CANCERUL GLANDEI

MAMARE

Cercetarea oncologic este recunoscut n toat

lumea ca fiind cea mai important i cea mai grea
cercetare, ce preocup tiinele medicale i chiar
biologice.
Cancerul a devenit o problem obsedant a
vieii moderne. Evoluia lui este malign, secret i
misterioas, culegndu-i victimele n mod cinic i
perfid.
In comparaie cu alte organisme, omul este prin
natura fiinei sale, un material de studiu genetic
care prezint suficiente inconveniente. Fr a intra
n detalii, voi meniona cteva dintre acestea:
diversitatea genetic a indivizilor este mare i
necontrolabil, omul actual fiind un polihibrid;
bolile ereditare au o frecven mic;
omul nu poate fi obiect de experiene genetice;
cercetrile n genetic necesit cunotine din
diverse specialiti.

Cel mai terifiant comar al unei femei este

descoperirea unui nodul ntr-unul din sni.
Indiferent de vrst, mediu si nivel de
cultur, nu se va putea gndi ntr-un mod
logic, concluzionnd imediat la existena
unui cancer de sn i la un sfrit,
obligatoriu, fatal.
Mai mult dect probabil, gravitatea bolii a
fost aceea care a determinat consemnarea,
aproximativ n anul 1700 .e.n. n papirusul
chirurgical al lui Edwin Smith [46], a unor
observaii referitoare la cancerul snului.
Scrierea hieroglific amintit infirma teoria
potrivit creia cancerul snului ar fi o boal
a civilizaiei.

n 1842, Rigioni Stern [46] atrgea atenia asupra

faptului ca neoplasmul mamar este mai frecvent
ntlnit la femeile necstorite sau la cele cstorite
fr copii, i prin aceasta, avnd un comportament
opus cancerului de col. Aceasta este prima
observaie de epidemiologie a cancerului mamar i,
de atunci, cu precdere, n ultimele 2-3 decenii, s-a
adunat o literatur vast privind aceste aspecte.
Studiile asupra cancerului dateaz nc din
antichitate trezind interesul celor care practicau
medicina, iar n lucrarea Ramayana (India
. e. n.) apar referiri distincte la tratamentul acestei
afeciuni.
Referiri asupra principiilor de tratament se ntlnesc
n papirusurile egiptene (1500 . e.n.), iar pe
tbliele cuneiforme din biblioteca din Ninive (800 .
e. n.) s-au descoperit nsemnri ale tumorilor
glandei mamare

Termenul de cancer din punct de vedere

etimologic deriv din latinescul cancrum
folosit de Hippocrate din Cos (460 - 375
.e.n.).
Distribuia geografic a afeciunii este extrem
de variat, fiind abordate cifra de mortalitate,
vrsta, starea marital, puerperalitatea,
statusul endocrin, factorii genetici si familiali.
Aa de exemplu, statistici recente arat c n
nord-vestul Europei si n America de Nord
cancerul de sn reprezint a cincea parte
(20%) din decese prin toate localizrile
cancerului la femeie, respectiv 4% din toate
cauzele de deces.

Logan [49], ntr-un studiu O.M.S., a artat c un

sfert de milion de femei mor anual prin cancer de
sn.
Cancerul mamar se caracterizeaz printr-o istorie
natural ndelungat i cu o mare heterogenitate.
Supravieuirea medie a pacientelor care refuz
toate formele de tratament este ntre 2,5 i 3 ani,
dar poate s se prelungeasc pn la 20 de ani.
Cancerul de sn este, de departe, unul dintre cele
mai lente, n cretere, cancere i s-a estimat c
dublarea tumorii se realizeaz de aproximativ trei
ori pe an. Cancerul de sn are nevoie de circa10
ani pentru a ajunge de la o singur celul la o
tumor de aproximativ 1 cm [115].

Metastazele apar, cu siguran, n ultimii 3-4

ani de cretere preclinic, cnd masa tumoral
conine de la 106 , la peste 109 celule.
Deoarece aceste tumori metastazeaz trziu
n stadiul preclinic, detecia precoce, prin
mamografie, va crete rata supravieuirii
[115].
Astzi cancerul poate fi definit ca o boala
genetic a celulelor somatice, care se
manifest printr-o acumulare de celule, ca
rezultat al unei expansiuni clonale i, totodat,
o boal a diferenierii celulare, deoarece
aceste celule, care continu s prolifereze,
rmn relativ imature, ieind funcional de sub
controlul mecanismelor care, n mod normal,
regleaz funcia i structura esuturilor
organismului.

In cursul timpului s-au emis mai

multe teorii i ipoteze asupra acestui
proces, putnd fi grupate n patru
mari categorii:
1 - teoria mutaiei genetice;
2 - teoria diferenierii aberante;
3 - teoria virotic;
4 - teoria seleciei celulare (Ghilezan
N - 1992) [102].

