Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TULBURRILE
DE ANXIETATE
LA COPII I
ADOLESCENI
GHID DE PSIHOEDUCAIE
pentru profesionitii din
domeniul sntii i educaiei
August
2009
Cuprins
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Capitolul I
Mecanismele apariiei i meninerii anxietii la copil
i adolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I.1. Despre cauzele anxietii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I.2. Autoreglarea emoional factor de protecie pentru sntatea
mental a copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Capitolul II
Psihoeducaia tulburrilor de anxietate la copii
i adolesceni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
II.1. Anxietatea de separare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
II.2. Tulburarea de anxietate generalizat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
II.3. Refuzul colar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
II.4. Anxietatea social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
II.5. Atacul de panic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
II.6. Tulburarea obsesiv-compulsiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
II.7. Stresul posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Bibliografie selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
INTRODUCERE
De ce o iniiativ ce vizeaz tulburrile de anxietate
la copii i adolesceni?
1 din 4 copii are o problem de anxietate, prevalena tulburrii clinice fiind
n medie de 15%. Tulburrile de anxietate reprezint cele mai frecvente
probleme de sntate mental la copii i adolesceni, cu consecine negative,
dificil de perceput imediat, asupra strii de bine a copilului i asupra
funcionrii lui de zi cu zi.
Una dintre cele mai evidente consecine negative este limitarea explorrii
noului, ceea ce duce la o micorare a zonei de confort a copilului i a familiei
acestuia.
Trim ntr-o lume impredictibil, uneori haotic, n care reaciile de fric
i anxietate par a fi mai mult dect fireti.
Anxietatea reprezint reacia la o ameninare perceput, nu neaprat real.
Frica ns este o reacie intens pe care o manifestm n faa unei ameninri
reale, imediate. Este natural, automat i necesar pentru supravieuire s ne fie
fric. Copiii nva frica din interaciunea cu prinii i cu mediul, aa cum
ulterior vor nva anxietatea.
Anxietatea este relaionat cu frica, tinde s fie asociat mai puin cu
evenimentele actuale, prezente, ci mai degrab cu anticiparea fricii sau a
disconfortului emoional.
Prevalena tulburrilor de anxietate n rndul copiilor i adolescenilor (Chorpita, 2007)
Tulburare de
anxietate
Prevalena
Gen
Vrsta
Anxietatea de
separare
3.5-12.9%
Tulburarea de
anxietate
generalizat
2.9-12.4%
Rezultate mixte
Mai frecvent n
preadolescen i
adolescen
Anxietatea
social
1.1-6.3%
Rezultate mixte
Fobiile specifice
3.4%-9.2%
Distribuie egal
Distribuie egal
(cont.)
Tulburare de
anxietate
Prevalena
Gen
Vrsta
Tulburarea
obsesivcompulsiv
0.8-4%
Tulburarea de
panic
4.7%
Tulburarea de
stres
posttraumatic
1-3%
Tulburarea de
anxietate
Caracteristici eseniale
Fobia specific
Tulburarea de panic
Agorafobia
Fobia social
(cunoscut i ca
tulburarea de evitare)
Tulburarea de
anxietate
Tulburarea obsesivcompulsiv
Caracteristici eseniale
Obsesii recurente i/sau compulsii.
Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau
imagini trite ca fiind intruzive i inadecvate, ceea ce
genereaz o anxietate pronunat.
Compulsiile sunt comportamente repetitive sau acte
mentale care au scopul de a reduce anxietatea.
Stresul posttraumatic
Tulburarea de
anxietate generalizat
Tulburarea de
anxietate de separare
Frica i anxietatea sunt frecvente n viaa copilului. Fiecare copil a trit cel
puin o experien scurt de anxietate, fa de care a reacionat prin evitare sau
ieire din situaie. Anxietatea se nva din familie. Studiile arat c
majoritatea copiilor cu o problem de anxietate au cel puin un printe cu o
problem de anxietate. Copiii cu prini anxioi prezint un risc de 7 ori mai
mare de a dezvolta tulburri de anxietate, comparativ cu copiii ai cror prini
nu au anxietate. Similar, fratele sau sora unui copil anxios prezint un risc
mult mai mare de a nva anxietatea, comparativ cu ceilali copii care nu au
acest context zilnic de nvare.
