Sunteți pe pagina 1din 4

PROBLEME DE TERAPIE

12

TRATAMENTUL DE RECUPERARE N SINDROMUL


DE CANAL CARPIAN
The rehabilitation treatment in carpal tunnel syndrome
1

ef Lucr. Dr. Florina Ojoga1,2, Dr. Irina Ionica2


Catedra de Recuperare Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Clinica III, Institutul Naional de Recuperare, Medicin Fizic i Balneoclimatologie, Bucureti

REZUMAT
Sindromul de canal carpian reprezint o neuropatie prin ncarcerarea nervului median la nivelul pumnului,
exprimat clinic prin tulburri senzitive i motorii n teritoriul de distribuie a nervului median, care produc limitri
funcionale n activitile zilnice ale pacientului. Tratamentul este iniial conservator i include ortezare i tratament
de recuperare cu sau fr injectare de corticosteroizi n canalul carpian, iar n cazul eecului acestui tratament sau
a instalrii deficitului motor, se indic tratamentul chirurgical pe cale deschis sau endoscopic, cu eliberarea
nervului median.
Cuvinte cheie: canal carpian, ncarcerare, tratament conservator i chirurgical

ABSTRACT
Carpal tunnel syndrome is an entrapment neuropathy of the median nerve at the wrist, clinically expressed by
sensitive and motor disturbances in the teritory of the median nerve, that produce functional limitations in the activities of daily living of the patient. Treatment is initially conservative and includes splinting and rehabilitation with
or without corticosteroid injection in the carpal tunnel, but n the case of failure of this treatment or if the motor
deficit is present, is indicated the surgical treatment by open or endoscopic technique, with release of the median
nerve.
Keywords: carpal tunnel, entrapment, conservative and surgical treatment

DEFINIIE

ANATOMIE

Sindromul de canal carpian este o neuropatie de


entrapment sau ncarcerare a nervului median la
nivelul feei palmare a pumnului, fiind cea mai
frecvent neuropatie de compresie a membrului
superior. Frecvent afectarea este bilateral, dei
mna dominant este mai sever interesat.
Pacientul prezint iniial modificri senzitive la
nivelul degetelor 1, 2, 3 i jumtatea radial a degetului 4 pe faa palmar, cu senzaie de arsur,
amoreal, furnicturi i tumefiere, acestea aprnd
iniial nocturn. Ulterior apare scderea forei musculare i atrofia eminenei tenare.

Tunelul carpian este o structur dreptunghiular,


cu 3 laturi formate de oasele carpiene i a patra, superioar, reprezentat de ligamentul transvers carpian, prin acest spaiu trecnd nervul median i 9
tendoane (flexorul lung al policelui, flexorii superficiali i profunzi ai degetelor) (Fig. 1). Fiind o
structur neexpansibil, orice inflamaie care crete
presiunea n acest spaiu va duce la compresia nervului median.

Autor corespondent:
ef Lucr. Dr. Florina Ojoga, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bdul Eroii Sanitari nr. 8, Bucureti
E-mail: inaojoga@gmail.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

295

296

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

Sindromul de canal carpian apare mai frecvent


la femei (prevalena de 5,8%) fa de brbai
(0,6%), la persoanele de vrst medie (30-60 de
ani). Studiile recente arat c prevalena sindromului de canal carpian nu este mai mare la utilizatorii
intensivi de computer, frecvena fiind aceeai cu
cea din populaia general. (1)

rezisten a policelui. Sensibilitatea cutanat se testeaz prin discriminarea a dou puncte n teritoriile
inervate de nervul median comparativ cu nervul
radial.
Testele specifice sunt reprezentate de testul Phalen,
Tinel i cele de compresie nervoas.
Testul PHALEN const n flexia forat a pumnului la 90 de grade timp de 1 minut, iar pozitivarea
lui nseamn apariia simptomelor sindromului de
canal carpian. Testul PHALEN INVERSAT se face
n acelai mod, dar cu pumnul n extensie forat.
Testul TINEL const n lovirea uoar cu degetele a zonei palmare a pumnului, fiind pozitiv atunci
cnd apar simptome senzitive n teritoriul de distribuie al nervului median.
Testul de compresie nervoas const n aplicarea
unei presiuni cu dou degete de ctre examinator la
nivelul tunelului carpian timp de 1 minut i apariia
simptomelor senzitive n acelai teritoriu.
n literatura de specialitate exist documentate o
senzitivitate de 68% i o specificitate de 73% pentru
testul Phalen, o senzitivitate de 50% i specificitate
de 77% pentru testul Tinel i o senzitivitate de 64%
i specificitate de 83% pentru testul de compresie
nervoas. (2)

