 8n a*ul
!roietelor generatoare 'e #enit M !entru !roietele u #aloare
total 'e el !uin - milion 'e euro
G
2
1%, "ECLARAIE
Confirm informaiile inlu"e 8n aea"t erere i 'etaliile !re*entate 8n 'oumentele
anexate "unt orete i a"i"tena finaniar !entru are am a!liat e"te nee"ar !roietului
!entru a "e 'erula onform 'e"rierii2
%elar am unotin 'e fieare !agin 'in 'o"arul a!liaiei2 %elar 8mi a"um 8ntreaga
erere 'e finanare i toate anexele 'in 'o"arul ererii 'e finanare 8n forma 8n are au fo"t
'e!u"e2
%e a"emenea/ onfirm nu am unotin 'e nii un moti# !entru are !roietul ar !utea "a
nu "e 'erule*e "au ar !utea fi 8ntKr*iat2
Rneleg 'a ererea 'e finanare nu e"te om!let u !ri#ire la toate 'etaliile i a"!etele
"oliitate/ inlu"i# aea"t "eiune/ ar !utea fi re"!in"2
Pre*enta erere a fo"t om!letat 8n onformitate u !re#e'erile art2 (I( 'in Co'ul Penal u
!ri#ire la fal" in 'elaraii2
"a+a Fun*!ia o*u'a+/ 4n in)+i+u!ie QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Nume -i 'renume >maPu)*ule? QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Semn/+ura -i -+am'ila QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

G
Se #a folo"i ur"ul IN3,REUR, 'in luna 'e!unerii ererii 'e finanare