Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Marinău Cristian
I. Introducere
Scurt istoric
Metodele epidemiologiei
In cercetarea lumii omenirea a observat de mult ca descifrarea fenomenelor bazate numai
pe observatii nu da decat o cunoatere limitate, superficiala, fiind necesare in plus anumite cai, anumite
moduri de abordare, indrumate teoretic. Metoda s-a nascut astfel si este calea de cercetare, sistemul de
reguli si principii pentru a avea acces la cunoasterea realitatii si la transformare.
Metodele epidemiologiei moderne sunt bazate pe conceptiile noi ale etiopatogieniei
pluricauzale, ale complexitatii si interactiunii facturilor cauzali si ale unitatii omului cu mediul sau
natural si social iar metodologia sa este fundamentata de teoria procesului epidemiologic si
cunoasterea legilor care guverneaza aparitia si raspandirea bolilor ce afecteaza masa populatiei.
In mod obisnuit se folosesc urmatoarele metode epidemiologice:
Anamneza
Observatia
Experimentul
Statistica
Ancheta epidemiologica
Laboratorul
Modelarea
Compararea
Supravegherea epidemiologica
Deductia si prognoza
Educatia pentru sanatate
1.Metoda anamnezei
Are un rol hotarator in acumularea de date cu privire la factorii ce se intrunesc, la un
moment dat, si declanseaza procesul epidemiologic, asupra modului cum evoluaza acesta si care este
eficienta masurilor de combatere aplicate. De aceea, convorbirea cu bolnavul si anturajul acestuia se
considera a fi cea mai importanta sursa de informatii necesare caracterizarii si evaluarii unui fenomen
epidemiologic semnalat intr-o colectivitate umana.
2.Metoda observatiei
A fost cea dintai care a furnizat date despre prezenta unor stari morbide cu extindere
populationala si de asemenea a stat la baza primelor conceptii despre existenta unor cauze obiective
ale aparitiei extinderii si stingerii unui proces epidemiologic in populatie.Studiile observationale sunt
in particular specifice epidemiologiei , iar atunci cand urmaresc verificarea unor ipoteze sunt obisnuit
analitice si permit descifrarea unor relatii intr-o anumita boala si factorii cauzali posibili.
3.Metoda experimantului
S-a dezvoltat odata cu descoperirile din domeniul microbiologiei carora li s-a adaugat
cele parazitologice, entomologice, epizootologice.Cu ajutorul experimentului epidemiologic se poate
stabili cu certitudine eficienta in actiunin de masa, a vaccinurilor, serurilor profilactice,
imunoglobulinelor, insecticidelor, raticidelor, chimioprofilacticelor etc.
4.Metoda statistica
A fost aplicata in studiile de epidemiologie incepnad cu ultimul deceniu al secolului
al XVIII-lea permitand elaborarea unor conceptii noi asupra structurii si formelor de manifestare a
procesului epidemiologic.Largindu-se treptat sfera de utilizare a acestei metode s-a conturat statistica
epidemiologica care, prin operatiuni descriptive si analitice, retrospective si prospective ajuta la
sintetizarea si interpretarea datelor privind bolile transmisibile si netransmisibile care evoluaza in
colectivitati uname oferind astfel o metodologie utila studiului distributieie bolilor si a factorilor de
risc.
5.Ancheta epidemiologica
Ancheta epidemiologica este metoda prin care se aprofundeaza cunoasterea
fenomenelor patologice sau biologice raspandite intr-o colectivitate prin cercetarea fiecarei unitati
statistice sau element component al fenomenului epidemiologic. Ea este un comportament de baza al
epidemiologiei analitice urmarind dezvoltatea cauzelor si conditiilor care au dus la aparitia
fenomenului epidemiologic.
6.Laboratorul
Metodele moderne de laborator sunt numeroase, au atins performante nebanuite si se
perfectioneaza rapid.Dozarile cu izotop, rezonanta magnetica nucleara (RMN) etc., au dus
sensibilitatea detectarii pana dincolo de nanograme. Testele imunoenzimatice (EIA, RIA), reactia
lanturilor de polimeraza (PCR) au marit posibilitatile de diagnostic in patologia infectioasa. Chimia
acizilor nucleici descopera tot mai mult bazele moleculare ale geneticii si vin in ajutorul bolilor
ereditare si a cancerului.
7.Modelarea
In afara de modelarea neuronului, in medicina, modelarea a servit de ghid pentru
construirea de agregate sau piese de mare interes (inima artificiala, rinichi artificiali, implant de
articulatii, de clistalin ocular etc.). In epidemiologie s-au incercat mai multe feluri de modelari.S-a
simtit nevoia lor cu cat modalitatiile de experiment in colectivitatiile omenesti sunt foarte limitate.
Modele de epizootologie experimentala nu au dat rezultate satisfacatoare, decat pentru segente din
procesul epidemiologic.Asa a fost in cazul modelarii de ploaie bacilifera prin picaturile lui Flugge.
S-au mai incerct modele matematice pentru mecanismele de control ale sistemului nervos si endocrin,
mecanisme de transport la nivel celular, dinamica genetica a populatiei.