SIMPTOMATOLOGIE

AFECTAREA FUNCIONAL

Simptomele clasice ale sindromului de canal


carpian cuprind senzaie de hipoestezie i parestezii
la nivelul feei palmare i al degetelor 1, 2, 3 i
jumtatea radial a degetului 4. Un simptom precoce tipic este trezirea pacientului n timpul nopii
cu senzaie de amoreal sau durere la acest nivel,
iar n timpul zilei aceste simptome apar n timpul
activitilor care necesit o flexie sau o extensie
accentuat sau la micri repetitive de flexie-extensie. Durerea i amoreala de la nivelul minii pot
iradia n antebra sau pe faa palmar a pumnului.
Simptomele se pot ameliora dac pacientul scutur
de cteva ori mna sau schimb poziia acesteia.
Alte simptome care pot aprea sunt senzaia de
tumefiere a minii, de tegumente uscate sau reci. n
stadiile tardive, paresteziile pot deveni permanente
i apar i deficite motorii cu scderea progresiv a
forei musculare, pacientul putnd scpa cu uurin
obiectele din mn.

Din punct de vedere funcional, pacientul prezint dificultatea de a adormi din cauza simptomatologiei predominant nocturne. Deoarece anumite
micri repetitive sau susinute declaneaz simptomele, unele activiti din viaa cotidian, de exemplu condusul mainii sau activitatea la computer,
devin mai dificile. n stadiile tardive, cnd apare
scderea forei musculare la nivelul eminenei tenare, pacientul poate scpa din mn obiectele mai
grele. Persistena sindromului limiteaz activitile
de mbrcare i autongrijire.

Ligamentul carpian
transversal
Tendoanele
muchilor
flexori
ai minii

Nervul
median
FIGURA 1. Canalul carpian

EPIDEMIOLOGIE

EXAMINAREA FIZIC
La inspecie, compararea celor 2 mini i a eminenei tenare i hipotenare de la mna afectat poate
arta asimetrie. Scderea forei la nivelul musculaturii tenare se testeaz prin abducia contra-

EXAMENELE PARACLINICE DE DIAGNOSTIC


Diagnosticul pozitiv al sindromului de canal
carpian se face cu ajutorul examenului electromiografic (EMG) i al studiilor de conducere nervoas,
care pot confirma diagnosticul, determina severitatea interesrii nervoase, ghida tratamentul i msura eficiena acestuia i exclude alte patologii, ca
de exemplu radiculopatia i plexopatia brahial.
Ecografia de pri moi poate fi utilizat n confirmarea diagnosticului, artnd creterea n dimensiuni a nervului median.
Un alt test diagnostic este injectarea de corticosteroizi i anestezic n canalul carpian, iar dac

297

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

simptomatologia cedeaz, acest lucru evideniaz


sindromul de canal carpian.
Radiografia de pumn este util pentru a exclude
o boal articular degenerativ sau o fractur la
acest nivel.
Probele biologice trebuie efectuate dac se suspicioneaz o boal reumatologic sau metabolic i
includ VSH, glicemie, funcia tiroidian i factorul
reumatoid.

ficieze de lungi perioade de repaus al pumnului,


mai ales atunci cnd profesia sa implic poziii prelungite sau repetitive de flexie-extensie a pumnului.
Termoterapia rece cu ghea poate fi utilizat n perioadele dureroase cu scop antialgic i antiinflamator.
Este necesar i corectarea acestor poziii declanatoare pentru simptomatologia algic. (4)

TRATAMENTUL INIIAL

Tratamentul de recuperare se adreseaz sindromului de suprasolicitare, care exacerbeaz simptomele sindromului de canal carpian. Terapia ocupaional este util pentru instruirea pacienilor de a
evita micrile declanatoare i a realiza un repaus
relativ articular. n timpul perioadelor de repaus, se
pot face micri de flexie-extensie blnd a pumnului i antebraului, la care se adaug exerciii de
stretching articular. Exerciiile agresive de tonifiere
muscular trebuie evitate pn la dispariia complet a simptomelor.
Deoarece sindroamele de suprasolicitare implic
apariia edemului local, se poate utiliza masajul cu
ghea n scop antialgic i antiinflamator, ca i fizioterapia de joas frecven (TENS, curent diadinamic), de medie frecven (interfrem) sau de nalt
frecven (laser, ultrasunet, unde scurte n doze
aterme, microunde).
n plus, pacientul va fi instruit s urmeze un program general de condiionare fizic, deoarece decondiionarea generalizat exacerbeaz simptomele
sindromului de canal carpian.
Pacientul poate fi tratat i prin injectarea de corticosteroizi n canalul carpian, dar cu atenie, pentru
a nu leza nervul median. Se injecteaz 1 ml de steroid (triamcinolon 40 mg/ml) n condiii sterile,
plasnd acul proximal de zona palmar a pumnului
i lateral de tendonul muchiului lung palmar, la un
unghi de 30 de grade fa de tegument, pn cnd
acul ajunge n contact cu tendonul flexorului. (Fig. 3)
Anestezicul nu se utilizeaz de obicei n combinaie
cu steroidul, doar n cazul n care dorim s facem o
prob diagnostic. Injectarea va crete volumul de
fluid din canalul carpian i poate exacerba disconfortul timp de cteva ore, dar simptomatologia va
disprea dup 24-48 de ore de la injectare.

