SINDROMUL CUSHING

Disciplina:Recuperare

in boli endocrinometabolice

Sindromul Cushing reprezinta consecinta expunerii organismului o

perioada indelungata la concentratii prea mari de cortizol.
Cortizolul este secretat de glandele suprarenale. Acestea sunt in numar de
doua si sunt situate chiar deasupra rinichiului. Activitatea glandelor
suprarenale este controlata de glanda hipofiza (situata la nivelul creierului)
prin intermediul hormonului adrenocorticotrop (ACTH).

Cauze:
Cauza cea mai frecventa a sindromului Cushing este administrarea de
medicamente asemanatoare cortizolului (prednison, prednisolon,
dexametazona). In acest caz se numeste sindrom Cushing iatrogen (adica
care apare in urma unui act medical). Corticoterapia poate duce la sindrom
Cushing indiferent de modul de administrare (pastile, injectii, creme, spray
nazal, inhalator).
Corticoterapia este utilizata in boli cronice (lupus eritematos sistemic,
artrita reumatoida, rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn, scleroza
multipla, purpura trombocitopenica idiopatica, astm bronsic) sau la
pacientii cu transplant de organ.
Pe locul doi intre cauzele care duc la exces de cortizol se situeaza
adenomul hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing) care acopera 80%
din cauzele de sindrom Cushing endogen (adica prin productie proprie de
cortizol si nu prin administrarea de medicamente). La nivelul glandei
hipofize apare un nodul care produce prea mult ACTH ce va stimula
glandele suprarenale sa produca mult cortizol.
Afectiunea este mai frecventa la femei (raport femei/barbati =5-8/1).
Vrsta medie la care apare aceasta boala este 20-40 ani. Majoritatea
adenoamelor hipofizare secretante de ACTH sunt microadenoame adica au
dimensiuni sub 1 cm; sub 10% sunt macroadenoame (sunt mai mari de 1
cm).
In restul de 20% cazuri de sindrom Cushing endogen cauza este la nivelul
glandelor suprarenale acestea produc prea mult cortizol. De obicei este
1

vorba de un nodul unic pe una din glandele suprarenale (in 60% din cazuri
nodulul este benign, adenom; in 40% din cazuri nodulul este maligncarcinom).
Extrem de rar sindromul Cushing apare ca urmare a unei productii prea
mari de ACTH dar nu de la nivelul hipofizei ci din cancere (50% din cazuri
apar in cancere pulmonare, restul in cancer pancreatic, cancer de timus,
carcinom medular tiroidian, feocromocitom). In acest caz se numeste
sindrom Cushing ectopic (ectopic=alt loc; adica hormonul provine din alta
sursa decat cea normala). Acest tip de sindrom Cushing apare mai des la
barbati.

Simptome:
Simptomele sindromului Cushing se instaleaza de obicei lent. Pot sa apara:
- crestere in greutate- este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului
Cushing dar are o sensibilitate mica (adica poate fi determinata de
numeroase alte cauze). Grasimea se poate depune in special la nivelul
trunchiului sau generalizat. Apare un aspect caracteristic al fetei rotund si
umflat (facies in luna plina), depunere de grasime in jurul gatului si in zona
umerilor (ceafa de bizon) si o talie de dimensiuni marite (sort abdominal).
- modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile, apar
foarte usor vanatai (unul dintre cele mai specifice semne de sindrom
Cushing, dar apare doar la jumatate dintre pacienti); ranile se vindeca cu
greutate; apar vergeturi (striuri mari, rosii-violacee, pe abdomen, coapse,
sani, fese); fata este rosie, cu mici vinisoare pe pometi (teleangiectazii);
apare acnee pe fata, torace.
- tulburari psihice (apar la 50% dintre pacienti): tulburari de memorie,
disfunctii cognitive, iritabilitate, anxietate, insomnie, depresie, psihoze.
- afectarea muschilor (masa musculara si forta musculara sunt reduse in
special la nivelul mainilor si picioarelor)- aspect de lamaie pe scobitori
(abdomen marit cu membre superioare si inferioare subtiri), pacientului ii
este dificil sa urce scari, sa se ridice din scaun sau din pozitia pe vine.
1