8.Metoda comparativ-istorica
Ne premite sa cunoastem istoria naturala a fiecarei boli, privita ca un proces
complex, cu particularitati spatiale si temporale, cu schimbari ce survin in configuratia procesului
epidemiologic si a manifestariloe clinice.Cunostintele referitoare la istoria unei maladi, comparate cu
cele ce se refera la manifestarile prezente, asociate cu informatiile furnizate de alte metode, creeaza
posibilitatea efectuarii de prognoze.
Studii epidemiologice
Studiile epidemiologice sunt studii care urmaresc sa determine frecventa si distributia
unui fenomen al starii de sanatate in populatie, sa identifice cauzele aparitiei acestuia sau sa masoare
eficacitatea unei interventii destinate modificarii evolutiei evenimentelor de sanatate.
Studiile epidemiologice (SE) se bazeaza pe fie pe date clinice, fie pe date obtinute la
triajele efectuate in scopul depistarii precoce a unei stari de sanatate in populatie.
Prin studii epidemiologice se culeg informatii necesare pentru identificarea unei
probleme de sanatate sau pentru a stabili determinanti ai starii de sanatate. De cele mai multe ori
aceste informatii se inregistreaza intr-un esantion derivat din populatia tinta. Motivele alegerii unui
esantion sunt legate de faptul ca procedeul este cu mult mai ieftin fata de culegerea de informatii
pentru populatia in intregime, timpul necesar este mai scurt, informatia obtinuta este de obicei mai
exacta, iar gradul de eroare introdus prin procedeul de esantionare este masurabil.
Exista mai multe tipuri de studii epidemiologice. Clasificarea acestora se poate face dupa
existenta unei ipoteze de lucru stabilita a priori si care trebuie verificata (studii descriptive si studii
analitice) sau dupa interventia sau nu a investigatorului asupra subiectilor care intra in studiu (studii
observationale si studii experimentale).
A. Existenta unei ipoteze a priori care trebuie verificata
Studii descriptive
Studii analitice
B. Interventia asupra subiectilor intrati in studiu
Studii observationale
Studii experimantale
Epidemiologia genetica
Progresele medicinii in general, si ale geneticii si imunologiei, in special, au permis
aprofundarea cauzelor de boala si identificarea interventiei unor factori etiologici genetici si de mediu.
Astfel, la intersectia dintre epidemiologie si genetica s-a nascut o stiinta speciala , epidemiologia
genetica, ce se ocupa in special de bolile comune (adica frecvente) ale adultului, cu o etiologie
complexa, multifactoriala. Majoritatea specialistiilor agreeaza definitia lui Morton si Chung (1993):
”epidemiologia genetica se ocupa cu studiul etiologiei bolii in grupuri de personae inrudite, pentru a
stabilii cauzele agregarii familiale, si cu studiul cauzelor ereditare ale bolii in populatie”.
Dupa Khoury (1993) –epidemiologia genetica este “o disciplina care cauta sa clarifice
rolul factorilor genetici si interactiunea lor cu factorii de mediu in etiologia bolilor, folosind studiile
familiale si populationale”.
Avand ca obiectiv final controlul si profilaxia bolilor frecvente, epidemiologia genetica
joaca si va juca un rol semnificativ in practica sanatatii publice.
Epidemiologia genetica pote fi considerata ca o colectie de metodologii proiectate sa
raspunda la urmatoarele intrebari:
Boala studiata agrega in familii?
Agregarea este o relfectare a unui stil de viata comun, a unui mediu comun sau a unor
profiluri similare de factori de risc?
Modelul de boala (sau factorii de risc pentru boala) in familii este concordat cu criteriile
transmiterii mendeliene a genei presupuse?
Care este localizarea cromozomica a genei presupuse?
Autismul
Epidemiologie
Sindromul Seckel
Sindromul Seckel reprezinta o boala mostenita (congenitala) extrem de rara, caracterizata prin
deficit de crestere, ce se instaleaza anterior nasterii (retard de crestere intrauterina) cu nasterea unui fat
de greutate mica. Retardul de crestere continua si dupa nastere (postnatal), rezultatul acestui proces
fiind un copil de statura mica (pitic).
In 2000, gena sindromului Seckel a fost cartografiata pe cromosomul uman 3q22.1-q24
(SCKL) la doua famili consangvinizate apartinand aceluias sat pakistanez, avand intervalul genetic de
12 cM (centimorgani) intre locusul D3S1316 si locusul D3S3710. Aceasta gene a fost ulterior
identificata ca ATR (ataxia telangiectasia impreuna cu proteina Rad-3). Mutatia ATR-ului (A2102G in
exonul 9) afecteaza translatia ARN-ului, rezultand nivele scazute de ATR in cazul indivizilor
afectati.Un alt locus a fost cartografia in anul 2001 respectiv anul 2003 la cromosomul 18p11.31-q11.2
(SCKL) intr-o familie din Irak, si cromosomul 14q23 (SCKL) in 13 familii din Turcia. Rezultatele
linkage confirma teoria ca sindromul Seckel este o conditie heterogenica.Alte studii asupra
sindromului Seckel aratau ca nu in toate cazurile gena ATR este cea mutanta, si cum ca locusul
SCKL3 este cel predominant.
Diagnosticarea acestei boli depinde de cele mai multe ori de capacitatea factorului clinic.
Intr-unele din cazuri au fost raportate ruperi cromozomiale, dar acest fapt nu se poate aplica ca un mod
de diagnosticare concret. De altfel razele X ofera unele informati cum ar fi : slab dezvoltarea tesutului
osos si o mica dislocare al capului radiusului.
