Curs 5

3 aprilie
BIOETIC
Terapia genic
Terapia genic se refer la experimente prin care se produc modificri genetice. n
prezent, ea se afl n faz experimental i constituie una din cele mai mari provocri ale medicinei
de mine. Se preconizeaz c, n anii 2020-2030, circa 30-50% din fondul pentru sntate s fie
alocat terapiei genice.
Definiie: Terapia genic este metoda terapeutic ce const n introducerea unei gene noi
(a unui segment de ADN) n celulele bolnavului; se mai numete i genoterapie.
Prin terapia genic nu se nlocuiete gena bolnav; aceasta rmne n organism, dar se
adaug material genetic nou, menit s "repare" defeciunea genetic existent. Problema este c
materialul genetic introdus se inser la ntmplare n genom, motiv pentru care efectele secundare
sunt neprevzute.
Terapia genic se practic cu succes la plante (porumb transgenic, soia transgenic, cafea
decofeinizat) i la animale (oareci transgenici). La om, aceste experimente se fac exclusiv n
scopuri terapeutice. Aplicaiile terapiei genice se refer att la boli genetice ereditare ct, mai ales,
la cele ne-ereditare (cancer, SIDA), deoarece acestea sunt mai numeroase. Aici intervin i
interesele financiare ale companiilor farmaceutice, deoarece investiiile pentru bolile ereditare nu
sunt rentabile, mult mai rentabil fiind obinerea de medicamente pentru cancer sau SIDA. Din
cauza acestor probleme financiare sufer i accesul egal al tuturor oamenilor la ngrijiri de
sntate.
La om exist dou tipuri de terapii genice:
- terapia genic somatic, n care sunt implicate celulele somatice; la aceast form de
terapie se limiteaz experimentele fcute pe oameni;
- terapia genic germinal, care se face pe embrioni sau pe gamei; n prezent este
interzis, pentru c o modificare indus prin aceast terapie devine o modificare a patrimoniului
genetic.
Prima terapie genic somatic s-a fcut n anul 1991. Pentru aceasta a fost necesar
aprobarea unui protocol care s cuprind principiul voluntariatului, principiul autonomiei i viza
comitetului de bioetic. Terapia s-a efectuat pentru tratarea unei boli genetice rare, datorat
absenei unei singure enzime (terapia genic nu se poate face dect atunci cnd este vorba despre o
boal monogenic) i care afecteaz sistemul imunitar, cauznd moartea timpurie. Copiii afectai
de aceast boal trebuie inui ntr-un mediu total aseptic, ntr-un fel de "bul de sticl", deoarece
nu se pot apra nici de cele mai banale infecii pentru c din limfocitele lor lipsete o enzim. n
acest prim caz de terapie genic, efectuat n America, fetiei i s-au prelevat limfocite crora li s-a
inoculat, prin intermediul unui virus modificat, gena defect. S-au obinut astfel limfocite care
conineau gena corect, pe lng cea defect, iar aceste limfocite i-au fost injectate fetiei. Se
consider c experimentul a avut rezultate pozitive, dei pacienta, din raiuni etice, a fost supus
n continuare tratamentului clasic.
Limita terapiei genice somatice const n faptul c aceste celule somatice au o durat de
via limitat, iar dup moartea lor trebuie s fie din nou nlocuite. Pasul urmtor ar fi, n cazul de
mai sus, s se modifice chiar celulele mduvei osoase care produc limfocitele. O dat modificate,
aceste celule ar produce limfocite corect. Pn n prezent au fost efectuate trei astfel de experiene
la copii, i toate trei s-au soldat cu succes.
Acest procedeu s-a ncercat i n terapia cancerului. Se ncearc introducerea unor gene
care s induc celulelor canceroase susceptibilitatea la anumite medicamente cu care, n cele din
urm, aceste celule s fie anihilate.
Terapia genic germinal ar fi mai avantajoas, n sensul c nu trebuie s fie manipulate
mai multe celule i nici s fie repetat intervenia, deoarece ea se face direct pe embrion i, ca

