Sunteți pe pagina 1din 24

LP2 Promovarea Sanatatii

PROCESELE INFECTIOASE PERIMAXILARE


Formele proceselor infectioase perimaxilare din punct de vedere anatomopatologic:
1.Inflamatia exudativa de tip seros(celulita acuta). Este primul stadiu in evolutia procesului
septic; este stadiulpresupurativ reversibil.Se caracterizeaza prin:
-vasodilatatie care da aspectul congestiv al inflamatieicu caracteristicile rubor si calor
-cresterea permeabilitatii capilare care permite exudarea plasmei dar si a fibrinogenului in
tesuturi si formarea edemului inflamator (tumor)
-fenomene de marginatie leucocitara care permit diapedeza PMN si limfocitelor, constituind
exudatul inflamator complet( proteine, fibrina si celule inflamatorii).
Clinic:
-congestie locala
-tumefactie dureroasa infiltrativa in dreptul focarului cauzal cu tendinta progresiv extensiva, de
transformare in abces sau flegmon.
-starea generala usor alterata cu febra si frisoane.
Inflamatia exudativa seroasa poate fi reversibila spontan sau dupa tratament adecvat.Se poate
croniciza in cazurile in care infectia evolueaza de la inceput lent, datorita virulentie scazute a
germenilor sau dupa tratament cu antibiotice incorect conduse.
Cronicizarea consta in transformarea exudatului seros in fibrinogen aparand exudatul
serofibrinos sau chiar fibrinos. De regula nu sunt insotite de alterarea starii generale.
2.Abcesul
Este supuratia circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent. Este constituit din
tesuturi necrozate, celule partial sau complet distruse, germeni fagocitati sau chiar vii.In jurul
colectiei exista o bariera biologica celulara de origine histocitara (memebrana piogena),
alcatuita din vase de neoformatie, histiocite, limfocite, plasmocite, polinucleare, iar la periferie
de fibroblasti.Consistenta si mirosul puroiului sunt in functie de germenii cauzali si eventual de
terapia antibiotica constituita.
Clinic:
-tumefactie care intereseaza partile perimaxilare deformand regiunea respectiva., cu pielea sau
mucoasa acoperitoare in tensiune, rosie, congestionata
-la palpare se percepe fluctuenta
-starea generala alterata cu febra, frisoane, tahicardie, uneori tulburari ale diurezei.
Clinic dupa incizie si drenaj se vindeca.
Daca nu se face tratament chirurgical adecvat supuratia se poate deschide spontan, ramanand o
fistula cu margini anfractuoase, poate difuza in lojile vecine cu care comunica sau poate invada
osul din vecinatate producand osteomielita.
3. Flegmonul

Este numit de autorii americani celulita, iar de histopatologi inflamatie de tip alternativ este
forma difuza a procesului supurativ. Secaracterizeaza prin
-absenta colectiilor limitate si tendinta invadanta, extensiva a procesului septic, acesta infiltrand
tesuturile
-tromboza septica vasculara urmata de necroza cu aparitia de bula gazoase, datorita actiunii
germenilor anaerobi
-sfacele
Clinic:
-tumefactie difuza , infiltrativa, edematoasa, cu pielea si mucoasa destinse, cianotice, livide,
neavand aspect net inflamator
- la palpare se percepe un infiltrata dur, dureros care se pierde difuz in tesutul sanatos. Uneori se
percep crepitatii gazoase.
- starea generala cu aspect septicotoxic tradeaza diminuarea sau absenta reactiei de aparara a
organismului.
Principii de diagnostic si tratament in procesele infectioase perimaxilare de cauza dentara
Peterson (1989) stabileste o serie de principii extrem de judicioase , incepand cu etapele
precizarii diagnosticului si terminand cu vindecarea proceselor infectioase de cauza dentara.
1. Stabilirea severitatii infectiei in functie de
-semnele clinice subiective (durere) si obiective (tumefactie, congestie),
-rapiditatea cu care au evoluat aceste fenomene
-daca au fost insotite de tulburari functionale importante(trismus, disfagie, torticolis) si de
alterarea starii generale( febra, tahicardie, tahipnee, adinamie, curbatura).
- se practica examenul loco-regional care va investiga
forma clinica a procesului
infectios( celulita, abces sau flegmon). La nevoie pentru stabilirea formei clinice se pot face
punctii exploratorii pentru a decele puroiul ( in cazul abceselor) sau eventualele tesuturi
necrozate ( in cazul flegmoanelor).
Se coroboreaza datele obtinute prin examenul loco-regional cu anamneza si cu fenomenele
generale si tulburarile functionale.

2.Evaluarea starii mecanismelor proprii de aparare ale pacientului


Inca din cursul investigarii antecedentelor personale se stabileste gradul de rezistenta la infectii
a pacientului, dar e investigheaza si dacasunt anumite conditii generale care compromit apararea
proprie, si anume:
o boli metabolice necontrolate( diabet sever, uremie, malnutritie, alcoolism),
o boli imunosupresoare (leucemia, limfom, tumori maligne, SIDA)
o folosirea de medicamente imunosupresoare care reduc functiile limfocitelor T si B, fie in
cazul bolilor autoimune sau al transplantului de organe, cand se administreaza
ciclosporine, corticosteroizi, Imuran, fie in cazul tratamentului cancerului , cand se
administreaza citostatica.
3.Competenta necesara efectuarii interventiei respective
Cele mai multe procese infectioase de cauza dentara se pot rezolva in cabinetul stomatologic,

practicand fie drenajul transodontal ( fara sau cu antibioterapie ), fie incizia si drenajul , in
abcesele limitate periosoase. Sunt unele procese septice de cauza dentara deosebit de grave, care
necesita tratament specializat mai amplu, care se poate practica numai de un cadru competent, in
conditii de ambulatoriu sau in conditii de spitalizare, daca aceastase impune.
Criteriile de care este necesar sa se tina seama in stabilirea gravitatii unei infectii de cauza
dentara sunt:
1. Rapiditatea cu care s-au instalat fenomenele clinice
2. Dificultatiile functionale severe in respiratie, deglutitie, masticatie(trismus extrem de strans)
3. Interesarea lojilor si spatiilor din partile moi perimaxilare
4. Febra de peste 38C
5. Anamneza a stabilit deficiente ale capacitatii proprii de aparare
4.Tratamentul chirurgical al infectiei
Urmareste drenajul colectiei purulente si indepartarea cauzei.Poate avea grade diferite de
dificultate.
In supuratiile grave , extinse , cu tulburari functionale majore si alterarea starii generale se
impun incizile extraorale sau chiar endoorale, dar extinse care sa permita o buna evacuare si
drenare a colectiei purulente. Aceste incizii necesita precautii deosebite de administrare a
anesteziei si, dacastarea generala este alterata, iar apararea proprie deficitara, se impune
identificarea germenilor si testarea sensibilitatii la antibiotice.
Pentru a obtine o buna evacuare a colectiilor purulente este necesar sa se faca incizii suficient
de largi si, obligatoriu sa se descopere colectia purulenta. Simpla intepare a mucoasei in
abordarea endoorala fara sa se cada pe colectia purulenta sau inciziile extraorale
percimonioase pot agrava evolutia procesului septic sau, si mai neplacut, dupa amendarea
trecatoare a fenomenelor septice subiective si obiective se pot solda cu recidive si chiar
extinderea supuratiei.
Dupa incizia tesuturilor superficiale exo- sau endoorale , prin plaga se patrunde obligatoriu cu o
pensa hemostatica ale carei brate sunt stranse pana in colectie.Cand se observa ca pe langa
bratele pensei se scurge secretie purulenta acestea se desfac pentru a usura eliminarea puroiului,
scotandu-se astfel desfacute prin plaga; este preferabil capuroiul sa se aspire pentru a un fi
inghitit de pacient.
Deoarece prin simpla deschidere a bratelor pensei un se evacueaza tot puroiul e necesar sa se
faca drenajul. Pentru drenaj se pot folosi simple fasii de cauciuc steril taiate dintr-o manusa,
lame de cauciuc sub forma de jgheab, tuburi subtiri de politen cu diametru de 2.5mm sau tuburi
grase de cauciuc cu diametru de 6-8mm.Obligatoriu drenul se introduce cu pensa hemostatica
sau cu pensa dentara in colectia purulenta.
Drenul permite evacuarea in continuare a secretiei purulente si a tesuturilor necrozate,
mentinandu-se in acelasi timp departate marginile plagii. Pentru a mentine drenul in pozitia
dorita este preferabil acacesta sa fie fixatde una din buzele plagii cu un fir de sutura
neresorbabil. De regula drenul se mentine pana se remit fenomenele loco-regionale si binenteles
cele generale, dupa care prin simpla taiere a firului se indeparteaza.
O concluzie generala a acestui principiu e ca ori de cate ori exista o colectie purulenta
aceastase impune a fi evacuata.Daca sunt incertitudini in privinta existentei puroiului se va
recurge la punctia aspiratoare-exploratoare , dar evacuarea puroiului prin punctie un e eficiente
si suficiente, incizia si drenajul impunandu-se.A spera ca prin tratamentul cu antibiotice puroiul
se resoarbe e o iluzie.
5.Tratamentul medical al bolnavilor cu supuratii
Starea generala alterata, fenomenele infectioase loco-regionale la care se adauga durerile au