Gradul de inrudire al parintilor poate fi un factor ce poate declansa gena autozomal recisiva.
Procentajul de a avea inca un copil cu sindromul Seckel dupa o nastere cu un individ afectat de acest
sindrom, este de aproximativ 25%. Sfatul genetic este indicat catre membrii familiilor care vor sa se
asigure ca acest sindrom nu va afecta vitorul lor copil.
Alte simptome si caracteristici fizice asociate sindromului Seckel includ:
- cap de dimensiuni mici (microcefalie)
- grade variate de retard mintal
- caracteristici neobisnuite ale fizionomiei cu protuzia nasului ("nas in cioc")
- ochi neobisnuit de mari
- fata ingusta
- urechi malformate
- maxilare neobisnuit de mici (micrognatie)
Unii copii mai pot prezenta fixarea permanenta a degetului mic intr-o pozitie incurbata
(crinodactilie), malformatii la nivelul soldului (displazie de sold), dislocatia unui os de la nivelul
antebratului (dislocatie radiala), si/sau alte anomalii fizice. Sindromul Seckel pare a fi mostenit intr-o
maniera autozomal recesiva.
In nu putem determina cu exactitate ,datorita carentelor de informatii, daca heterogenitatea
genetica este inrudita intr-un fel sau altul cu heterogenitatea clinica. Instabilitatea cromosomiala
urmata dupa momentul replicatiei a fost recent descrisa ca fiind in stranse legaturi cu fenotipul
individului afectat.
Sindromul Down
Este cea mai frecventa, cea mai cunoscuta sic ea mai bine studiata anomalie cromozomiala.
Trasatura este cunoscuta de mai bine de 100 de ani, mai exact de la 1866 cand a fost descrisa pentru
prima oara de medicul londonez Longdon Down. Dovada etiologiei cromozomiale a venit dupa 100 de
ani, in anul 1959 cand Lejeune si col., la Paris, au identificat cromozomul 21 trizomic, aceasta fiind de
altfel prima anomalie cromosomiala cunoscuta.
Incidenta generala la nastere a trizomiei 21 este 1 la 700 nou nascuti. Incidenta la conceptie
este insa mult mai mare, dar peste 60% dintre aceste sarcini sunt avortate spontan iar cel putin 20%
dintre sarcini se termina cu nou nascuti morti.Incidenta este net influentata de varsta materna, existand
o proportionalitate evidenta intre varsta mamei si incidenta S. Down.
Sindromul Down este o boala genetica, cromosomiala. In 95% din cazuri Sindromul Down
se prezinta ca trisomia 21. In 5% din cazuri cauza genetica a bolii este o translocatie sau mozaicism.
Organismul uman are 23 perechi de cromosomi: 22 autozomi si doi cromosomi sexuali (la
femei 22+ XX, la barbati 22+ XY). Fiecare celula din organism poseda deci 46 cromosomi cu
exceptia celulelor sexuale (ovul/spermatozoid) care au jumatate din setul cromosomial (ovulul: 22+X,
spermatozoidul: 22+X sau 22+Y). La unirea dintre spermatozoid si ovul va rezulta o celula cu un set
complet cromosomial (44+XX sau 44+XY).
In cazul trisomiei 21 fiecare celula al organismului poseda trei cromosomi 21. Acest extra
cromosom 21 provine din ovul sau spermatozoid. Se presupune ca in timpul formarii celulelor sexuale
cei doi cromosomi 21 nu se separa (nondisjunctie). In timpul fertilizarii, la fuziunea dintre ovul si
spermatozoid (in mod normal fiecare cu 23 cromosomi) unul va avea un cromosom in plus in pozitia
21 rezultind o celula cu 47 cromosomi. Aceasta celula, cu dezvoltarea embrionului se multiplica,
fiecare celula va avea 47 cromosomi, dezvoltindu-se sindromul Down.
In cazul translocatiei sint prezenti trei cromozomi 21 dar unul este lipit (sau translocat) de un
alt cromosom, de obicei cromosomul 14, 21 sau 22. 3-4% din cazuri sint cauzate de translocatie.
Aproximativ la o treime sau la jumatate din cazuri translocatia se transmite de la unul dintre parinti.
Parintele este purtator, fara semen de boala, avind material genetic normal, cu diferenta ca un
cromosom 21 este atasat de un alt cromosom.
O alta forma a sindromului Down este mozaicismul care apare la aproximativ 1% din cazuri.
In cazul mozaicismului nondisjunctia apare dupa ferilizare, in timpul formarii embrionului. In acest
caz doar o parte dintre celule va fi afectata, restul celulelor vor avea set cromosomial normal. Forma
clinica a sindromului Down va fi determinate de numarul celulelor afectate.
Sindromul Down este cauzat de cele mai multe ori de existenta unui cromozom
supranumerar care se adauga la cea a 21-a pereche de cromozomi, subiectul atins posedand deci 47
cromozomi in loc de 46. Mai rar, unul dintre cromozomii 21 ai tatalui sau ai mamei este transferat pe
un alt cromozom: subiectul nu are atunci decat 45 cromozomi; ci insusi nu este afectat, dar risca sa
aiba un copil care va fi afectat. Evolutia paralela a varstei mamei si a frecventei trisomiei 21 sugereaza
faptul ca ovulul este mai mult implicat decat spermatozoidul in constituirea acestei anomalii. Aceasta
se produce in cursul primelor diviziuni celulare care urmeaza fecundatiei ovulului de catre
spermatozoid.