- afectarea osului cu aparitia osteoporozei si a fracturilor la traumatisme

minime sau fara nicio cauza aparenta, dureri de spate si scadere in
inaltime (prin fracturi vertebrale), necroza aseptica de cap femural.
- din cauza eliminarilor crescute de calciu in urina pot sa apara calculi
renali (pietre la rinichi).
- la femei apar dereglari de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente);
cresterea parului la nivelul fetei (hirsutism), caderea parului din cap. La
barbati pot aparea disfunctie erectila (nu se obtine erectie), apetit sexual
scazut, probleme de fertilitate.
- infectii mai frecvente (reactivarea tuberculozei, infectii fungice la nivelul
pielii si unghiilor, etc).
- ulcer gastric sau duodenal.
- oboseala exagerata, umflarea picioarelor.
- hipertensiune arteriala (valori mari ale tensiunii arteriale)
- diabet zaharat (glicemii marite)
- afectare oculara (glaucom - marirea tensiunii intraoculare; exoftalmie iesirea ochilor in afara; cataracta opacifierea cristalinului).
In functie de cauza sindromului Cushing pot sa apara semne specifice:
- in boala Cushing (nodul la nivelul hipofizei) poate sa existe durere de
cap, tulburari de vedere (pierderea vederii laterale).
- in sindromul Cushing ectopic (cancere la alte organe) evolutia
simptomelor este rapida, apare hiperpigmentare (pielea se innegreste),
lipsa poftei de mancare si pierderea in greutate nu obezitate.
La copii in afara de cresterea in greutate se asociaza o intarziere de
crestere (statura mica) deoarece cortizolul blocheaza cresterea. Deci daca
la un copil cu probleme de greutate inaltimea este normala pentru varsta
si ritmul de crestere nu a scazut, este exclus sindromul Cushing.

Investigatii radioimagistice si de laborator:

- cortizolul liber urinar (se strange urina pe 24 de ore si se masoara
cantitatea de cortizol produsa in acest interval). Este foarte importanta
colectarea corecta a urinei.
- teste de supresie cu dexametazona (se administreaza un medicament
care scade cortizolul, dexametazona, si se dozeaza cortizolul din sange).
La pacientii cu sindrom Cushing cortizolul nu scade dupa dexametazona.
- cortizolul salivar masurat la ora 24. In mod normal cortizolul este mare
dimineata la trezire si mic noaptea la ora 24. In sindromul Cushing valorile
cortizolului salivar la ora 24 sunt mari.
Uneori pot exista modificari ale analizelor de sange uzuale in cadrul
sindromului Cushing:
- cresterea numarului de leucocite (globulele albe) cu limfocite si eozinofile
scazute,
- scaderea nivelului potasiului seric hipopotasemie,
- cresterea glicemiei,
- cresterea colesterolului total, cu LDL colesterol (colesterolul rau) crescut
si HDL colesterol (colesterol bun) scazut,
- valorile TSH pot fi usor scazute ca efect al hipercorticismului,
- la barbati testosteronul poate fi scazut.
Osteodensitometria (DEXA) evidentiaza valori scazute ale densitatii
minerale osoase (osteopenie, osteoporoza) necorespunzatoare varstei.
Radiografia de coloana poate evidentia demineralizare (densitate osoasa
scazuta) si fracturi vertebrale (tasari).

Diagnostic:

Daca tabloul clinic sugereaza diagnosticul de sindrom Cushing medicul

trebuie sa excluda sindromul Cushing iatrogen (adica sa verifice daca
pacientul nu ia pastile care sa determine simptomele).
Daca in urma discutiei cu pacientul nu se identifica o cauza
medicamentoasa, se vor efectua analize hormonale pentru confirmarea
diagnosticului. Aceste analize isi propun sa evidentieze valori mari ale
cortizolului.Dupa confirmarea valorilor prea mari de cortizol, trebuie
stabilita cauza (daca problema este la nivelul glandei suprarenale sau a
glandei hipofize).

