IZOIMUNIZARE IN SISTEMUL RH

1. Definitie
Reprezinta o stare patologica tradusa printr-o incompatibilitate intre sangele
mamei si cel al fatului, provocata de trecerea prin placenta a unor anticorpi materni
care distrug hematiile fatului. Forma cea mai frecventa este legata de trecerea unei
mici cantitati de sange de la un fat Rh pozitiv la o mama Rh negative, in timpul
nasterii, ceea ce antreneaza producerea de catre mama a anticorpilor ce vor pune
probleme in sarcina viitoare.

2.Mecanismul izoimunizarii
Factorul D este o proteina care se gaseste in sangele a peste 85% din
populatia europeana si 95% din cea asiatica. Persoanele care nu au aceasta proteina
la nivelul hematiei sunt Rh-negative. Dac mama are Rh negativ i soul are Rh
pozitiv atunci exist riscul izoimunizrii. Dac mama are Rh negativ i soul are
Rh negativ nu exist risc de izoimunizare.
Pacientele Rh pozitive prezint antigenul Rh pe suprafa a hematiilor, spre
deosebire de cele Rh negative, unde acesta lipseste.
Mecanismul de producere a izoimunizrii este explicat de expunerea mamei cu Rh
negativ la sngele fetal Rh pozitiv n timpul sarcinii sau la natere. Exceptie fac
cazurile in care gravida primipara a fost expusa anterior unei surse de sange Rh
pozitiv (manevre ginecologice, chiuretaje, avort spontan sau indus). Astfel, sngele
din circulaia fetal trece n circulaia matern i, dup un anumit timp de
expunere, apare sensibilizarea i ncepe producerea de anticorpi materni mpotriva
antigenelor Rh fetale. Odat produse, imunoglobulinele G materne trec liber prin
bariera feto-placentar i ajunse n circulaia fetal, formeaz complexe antigenanticorp. Hematiile ftului sunt n final distruse, ducnd la anemie hemolitic.
Cantitatea de snge necesar pentru a produce izoimunizarea variaz, unele studii
susinnd ca o valoare de aprox. 1 ml snge Rh pozitiv este suficient.
Rh-ul copilului este greu de determinat inainte de nastere si este posibil doar dupa
efectuarea amniocentezei.

2. Fiziopatologie

Introducerea n circulatia mamei de hematii continnd antigenul Rh, poate

avea loc in timpul:
avort spontan;
sarcina ectopica;
efectuarea unor manevre invazive precum amniocenteza sau biopsia de
vilozitati coriale;
sarcina prelungita (gestatie care depaseste 40 de saptamani);
prezentatia pelviana a fatului;
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii;
sangerare vaginala
avort la cerere
Introducerea de hematii Rh pozitiv n circuitul sanguin este urmata de
transmisia informatiei antigenice la o celula imunocompetenta, distructia hematiei
ce elibereaza antigenul, captarea antigenului de un macrofag ce l transmite
limfocitului, stimularea declansata determina o transformare blastica a limfocitelor
B care vor incepe productia de anticorpi.
Mecanismul patogenic al anemiei hemolitice consta in faptul ca anticorpii anti D
care traverseaza placenta ajung in sangele fetal si ataca hematiile cu Rh-pozitiv ale
fatului, avand ca urmare declansarea anemiei hemolitice.

3. Consecinte:
Dintre problemele pe care imunizarea Rh le poate declansa se pot mentiona:
avort spontan ;
anemie hemolitica;
icter grav neonatal cu icter nuclear (encefalopatie hiperbilirubinemica) cu
afectare neurologica grava;