Majoritatea copiilor cu Sindrom Down au cateva din urmatoarele trasaturi fizice:
- statura mica: copilul are de obicei un ritm de crestere mai lent, iar la varsta adulta,
inaltimea este mai mica decat media
- tonus muscular scazut (hipotenie): un copil poate avea mai putina forta musculara
decat alti copii de aceeasi varsta; tonusul scazut al musculaturii abdominale
determina, de asemenea, protruzia stomacului; in mod normal, la copil musculatura
gastrica se tonifica progresiv pana in jurul varstei de 2 ani
- gat scurt, gros cu tesut adipos (grasime) si piele in exces: de obicei, aceasta trasatura
devine mai putin evidenta pe masura ce copilul creste
- brate si picioare scurte si indesate: unii copii pot prezenta un spatiu mai larg intre
degetul mare si degetul al doilea de la picior
- un singur pliu la nivelul partii centrale a palmei: acesta este numit pliu palmar
transvers sau linia simiana.
- urechi de forma modificata: de obicei mici si jos inserate
- gura si limba anormal constituite: limba copilului poate protruziona partial, iar cerul
gurii (palatul) poate fi foarte arcuit si ingust
- afectiuni ale inimii: aproximativ 50% dintre copiii cu Sindrom Down se nasc cu
afectiuni ale inimii; majoritatea sunt diagnosticate la nastere sau la putin timp dupa
aceasta
- susceptibilitate pentru alte probleme medicale, cum ar fi infectii respiratorii, afectarea
auzului si probleme dentare
- boli precum hipotiroidism, boala celiaca si afectiuni oculare
- dinti atipici si incovoiati: pot aparea mai tarziu si intr-un mod neobisnuit
Riscul de recurenta pentru parintii tineri care au deja un copil cu trizomia 21 este de 1%.
Este un risc mic dar cu toate acesta multe din aceste cupluri tinere solicita cariotipare felata pentru
urmatoarea sarcina. Daca mama are varsta de 35 de ani riscul este de 1 la 378. Riscul de recurenta
pentru purtatorii unei translocatii balansate variaza de la 1-3% pentru barbatii purtatori la 10-15% la
femeile purtatoare.Pentru cazurile foarte rare in care unul dintre parinti este purtatorul unei translocatii
21q21q riscul de recurente este 100%. Foarte rar persoanele afectare sunt capabile de
reproducere.Barbatii sunt, de regula, infertili, in timp ce femeile afectate pot ramane gravide.
Cu toate ca Sindromul Down reprezinta o provocare, majoritatea persoanelor cu aceasta
afectiune pot duce o viata normala, fericita si activa. Multe dintre provocari sunt in relatie cu
disfunctia cognitiva (retardul mintal) si problemele de sanatate. Persoanele cu Sindrom Down sunt
predispuse la anumite boli si afectiuni, precum hipertiroidism sau alte probleme de sanatate, cum ar fi
pierderea auzului sau infectii respiratorii.
Sindromul a fost recunoscut in 1933 de către medicul pediatru olandez Cornelia de Lange,
dupa care şi-a luat şi numele, deşi primul caz a fost descris în 1916 de către dr. W. Brachmann. De
aceea el mai este cunoscut şi sub numele de sindrom Brachmann-de Lange.
Sindromul Cornelia de Lange se caracterizea prin retard de creştere pre şi postnatal, retard
mintal sever până la profund, dismorfism facial caracteristic, anomalii ale membrelor. Dintre indivizii
afectati, multi prezinta tulburari comportamentale similare cu autismul.
Boala reprezintă o tulburare de dezvoltare complexa, foarte rara, care afectează multe
parţi ale organismului. Simptomatologia clinică variază de la un individ la altul, gradul de severitate
fiind variabil. Indivizii cei mai sever afectaţi se nasc cu: hernie diafragmatica bilaterala, micromelie,
dismorfism facial caracteristic.
În prezent este unanim acceptata forma moderata de boala cu indivizi cu viaţa
independenta, capabili de reproducere. Pentru a face distincţie intre cele două forme, termenul „clasic”
include pacientii cu retard mintal si de crestere severe, iar termenul „moderat” include indivizii cu
retard mintal si de crestere moderate.
Cornelia de Lange este o boală rara, incidenta sa fiind de 1:10000-1:50000. Nu exista
diferente între rase. Nu s-a raportat o predilectie pentru un anumit sex. Multi autori considera incidenta
ca fiind subestimata, fie datorita mortalitatii infantile crescute, fie datorita sub-diag nosticului in
formele moderate, fie datorita unei omisiuni diagnostice. Diagnosticul diferential cu alte anomalii este
deseori dificil (mai cu seamă cu sindromul alcoolic fetal).
