Tumorile ovariene

Din punct de vedere histologic ovarul prezint trei componente:

- mezenchimal primitiv;
- mezenchimal de origine mezonefrotic;
- germinal, patologia tumoral putndu-se dezvolta pe oricare din aceste
componente.

Clasificare
I. Tumori ovariene benigne

1. Chistice se pot mpri n:

- Seroase precum chistul seros simplu care este cea mai frecvent tumor benign;
- Mucinoase;
- Dermoide.
2. Solide- acestea pot fi active din punct de vedere endocrin precum tumori ale
granuloasei sau inactive din punct de vedere endocrine precum fibromul.
II. Tumori maligne

1. Primitive
2. Secundare ce apar fie prin degenerarea unei tumori benigne, fie prin metastazare
de la nivelul unei tumori primare.

I. Tumorile ovariene benigne

Factori favorizani:
Menstruaii neregulate;
Pubarha precoce (< 11 ani);
Antecedente de chist ovarian;
esutul adipos predominant n partea superioar a corpului;
Infertilitate;
Hipotiroidie / dezechilibru hormonal;
Tratament cu Tamoxifen;
Stimularea ovarian cu inductori de ovulaie, mai ales dac este prelungit se
asociaz cu o frecven crescut a cancerului ovarian.
a. Chistul seros simplu

Este cea mai frecvent tumor benign ntlnit.

Aspect: formaiune alb-sidefie, neted, cu pereii n tensiune, iar cu suprafaa intern
lipsit de vegetaii.
Poate substitui partial sau total esutul ovarian. De obicei se gsete unilateral.

ral

b. Chistul mucinos

Este un chist multilocular, de obicei de mari dimensiuni ce prezint un coninut

gelatinos. Ruperea lui determin apariia peritonitei gelatinoase.
c. Chistul dermoid sau teratomul chistic

Reprezint doar 30% din tumorile benigne de ovar.

De obicei este unilateral, se dezvolt nc din copilarie i i are originea n toate cele
trei foie embrionare, coninnd pr, dini, sebum, esut tiroidian, oase.
Simptomatologia

Simptomatologia tumorilor benigne de ovar depinde de dimensiunile formaiunii.

Simptomatologia comun este reprezentat de:
Asimptomatic;
Durere variabil n hipogastru;
Presiune sau senzaie de plenitudine n pelvis;
Durere lombar sau n regiunea sacrat;
Menstruaii neregulate;
Metroragii;
Dismenoree cu iradiere posterioar;
Dispareunie;
Disurie, dureri la peristaltismul intestinal;
Greuri, vrsturi;
Infertilitate.
n cazul n care tumora este localizat la nivelul pelvisului, la examenul clinic se
palpeaz o formaiune parauterin ce poate fi identificat la nivelul fundurilor de sac
vaginale laterale, rotund-ovalar, de consisten elastic sau renitent, neted sau
boselat, mobil i nedureroas. De obiecei este unilateral, cu mpingerea uterului de
parte opus leziunii.
Dac tumora ajunge n stadiul abdominal, vom constata la inspecie o deformare la
nivelul peretelui abdominal, cu prezena sau nu a circulaiei abdominale colaterale.
Formaiunea este renitent, cu limite precise, ce poate fi sau nu mobil. Se poate
asocia cu tulburri digestive, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, insuficien
cardiac.
Tumorile active din punct de vedere endocrin determin de obicei apariia unor
sindroame endocrine ce pot fi de tip masculinizant sau feminizant.
Tumori feminizante:

- Tumori de granuloas -tumor din celulele granuloase; prezint structuri Call-Exner

= arii de lichefiere.

Pot aprea la fetie, la femeia adult (se manifest prin amenoree polimenoree), la
menopauz;
- Tumori cu celule tecale (tecom) - 60 % apar perimenopauz; sunt tumori benigne;
- Luteomul stromal (apare perimenopauz i la menopauz), este benign;
- Tumora Brenner se dezvolt din epiteliul de acoperire al ovarului i stromei
ovariene; apare la menopauz i este o tumor benign.
Sindromul feminizant presupune apariia pubertii precoce, tulburri menstruale, iar
n cazul femeilor aflate la menopauz- metroragii sau apariia unor procese
neoplazice.
Tumori masculinizante:

- Tumori cu celule Sertoli;