De exemplu, fobiile specifice au cea mai sczut conexiune genetic, fiind
necesare alte condiii de nvare a anxietii, n timp ce tulburarea de panic
are cea mai mare condiionare genetic.
(cont.)
Vrsta
Aspectele dezvoltrii
Frica i anxietatea
0-6 luni
Reglarea biologic
6-18 luni
Permanena obiectului
Formarea relaiei de ataament
Frica de strini
Anxietatea de separare
2-3 ani
Frica de animale
Frica de creaturi imaginare
3-6 ani
Autonomie
Autocontrol
Frica de ntuneric
Frica de furtuni
Frica de pierdere a persoanei de
ngrijire
6-10 ani
Adaptare colar
Operaiile concrete: inferena
relaiilor cauz efect i anticiparea evenimentelor negative
Frica de coal
ngrijorare
Preocupri legate de rnirea
corpului i pericolul fizic
10-12 ani
nelegerea social
Prieteniile
13-18 ani
Identitatea
Operaiile formale:
catastrofizarea simptomelor
fizice
Relaii sexuale
Schimbri fizice
Anxietatea social
Panica
Vulnerabilitatea copilului la
stimul simpatic
Funcionarea neuro-vegetativ
a persoanei de ngrijire
Inhibiie comportamental
Relaie de ataament
insecurizant
10
CAPITOLUL I
MECANISMELE APARIIEI
I MENINERII ANXIETII
LA COPIL I ADOLESCENT
I.1. Despre cauzele anxietii
Anxietatea are cauze multiple.
Studiile arat c exist o multitudine de factori
care cauzeaz anxietatea la copii i adolesceni:
- factori biologici (temperament, senzitivitatea
pentru anxietate);
- factori psihologici (ataamentul, percepia
controlului);
- factori sociali (familie, coal, prieteni etc.);
Copiii cu o personalitate
sensibil prezint risc crescut
pentru dezvoltarea tulburrilor
de anxietate
Aceti factori acioneaz de cele mai multe ori mpreun, sub forma unei
combinaii ntre personalitatea sensibil a copilului i varietatea
experienelor pe care acesta le triete, ceea ce conduce la intensificarea i
accentuarea problemelor de anxietate.
Personalitatea senzitiv a copilului l predispune pe acesta la receptivitate
crescut fa de evenimente negative, obiectele i informaiile interpretate ca
fiind amenintoare. Cu alte cuvinte, copiii cu personalitate senzitiv se
supr, se sperie, se nfricoeaz, se ntristeaz mult mai uor dect o fac
ceilali copii. Acest tip de personalitate reprezint un factor de risc n ceea ce
privete varietatea emoiilor negative pe care copilul le triete de-a lungul
vieii (poate s genereze tulburri de anxietate i uneori depresie).
11
a. Vulnerabilitatea genetic
Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului
de anxietate
Temperamentul se caracterizeaz prin modul n care copilul reacioneaz
la stimuli i situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de
activitate, ritmicitatea, apropiere retragere, adaptabilitatea, intensitatea,
timpul de reacie, dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei.
Exista astfel mai multe tipare temperamentale: temperamentul uor, cel
dificil i cel greu de urnit.
Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se
manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel
greu de urnit se caracterizeaza prin reactivitate negativ i se manifest la
15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare
se manifest prin afectivitate negativ/nevroz i abilitate sczut de control
atenional i emoional (capacitatea limitat de distragere a ateniei de la
stimuli amenintori i de autoreglare emoional).
12
Mecanisme neuronale
Exist 2 mecanisme neuronale care intervin n motivarea comportamentului copilului:
sistemul de activare comportamental (BAS);
sistemul de inhibare comportamental (BIS);
BIS este un sistem cerebral elementar, care semnaleaz posibilitatea
pericolului sau represaliilor, ceea ce contribuie la ntrirea comportamentului
de evitare.
Activarea BAS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au
legtur cu recompensarea i absena sanciunii. Efectele comportamentale
ale activrii BAS constau n intensificarea comportamentului.