repercursiuni grave asupra mecanismelor proprii de aparare ale organismului. Se impun in


primal rand hidratarea si hranirea bolnavului in mod corespunzator.
Reechilibrarea hidro-electrolitica, un aport de glucide si proteine corespunzator varstei si mai
ales terenului sunt indispensabile.
La acestea se mai adauga administrarea de analgezice, durerile fiind prezente in peritada de
stare a supuratiei, iar dupa incizie, DESI mai atenuate sunt totusi prezente.
Pentru diminuarea edemului se poate administra o medicatie antiinflamatoare nesteroidica.
6.Indicatia si alegerea corecta a antibioticului
Antibioticele constitue un adjuvant important in terapia si profilaxia infectiilor de cauza dentara,
fara insa sa poata inlocui tratamentul chirurgical in colectiile deja constituite sau in supuratiile
cu caracter difuz. E indicat sa se recurga la terapia cu antibiotice in urmatoarele situatii:
a)debut acut al infectiei de cauza dentara, cand clinic se constata prezenta unui infiltrat
inflamator de tip seros, deci reversibil, iar terapia cu antibiotice stopeaza evolutia procesului
septic.
b)cand capacitatea de aparare a organismului este redusa fie datorita unor afectiuni metabolice
necontrolate, fie datorita unor afectiuni supresoare(leucemie, limfom, cancer), fie datorita
administrarii unor medicamente cu efect imunosupresor; administrarea antibioticelor se face in
toate afectiunile inflamatorii cu risc de evolutie spre supuratie.
c)cand procesul septic cu punct de plecare dentar are tendinta sa se extinda in lojile superficiale
sau profunde perimaxilare sau cervicale
d) in osteomielita supurata acuta a maxilarelor, cand starea generala e alterata, iar bacteriemia e
aproape certa.
e)in pericoronarite supurate severe in care exista pericolul extinderii difuzarii procesului septic
fie catre lojile planseului bucal sau spatiul laterofaringian , fie catre obraz .
Intrucat procesele septice de cauza dentara au evolutie foarte rapida , iar germenii provin din
flora saprofita a cavitatii bucale , in 20% speciile microbiene fiind streptococi aerobi si
anaerobi, peptococi, peptostreptococi si Bacteroides se recurge de obicei la antibioterapie
empirica de rutina , farasa se faca antibiograma, aceasta intrucat actualele metode de laboratoe
nu permit testarea sensibilitatii la antibiotice mai devreme de 24 ore, timp in care procesele
septice dentare se pot extinde sau agrava. Se folosesc in ordine: Penicilina, Eritomicina,
Clindamicina, Cefalosporinele, Metronidazolul, Tetraciclinele.
6. Administrarea corecta a antibioticelor
Antibioticul va fi administrata in doze si la intervale eficiente.Se continua administrarea
antibioticului 2-3 zile dupa ce procesul infectios a fost rezolvat Practic, la un pacient cu supuratie
caruia i s-a facut tratament chirurgical,dari s-au administrat si antibiotice remiterea simptomelor
grave se va face in 2-3zile , a celor mai putin grave in urmatoarele 2 zile deci antibioticul e
necesar sa fie administrat minimum 7 zile. Daca fenomenele clinice nu se remit in perioada
amintita , antibioterapia poate fi prelungita.
7. Urmarirea clinica a raspunsului la terapia cu antibiotice.
In mod normal , dupa prescrierea initiala a terapiei cu antibiotice , bolnavul va fi consultat de catre
medic, pentru a verifica eficacitatea terapiei administrate prin ameliorarea starii generale si
remiterea partiala a semnelor clinice loco-regionale(scaderea edemului, diminuarea durerilor,

controlul inciziei,etc.);daca prin plaga nu se mai elimina secretii ,drenul poate fi suprimat .

ARTICULATIA TEMPORO-MANDIBULARA
Articulatia tremporo-mandibulara (ATM) este o diartroza formata din condilul mandibulei si
cavitatea glenoida impreuna cu condilul temporal.Intre cele 2 suprafete este situat meniscul de
forma lenticulara care imparte suprafata in 2 compartimente:temporo-meniscal si meniscomandibular.Pe fetele meniscului,care privesc suprafetele osoase mandibulare,se descrie o sinoviala
inchisa la periferie de capsula.Capsula, intarita de ligamente, inveleste toate elementele articulare,
alcatuind un veritabil manson fibroelastic.Exista o interdependenta functionala si morfologica intre
articulatia interdentara si articulatia temporo-mandibulara.Unii autori o numesc chiar articulatie
temporo-mandibulo-dentara,cele 3 compartimente articulare,influentandu-se reciproc atat
morfologic cat si functional.
LUXATIILE TEMPORO-MANDIBULARE
Pierderea raporturilor normale intre suprafele articulare, cu iesirea condilului din cavitatea
glenoida,se poate face in mai multe sensuri ,in functie de deplasarea condilului
mandibular:anterior,posterior se lateral.
LUXATIILE ANTERIOARE
Sunt cele mai frecvente .Pot fi unilaterale sau bilaterale.
Luxatia bilaterala este cea mai frecventa.In momentuil producerii luxatiei,bolnavul acuza o
durere vie ,insotita de perceperea unui zgomot intraarticular ,urmat de imposibilitatea inchiderii
gurii.La examenul clinic frapeaza gura larg deschisa si incontinenta salivara.Datorita coborarii
exagerate a mandibulei,distanta intre incisivii superiori si inferiori este de 3-4 cm, molarii putand fi
in contact.Mentonul este coborat si impins inainte ,raminand median.Obrajii sunt turtiti
,alungiti.Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune.Inaintea conductului auditiv extern exista o
depresiune in locul care in mod normal se gaseste condilul.Capul condilului se gaseste mai
anterior,situat sub arcada temporo-zigomatica.La palpare in conductul auditiv extern nu se percep
miscarile condilului.Masticatia este imposibila,deglutitia jenata ,iar fonatia dificila.
Luxatia unilaterala este intalnita mai rar,iar tulburarile sunt mai putin accentuate fata de luxatiile
bilaterale.Deplasarea condilului mandibular facandu-se de o singura parte ,rezulta o asimetrie
faciala.Linia interincisiva este deviata de partea sanatoasa,gura este mai putin deschisa decat in
luxatiile bilaterale,iar mandubula este aproape mobila.