Sindromul Cornelia de Lange apare fie datorita unor mutatii spontane (in marea majoritate
a cazurilor), fie se transmite autozomal dominant. Gena responsabila- NIPBL, situata pe bratul scurt al
comozomului 5 (5p13.1) - a fost descoperita in 2004 de cercetatorii de la Spitalul de Copii din
Philadelphia. Această gena codează sinteza unei proteine numită delangin. Rolul acesteia nu este bine
stabilit desi se pare ca joacă un rol esential in dezvoltarea intrauterina. Ea regleaza activitatea altor
gene implicate in dezvoltarea membrelor, a fetei sau a altor parti ale organismului. Formele mai
blande de manifestare a sindromului se coreleaza cu mutatii ale genei SMC1A, de pe cromozomul X
( descoperita de cercetatorii italieni) si ale genei SMC3 de pe cromozomul 10, descoperita in 2007 de
echipa din Philadelphia.
Intrucat cel mai adesea apare sporadic, riscul de recurenţă este 2-5%.Ocazional se poate
transmite autozomal dominant. Aceasta înseamna ca, este suficient o gena alela să fie alterata ca sa
cauzeze boala, riscul de recurenta in cazul unui parinte afectat pentru viitoarea sarcina este de 50%.
S-au raportat anumite familii cu ereditate autozomal recesiva, dar acest lucru mai probabil se
datoreaza unui mozaicism germinal. Daca se ia în calcul un posibil risc pentru mozaicism germinal,
atunci acesta este de sub 1%.
Tabloul clinic al sidromului Cornelia de Lange este dominat de:
- Retard somatic intrauterin;
- Retard mintal cu IQ valabil, in medie 50; se asociaza constant hipertonie mai ales la
varsta mica
- Nastere prematura;
- Plans de tonalitate joasa la nastere;
- Hipertonicitate initiala;
- Dificultati respiratorii si de hranire in copilarie;
- Reflux gastrointestinal: apare in 90% din cazuri;
- Stenoza pilorica; hernie diafragmatica congenitala;
- Intarzierea dezvoltarii psihosomatice;
- Hiperactivitate;
- Insomnii;
- Agresivitate, tendinta de autoflagelare;
- Sprancene unite (99% din cazuri); sprancene bine definite;
- Gene lungi si alungite (99%);
- Gat scurt;
- Hirsutism linia parului este joasa, atat anterior cat si posterior (92%);
- Cianoza periorala;
- Olidactilie (degete lipsa) in formele severe;
- Maini si picioare scurte;
- Microcefalie;
- Malformatii cardiace;
- Scolioza;
- Miopie, ptoza, blefarita, microcornee, nistagmus, astigmatism, atrofie optica;
Evolutie cu retard de crestere, dificultati de alimentatie, retard mental sever, autism, tendinta
de automutilare, stereotipii. Fetitele care au supravietuit peste 13 ani au avut pubertate si menstre
normale. Durata de viata este periclitata de episoadele de aspiratie la varsta de sugar, crize de apnee
complicatii cardiace, ileus intestinal.
Diagnosticarea sindromului Cornelia de Lange se face pe baza examenului clinic, care
identifica trasaturile craniofaciale specifice, retardul somatic si mintal, anormalitatile la nivelul
membrelor si hirsutismul. Deoarece nu exista teste diagnostice pentru sindrom, managementul prenatal
implica monitorizarea ecografica atenta a anomaliilor structurale cum ar fi scurtarea membrelor, her-
nia diafragmatica, MCC sau profilul facial caracteristic.Profilul facial consta in micrognatism sever cu
un filtrum alungit, nas mic.
Sindromul X fragil (SXF) este una dintre cele mai frecvente forme de retard mintal de
cauza genetica. In literatura de specialitate mai poate fi intalnit sub denumirea ssindromul Martin-Bell.
Baietii au un singur cromozom X, iar daca el este anormal, apar semne de boala. In schimb, fetele au
doi cromozomi X, iar dacă unul dintre ei este anormal şi celalalt normal, semnele de boala se
manifesta foarte discret sau lipsesc.Numele de Sindrom X fragil vine de la aspectul particular al
cromozomului X la indivizii afectati – prezinta o strangulare pe bratul lung ca si cum s-ar rupe la acel
nivel (situs fragil).
Prevalenta sa este estimată unu la 4000 nou-nascuti de baieti si unu la 8000 de fete. SXF
survine la toate populatiile (toate rasele) in toate regiunile geografice si afecteaza mai frecvent sexul
masculin. Retardul mintal asociat cu x-fragilul este cea dea doua cauza identificabila de retard mintal
moderat si sever la baieti, dupa Trizomia 21.
SXF face parte din categoria retardului mintal legat de X, care se recunoaste in primul rand
prin transmiterea caracteristica in familie - cel putin doi baieti inruditi pe linie materna-de exemplu
fiul si fratele unei femei purtatoare sau fiii a doua surori.
In locul unde se evidentiaza situs-ul fragil se gaseşte o gena care se numeste FMR1 si care
contine informatia pentru sinteza unei proteine numite FMRP. In gena FMR1 se gaseste o secventa
care se repeta. In functia si numarul repetitii individul este sanatos sau bolnav.In cazul indivizilor
afectati gena FMR1 este blocata, nu mai produce proteina FMR, ceea ce duce la aparitia semnelor de
boala.
La baietii afectati, 4-60% din celule prezentata un sit fragil pe cromozomul X la nivelul
bratului lung (Xq27.3). Femeile purtatoare, in special cele cu retard mintal, pot avea de asemenea un
mic procent de celule cu sit fragil X dar ccc. ½ dintre femeile obligatoriu purtatoare sunt citogenetic
normale.