Odat ce a fost stabilit diagnosticul de sindrom


de canal carpian, trebuie nceput tratamentul conservator. Pacientul va purta o ortez nocturn de
pumn n poziie neutr (uoar flexie de pumn),
care poate reduce sau anula simptomatologia. Folosirea permanent a ortezei aduce o mbuntire
mai mare a simptomelor, dar este mai greu tolerat
de pacient. Majoritatea dintre acetia vor remarca
ameliorarea maximal a simptomelor dup 2-3 sptmni de purtare a ortezei. (3) (Fig. 2)

FIGURA 2. Orteza de pumn

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt frecvent


prescrise n asociere cu ortezarea, dar unele studii
arat c nu sunt mai eficiente n comparaie cu placebo n ameliorarea simptomelor. Folosirea antiinflamatoarelor steroidiene pe cale oral (prednison
20 mg/zi n prima sptmn i 10 mg/zi n a doua
sau prednisolon 25 mg/zi timp de 10 zile) are unele
beneficii, dar mai mici dect injectarea acestora n
canalul carpian (Fig. 3). Pacientul trebuie s bene-

TRATAMENTUL DE RECUPERARE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

FIGURA 3. Injectarea corticoizilor n canalul carpian

Acest tratament trebuie luat n consideraie la


pacienii care nu rspund la tratament conservator
i la care testrile electrofiziologice confirm clar
neuropatia de ncarcerare a nervului median la nivelul pumnului. De asemenea, este indicat i n

298

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

cazul prezenei atrofiei musculare sau a deficitului


motor de tip parez/paralizie. (5)
Eficacitatea tratamentului chirurgical prin intervenie pe cale deschis este mai bun la pacienii
simptomatici n comparaie cu injectarea de steroizi
n canalul carpian. Tehnicile endoscopice minim
invazive au fost introduse la sfritul anilor 80, dar
ambele metode au o eficien egal n dispariia
simptomelor sindromului de canal carpian. Exist o
recuperare mai rapid n cazul interveniilor pe cale
endoscopic, dar ca prognostic nu exist diferene
semnificative. (6)

COMPLICAII
Ca i n cazul lezrii altor nervi periferici, sindromul de canal carpian netratat poate duce la tulburri cronice ale sensibilitii sau deficite motorii
n aria de distribuie a nervului median.
Complicaii posibile ale tratamentului

canal carpian, complicaiile gastrice, renale i hepatice ale administrrii antiinflamatoarelor nesteroidiene trebuie monitorizate atent. (8)
Complicaiile injectrii locale de corticosteroizi
cuprind infecia, sngerarea, depigmentarea cutanat, atrofia tegumentar, posibila ruptur a tendonului n cazul injectrii n masa acestuia sau posibila
lezare a nervului median.
Complicaiile chirurgicale sunt rare i includ
transsecia accidental a nervului median, cu pierderea permanent a funciei senzitivo-motorii distal
de seciune sau, mai frecvent, secionarea incomplet a ligamentului transvers carpian. Alte complicaii sunt reprezentate de lezarea nervului median,
a ramurii cutanate palmare, ram motor recurent,
apariia unei cicatrici hipertrofice, ngroate datorit
unei incizii greite, nglobarea tendonului datorit
unui hematom postoperator, malpoziia nervului
median sau instalarea distrofiei simpatice reflexe.
(7)

Dei analgezicele orale sunt importante n ameliorarea precoce a simptomelor din sindromul de
BIBLIOGRAFIE
1. Blumenthal S., Verghese J. Carpal tunnel syndrome n older adults.
Muscle Nerve 2006; 34:78-83
2. MacDermid J.C., Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel
syndrome. J Hand Ther 2004; 17:309-319
3. Walker W.C. Neutral wrist splinting n carpal tunnel syndrome. Arch
Phys Med Rehabil 2000; 81:424-429
4. Gerritsen A.A., Struijs M.A. Conservative treatment options for
carpal tunnel syndrome. J Neurol 2002; 249:272-280

5. Scholten R.J.P.M. Surgical treatment options for carpal tunnel


syndrome. Cochrane Database 2004; 1:CD003905
6. Atroshi I., Larsson G.U. Outcomes of endoscopic surgery compared
with open surgery for carpal tunnel syndrome. BMJ 2006; 332:1473
7. McDonald R.I., Hanlon J.J. Complications of surgical release for
carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1978; 3:70-76
8. Kessler F.B. Complications of the management of carpal tunnel
syndrome. Hand Clin 1986; 2:401-406