- Tumori cu cel Leyding;
- Forme mixte = androblastom (cu celule Leyding i celule Sertoli);
- Tumori compuse din celule masculine/feminine = ginandroblastom
Sindromul masculinizant se caracterizeaz prin instalarea amenoreei, atrofierea
snilor, hipertrofiei clitoridiane i hirsutism.
Examene paraclinice:

- Test de sarcin;
- Ecografia endovaginal este un examen essential; poate fi completat cu ecografia
abdominal n cazul unei tumori voluminoase;
- CT;
- RMN;
- Celioscopia este o metod minim invaziv ce permite identificarea masei anexiale i
diagnosticul de tumor benign sau malign prin chistoscopie;
Examene biochimice:

- Markeri tumorali precum CA 125 ce crete n cazul n care tumora este malign;
acest marker crete ns i n alte circumstane precum endometrioza, fibromul
uterin;
- Valori hormonale n ser pentru estradiol, FSH, LH, testosteron.
Diagnostic diferenial:

- Sarcina uterin normal;

- Sarcina ectopic tubar;
- Hidrosalpinx;
- Piosalpinx;
- Fibrom al ligamentului larg;
- Chist hidatic;
- Peritonit nchistat;
- Uter dublu;

- Rinichi ectopic.
n cazul localizrii abdominale a chistului ovarian, diagnosticul diferenial se face
cuascita, fibromul uterin voluminos, tumori hepatice, renale, splenice.
Complicaii:

- Torsiunea pediculului ce poate fi incomplet sau complet; clinic apare paloare,

tahicardie, greuri, vrsturi, febr, aprare muscular.
Diagnosticul diferenial al torsiunii se face cu hemoperitoneul din sarcina ectopic
complicat, peritonita, ocluzia intestinal, apendicita acut.
- Compresiunea pe organele vecine poate determina tulburri digestive ce se pot
agrava pn la oculzie intestinal.
- Hemoragia;
Diagnosticul diferenial al hemoragiei se face cu sarcina ectopic complicat,
torsiunea pedicului chistic, endometrioza chistic rupt, apendicita acut.
- Infecia;
- Ruptura apare consecutiv torsiunii, hemoragiei intrachistice sau traumatismului;
- Edemul acut complic n special tumorile solide;
- Transformarea malign;
- Tulburri ale menstruaiei;
- Dispareunie;
- Sindrom dureros pelvin.
Tratament

Tratamentul este reprezentat de intervenia chirurgical ce poate

fi chistectomie sauovarectomie, uneori chiar anexectomie. Dac tumora este
cunoscut i apare creterea de volum sau apariia unei complicaii, se realizeaz
intervenia de urgen.
n cazul chisturilor funcionale (foliculi ce au suferit o degenerare chistic)
tratamentul poate fi reprezentat de terapia cu estroprogestative.

II. Tumori ovariene maligne

Tumorile ovariene maligne reprezint principala cauz de deces din sfera

ginecologic. Au un prognostic rezervat.
Factorii de risc sunt reprezentai de:

- Vrsta medie: 63 ani;

- Risc genetic: mutaii ale genelor reglatoare a celulelor normale (protooncogene si
gene supresoare);
- Caracterul familial = 5 % (la rudele de gradul I) - se pune problema ovarectomiei
profilactice;
- Asocierea cu cancerul mamar - frecvent este prezent gena BRCA-1;

Factorii de risc discutabili sunt reprezentai de:

- Infertilitatea;
- Creterea n greutate;
- Fumatul, dieta.
Factori ce ofer protecie:
- Fertilitatea i paritatea mare;
- Contracepia;
- Ligatura tubar (scade riscul cu 40-80 %).
80-90% din tumorile maligne de ovar sunt reprezentate de tumorile epiteliale i
stromale, mult mai rare fiind tumorile nedifereniate, ns n cazul celor din urm
evoluia este mai rapid, iar prognosticul mai rezervat.
Localizarea poate fi uni sau bilateral, n cazul prezeei tumorii bilateral, prognosticul
este sumbru.
Diseminarea se face astfel:
- Transcelomic: celulele tumorale se detaeaz de la nivelul tumorii i se fixeaz pe
seroas nc din stadiul I; acest lucru este favorizat de fluidul peritoneal;
- Extensie direct local (invazia esuturilor adiacente prin capsul: vezic, rect,
trompe, cec, apendice)
- Diseminarea hematogen se realizeaz tardive;
- Metastaze limfatice (prima staie = ganglionii iliaci externi, a II-a staie = ganglionii
promontorieni, a III-a staie = ganglionii paraaortici).
Tipuri histologice:

- 90 % = tumori epiteliale ce i au originea n epiteliul de suprafa; acestea se pot

clasifica la rndul lor astfel:
o seroase 50 %
o mucoase 10-15 %
o endometrioide 10-25 %
o cu celule clare 5 %
- Tumori ce provin din cordoanele sexuale = 5-8 %;
- Tumori ce provin din celulele germinale: chist dermoid;
- Tumori borderline (fr afectarea membranei bazale) 9-20 %.
Simptomatologia este nespecific i este reprezentat de:

- Durere la nivelul etajului abdominal inferior;

- Meteorism abdominal;
- Prezena unei formaiuni abdominale;
- Metroragii;
- Tulburri vezicale;
- Greuri, vrsturi;
- Scdere ponderal;
- Dispnee.

Stadializare

Clasificarea TNM
Stadiul I - limitat ovar:
- IA capsul intact
- IB ambele ovare afectate
- IC capsula rupt +/-ascit
Stadiul II- extensie pelvin
- A - uter, trompe
- B - pelvis
- C - A+B+ascit
Stadiul III - diseminare peritoneal
Stadiul IV metastaze
Diagnostic precoce

Nu exist nici o metod de screening, de aceea diagnosticul se face de cele mai multe
ori n stadii avansate.
Examenul local n postmenopaz poate identifica sindromul ovarelor palpabile (1 caz
la 10.000 examinri).
Examene biochimice:

- Markeri tumorali: CA-125, CA 15. 3, 19-19, UGF, TAG-72;

- CA-125 este asociat cancerului de ovar a crui valoare normal este sub 35 UI; n
cancerul ovarian titrul crete peste 35 UI, ns exist creteri i n cazul sarcinii (n
primul trimestru), bolii inflmatorii pelvine, fibromului, sarcinii extrauterine,
cancerului de sn; specificitatea este mare in postmenopauz (74 %).
Examene paraclinice:

- Ecografie transvaginala +/- Doppler

- CT;
- RMN.
Tratamentul

Se poate mpri astfel:

1. Chirurgical
o Scopul este reducerea tumoral sub 2 cm;
o Second look evaluare, tratament;
o Rolul tratamentului chirurgical presupune stadializare (explorare, citologie,
biopsii).
n stadiul I tratamentul este reprezentat de histerectomie, ablaia tumorii,
omentectomie, apendicectomie.

n stadiul IA se realizeaz anexectomie unilateral.

n stadiul II se realizeaz histerectomie, ablaia tumorii, omentectomie i instilare de
P32.
Limfadenectomia este inoportun deoarece invazia se face retroperitoneal.
2. Second look ul este o reexplorare chirurgical dupa chimioterapie, cu CA-125
normal, fr semne de boal.
3. Chimioterapia = tratamentul cancerului metastatic
Cancerul de ovar este sensibil la chimioterapie.
Se poate realiza mono sau polichimioterapie cu taxani precum PACLITAXEL
De asemenea se pot administra intraperitoneal:
- Interferoni;
- Instilaii cu P32;
- Terapia genic cu virus herpes simplex.
Prognosticul

Se face n funcie de
1. Factori clinici:
- Stadiul\volumul tumoral initial;
- Tumora rezidual dupa tratament chirurgical;
- Vrst;
- Ruptura capsule;
- Volumul ascitei.
2. Factori histopatologici:
- Dup tipul histologic\grading;
- Dup invazie, prezena sau nu a metastazelor.
3. Factori biologici:
- Ploidia ADN;
- Detectare receptorilor steroizi;
- Markeri tumorali.
Sindromul Demon-Meigs cuprinde triada:
- Tumor de ovar: solid, mobile;
- Ascit
- Hidrotorax recidivant.
Tumora ovarian poate fi un fibrom ovarian, dar poate fi i tecom, esut tiroidian
ectopic.
Tratamentul este reprezentat de ablaia tumorii ce va determina vindecare rapid i
definitiv.

Tumora Krukenberg

Este o metastaz a unui cancer digestiv (80 % gastric) ce apare la femei tinere, cu
prognostic sever, cu localizare bilateral.
Din punct de vedere histologic, caracteristic este prezena de celule epiteliomatoase
n inel cu pecete.
Diseminarea este sanguin sau limfatic.
Tratamentul este reprezentat de histerectomie, ablaia tumorii, limfadenectomie,
chimioterapie.