 anasarca feto-placentara (edeme accentuate, insuficienta cardiaca, stare

generala grava, deces.
4. Depistarea izoimunizarii

Ecografia doppler si amniocenteza sunt metodele cel mai des folosite pentru
diagnosticarea si monitorizarea prenatala.Afectarea grava a fatului este sugerata de
o cantitate mare de lichid amniotic(hidramnios) dar si anomalii vazute la ecografie
ascita,hepatomegalie, pericardita. La nastere hemoliza este sugerata de coloratia
icterica.
Amniocenteza- Este obligatorie n urmarirea sarcinii cu izoimunizare Rh.
Punctia amniotica se realizeaza de preferinta suprasimfizar, n regiunea gtului
fetal.
Analiza lichidului amniotic are ca scop punerea n evidenta a produsilor de
degradare ai pigmentilor hemoglobinei, n special a bilirubinei, prin
spectrofotometrie.
Titrarea anticorpilor imuni n sngele femeii. O prima cercetare este indicata
n luna III de sarcina. Se repeta la intervale de cel putin 4 sapt. Daca sunt prezenti
n primele 12 sapt., izoimunizarea este preexistenta sarcinii. Daca apar dupa sapt.
26-28, izoimunizarea s-a produs n timpul sarcinii respective.

5. Posibilitati terapeutice n timpul sarcinii

Nasterea prematura prin: declansarea travaliului; cezariana. Este indicata n
cazurile de agravare ale izoimunizarii. Alegerea momentului nasterii este data de
gravitatea anemiei fetale.Declansarea nasterii se va face doar cnd maturitatea
pulmonara ne va permite.Este preferabila operatia cezariana pentru a evita stresul
fetal.
Medicamentos: administrarea de imunoglobuline.

Plasmafereza: Cu scopul de a diminua concentratia de anticorpi din sngele

matern.
Transfuzii in utero pentru combaterea anemiei fetale.
La nastere, se recolteaza snge din cordon si se determina:
-Grupul sanguin
-Formula sanguina
-Bilirubinemia

Imediat dupa nastere, medicul neonatolog va practica exanguinotransfuzia,

metoda care inlocuieste o parte a sangelui cu Rh-pozitiv cu un sange Rh-negativ.
Aceasta terapie reuseste sa stopeze hemoliza autoimuna care continua si dupa
nastere si previne complicatiile grave ale bolii (depunerea bilirubinei rezultate din
hemoliza hematiilor la nivelul centrilor nervosi, cu aparitia unor simptome
neurologice grave). In timp, hematiile Rh-negative transfuzate vor muri, lasand
Rh-ul copilului pozitiv. .n caz de forme cu icter pronuntat, se va face
fototerapie.Transformarea bilirubinei in produsi netoxici.
Prevenirea imunizarii Rh consta in administrarea unei doze mici de anticorpi ,
prelevati de la donatorii de sange care neutralizeaza celulele sangvine Rh-pozitive
oprind astfel cascada imuna proprie a organismului si stopand formarea de
anticorpi
proprii
care
pot
declansa
hemoliza
imuna.
Anticorpii primiti de la donatori sunt identici ca cei proprii, insa datorita faptului
ca sunt administrati in cantitate mica nu pot declansa hemoliza imuna la fat.
Administrarea imunoglobulinelor specifice impotriva antigenului D, este
echivalenta cu imunizarea pasiva (asemanatoare cu cea dupa administrarea unui
vaccin).
Pentru ca metoda sa functioneze si sa fie eficienta este nevoie ca profilaxia sa fie
initiata la maxim 72 de ore de la expunere. Efectul protector dureaza 12 saptamani,
uneori fiind necesara administrarea unei alte doze dupa acest interval.

Administrarea anticorpilor se face prin injectare intramusculara si are putine efecte

secundare care apar la un numar foarte mic de gravide (durere la locul injectiei,
subfebrilitate, alergie).
La sarcinile n evolutie: 1500UI de imunoglobulina anti-D n sapt. 28 si 32
(momente importante de hemoragie feto-materna posibila).
Postpartum, la toate femeile Rh negative care au nascut un fat Rh pozitiv, n
primele 72 ore se administreaza i.m 1000-1500 UI anti-D. Pentru administrarea
intravenoas, doza de 1000 UI reprezint o doz suficient. Doza administrat
postpartum trebuie utilizat chiar dac a fost efectuat profilaxia antepartum.
Iminenta de avort-nastere prematur cu sngerare 1500 UI.