TRATAMENT
Este de obicei ortopedic si numai in cazuri exceptionale de luxatii nereductibile se folosesc
metodele chirurgicale.tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a
mandibulei.Cu cat se intervine mai precoce ,cu atat manoperele de reducere a luxatiei sunt mai
usoare.In principiu reducerea luxatiei se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea sa sub
condilul temporal ,dupa care sete repus in cavitatea glenoida.De obicei in luxatiile recente nu este
nevoie de anestezie.Se practica insa o anestezie ,atat pt. suprimarea durerii cat si pt. a obtine o buna
relaxare musculara,infiltrandu-se tesuturile periarticulare si muschii ridicatori ai mandubulei cu

novocaina 1% sau xilina 0,5% .In luxatiile mai vechi ,in care se presupune ca manoperele de
reducere vor fi mai laborioase ,se poate folosi anestezia generala care realizeaza o liniste operatorie
si o relaxare musculara mai buna.
Tehnica Nelaton :Bolnavul este asezat pe scaun cu capul bine sprijinit iar operatorul introduce
ambele police infasurate in comprese protectoare,aplicate de o parte si de alta pe fetele ocluzale ale
molarilor inferiori ,iar cu celelalte degete prinde bine marginea bazilara catre unghiul mandibulei.La
edentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a ramului ascendent
mandibular.Astfel fixata,I se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari:
Timpul I:Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor ,impimgandu-se mandibula in
jos pana cand condilul mandubular ajunge sub proeminenta condilului temporal.Uneori este necesar
ca miscarea de coborare sa se faca treptat se progresiv pt. a invinge rezistenta pe care o opun
elementele anatomice periarticulare.
Timpul II:Odata condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali ,se
impinge mandibula inapoi ,asociindu-se si o usoara rotatie cu ridicarea catre maxilar a mentonului
.In momentul in care condilul mandibular depaseste condilul temporal si patrunde in cavitatea
glenoida,se aude un mic cracment carcteristic .De obicei in acest moment se produce o inchidere
brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre dinti daca nun sunt scoase la timp.

LP 3 promovarea sanatatii
Extractia dentara
Extractia dentara este cea mai frecventa interventie chirurgicala care se practica
in stomatologie.
Dupa varsta de 65 ani f. Putini indivizi au dentatia integra.
Exodontia e o interventie de necesitate si consta in indepartarea unui dinte care
provoaca sal intretine procese locale , regionale sau generale ce nu pot fi lichidate
prin tratamente conservatoare.
Dupa extractie ramane o plaga deschisa in cavitatea bucala, fapt care impune
specialistului atitutinea pe care orice chirurg o adopta in fata unui act operator:
-pregatiri preoperatorii adecvate
-o tehnicitate corecta
-ingrijiri postoperatorii bine conduse
Acestea au drept scop sa asigure: -o evolutie fara complicatii
-o cictrizare rapida a plagii postextractionale
care sa duca in final la obtinerea unui camp protetic bine conformat.
Extractia dentara , ca orice traumatism chirurgical poate determina tulburari
grave, uneori disproportionale ca gravitate fata de importanta leziunii cauzale:
-bacteriemie tranzitorie
-ascensiuni termice
-modificari ale hemogramei : cresterea numarului leucocitelor, cresterea
neutrofilelor, scaderea numarului de limfocite,
-cresterea VSH cu 2-4 mm/ora a 2-a sau a 3-a zi dupa extractie
-modificari in functionarea sistemului cardiovascular, datorita anesteziei si
durerii
De aceea e bine ca sa se cunoasca cat mai bine terenul pacientului si sa fie un
act chirurgical planificat.

Extractia dintilor temporari


Dintii temporari indeplinesc roluri functionale importante in alimentatia copilului si
in pocesele de dezvoltare armonioasa a aparatului dento-maxilarTrebuie mentinuti
dintii temporari pe arcada pana la inlocuirea lor cu dintii permanenti.
O buna parte adisarmoniilor dentomaxilare au factor etiologic extractia precoce a
dintilor temporari.Deci se impune conservarea dintilor temporari cu atat mai mult cu
cat rezistenta la carie a acestor dinti este mai scazuta si copii se lasa mai greu

convinsi de necesitatea unui tratament dentar.


Radacinile dintilor tempoarari sufera un proces de resorbie progresiva in raport cu
dezvoltarea si eruptia dintilor permanenti.prin rizaliza dintii temporari se
mobilizeaza si uneori sunt expulzati spontan.Alteori, chiar daca mobilitatea nu e atat
de accentuata dintele temporar este extras usor chiar de catre parintii copilului.
Extractia dintilor temporari inainte de inlocuirea cu dintele permanent se face doar
in cazurile in care produc complicatii locale si generale prin mentinerea lui in
continuare pe arcada.Orice extractie facuta in acest mod trebuie urmata de tratament
ortodontic corespunzator care sa protejeze alveol asi sa mentina spatiul necesar
eruptiei dentelui permanent subjacent.Se va urmari perodic modul cum e suportat
dispozitivul ortodontic, suprimandu-se folosirea lui in momentul in care dintele
permanent urmeaza sa erupa. Se considera ca extractia unui dinte tempoara facuta cu
1 an inainte de perioada de eruptie a dintelui permanent nu e urmata de nici o
complicatie si nu necesita apicarea unui tratament ortodontic postextractional.Totisi,
copilul trebuie urmarit si daca apare tendinta de migrare a dintilor vecini bresei se va
aplica tratamentul ortodontic corespunzator.
Orice dinte de lapte care in perioada fiziologica de inlocuire se mobilizeaza
datorita resorbtiei radacinii (rizalizei) se extrage.Extractia se face in momentul in care
gradul de mobilitate e extrem de accentuat , jenand masticatia.
Inainte de perioada fiziologica de inlocuire, extractia dintilor temporari e indicata
in urmatoarele situatii:
a) dinti cu carii complicate care nu pot fi conservati prin tratament adecvat care
intretin procese septice locale sau generale.
b) dinti care au suferit leziuni traumatice :-fracturi dentare radiculare
-luxatii dentare complete
-dinti din focarele de fractura ale
maxilarelor, care intretin procese septice, impiedica consolidarea si nu pot fi
conservati printr-un tratament corespunzator.
Inacest caz examenul radiologic e necesar .
c)dinti temporari care produc tulb. de eruptie a dintilor permanenti :
-dinti care raman pe arcada dupa perioada de eruptie fiziologica a dintilor
permanenti impiedicand eruptia
-dinti care produc deviatii sau malpozitii dintilor permanenti
In aceste cazuri examenul radiografic e indispensabil pt. a controla daca exista sau
nu foliculul dintelui permanent, pozitia si gradul sau de dezvoltare.
In cazul de agenezie(lipsa) mugurelui dintelui permament dintele tempoar se
pastreaza, el continuand sa-si indeplineasca rolul sau functional si la adult. Uneori
acesti dinti se pastreaza si la adult eliminanadu-se sau fiind extrasi datorita unor

procese de carie la varsta adulta.


Pregatiri preextractionale
Anestezia
Dintii f. mobili, cu rizaliza fiziologica avansata pot fi extrasi doar printr-o anestezie
locala de contact, prin badijonare cu sol. De xilina sau prin aplicarea unor anestezice
in spray.
Dintii de lapte cu radacina incomplet resorbita impune un traumatism operator
dureros, greu de suportat de copii numai cu o anestezie de suprafata.De aceea se
impune fie o anestezie generala, fie una loco-regionala.Nu sunt indicate imobilizarea
copilului si efectuarea extractiei cu o anestezie aproximativa deoarece durerea ii face
sa ascunda eventualele suferinte dentare ulterioare, capatand o stare de anxietate fata
de medicul stomatolog si de interventiile stomatologice pe care le uita f. greu.
In cazul copiilor anxiosi, cu care se colaboreaza mai greu e indicata anestezia
generala dupa administrarea unei preanestezii.Astfel, copii nu vor retine senzatiile
legate de actul operator , traumatismul fiind f. usor de suportat. Obligatoriu, aceste
extractii vor fi facute in serviciile in care exista dotare tehnico-materiala
corespunzatoare si personal calificat in anestezie, medicul anestezist supraveghiind
copilul pana la trezirea completa.
Copiilor mai mari, care depasesc varsta de 8 ani li se poate administra o anestezie
loco-regionala prin injectie. La acstia este bine sa se diminueze traumatismul
anestezic, facandu-se o preanestezie cu o sedare corespunzatoare si o anestezie de
contact la nivelul unde se va practica punctia anestezica.
Este f. utila existenta unui ajutor care sa limiteze miscarile involuntare ale copilului
si sa indeparteze partile moi labiojugale.Copii pot avea miscari necontrolate ale
capului care uneori se soldeaza cu leziuni ale dintilor si maxilarelor.
Clestii folositi pt. Extractia dintilor de lapte au aceeasi forma ca si cei folositi pt.
Extractia dintilor definitivi, dar sunt de dimensiuni mai mici. De cele mai multe ori se
folosesc aceeasi clesti ca si la extractia dintilor permanenti.Elevatoarele sunt aceleasi
ca si cele folosite la adulti, dar se vor evite cele cu lama fina, extrem de taioasa, pt a
evita patrunderea in profunzimea osului si inteparea sacului folicular al dintilor
permanenti.
Dupa extractie se aplica un pnsament steril compresiv pt 1 ora pt. a asigura
hemostaza.
Tratament postextractional
Extractia dintilor cu rizaliza sau extractia dintilor temporari inante cu cel mult 1 an
de perioada fiziologica de eruptie a dintilor permamemti nu necesita tratament
postextractional deosebit.
In extractiile precoce exista pericolul ca dintii din vecinatatea bresei edentate sa