Aciunea virusurilor, radiaiilor,

substanelor chimice i interaciunea
virusurilor (retrovirusuri) cu celulele gazd
a permis studiul molecular i descoperirea
oncogenelor. Genomul retroviral este o
molecul de ARN coninnd ntre 8-10.000
nucleotide. Trstura specific n ciclul
vital al acestor ageni este c, dup
intrarea n celula mediat prin receptor,
molecula de ARN este copiat n ADN
(transcripie invers) i este integrat n
ADN -ul cromozomial al celulei gazd .
Acest ADN integrat este denumit provirus.

Terminalul repetat lung (LTRs - long

terminal repeats) conine secvene copiate
de la ambele capete ale genomului viral
ARN i sunt localizate la fiecare sfrit a
ADN provirus fiind unite direct la ADN
gazd. Acest LTRs conine regulatori
secveniali pentru expresia genelor cerut
de replicarea viral:
gag codeaz structura proteic intern;
pol codeaz reverstranscriptaza;
euv codeaz nveliul glicoproteic.

Regulatorii secveniali includ semnale

pentru iniierea si terminarea transcripiei.
Dup iniiere, urmeaz etapa de promoie,
cu alterarea cronic a informaiei genetice.
n aceast etap a transformrilor celulare,
se produc, ca evenimente
anatomopatologice, trecerea de la
carcinomul in situ la cel invaziv i la
metastazare.
Ultima etap a istoriei naturale a
cancerului este cea de progresie, ce se
caracterizeaz prin alterri ale cariotipului.

Reglarea creterii tumorale la nivelul

snului
Creterea i dezvoltarea snului normal este
sub controlul unor hormoni i factori de cretere,
dintre care unii sunt secretai de esuturile
mamare proprii avnd funcii autocrine. Aceti
hormoni includ estrogeni, progesteron, androgeni,
glucocorticoizi, prolactin, hormon tiroidian,
insulin, factori de cretere insulinlike (IGF1
IGF2), factor de cretere epidermal EGF, factor de
cretere de transformare TGF [173]. Creterea
i dezvoltarea snului poate fi influenat i de
factori epiteliali inhibitori cum ar fi factorul de
transformare TGF i o nou protein numit
mamastatin [79, 149, 175].

Reglarea creterii
celulare n cancerul
de sn i factorii de
creterii sunt
schematizate n
figura urmtoare:

Hormonii steroidieni
estrogenici proliferativi
difuzeaz n celul.
Celulele tumorale conin
estrogeni receptori, care
fixeaz estrogenii, iar
acest complex se
fixeaz la regiunea
promoter a genelor
specifice care activeaz
transcripia ARN
mesager.

Gene modulatoare sunt gene cu o mare

heterogenitate fr potenial de
transformare malign dar cu rol n progresia
celulelor tumorale. Aceste gene sunt induse
n categoria genelor implicate n fenomenele
reparatoare ale ADN, n sistemul HLA, sau n
reglarea rspunsului imun.
Oncogene - care faciliteaz transformarea
malign;
Antioncogene - care blocheaz creterea si
proliferarea celular.

Proteinele codificate de oncogene pot fi clasificate n

5 grupe [104]:
1.
Factori de cretere SIS (PDGF) int (EGF)
2.
Proteine de membran cu activitate
proteinkinazic
a.
receptori de membran
-erb pentru EGF
-fms pentru CSF-1
b.
proteine plasmatice cu activitate
tirozinkinazic src, abl, fes
c.
proteine ce fosforileaz serina i treonina
(mil, raf, mos)
3. Proteine G: proteine ale feei interne membranare ras (H-ras, K-ras, N-ras)
4. Proteine nucleare myc, myb, fes - controlul
proliferarii i autoreplicrii celulare
5.
Proteine neclarificate B-lym, T-lym, int-1, int2.

FACTORI DE RISC SI PROGNOSTIC

Exist, la ora actual, mai multe statistici i studii n
ceea ce privete penetrana factorilor de risc, de prognostic
i a stadializrii cancerului de sn. O statistic efectuat de
Martin Pernoll i Ralph Benson (1987) [158] ilustreaz
urmtorul aspect:
rasa
alb
vrsta
40 ... 44 ani
antecedente heredo-colaterale cancer de sn la mam sau
surori (n special cel bilateral sau aprut n premenopauz)
antecedente personale patologice
cancer endometrial;
displazii ale glandei
mamare;
cancer la cellat sn.
menstruaia:
menarha-precoce sub vrsta de 12 ani;
menopauza tardiv.
graviditatea
prima sarcin tardiv