Tratament:
Tratamentul depinde de cauza sindromului Cushing.
In sindromul Cushing iatrogen daca este posibil se va renunta la
corticoterapie sau macar se vor reduce dozele. Reducerea dozelor se face
intotdeauna treptat deoarece poate sa apara insuficienta
corticosuprarenaliana acuta cu hipotensiune severa.
De obicei insa nu este posibil sa se intrerupa corticoterapia astfel incat se
va incerca prevenirea aparitiei sau tratarea complicatiilor corticoterapiei.
In boala Cushing, in care afectiunea este cauzata de prezenta unui nodul
la nivelul glandei hipofize, tratamentul de prima intentie este cel
chirurgical. Operatia este efectuata de un neurochirurg si abordul
chirurgical al hipofizei este prin nas (adica nu se va taia cutia craniana).
Mai ales in cazul unui nodul mic, sub un centimetru, rata de succes a
interventiei este destul de mare in centrele specializate din strainatate
(pana la 85%). Daca nodulul este peste un centimetru de obicei nu se
reuseste o indepartare completa a lui prin interventie chirurgicala
(vindecare in 25% din cazuri).
In cazul in care cauza sindromului Cushing este un nodul din suprarenala,
aceasta va fi extirpata (suprarenalectomie). In ultimul timp aceasta
operatie se efectueaza, in majoritatea cazurilor, laparoscopic (adica cu o

taietura foarte mica). Dupa operatia laparoscopica recuperarea este mult

mai rapida si pacientul necesita mai putine zile de spitalizare.
Suprarenalectomia bilaterala totala (scoaterea ambelor glande
suprarenale) este indicata ca alternativa in boala Cushing sau daca
chirurgia hipofizara nu a avut succes, ca si in sindromul Cushing ectopic
(care apare in cadrul altor cancere - cu tumora cauzala rezecata incomplet
sau nedepistata). Se poate efectua pe cale laparoscopica.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie:

Complicatiile cauzate de excesul de cortizol constau n:
- hipertensiune arteriala,
- accident vascular cerebral,
- insuficienta cardiaca,
- osteoporoza cu fracturi de fragilitate,
- diabet zaharat secundar,
- tromboze venoase (cheaguri de sange in circulatie),
- embolie pulmonara (cheag de sange care blocheaza circulatia la nivelul
plamanului),
- infectii.
In cazul nodulilor hipofizari mari care se extind in afara hipofizei poate sa
apara afectarea nervilor optici (cu tulburari de vedere, pana la orbire) si a
altor nervi care trec prin zona (poate sa apara vedere dubla, caderea
pleoapei, amorteli si durere la nivelul fetei).
Se poate face doar profilaxia sindromului Cushing indus de medicamente.
Tratamentul cu corticoterapie (prednison, prednisolon, dexametazona)
trebuie utilizat pe o perioada cat mai scurta, in dozele minime.

Recomandarile in privinta stilului de viata la pacientii cu sindromul Cushing

includ dieta hipocalorica (cu putine calorii), bogata in proteine, potasiu si
calciu si saraca in grasimi, zaharuri si sare, avand in vedere ca excesul de
cortizol distruge masa musculara si osoasa si mareste depunerea de
grasimi. Este necesara suplimentarea cu calciu si vitamina D; de cele mai
multe ori trebuie asociata si o terapie specifica pentru osteoporoza de
exemplu un bifosfonat (alendronat, risedronat, ibandronat, acid
zolendronic) pentru tratarea/prevenirea osteoporozei.
Exercitiul fizic regulat poate ajuta la controlul greutatii si la mentinerea
tonusului muscular si intarirea sistemului osos dar trebuie evitate
miscarile bruste si ridicatul de greutati prea mari (deoarece acestea pot
provoca fracturi). Trebuie evitate caderile (osul fiind fragil se poate rupe la
traumatisme minime) si ranile (avand in vedere vindecarea mai grea din
sindromul Cushing). Orice leziune trebuie dezinfectata corespunzator
deoarece in sindromul Cushing sistemul imun este deprimat si riscul de
infectie este mare.