migreaze , ingustand sau desfiintand spatiul necesar eruptiei dintilor permanenti.


Pt. evitarea acestor riscuri e necesar sa se aplice dispozitive mentinatoare de spatiu
care se opun migrarii dintilor vecini si antogonisti.Acestea pot fi fixe sau mobile.

Extractia dintilor permanenti


Orice extractie dentara este considerata o interventie chirurgicala si este necesar sa
fie precedata de anumite pregatiri pt. evitarea sau restrangerii ariei accidentelor si
complicatiilor.Acestea au in vedere bolnavul, operatorul instrumentarul si alegerea
anesteziei.
Pregatirea bolnavului
Masuri generale
La bolnavii cu deficiente organice , tulb. care pot fi agravate prin extractie, este
necesar in prealabil tratamentul acestor stari patologice , eventual in colaborare cu
medici din alte specialitati si numai dupa cedarea fenomenelor generale poate fi
facuta interventia.Nu se face extractia la pac. Cu stari de debilitate accentuata,
surmenaj, oboseala fara pregatire prealabila prin odihna, tonice generale,
vitamonoterapie, etc.
Ca orice interventie chirurgicala extractia provoaca bolnavului un traumatism
psihic, care poate fi diminuat prin cateva reguli generale:
-convingerea bolnavului de necesitatea interventiei aratandu-i pericolele ce ar putea
rezulta din mentinerea dintlui pe afectat, combatand teama de interventie si obtinand
increderea si colaborarea lui.
-pregatirea instrumentarului sa nu fie facuta in prezenta pacientului
-la pacientii cu psihic mai labil, la copii la fricosi trebuie administrata o
premedicatie sedativa;
-o buna anestezie loco-regionala linisteste bolnavul
Pregatirea cavitatii bucale
Pt. evitarea infectarii plagii postextractionale se vor lua toate masurile:
-indepartarea depozitelor moi de pe dinti si de pe mucoasa cu tampoane imbibate in
apa oxigenata sau clorhexidina
-indepartarea depozitelor de tartru
-in inflamatiile mucoasei se badijoneaza aceasta cu sol. Antiinflamatorii-antiseptice
-daca exista carii se va face o curatire prealabila a lorsi aplicarea unor pansamente
provizorii
-bolnavul va clati gura cu o solutie cu apa oxigenata sau clorhexidina4%

Pozitia bolnavului
De obicei extractia se face sub anestezie loco-regionala pe fotoliul stomatologic.
Bolnavul va fi dezbracat de hainele groase, eliberat de tot ce i-ar jena circulatia si
respiratia si asezat pe fotoliu, bine spijinit pe spatar, cu capul fixat pe tetiera astfel
incat sa i se asigure o pozitie confortabila, dar in acelasi timp corespunzatoare
efectuarii nestanjenite a tehnicilor de anestezie si extractie.
Pregatirea operatorului
Deoarece extractia dentara este o interventie sangeranda, care deschide o plaga
mucoasa si osoasa, pregatirea personalului va fi in concordanta. In extractiile curente
aplicarea manusilor de protectie e suficienta. Purtarea inelelor, bratarilor sau ceasului
la mana este interzisa.In extractiile chirurgicale cand sunt necesare trepanari osoase
se impune tinuta chirurgicala cu manusi si halat sterile.
Pregatirea instrumentarului
Dupa stabilirea dintilor de extras si a tehnicii care av fi folosita se va pregati
instrumentarul adecvat:
-instrumentar pt. Examinare:oglinda, sonda, pensa dentara
-instrumentar pt. Anestezia loco-regionala: seringa, ace, carpule
-instrumentar pt. Extractie: elevatoare, clesti
- instrumentar auxiliar:bisturiu, foarfece, chiurete de diferite forme si marimi,
material si instrumentar pt. Sutura
-aspirator de saliva si sange, comprese sterile medicamente utilizate pt. Rezolvarea
eventualelor accidente.
Toate acestea sunt sterile, asezate pe masuta de lucru sau fiind tinute la indemana pt.
a putea fi folosite la nevoie.

Tulburarile de eruptie dentara


Simptomatologia si formele clinice ale eruptiei dintilor temporari
Locale:
1 Pruritul gingival- este dat de o usoara congestie locala. Copilul este agitat si
plange mai mult ca de obicei ; are insomnie si o scadere a apetitului.
La examinarea locala se observa mucoasa gingivala usor tumefiata, rosie, hiperemica,
la palpare e putin dureroasa.
Senzatia de tensiune locala si pruritul scad cand copilul compreseaza zona in cauza
prin stangerea degetului sau a altor obiecte pe care le introduce in gura.
Hipersalivatia insoteste de regula aceasta stare.
2. Pericoronarita congestiva-are un grad mai mare de inflamatie si afecteaza cu
preponderenta zona molarilor temporari.
Semnele locale:-congestia se extinde in jurul dintelui in eruptie
- gingia este edematiata, rosie, dureroasa, uneori chiar sangeranda
-suptul exacerbeaza durerea, motiv pt. care copilul refuza suptul sau
biberonul
-salivatia reflexa abundenta
Starea generala a copilului se agraveaza, temperatura creste, plange mereu , devine
agitat, are insomnie
-adenopatia submandibulara este frecventa
Netratat poate retroceda sau poate evolua spre pericoronarita supurata.
3.
Pericoronarita supurata-este mai rara decat celelalte. Apare pe fondul
fenomenelor precedente, prin exacerbarea lor. Spontane si provocate durerile devin
violente.
Local :-mucoasa gingivala tumefiata, intinsa, lucioasa, de un rosu intens
-la palpare este f. sensibila, fluctuenta
Starea generala:- febra, agitatie,insomnie, inapetenta, scaderea in greutate
-adenopatie
Evolutia spontana de obicei spre formarea unei colectii purulente pericoronare cre se
deschide spontan , urmata de regresia fenomenului inflamator, iar dintele isi continua
eruptia.

4.
Gingivostomatita Poate fi gingivostomatita eritematoasa, pana la cea pultacee,
ulceroasa sau ulcero-necrotica, putandu-se extinde in vecinatate la mucoasa jugala,
limba sau planseul bucal.
5.
Hematomul de eruptie : tumefactie gingivala localizata, de culoare albastruviolacee, , f. dura la palpare, dar indolora. E o colectie sanguina inchistata si aparuta
la rezultat al unui traumatism.Poate devenii durereoasa daca molarul antagonist
ajunge sa o traumatizeze.
6.
Chistul de eruptie:tumefactie gingivala bine conturata, rotunjita, de culoare
albastrie-transparenta, fluctuent la palpare( deosebire de hematomul de eruptie).Acest
chist este complet lipsit de semne subiectivelocale sau generale.
Locoregionale:
1.Manifestari secretorii. -hipersecretie lacrimala
-hipersecretie conjunctiva si fotofobie
-hipersecretie nazala
-hipersecretia glandelor salivare(sialoree)
2.
Manifestari cutanate:- eritroza jugala(rosata obrazului) de partea dentelui de
erupt
-eruptie cutanata:vezicule herpetice, impetigo sau
eczeme
3.
Manifestari ganglionare:limfadenite unilaterale de partea gingiei inflamate
Generale:
1.
Manifestari febrile
2.
Tulb digetive si de nutritie:anorexie, greata voma, diaree
3.
Tulb. Nervoase: insomnie, agitatie
4.
Tulb respiratorii:traheita, bronsita cu tuse seaca, iritativa uneori dispneic,
chiar convulsiv
5.
Tulb. urinare:poliurie
6.
Eriteme fesiere
7.
Accidente la distanta: f.rar:reumatism poliart. ac.,gomerulonefrita

Simptomatologia si formele clinice ale eruptiei dintilor


permanenti
La molarii de minte inferiori
1.