Activarea BIS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au
legtur cu prezena pedepsei, absena recompensei i contactul cu situaiile
noi. Efectele comportamentale ale activrii BIS constau n inhibarea
comportamentului i creterea nivelului ateniei.
Cele doua sisteme interacioneaz i se coordoneaz reciproc. Studiile
arat c, coordonarea lor nu este dezvoltat complet n primii ani de via. Aa
se explic de ce bebeluul adesea se apropie sau ncearc s ating stimuli noi,
n ciuda stresului pe care l resimte. n acest stadiu de dezvoltare se pare c
stimulii noi activeaz att BAS ct i BIS.
Emoionalitatea negativ
Este un factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative. Copiii
cu inhibiie comportamental mare prezint de asemenea nivele nalte ale
emoionalitii negative; aceasta se asociaz cu valori ridicate ale anxietii i
depresiei, dar i cu tulburri de conduit.
Indicatorii de observare ai acestui factor sunt reactivitatea negativ i
retragerea. Studiile pe gemeni arat c emoionalitatea negativ este parial
determinat genetic i este un important factor de predicie al tulburrilor
emoionale.
Emoionalitatea negativ i controlul voluntar au o contribuie major n
dezvoltarea anxietii.
13
14
Relaiile de ataament
Cel puin o parte din relaia de ataament a copilului cu persoana de
ngrijire este o funcie a trsturilor temperamentale, att ale copilului ct i
ale persoanei de ngrijire, ceea ce nseamn c relaia de ataament poate
media rolul temperamentului n ceea ce privete reactivitatea emoional
negativ de mai trziu sau inhibiia comportamental (Goldsmith & Alansky,
1987). Studiile care au investigat reactivitatea emoional negativ a
bebeluilor n corelaie cu tipul de ataament dezvoltat ulterior, au artat c
bebeluii cu o nalt reactivitate emoional negativ au fost identificai ca
avnd o relaie de ataament insecurizant (evitant sau rezistent).
Biasarea atenional
Cercetrile au artat c persoanele anxioase manifest o biasare atenional
n ceea ce privete stimulii amenintori. Procesele reactive, asociate cu
emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut, pot avea un
impact mare asupra dezvoltrii reprezentrilor cognitive interne ale copiilor
despre ei nii, despre ceilali i despre lume.
Emoionalitatea negativ crescut, asociat cu concentrarea ateniei pe
aspectele amenintoare ale mediului i dezvoltarea de reprezentri privind
lipsa de competene personale pot s conduc la generalizarea i stabilizarea
rspunsurilor anxioase n situaii amenintoare sau ambigue (Hock, Krohne
& Kaiser, 1996).
Temperamentul poate fi influenat i de ali factori care predispun copilul
la apariia anxietii. Factorii externi, de mediu i dezvoltare, pot modera
exprimarea temperamental n primii trei ani de via.
b. Vulnerabilitatea psihologic
Controlul perceput
Controlul perceput se refer la credina c cineva poate s controleze
evenimentele interne i externe.
Personalitatea senzitiv a copilului poate fi accentuat n funcie de tipul
experienelor de via pe care le triete. Cele mai puternice influene vin din
sfera controlului pe care copilul l deine asupra lucrurilor care i se ntmpl
n via. Studiile au artat c acei copii care nu simt c au control sunt mult
mai predispui s aib reacii negative intense la evenimentele negative. Acest
sentiment de a nu controla lucrurile are un impact negativ puternic asupra
dezvoltrii copilului deoarece i limiteaz oportunitile de a explora mediul
nconjurtor, de a face fa provocrilor, de a nva noi abiliti care s-l ajute
n situaiile viitoare, de a solicita ajutorul atunci cnd are nevoie. Cel mai
important lucru este ca un copil s-i dezvolte ncrederea c poate s fac fa
situaiilor negative.