urmare, toate celulele vor avea calitatea introdus. Tabu-ul pentru terapia genic germinal este
baza problemelor etice din acest domeniu. n viitor este foarte posibil ca aceast metod s prind
contur prin intervenia asupra celulelor obinute in vitro (se pot selecta embrionii care pun n
eviden boli genetice, astfel nct s se implanteze numai cei sntoi); se pot modifica genetic
chiar i spermatozoizii.
Practica terapiei genice germinale capt n prezent tot mai muli susintori. n
Comunitatea European, reglementarea acestei probleme are aspectul unui compromis, n sensul
c terapia genic germinal este respins, pentru moment, ntruct cunotinele tiinifice actuale
sunt insuficiente, iar riscurile acestei terapii nc sunt necunoscute. Introducerea unor gene din
afar poate activa alt material genetic, spre exemplu unele oncogene care s declaneze un cancer.
Dar n viitor nu este foarte sigur c aceast terapie va mai fi interzis. America chiar a declarat c,
n principiu, nu ar fi mpotriva acestei terapii.
Regula bioeticii este limitarea efectelor negative fr s se blocheze progresul tiinei.
Tabu-ul filosofic al terapiei genice germinale este ideea c omul intervine n inima creaiei, asupra
esenei creaiei, devenind astfel co-creator. Exist chiar un program, numit "Bioetica fr
frontiere", n care se stipuleaz posibilitatea omului de a modifica starea bolnavului prin aport de
gene sntoase, chiar prelevate de la alte specii (spre exemplu, rechinii nu fac cancer, iar elefanii
nu fac niciodat carii, pentru c dinii lor se nnoiesc mereu). mpotriva acestui program exist
Declaraia Universal asupra genomului uman, care este considerat patrimoniu universal asupra
cruia nu trebuie intervenit.
Terapia genic s-ar putea folosi n mod preventiv mpotriva mbtrnirii. Exist dou boli
genetice care provoac mbtrnirea timpurie: progeria la copii i un sindrom care se manifest la
adulii tineri. n mod oarecum asemntor, la tomate s-a reuit o intervenie genetic n urma
creia acestea au ajuns s se matureze mai lent, mai trziu, astfel nct s nu se mai degradeze la fel
de repede.
Succesele terapiei genice au fost extrem de reduse: cele trei cazuri de imunodeficiene i
un caz de tumor cerebral care a fost redus prin terapie genic. Au existat i un numr de
decese, n urma crora s-au stopat multe asemenea intervenii. n timpul celor doisprezece ani de
cnd se practic aceast terapie au existat 396 ncercri pe aproximativ 3.000 de pacieni i nici un
beneficiu terapeutic constant. Majoritatea acestor ncercri (2/3 din numrul total) s-au referit la
cancer.
Transplantul de esuturi i organe
ndrznelile contemporane au depit de mult faza experimental i au ajuns la trecerea
frontierelor de personalitate uman. n mod normal, orict ai cuta organe i celule compatibile,
exist un proces de respingere a grefei, ns oamenii de tiin au gsit procedeul de depire a
acestei situaii.
Problema principal de bioetic n acest procedeu este inviolabilitatea corpului uman i
plasarea lui n afara oricrui tip de comer. Exist o convenie, adoptat n 1996 (la care a aderat
i Romnia) privind drepturile omului i biomedicina, conform creia: atingerea corpului uman
este permis numai n scopuri terapeutice, aici ncadrndu-se i prelevarea de organe. Nici dup
moarte, corpul nu poate fi fragmentat dect respectnd dorinele donatorului.
Clasificarea grefelor:
- autogrefe, cum este cazul grefelor de piele, cnd o poriune de piele este transferat de
pe o parte a corpului pacientului pe o alt parte afectat; n acest caz nu exist respingere;
- allogrefe, adic grefe provenite de la un donator; acestea pot fi homogrefe, de la un
donator din aceeai specie, i xenogrefe, cnd donatorul aparine unei specii diferite.
Xenogrefele au un caracter experimental. Au fost efectuate dou operaii de grefare a
unor rinichi de la un porc i de la un babuin, n dou cazuri disperate. Grefele nu au fost respinse,
dar pacienii au decedat din alte motive. La bolnavii de Parkinson mai exist posibilitatea grefrii