Pericoronarita acuta congestiva:


-congestie si edem ale mucoasei situata distal de molarul 2
-starea generala usor alterata cu subfebrilitati, indispozitie
-evolutie: se poate remite spontan sau sub tratament local sau poate evoluaspre
pericoronarita supurata
2.
Perocoronarita acuta supurata:
- dureri vii, pulsatile in zona molarului de minte care iradiaza de-a lungul
mandibulei, in ureche, reg. temporala sau periamigdaliana de aceeasi parte
-dificultati in masticatie, disfagie
-edem si congestia tegumentelor periangulomandibulare si endobucal a
capisonului mucos si a mucoasei din jur
- ingrosarea periostala la nivelul ganglionului
-edem de vecinatate
-palparea dureroasa sau f. dureroasa
-limfadenita subangulomandibulara
-trismus
-starea generala la inceput buna, apoi se altereaza cu febra, puls accelerat,
dificultati in alimentatie, salivatie reflexa, agitatie, oboseala, insomnii
3.
Pericoronarita cronica:
-jena locala, pana la durere cu discrete iradieri catre ureche
-limitarea miscarilor de deschidere a gurii
-adenopatia submandibulara cronica
-gingivita cronica
-halena fetida
4.
Complicatii septice de vecinatate sau localizate si difuze:abcese,
flegmonosteite si osteomielite, limfadenite

TRAUMATISME DENTO-PARODONTALE
Sunt printre cele mai comune afectiuni traumatice orale.
Etiologie
Accidente de circulatie, accidente sportive, accidente din timpul jocului, agresiuni, caderi.
O grupa cu risc crescut este cea a epilepticilorcare apar consecutiv caderilor survenite intr-o
criza comitiala.
Mai rar apar apar ca o cauza iatrogena: fractura dintilor prin deraparea instrumentelor de
extractie, luxarea dintilor vecini prin sprijin inadecvat, traumatizarea unor dinti la pacientii
intubati pentru anestezie prin control laringoscopic.
Pot aparea in contextul unor leziuni intinse la nivelul partilor moi oro-faciale sau a oaselor
maxilare.
Leziunile afecteaza in special dintii, care datorita pozitiei lor sunt mai expusi agentilor
vulneranti
Clasificare
a) fracturi coronare
1. fisura smaltului
2. fractura coronara fara complicatii
3. fractura coronara cu complicatii
b)fracturi radiculare
c) luxatii
1. contuzia
2. subluxatia
3. luxatia cu intruzie
4. luxatia cu extruzie
5. luxatia laterala
6. avulsia
Leziunile dintilor temporari
Leziunile dintilor tempoarari au particularitatile lor specifice. Sunt intalnite la cel mai tanar grup
de pacienti. Tineretea lor limiteaza mijloacele terapeutice, dar la tot acest grup de pacienti se
observa recuperari spontane dupa traumatism: vindecari rapide si fara sechele atat in cazul
tesuturilor moi cat si in cazul tesutului osos. Deseori din pacate leziunile dintilor la copiii sub 6
ani sunt tratate superficial pe considerentul ca dintii temporari au o viata limitata si vor fi
inlocuiti cu dinti permanenti .Aceasta inseamna ca deseori leziunile acestor dinti sunt tratate
prin extractie, mai ales daca pacientul are mai mult de 3 ani.
In toate cazurile de traumatizare a dintilor temporari trebuie pusa problema consecintei
asupra dintilor permanenti. Pot provoca afectari ireversibile ale dintilor permanenti. Totusi, este o
dificultate in precizarea manifestarii afectarii dintilor permanenti. Numai dupa eruptia dintilor
permanenti se poate evalua efectul traumatizarii dintilor temporari asupra dintilor permanenti. De
aceea, nu trebuie sa tratam cu usurinta traumatismele dintilor temporari. Aceste leziuni pot produce
influente nefavorabile asupra dintilor permanenti ca tratamente ortodontice sau protetice multi ani

mai tarziu.Este important sa informam parintii despre prognosticul incert pe termen lung.
Fracturile dintilor tempoarari:
Fracturile coroanei sau radacinilor ( sau ambele) ale dintilor temporari sunt extrem de rare, de
obicei sunt intalnite luxatii sau avulsii sustinandu-se ca cest fapt se datoreaza resorbtiei crescute a
radacinilor .
Luxatiile dintilor temporari
Sunt destul de frecvente si pot fi intalnite intr-o mare varietate de forme:
-luxatia totala a dintelui temporar: dintele a fost avulsionat si alveola a ramas goala
-extruzia unui dinte temporar:dentele este dislocat persistand un contact cu structurile adiacente
-dintele infundat in maxilar:luxatia intruziva
-subluxatia : mobilitate redusa a dintilor temporari
Consecintele pt. dintii permanenti
Este o greseala sa presupunem ca toate consecintele neplacute sunt eliminate odata cu schimbarea
dentatiei.In multe cazuri e necesar sa ne gandim la consecinte viitoare.Deseori este imposibil sa se
precizeze masura si modul in care dintii permanenti vor avea de suferit ca rezultat al afectarii
dintilor temporari.Chiar cele mai corecte radiografii nu reusesc sa ofere informatii corespunzatoare
in aceasta privinta.
Riscul deplasarii mugurelui dintilor permanenti si malformarii radacinilor creste odata cu varsta
fiind cel mai mare imediat inainte de pierderea dintilor temporari.
Dintii permanenti pot prezenta:
1. Hipoplazii si hipocalcifieri ale smaltului.
Hipoplazia apare atunci cand formarea smaltului e imperfecta ca rezultat al afectarii
ameloblastelor. Culoarea smaltului poate varia de la alb la galben si suprafata smaltului poate sa nu
arate nici un defect.Decolorarea galbui inchis poate aparea datorita unei hemoragii intraosoase a
procesului alveolar cauzata de un dinte temporar intruzat. Poate fi vizibila radiologic ca
radiotransparenta.
Hipocalcifierea apare ca rezultat al maturarii defectuoase a matricei smaltului, probabil ca
rezultat a unei reactii inflamatorii. Nu produce modificari radiologice.
2. Tulburarea in dezvoltarea radacinii dintelui permanent, care ramane incomplet format. Poate
duce la calcifierea patologica sau degenerarea pulpei.
3. Deplasarea mugurelui dintelui permanent care ulterior va erupe intr-o pozitie vicioasa, de
obicei spre palat. In aceste cazuri este necesar tratamentul ortodontic pt. corectarea pozitiei
anormale.
4. Dilacerarea: coroana si radacina nu sunt in linie. Apare atunci cand forta traumatica produce
deplasarea partii deja calcificate a dintelui in relatie cu portiunea nemineralizata. Se
manifesta clinic prin neeruptia dintelui. O examinare atenta releva de obicei o bombare a
osului care se plpeaza vestibular spre dintele neerupt.
In concluzie nu se poate prevede care din variantele descrise pana acum se va intalni dupa
traumatismul dintilor temporari . In orice caz posibilitatea existentei unui traumatism in antecedente
trebuie intotdeauna luata in considerare atunci cand eruptia se face intarziat sau intr-o pozitie
vicioasa.
Tratament
Indiferent de metoda de tratament aleasa cel mai important lucru este sa se creeze posibilitatea
afectarii cat mai reduse a dintelui permanent.In general aceasta este asigurata printr-un tratament cat

mai simplu cu putinta.