Baietii au un singur cromozom X, iar daca el este anormal, apar semne de boala. In schimb,
fetele au doi cromozomi X, iar daca unul dintre ei este anormal şi celalalt normal, semnele de boala se
manifesta foarte discret sau lipsesc. Semnele caracteristice la Sindromul X Fragil (indivizi cu mutatie
completa) apare la baieti dupa pubertate si sunt definite de triada:
Aspect particular al fetei alungit cu barbie proeminenta si urechi mari, proeminente;
Dimensiuni crescute ale testiculelor;
Retard mintal, de obicei, moderat la care se asociaza elemente de autism (persoana evita
comunicarea ; nu se uita în ochii persoanei cu care discuta si repeta acelasi cuvant/gest de mai
multe ori).
La copii se inregistreaza foarte putine semne de boala: de obicei, capul este mai
mare decat ar trebui, au intarziere in dezvoltarea limbajului (leaga cuvintele după varsta de 4
ani), prezinta hiperactivitate cu deficit de atentie si elemente de autism. La copii poate fi
inregistrata o sensibilitate sporita la stimuli exteriori (zgomote puternice, aglomeratie etc.).
Uneori se pot inregistra complicatii ortopedice (luxatii, scolioză, picior plat),
otorinolaringologice (otite acute).
La femei cu mutatie completa aspectul particular al fetei si retardul mintal, ca si
elementele de autism, sunt mai discrete. La femei cu premutatie apar frecvent sarcini cu gemeni si
menopauza inaintea varstei de 40 ani. Atunci cand la o persoana se banuieste diagnosticul de SXF se
poate face initial un test pe radacina firului de par sau pe o picatura de sange intinsa pe o lamă de sticla
. Se cauta prezenta proteinei FMRP in celule. Daca ea este prezenta, atunci persoana nu are SXF.
Daca insa proteina lipseste, atunci individul ar putea avea SXF si sunt necesare teste de confirmare.
Diagnosticul de SXF este confirmat prin cariotip (examen de cromozomi) si prin teste de
ADN (moleculare). Transmiterea bolii este legata de cromozomul X, ceea e inseamnă ca barbati
afectati vor avea baieti sanatosi si fete afectate mai uşor, iar femeile afectate au risc 50% si pentru
baieti si pentru fete de a fi afectate. Deocamdata nu exista un tratament care sa se adreseze cauzei
(genei anormale). Masurile de terapie se adreseaza semnelor de boala.
Tulburari de comportament:
o intarzierea in dezvoltarea limbajului trebuie urmarita si tratata de logoped;
o pentru rsspunsul exagerat la factorii de mediu – parintii trebuie avizati asupra acestui
aspect; initial trebuie evitata excesivitatea stimulilor, apoi copilul trebuie treptat
familiarizat cu acesti stimuli;
o problemele legate de hiperactivitatea si deficitul de atentie, ca si elementele de autism,
trebuie evaluate si tratate la psiholog; daca afectarea este deosebit de severa, copilul
trebuie evaluat de psihiatru, care va indica tratamentul adecvat cu medicamente;
o otitele trebuie tratate cu antibiotice de catre medicul ORL-ist;
o complicatiile ortopedice trebuie evaluate si tratate de medicul ortoped
In familiile afectate se pot face teste pentru depistarea bolii în timpul sarcinii – la 16-18
saptamani de sarcina, sub control ecografic (pentru a nu atinge fatul) se face o punctie si se recolteaza
lichid amniotic (lichid în care stă copilul)- metoda se numeste amniocenteza. In lichid se gasesc celule
apartinaotare fatului. Se separa celulele, se extrage AND din celule si se fac teste moleculare.
Daca se aplica metode educative adaptate profilului psihologic al copilului asociate cu
terapie ocupationala, recuperarea copilului cu SXF este buna. Copilul poate fi integrat in societate si sa
exercite o profesiune care nu trebuie sa implice stimuli excesivi din partea mediului sau un timp
prelungit de concentrare a atentiei.
Baietii cu mutatie completa nu pot urma o scoala obişnuita. Au rezultate relativ bune la
scoala speciala, dar aplicarea cat mai precoce a unei educatii adecvate profilului psihologic combinate
cu terapie ocupationala duce la recuperarea cea mai buna. Otitele repetate trebuie tratate cu antibiotice
pentru a evita scaderea auzului. Dacă apar complicarii ortopedice, ele trebuie urmarite si tratate de
ortoped.
Fetele cu mutatie completa pot urma scoala obisnuită cu rezultate slabe sau scoala speciala.
Au nevoie de educatie adaptata combinata cu terapie ocupationala.
Sindromul Marfan
Sindromul Patau
Sindromul Patau, numit si trisomia 13, este o afectiune congenitala caracterizata de prezenta in
plus a unui cromozom 13. Cromozomul in plus determina numeroase malformatii fizice si mentale, in
special afectiuni cardiace. Sindromul Patau a fost denumit dupa doctorul Klaus Patau, care a
descoperit in 1960 acest sindrom si asociatia sa cu trisomia.