STADII CLINICESupravieuire n limita de 5

aniSTADIUL ITumor 2 cm diametru;Ganglioni
limfatici fr metastaz;Metastaze la distan
absente
STADIUL IITumor < 5 cm diametru;Ganglioni
limfatici dac sunt palpabili, nu prezint
aderene;Metastaze la distan absente
STADIUL IIITumor > 5 cm diametru sau
tumor de orice dimensiune;Ganglioni limfatici
palpabili, aria subclavicular;Metastaze la
distan absente
STADIUL IVMetastaze la distan prezente10 %

Ali factori ce in de pacient sunt:

paritatea;
lactaia;
activitatea ovarian;
greutatea;
nlimea;
factorii dietetici;
factorii psihosociali;
consanghinitatea;
factorul familial;
patologia mamar benign;
contracepia oral;
terapia hormonal n post-menopauz.

O ierarhizare pertinent a acestor factori a fost

realizat de ctre HENDERSON i CANELLOS n 1980
(14):
Factori principali:
volumul (mrimea) tumorii;
invazia pielii;
fixitatea la peretele toracic;
existena ganglionilor axilari palpabili;
fixitatea ganglionilor axilari;
existena semnelor inflamatorii;
confirmarea histo-patologic a invaziei ganglionare;
ritmul de cretere al tumorii.

2. Factori secundari:
localizarea topografic a tumorii (cadran central sau cadran
intern);
mrimea ganglionilor axilari;
vrsta femeii n momentul stabilirii diagnosticului;
statusul hormonal;
timpul scurs de la apariia primului simptom;
antecedentele de cancer de sn;
sarcin n evoluie;
tipul histologic al tumorii;
nivelul pn la care a fost invadat axila;
invazia teritoriului mamar intern;
grading-ul histologic;
histiocitoza sinusal;
infiltraia plasmocitar a tumorii;
invazia carcinomatoas vascular sau nervoas;
ruptura capsulei;
tumori multifocale i / sau bilaterale;
receptorii hormonali

O alt clasificare, mai concret i mai uor de aplicat n practic,

este cea propus de ctre I. O. B. (A. TRESTIOREANU, I.
BLNESCU i colab.) (16, 17):
Ritmul de evoluie al tumorii: dezvoltarea rapid a unei tumori, prin
aceasta nelegndu-se dublarea volumului ei n ultimele 3 luni,
este un semn care agraveaz prognosticul; de altfel, specialitii de
la Institutul G. Roussy ncadreaz aceast situaie n categoria
puseu evolutiv, toi fiind de acord c n aceast situaie prima
secven terapeutic trebuie s fie poli - chimioterapia sau
radioterapia, intervenia chirurgical fiind o eroare terapeutic.
Stadiul clinic: este desigur cel mai important factor de prognostic;
cu ct tumora a fost surprins n stadiile mai incipiente, cu att
prognosticul este mai bun; stadiul clinic stabilete succesiunea
secvenelor terapeutice, acest fapt fiind de o deosebit importan
prognostic.
Factori agravani de ordin general:
mai multe (minimum dou) avorturi spontane sau provocate n
ultimii 2 ani;
sarcin la termen i natere n ultimii 2 ani;
tratamente hormonale intempestive (estrogeni, hormoni antehipofizari) n ultimii 2 ani;
hiperestrogenii permanente sau tranzitorii n ultimii 2 ani;
hipotiroidie ignorat n ultimii 2 ani;

Markeri morfopatologici cu valoare

prognostic:
dimensiunea exact a tumorii apreciat
ecografic sau, pentru cancerele iniial
operabile , dimensiunea exact a tumorii
msurat pe piesa operatorie, are o mare
importan, deoarece tumorile sub 20 mm
diametru sunt urmate de un procentaj de
supravieuire peste 5 ani fr semne de
recidiv sau de metastaz n 88% din cazuri,
cifr mult superioar celor cu un diametru mai
mare (exemplu: 30-60 mm), unde rata
supravieuirilor este de numai 35-45%.
delimitarea leziunii fa de esuturile din jur
este de asemeni un factor important, pentru
c tumorile ncapsulate sunt mai puin
metastazante n ganglionii axilari, iar rata de
supravieuire este mult mai mare dect n
cazul bolnavelor cu tumori infiltrative.

tipul histopatologic al tumorii are de

asemeni o deosebit importan;
dup GOELDNER J. R. (1990) (citat de
1, 15), din acest punct de vedere ar
putea exista trei grupe de prognostic:
cu prognostic favorabil: tipul
medular, tubular sau papilar;
cu prognostic intermediar:
carcinomul invaziv fr meniuni
speciale, formele mixte, medular i
lobular invaziv;
cu prognostic sumbru: carcinomul
invaziv forma pur i medular atipic.
gradul de difereniere celular
grading-ul de difereniere histologic.