Pt. fractura dintelui temporar extractia este aproape intotdeauna tratamentul de electie in special
daca exista fractura coronara cu interesarea camerei pulpare. Numai la dintii la care exista radacina
deja formata, foramenul apical e mic si resorbtia radacinii nu a inceput inca se poate face tratament
endodontic.
Fractura radiculara a dintelui temporar este o indicatie categorica de extractie.
Extruzia are loc cand radacina are un grad avansat de resorbtie. Mugurele dintelui permanent este
intr-o pozitie avansata de eruptie si nu mai exista teama reducerii spatiului de eruptie astfel ca
mentinatoarele de spatiu nu mai sunt necesare.
Luxatia cu intruzie- dintii incriminati sunt lasati in pozitie deoarece o eruptie spontana se produce
in cateva luni. Leziunile parodontale mici care vor fi asociate cu intruzia unui dinte este indicat sa
nu fie tratate, ele vindecandu-se fara complicatii in cateva zile. Trebuie respectata o igiena bucala
riguroasa pt. prevenirea complicatiilor infectioase. Daca apar complicatii septice se indica
antibioterapia. Daca dintii implica mai multi dinti cu leziuni osoase coresunzatoare riscul de
afectare a mugurilor dintilor permanenti este mai mare. In acest caz se indica repozitionarea dintilor
urmata de fixare. Aceasta se face mai bine cu ajutorul gutierei din acrilatcare va acoperi intreaga
arcada dentara.
Subluxatia unuia sau mai multor dinti ce prezinta grade de mobilitate diferite.Daca copilul are 3
sau 4 ani se poate face o incercare de fixare simpla.Daca dintele e putin mobil dintele trebuie
protejatcat mai mult posibil.
Daca copilul are peste 4 ani ,iar dintele are o mobilitate accentuata datorita luxatiei extractia este
cea mai buna solutie.
Oricare ar fi tipul de accident al dintelui temporar si oricare ar fi metoda de tratament aleasa
intotdeauna exista riscul de afectare a dintelui permanent si parintii trebuie avertizati asupra acestei
posibilitati si asupra eventualelor consecinte.
Leziunile dintilor permanenti
Fracturile coronare ale dintilor permanenti
fisuri
fracturi coronare necomplicate
fracturi coronare complicate
1. Fisurile smaltului- sunt fracturi incomplete ale smaltului fara o pierdere de tesut
dentar.Adesea sunt f. des trecute cu vederea. Ele pot avea loc si fara a exista leziuni faciale
fiind cauzate de lovituri directe pe incisivii superiori vestibularizati si sunt frecvent asociate
cu luxatii.Aceste fisuri pot fi depistate usor cu ajutorul unei lumini paralela cu axul
longitudinal al dintilor.
Fisurile ca atare nu necesita tratament, dar necesita testarea vitalitatii pulpare. Se pare ca
pulpa dintilor care nu au fracturi coronare dar care au suferit agresiuni are sanse mici de
supravietuire, explicata prin ruperea periapicala a tesutului pulpar, fapt nu intotdeauna confirmat.
Fisurile pot cateodata produce spatieri in dentina si irigatii ale prelungirilor odontoblastilor
la jonctiunea smalt-dentina.Daca durerea nu dispare spontan ca urmare a depunerilor secundare de

dentina trebuie sa se practice impregnari cu aminofloruri sau aplicatii de ionomeri de sticla. In


general, prognosticul fisurilor coronare e dentul de bun.
2. Fracturile coronare necomplicate-afecteaza smaltul sau smaltul si dentina dar fara
afectarea camerei pulpare.Dupa o lovitura pe barbie invisivii pot fi loviti de antagonisti
si un fragment poate fi fracturat sau eliminat.
Cand este afectat smaltul si dentina pacientu lpoate prezenta dureri spontane si sensibilitate
la cald si rece.
Tratamentul de alectie este de protectie a pulpei si dentinei de factori termici, mecanici,
microbieni.
Prognosticul fracturilor coronare necomplicate este f. bun. Pulpa ramane vitala in 80%
din cazuri.
3. Fracturile coronare complicate- sunt fracturi care intereseaza camera pulpara. Pulpa expusa
este f. dureroasa. Radiografia e necesara pt. stabilirea planului de tratament. Tratamentul
pacientilor tineri trebuie astfel conceput incat sa existe conditii optime pt. dezvoltarea
radacinii.
Tratamentul de electie la pacientii la care apexul radicular este inchis este extirparea vitala
cu obturatia radiculara completa.
Fracturile radiculare
-Sunt mult mai frecvente la dentitia permanenta decat la cea temporara. Sunt frecvent asociate cu
fractura versantului vestibular al procesului alveolar.
-Nu sunt asociate in toate cazurile cu dureri. Frecvent se observa deplasari usoare si extruzii.
-Poate sa fie sau nu vizualizata radiografic
-Tratamentul este : -reducerea, fixarea si imobilizarea fragmentelor fracturate
-inlaturarea coroanei in cazul farcturilor radiculare coronare care comunica cu santul
gingival,
-rezectia apicala a radacinii fracturate
Luxatia la dentitia permanenta
Este de obicei provocata de impactul cu un obiect dur. Pot fi afectati simultan unul sau mai multi
dinti. Poate fi adesea asociata cu fisuri, fracturi radiculare sau fracturi coronare necomplicate.
Pot fi : contuzii, subluxatii, luxatie cu intruzie, luxatie cu extruzie, luxatie laterala, avulsie.
Contuzia este singura forma de luxatie care nu necesita tratament. Dintele trebuie protejat in timpul
masticatiei, iar obiceiuri cum ar fi sugerea degetelor sau roaderea unghiilor trebuie evitate. De
obicei vitalitatea dintelui este pastrata, dar dintele poate prezenta o colorare galbena datorita
obliterariui pulpei.
Luxatia intruziva necesita o atitudine de expectativa.Vitalitatea dintelui este de obicei pierduta. E
posibil ca dintele sa devina anchilozat
Subluxatiile, extruziile si luxatile laterale necesita un timp similar de tratament. Acesta consta in
reducere si imobilizare. Repozitionarea este verificata radiologic dupa care se poate practica
imobilizarea.

Avulsia sau luxatia totala extruziva


Cand avem de-a face cu pacienti ai caror dinti au fost avulsionati, anamneza cat si examenul
intraoral si extraoral trebuie facut atent si obiectiviar terapia sa fie instituita cat mai urgent
posibil.Este f. important sa stim cat timp a trecut de la producerea avulsiei , unde s-a intamplat
accidentul si cum a fost pastrat dintele intre timp.
Examinarea fizica se concentreaza pe prezenta fracturilor procesului alveolar sau a maxilarelor. In
plus trebuie identificate eventualele leziuni ale buzelor sau ale altor tesuturi moi.Dintele se pune
intr-o compresa cu ser fiziologic si este examinat cu atentie , urmarind eventualele carii, ramasite de
os, si largimea foramenului apical, fara a deteriora membrana periodontala.Trebuie facuta o
radiografie pt. a exclude fracturi ale dintilor adiacenti sau ale procesului alveolar.
In tratament trebuie evitata orice activitate care ar amana replantarea sau ar afecta membrana
periodontala.
Dintele trebuie plasat cu grija intr-o solutie salina si curatat . Contactul dintre suprafata radacinii
si instrumente trebuie minimalizata Alveola este irigata cu ser fiziologic pt a indeparta cheagurile si
corpurile straine. Nu se face in nici un caz chiuretaj Dintele este apoi replantat sub anestezie locala.

