PARTIDUL MICAREA POPULAR

LISTA SUSINTORILOR
pentru alegerea Senatului i a Camerei Deputailor
- ............................................................ (data alegerilor)
(data alegerilor)
Nr.
Crt.

Prenume

Nume

Codul numeric
personal

Data
naterii

Adresa

Act identitate

Denumire

Seria

Numrul

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Subsemnatul, ..................................................., cod numeric personal .................................. domiciliat n ............................, nscut la data
de ............................... n comuna/oraul/municipiul ....................................., jude ul .................................., posesor al C.I.(B.I.)

Semntura

seria .........., nr. ..................... declar pe propria rspundere c toate datele i semnturile cuprinse n prezenta list, care are un numr
de ...... poziii, corespund realitii.
Data .......................................... Localitatea ............................................................................. Semntura .....................