unor neuroni de porc (pentru aceast gref sunt necesari numai 5 embrioni de porc, fa de 30
embrioni umani necesari pentru aceeai procedur).
Probleme etice
Prelevarea de organe se poate face de la persoane n via sau de la persoane decedate.
De la persoane n via se pot preleva organe regenerabile (piele, snge, mduv osoas, ficat) sau
neregenerabile, dar pereche (rinichi). Principiile care guverneaz transplantul de organe de la vii
sunt urmtoarele:
- consimmntul;
- voluntariatul;
- interzicerea comerului cu organe;
- anonimatul donatorului, cu excepia cazului cnd transplantul se face ntre membrii
familiei;
- transplantul s se fac n scop terapeutic.
n transplantul de organe prelevate de la mori, problemele etice constau n definiia
morii i problema consimmntului.
n cazul prelevrii de organe, moartea cerebral nlocuiete moartea biologic. Moartea
cerebral const dintr-o com ireversibil, o oprire ireversibil a oricrei activiti a creierului.
Indicatorii morii cerebrale constau din:
- absena activitii spontane i a contienei;
- dispariia respiraiei;
- midriaz bilateral (dilatarea pupilelor i fixitatea globilor oculari);
- electroencefalogram plat constatat n dou ncercri repetate la interval de 6 ore;
excepie fac copiii sub trei ani i cazurile de com toxic i nghe, cazuri cnd EEG-ul se repet la
48 ore;
- abolirea tuturor reflexelor.
Constatarea morii cerebrale se face de ctre doi medici care nu fac parte din echipa de
transplant. Se continu meninerea artificial a respiraiei i a circulaiei, pentru meninerea
organelor n stare fiziologic normal.
Legat de moartea cerebral apar i probleme juridice, deoarece Organizaia Mondial a
Sntii consider c o persoan poate fi considerat decedat atunci cnd "i-au disprut definitiv
toate semnele de via, n orice moment de dup natere". Practic, actul de deces se semneaz
atunci cnd nceteaz complet btile inimii. n mod normal, ct timp inima mai bate nu se poate
ntocmi actul de deces, iar fr actul de deces nu se pot preleva organe. Peste acest impas se trece
numai cu acordul menionat anterior al donatorului sau cu acordul familiei acestuia.
Poziia bisericii este favorabil acestor proceduri, mai ales n privina prelevrii de organe
de la vii, pe principiul "ajut-i aproapele". Se pare c primul transplant a fost semnalat chiar de
biseric, n secolul IV, cnd sfinii Cosma i Damian au efectuat un transplant de picior de la un
cadavru, dar dup patru zile de la moarte! n principiu, se admite transplantul de organe i de la
mori, pe baza comuniunii ntre mori i vii, dar nu atta timp ct inima mai bate. Altfel spus,
biserica admite prelevri de organe numai de la cei aflai n moarte biologic. Legat de acelai
aspect, n Japonia nu se admit transplantele pe motiv c inima este intangibil.
Pe baza acestor practici se poate deschide calea suprimrii vieii unor persoane cu scopul
de a preleva organe (se pare c exist deja aceste derive n Rusia i Argentina, unde sunt
exploatai n acest fel copiii strzii). n Olanda i Danemarca exist bnci private de organe de
provenien necunoscut. Se pare c cetenii unor ri n care este interzis donarea de organe
(cum este Turcia) se duc n alte ri unde fac acest lucru n schimbul unor sume de bani. Astfel,
corpul uman ajunge s aib o valoare de pia.
n cazul prelevrii de organe de la mori exist diverse legiferri. n Frana, spre exemplu,
se consider c orice persoan care nu s-a opus explicit acestor practici n timpul vieii este un
potenial donator (ceea ce se numete consimmnt prezumat). n asemenea cazuri se cere numai
acordul rudelor. Mai exist un consimmnt expres, pe care i-l poate da oricine n timpul vieii i
care se consemneaz pe o carte de donator, sau care poate fi obinut prin acordul rudelor

(biserica, ns, nu admite acordul rudelor).

Testamentul biologic reprezint dorina, exprimat n scris, a unei persoane, de a fi sau
nu reanimat ntr-un caz extrem. Finlanda a fost prima ar care a introdus aceast msur. n mod
normal, dac persoana nu dorete s fie reanimat i inut n via n mod artificial, nu i se pot
preleva organe. ns n testamentul biologic se mai specific dac persoana doneaz sau nu
organe, i scopul donrii: pentru transplant sau pentru experimente i cercetri.
Rezervele rudelor n a-i da acordul pentru prelevarea de organe i au uneori originea i
n cultul morilor, asociat cu temerea c trupurile ar putea fi mutilate. Toate aceste restricii, ca i
numrul redus al celor dispui s doneze organe au ca rezultat alctuirea unor liste de ateptare, n
funcie de prioriti (de gravitatea bolii pacientului), cu cei care trebuie s beneficieze de un
transplant.