FRACTURILE MANDIBULEI
Prin pozitia sa in cadrul viscerocraniului , prin forma si functiile ei , mandibula este mult mai
expusa traumatismelor decat celelalte oase ale fetei. Mai afectat este sexul masculin.
Etiologie
Cauzele pot fi traumatice, patologice si chirurgicale.
Cauzele traumatice sau accidentale domina covarsitor patologia mandibulei . Urmeaza apoi
accidentele rutiere, de munca , sportive, accidente provocate de animale, accidente iatrogene,
indiferent de varsta si sex.In conditii de pace rar sunt semnalate fracturi prin arme de foc.
Cauzele patologice sunt reprezentate de : boli inflamatorii, tumori sau degenerative care evolueaza
cu resorbtia substantei osoase a mandibulei. Osul este supus la fracturi dupa un impact minim cu
agentul cauzal sau la fracturi spontane prin avansarea procesului patologic in toata grosimea
mandibulei.
Cauzele chirurgicale sunt cele planificate si efectuate de catre chirurgi in cursul plastiilor scheletului
facial sau cele iatrogene in cursul extractiilor dentare sau in cursul enucleierilor sau rezectiilor pt.
tumori.
Mecanismul de producere
Fracturile de mandibula se produc ca rezultat al impactului dentre agentul efector si cel receptor.
Arhitectura mandibulei adaptata functiei sale confera acestui segment anatomic o tripla curbura:
-In forma de V la nivelul portiunii bazale a corpului mandibulei
-In forma de U la nivelul apofizei alveolare
-In forma de L la nivelul gonionului(unghiul mandibulei)
Aceste moduri deferite sumate intr-un singur os influenteaza si modul de actiune al fortelor ce se
exercita asupra lui, fapt important nu numai pt. mecanismul de producere a fracturilor dar mai ales
pt. logica tratamentului lor.

Pe de alta parte mandibula este asemanatoare unui os lung tubular deci dispune de corticale dense
si de os reticular spongios in interior. Aceste componente sunt repartizate neunuform in ansamblul
mandibulei . Cuplurile de forte rezultate din cumulul celor 3 forme ale mandibulei (U,V,L) sumate
cu repartitia diferita a osului cortical si medular realizeaza un ansamblu de zone de rezistenta
crescuta si scazuta.
ZONA DE REZISTENTA CRESCUTA
Este in partea anterioara a corpului mandibular ,la nivelul simfizei mentoniere unde corticala este
mai densa. De asemeni la nivelul marginii bazilare Pe masura ce ne departam de zona mediana si ne
apropiem de condil rezistenta scade.
ZONELE DE REZISTENTA SCAZUTA
-apofiza condiliana a mandibulei la nivelul colului anatomic
-unghiul mandibulei
-foramenul mentonier , adeseori in relatie stricta cu varful alveolei unui premolar
-parasimfiza mentoniera situata in jurul caninului inferior
apofiza alveolara
CLINICA FRACTURILOR DE MANDIBULA
1. Edemul partilor moi perimandibulare sau submandibulare. Poate insoti si masca o fractura
2. Echimozele si hematoamele perimandibulare si mucoase apar ca urmare a rupturilor
tisulare si a periostului fara a insoti in mod obligatoriu o fractura.
3. Excoriatiile si plagile mandibulare: sunt semne incerte dar care atrag atentia asupra
probabilitatii unei fracturi directe sau indirecte.
4. Deformarea fetei:infundarea sau stergerea contururilor osoase normale
5. Miscarile mandibulare anormale: devierea pronuntata a mandibulei la miscarea de
deschidere a gurii sugereaza o fractura subcondiliana sau de gonion cu deplasare, mandibula
deviaza spre partea fracturata si este insotita de durere in zona lezata.De asemenea
incapacitatea de inchidere a gurii si de realizare a ocluziei frontale sugereaza o fractura
mandibulara ce creeaza un contact interdentar prematur in zona distala.
6. Trismusul:de obicei insotit de edeme e observat mai ales in fracturile unghiului mandibular
si ramurii ascendente.
7. Durerea la presiune pe menton cu directie antero-posterioara : fractura de unghi
mandibular sau de apofiza condiliana, dar durerea se simte in zona fracturata
-durere pretragiana in fractura de cap condilian,etc. Acestea sunt utile pt. depistarea fracturilor care
pe unele radiografii nu sunt vizibile.
8. Parestezia sau anestezia in teritoriul nervului alveolar inferior
9. Deformarea si discontinuitatea osoasa-sub forma de proeminente anormale , infundare sau
decalaje.
10. Mobilitatea patologica a mandibulei- este un semn sigur de fractura.
11. Crepitatiile osoase-sunt zomote rezultate in urma frcarii suprafetelor fracturate.
12. Diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM de partea lezata.
13. Denivelarea arcadei dentare sau crestei alveolare
14. Modificarile ocluzale-pot exista si in alte afectiuni, de aceea este importanta corelarea
datelor anamnestice cu examenul obiectiv.
15. Miscarile mandibulare anormale
16. Tulburarile functionale-Tulb. respiratorii dupa edeme sau hematoame masive ale
planseului bucal, tulb. de fonatie, masticatie, deglutitie si salivatie.
TRATAMENT

Principii generale de tratament:


In cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial prioritatea tratamentului revine in general
mandibulei. Odata reconstituita mandibula serveste drept criteriu de orientare pentru asezarea
fragmnetelor maxilarului superior.
In leziunile mixte scheletice si de parti moi nu se poate stabili care dintre ele are prioritate la
tratament. Particularitatile cazului clinic sunt cele care ordoneaza prioritatea. Se semnaleaza cateva
cazuri posibile:
-fractura mandibulei nu este cu deplasaresi de obicei in acesta situatie nu este insotita de plagi ale
partilor moi
-fractura este unica sau multipla cu deplasarea fragmentelor osoase dar neinsotita de plagi
importante ale partilor moi
-fractura este insotita de deplasari si plagi importante, delabrante ale partilor moi perimandibulare
In primul caz unicul scop al tratamentului este imobilizarea.
In ultimele doua , data fiind deplasarea sau dislocarea fragmentelor osoase , primul scop al
tratamentului este reducerea sau repozitionarea fragmentelor osoase urmata de imobilizarea lor si
sutura plagilor mucoase.
TRATAMENTUL DE URGENTA:
Reducerea fracturilor:
reduceri inchise (nesangerande):manipularea osului din afara fracturii fara expunerea lui
chirurgicala (reducerea manuala si/sau ortopedica)
reduceri deschise (sangerande) :evidentierea capetelor osoase si repozitionarea lor din
interiorul focarului de fractura (instrumentala si/sau chirurgicala)
Reducerea manuala: Se recomanda in fracturile recente ale mandibulei inainte de a interveni
contractia spastica a musculaturii sau de a se organiza hematoamele interfragmentare.Imediat
posttraumatic manevra este usor de executat si in unele cazuri reducerea nici nu necesita anestezie,
fiind nedureroasa sau putin dureroasa.
Tehnica: sub anestezie se prind fragmentele de fractura intre degetele celor 2 maini de o parte si
de cealalta a liniei de fractura. Se incearca a se inprima fragmentelor osoase traseul invers celui pe
care ele l-au parcurs in momentul deplasarii primare sau secundare.
Restabilirea continuitatii anatomice a osului e apreciata in functie de corectarea conturului facial
si al rapoartelor ocluzale.Pacientul poate prezenta imediat senzatia de confort si diminuarea
sangararii.
Reducerea ortopedica: se poate realiza prin 2 posibilitati:
-tractiune elastica mandibulo-maxilara
prin cuie, suruburi sau brose osoase transcutane.
Tractiunea elastica mandibulo-craniana:
Pregatiri preoperatorii: avand in vedere ca bolnavul urmeaza sa fie imobilizat pt. 3-6 saptamani
sau chiar mai mult, se recomanda ca el sa fie asanat in prealabil, cel putin sumar. Asanarea cuprinde
extractia radacinilor inutilizabile si cu focare de infectie periapicale , drenajul dintilor cu gangrana, ,
tratamentul cariilor cu obturatii provizorii si/ sau definitive.Acestea se fac pt. a preveni un episod