Copiii mostenesc in mod normal 23 de cromozomi de la fiecare parinte, avand in total 46. Un
om sanatos are 46 de cromozomi: 22 de perechi de cromozomi prezenti la ambele sexe, fiind formate
din cromozomi autozomi sau somatici, si o pereche de cromozomi prezenta in combinatie diferita la
barbati si femei, formata din cromozomi gonozomi sau cromozomii sexului.
Unii copii se pot nasc cu mai mult de 46 de cromozomi din cauza unor probleme ale
spermatozoizilor sau ovulului; sau din cauza mutatiilor care apar dupa ce spermatozoidul se uneste
(fuzioneaza) cu ovulul pentru a forma embrionul.
In mod normal exista cate doua copii ale fiecaruia dintre cei 23 de cromozomi, cate o copie de
la fiecare parinte. Afectiunea, numita trisomie, apare atunci cand sunt trei copii ale unui cromozom, in
loc de doua, prezente la un embrion uman in dezvoltare.
Cromozomul 13 in plus nu este singura cauza a sindromului Patau. Alte modificari ale
cromozomului 13 ca translocatia, pot duce de asemenea la acest sindrom. In aceste cazuri apare o
eroare care determina ca o portiune din cromozomul 13 sa fie schimbata cu o portiune a altui
cromozom. Aceasta nu reprezinta o productie in plus de cromozomi (material genetic), ci o schimbare
de material genetic intre cei 2 cromozomi afectati.
Trisomia 13 apare la unul din 10.000 de copii nou-nascuti. In majoritatea cazurilor aceasta
afectiune nu se mosteneste, ci este rezultatul unei malformatii a diviziunii celulare care apare dupa
fecundare.
Severitatea simptomelor sindromului Patau variaza in functie de malformatia cromozomiala,
de la foarte grave la aspect aproape normal al copilului.
Trisomia 13 completa, care este prezenta in majoritatea cazurilor, duce la cele mai grave si
numeroase malformatii interne si externe. Frecvent creierul nu se divide in emisfere, iar capul capata
un aspect neobisnuit de mic (microcefalie). Maduva spinarii se poate exterioriza din cauza unei
malformari a coloanei vertebrale.
Non-dijunctia fie in prima fie in a doua diviziune meiotica, la oricare dintre parinti determina
boala. In cca. 20% din cazuri unul din parinti este purtatorul unei traslocatii.In cca. 5% se paote gasi
un mozaicism. Roscul de recurenta este mai mic de 1% cu conditia ca unul dintre parinti sa nu fie
purtatorul unei traslocatii echilibrate.
Procentajul acelora care decedeaza in prima luna de viata se ridica la 50%, 70% din pacienti
mor inaintea varstei de 6 luni, si doar 10% supravietuiesc varstei de 1 an.
In cazuri foarte rare sindromul Patau poate exista impreuna cu sindromul Klinefelter sau alte
anomalii cromozomiale.
Dezvoltarea incompleta a nevrului optic si nervului olfactiv apare adesea impreuna cu
afectarea cerebrala descrisa mai sus. Ochii pot fi neobisnuit de mici (microftalmie), si un ochi poate fi
absent (anoftalmie). Uneori ochii sunt foarte apropiati (hipotelorism) sau chiar fuzionati intr-o singura
structura. Dezvoltarea incompleta a oricaror structuri din interiorul ochilor (coloboma) si incapacitatea
retinei de a se dezvolta normal vor produce de asemenea probleme vizuale. Nou-nascuti afectati de
sindromul Patau pot fi de asemenea surzi (partial sau total) si predispusi la infectii otice.
Trasaturile faciale ale persoanelor afectate par aplatizate. Urechile sunt de obicei malformate
si jos inserate. Frecvent un copil cu trisomie 13 prezinta o despicatura labiala sau palatina, si limba
despicata. Alte trasaturi fizice caracteristice afectiunii pot include gat scurt si gros, cu hemangioame
pe ceafa, degete in plus, degete flectate in palma, calcaie proieminente, coaste lipsa, amprente
modificate, malformatii genitale (testicule necoborate, un scrot anormal dezvoltat, forma anormala a
uterului).
In majoritatea cazurilor copiii afectati de acest sindrom prezinta insuficienta respiratorie si
defecte cardiace ce includ: defecte de sept atrial si ventricular (gauri intre camerele inimii), vase de
sange malformate care cauzeaza o directie anormala a curgerii sangelui, plasarea inimii in partea
dreapta a toracelui. Rinichii si tractul gastro-intestinal sunt de asemenea afectate cu chisturi. Aceste
defecte sunt frecvent severe si pun in pericol viata.
Trisomia partiala a segmentului distal al cromozomului 13 este de obicei mai putin grava
decat cea totala. Dar cauzeaza de asemenea simptome destul de grave si un aspect facial specific cu
nas scurt si lat, o distanta mare intre nas si buza superioara, spancene paroase, hemangioame pe frunte.
Trisomia partiala a segmentului proximal al cromozomului 13 este mai putin fatala. Este
asociata cu o varietate de trasaturi faciale ca: nas lat, buza superioara scurta.
Ambele forme de trisomie partiala duc la retard mental sever.Dupa varsta de o luna, alte simptome
care apar la acesti copii sunt: constipatie si dificultati in hranire, reflux gastro-esofagian, rata scazuta
de crestere, curbarea coloanei spinarii, hipertensiune arteriala, infectii ale sinusurilor, infectii ale
tractului urinar, infectii ale ochilor si urechilor.
Sindromul Patau este detectabil in cursul sarcinii prin ecografie, amniocenteza si prelevarea de
monstre din vilozitatile corionice. La nastere numeroasele malformatii ale nou-nascutului indica
posibilitatea unei anomalii cromozomiale.
Trisomia 13 este diagnosticata prin determinarea cariotipului sau alta procedura de examinare
a tiparului genetic. Determinarea cariotipului implica separarea si izolarea cromozomilor prezenti in
celulele prelevate de la pacient. Cei 22 de cromozomi autozomi se identifica dupa marime, de la cel
mai mare la cel mai mic. Cromozomii sexuali de asemenea se identifica. Diagnosticul de sindrom
Patau este confirmat de prezenta a 3, in loc de 2, copii ale cromozomului 13.
Pentru copii nascuti cu malformatii severe si ireversibile nu exista tratament.Insa, copiii cu
prognostic mai bun necesita tratament medical pentru a corecta malformatiile structurale si
complicatiile asociate acestor malformatii. Pentru problemele nutritionale (de hranire) se pot folosi
diferite pozitii, tehnici speciale si formule alimentare. Se poate efectua alimentatia prin sonda, ceea ce
reprezinta introducerea unei sonde in stomac.Malformatiile structurale cum ar fi buza si palatul
despicat pot fi corectate prin interventii chirurgicale.Diete speciale, aparate pentru auz si vedere pot fi
folosite pentru a atenua simptomele sindromului Patau. De asemenea se poate recurge la diferite
terapii.
Supravietuirea pana la varsta adulta este foarte rara.Majoritatea supravietuitorilor prezinta grave
dizabilitati psihice si fizice. Insa, capacitatea de invatare a copiilor cu trisomie 13 difera de la caz la
caz. Copiii mai mari pot fi capabili sa mearga cu sau fara cadru. Este posibil totodata sa inteleaga
cuvinte si fraze, sa execute comenzi simple, sa foloseasca putine cuvinte si semne si sa recunoasca
persoanele din jur.
III. Concluzii
Autism
In genetica
1. Identificarea caracteristicilor moleculare ale tesutului cerebral al creerului pacientiilor
autisti in particular identificarea genelor respunsabile de anomaliile structurale
caracteristice autismului.
2. Verificarea ipotezei cu privire la existenta unei partiale inactivari a cromozomului X
la barbatul autist si o inactivare totala excesiva a cromozomului X activ la femeia
autista.
3. Caracterizarea genelor implicate in producerea afectiunilor spectrului autist.Pana in
prezent alele de risc sunt considerate a fi si cele ale genelor care codifica DBN
(deponin beta hidroxilaza), MAO (monoamin oxidaza), PAH (fenilanalin hidroxilaza)
si ale genelor care codifica trasportorii pentru dopamina , serotonina, norepinafrina.
In neurobiologie
1. Principala provocare este realizarea unei corespondente adecvate intre deficite
cerebrale anatomice circumscrise, relativ mici si un numar extrem de mare de
anomalii comportamentale.
2. Una dintre directiile prioritare de cercetare este reprezentata de studierea anomaliilor
de procesare auditorie a limbajului.In aceasta arie relevate sunt studierea alterariilor
anatomice caracteristice ariilor Wenrike si Broca inclusiv la nivel histologic si
identificarea eventualele turbari ale circuitelor corticale ce implica celule piramidale si
interneuronii din arii lingvistice.
3. Studierea amigdalei si a structurilor nervoase invecinate reprezinta o alta prioritate in
vederea obtinerii unui raspuns cu privire acesteia in producerea tulburariilor sociale si
emotionale.
4. Studierea eventualelor anomalii sinaptice din autism este considerata si ea importanta,
studii recente oferind indicii evidente cu privire la existenta unor anonalii ale
conexiuniilor sinaptice in special in sistemul limbic si trunchiul cerebral.
5. In plus studierea a implicarii sistemului serotoninergic in geneza autismului este
considerata a fi importanta in special in identificarea posibilelor beneficii terapeutice
ce a rezultat din folosirea medicamentelor efecte asupra acestui sistem (e.g : sertralina,
fluoxetina).
6. Studierea rolului pe care il au factorii de crestere neuronala in patogeneza afectiunii
autiste, in special BND (brain derived neuroleptic factor) si CNTH ( ciliary
neurothopic factor) par a fi si ele in mod particular importante in explicarea
patogeniei autiste datorita rolului pe care il au in formarea, dezvoltarea, migrarea si
moartea celulelor nervoase.
Nu se cunoaste inca un remediu pentru autism, dar sunt cazuri care dupa tratamente intensive in
copilarie, au putut ca adult sa traiasca independent (rata este de 3-25%).
Nu putem fi siguri daca frecventa autismul a crescut cu adevarat. Oricum este necesar sa ne punem
problema influentei mediului, aflat in permanenta schimbare, si sa ne concentram atentia asupra
componentei genetice a autismului.
Bibliografie
Annamaria Antics –Epidemiologie Note de curs, Editura Universitatii din Oradea, 2006
Marius Bembea –Genetica Medicala si Clinica, Editura Universitatii din Oradea, 2001
Oana Muraru, Cernomazu –Aspecte generale ale patologiei autiste, Editura Universitatii Suceava
Romania, 2005