dureros sau infectios odontogen care poate interveni in perioada imobilizarii.Atitudinea fata de
dintii din focarul de fractura este o etapa terapeutica distincta foarte importanta.
Pregatirea materialului pt. reducerea fracturii consta in alegerea unor atele sai bare arcuite din
otel inoxidabil moale care urmeaza a se adapta in functie de curbura arcadei dentare superioare si
inferioare.Mai este nevoie de cleste de sarma, port-ac puternic, departatoare de obraz, inele elastice.
Tehnica: sub anestezie , in cabinet pe fotoliul dentar sau in sala de operatie pe masa.
Timpul I: Modelarea si adaptarea atelelor: se atie din atele sau arcurile mentionate un fragment
potrivit lungimii arcadei dentare superioare si 2 sau 3 segmente de lungime corespunzatoare
fargmentelor mandibulare (pt. fiecare fragment cate o bucata).Toate acestea se modeleaza pe fata
vestibulara a dintilor , atat la maxilar cat si la mandibula.
Timpul II: Fixarea atelelor maxilare:Atela se fixeaza mai intai pe arcada dentara superioara.
Fixarea se face prin ligaturi de sarma subtiri. Se folosesc acei dinti care nu prezinta mobilitate
patologica .
Timpul III: Fixarea atelei sau atelelor mandibulare: Atelele mandibulare se fixeaza cate una ,
separat pe fiecare fragment , folosindu-se aceeasi tehnica de fixare ca si la maxilarul superior.
Timpul IV: Aplicarea tractiunii elastice mandibulo-maxilare: Tractiunea ealstca intermaxilara se
face cu inele elastice. Acestea pot fi prefabricate de diferite dimensiuni sau le putem pregati prin
sectionare din tuburile de dren moi.Inelele sunt aplicate pe carligele atelelor fixate pe cele 2 arcade.
Sensul tractiunii va fi adaptat pt. fiecare fragment mandibular in raport cu directia dislocarii
acestuia. Forta tractiunii va fi la inceput mai puternica pt. a invinge contractia musculara si pt. a
dezangrena fragmentele.
Dupa ce s-a obtinut dezangrenarea inelelor de tractiune li se da o alta directie pt. a obtine o
restabilire corecta a ocluziei.Odata restabilita ocluzia se apreciaza ca fragmentele osoase s-au redus,
ele reluandu-si pozitia anatomica si deci se poate institui sistemul de imobilizare.
Reducerea cu ajutorul cuielor, broselor sau suruburilor osoase transcutanate:
E un sistem de reducere semiinchisa care se asociaza cu imobilizarea prin fixatori externi. Se
recomanda de obicei la edentati, sau in zonele edentate ale mandibulei unde, prin absenta dintilor
lipsesc punctele de sprijin si de tractiunedin apropierea capetelor osoase , conditii in care ele nu pot
fi repozitionate corespunzator.Oricat se pare de traumatizant sistemul ramane in unele situatii
singurul in masura sa rezolve reducerea si imobilizarea ( in fracturile cominutive, cele cu pierderi
mari de substanta osoasa sau cele cu osteita in focar.)
Cuiele , suruburile sau brosele se introdul proximal si distal de fractura in gauri realizate
preoperator cu ajutorul unei freze de dimensiuni convenabile si preparate prin incizii punctiforme
cutanate.
Reducerea instrumentala: Se folosesc indeosebi pe ramura orizontala acolo unde fragmentele
osoase sunt mult deplasate si angrenate. Manopera se asociaza uneori cu reducerea manuala , iar
alteori cu cea chirurgicala fiind urmata imediat de aplicarea unui sistem de imobilizare ortopedic
sau chirurgical.Pregatirea preoperatorie locala se adreseaza igienizarii si aseptizarii orale.
Interventia se efectueaza cu bolnavul asezat pe fotoliul stomatologic sau pe masa de operatie.
Tehnica: Dupa anestezie se abordeaza mandibula direct prin focarul de fractura deschis in cavitatea
bucala iar in alte cazuri prin focarul deschis cutanat. Daca nu este deschis focarul se poate realiza o
deschidere punctiforma cutanata pt. introducerea instrumentarului intre fragmentele osoase

incalecate. Pt. reducerea propriuzisa e nevoie de 2 persoane:operatorul si ajutorul.


Timpul I: Aplicarea instrumentarului : Decolatorul sau elevatorul se introduce intre bonturile
osoase oprindu-se in zona de angrenare maxima.
Timpul II: Reducerea fracturii: Folosind instrumentul ca o parghie se imprima fragmentelor
sensul divergent dorit pt. dezangrenare.Instrumentarul se va aseza acolo unde avem senzatia ca
oasele rezista mai bine la fortele de presiune divergenta.Acest timp operator este de regula insotit de
hemoragie, uneori abundenta care inceteaza in cateva minute dupa repozitionarea bonturilor.
Timpul III: Controlul reducerii; Restabilirea continuitatii osoase se face palpatoriu atat la
marginea bazilara cat si pe fetele laterale ale mandibulei.Pentru dentati criteriul este restabilirea
ocluziei.
Timpul IV : Inchiderea plagii mucoase sau cutanate Cu orice pret trebuie mobilizate partile moi
periferice pt. a acoperi eventual prin sutura zona fracturata si a pune la adapost de infectie focarul
de fractura.
Timpul V : Imobilizarea fragmentelor osoase
Reducerea chirurgicala:Se executa sub controlul direct al vederii. Dupa deschiderea larga a
focarului de fractura se evidentiaza capetele osoase si se reaseaza in pozitie corecta ghidate de
semnele cheie.
Imobilizarea fracturilor de mandibula:
Imobilizarea de urgenta are ca scop punerea in repaus a fragmentelor osoase , desi ele nu sunt in
toate cazurile reduse complet si corect.
Avantajele sunt:
reduce riscul hemoragic, asfixic , socogen si septic
reduce durerea si spasmele musculare
asigura conditiile necesare pana cand bolnavul ajunge intr-un serviciu calificat
Imobilizarea definitiva are ca scop punerea in repaus punerea in repaus a fragmentelor osoase
reduse in pozitie corecta asa incat sa se asigure conditii normale de evolutie si regenerare osoasa in
focarul de fractura. Se poate realiza prin : mijloace ortopedice, chirurgicale si chirurgicalortopedice.
Mijloacele ortopedice- se bazeaza pe metode nesangerande de imobilizare utilizand mijloace,
aparate si dispozitive confectionate de catre medic la locul accidentului, in cabinetul medical sau in
sala de operatii. O parte din aceste pot fi confectionate si de tehnicianul dentar in laborator. Exista si
dispozitive preconfectionate.
Mijloacele chirurgicale-utilizeaza aparate si sisteme fixate prin procedee chirurgicale , deci
sangerande , actionanad direct in focarul de fractura , in vecinatatea lui sau la distanta de acesta. Se
pot utiliza doar in conditii de spitalizare.
Mijloacele chirurgical-ortopedice rezulta dintr-o imbinare a mijloacelor chirurgicale cu cele
ortopedice.

Durata imobilzarii mandibulo-maxilare pentru fracturile de mandibula este variabila in functie de


varsta si de complexitatea cazului clinic: pt. copii 3-4 saptamani, pt. adulti 4-6 saptamani, iar pt. cei
in varsta si pt cei tarati 6-8 saptamani.
Alimentatia bolnavilor blocati mandibulo-maxilar:Trebuie sa fie normocalorica sau
hipercalorica. Regimul alimentar trebuie sa contina obligatoriu principii de baza: proteine, vitamine
si munerale.Dieta este lichida si semilichida pt. ca ea sa poate strabate spatiile interdentare, spatiul
retromolar sau spatiile edentate.
Pt. bolnavii politraumatizati, aflati in stare grava hidrolizatele de proteine 5% , vitaminele si
sarurile minerale administrate intravenospot substitui regimul alimentar al primelor 24-36 ore de la
imobilizare.Starea fizica si biologica a lor nu le permite sa se autoalimenteze.
Imobilizarea mandibulei prin fixare directa-intrafocala
Se relizeaza prin metode chirurgicale deschise care intervin in focarul de fractura , descoperindu-l
si expunandu-l privirii directe.Manopera este cunoscuta sub numele de osteosinteza.
Acestea pot fi:
osteosinteza cu fir metalic
osteosinteza cu placute si suruburi, cu miniplacute, cu macroplacute
cu placute tridimensionale
cu placute si suruburi resorbabile
cu plase metalica
cu benzi circumferentiale din nylon