18
19
Senzitivitatea
n anxietate
Frica de
simptome
cardiologice
Frica de
simptome ale
anxietii care
ar putea fi
observate de
ceilali
Frica de lips a
controlului
cognitiv
Frica de
simptome
respiratorii
Sunt speriat
cnd inima mi
bate repede
Este important
pentru mine s
nu art c sunt
agitat
Cnd m simt
nesigur, sunt
ngrijorat c a
putea s
nnebunesc
Sunt speriat
cnd respir
sacadat.
20
Condiionarea
Este procesul de nvare prin care un stimul prealabil neutru este perceput
ca prevestind ceva negativ. Prin condiionare, copiii i adolescenii pot
achiziiona direct frica sau fobia.
22
Variabile
Descriere
Genetice
Inhibiia
comportamental
Tendina comportamental de a
reaciona prin retragere atunci
cnd ne confruntm cu oameni
i situaii noi/necunoscute.
Emoionalitate negativ
23
Variabile
Descriere
Trsturi
anxiogene
Sistemul de
inhibiie
comportamental
(BIS)
Circuitele
cerebrale
subcorticale
Hipersenzitivitatea circuitelor
cerebrale subcorticale predispun
tinerii la experienierea unor
nivele ridicate de fric i
anxietate.
Senzitivitate
fa de
anxietate
Senzitivitate
fa de lucuri
care sunt
dezgusttoare
Tendina de a reaciona cu
repulsie la stimuli care sunt
asociai cu murdria i cu o
posibil contaminare.
Evenimente
negative de
via i stres
24
Variabile
Descriere
Victimizarea
n grupul de
egali.
Experiena de a fi abuzat
psihologic sau fizic de ctre ali
tineri.
Condiionarea
Modelarea comportamentului de
team, anxios i transmiterea de
informaii negative pot conduce
la accentuarea fricii i anxietii.
Ataamentul
insecurizant
Stilul
parental de
cretere i
educare
Orientarea
rolului de
gen
Biasarea
procesrii
informaiei
Distorsiuni n perceperea i
procesarea ameninrii, dar i a
anxietii n relaie cu senzaiile
corporale.
25
Variabile
Descriere
Modul
ngrijorarea, vorbirea despre sine
disfuncional n termeni negativi.
i negativ de
a gndi
Controlul
Controlul
perceput
Autoeficacitatea
Abilitatea perceput de a
produce o aciune dorit. La
tineri, autoeficacitatea are
legatur cu aspectele sociale,
academice si emoionale.
Coping i
aprare
Centrarea pe problem i
implicarea se asociaz cu o
adaptare psihologic mai bun.
Reglarea
emoional
Suportul
social
26
27
28
32
33
mediului.
- c a tri o anumit emoie nu nseamn c suntem ri sau c avem
probleme.
- s exprime emoiile fr s i fie ruine sau fr s se simt vinovat.
un motiv.
Ce eti feti? bieii nu plng!
Nu eti bun de nimic!
Eti att de sensibil!
Nimic nu te mulumete niciodat.
M faci de ruine.
34
35
Modul n care prinii neleg rolul emoiilor n viaa lor i a copiilor lor
influeneaz foarte puternic reaciile lor emoionale i n principal modul
n care ei reacioneaz la emoiile copilului.
Modul n care prinii interpreteaz tririle lor emoionale i reaciile fizice care
nsoesc emoiile influeneaz modul n care ei se raporteaz att la emoiile personale
ct i la cele ale copiilor lor. Interpretarea catastrofic a emoiilor i reaciilor care
nsoesc emoiile conduc la patologizarea lor ceva ru mi se ntmpl, este ceva n
neregul cu mine, nu ar trebui s m simt aa ceea ce conduce inevitabil la negarea
emoiilor i a rolului pe care acestea l au n viaa noastr. Copiii nva astfel c
emoiile sunt periculoase i nu trebuie s se discute despre ele.
Vina, ruinea, jena de a tri anumite emoii se leag de credina c o
persoan nu ar trebui s simt unele emoii.
Prinii care au astfel de credine este n neregul dac m simt aa, mi-e
ruine de modul n care m simt, nu vreau ca ceilali s tie modul real n care
m simt mascheaz adevrate emoii i ofer copiilor o imagine fals asupra
modului n care se simt. Copiii nv astfel s le fie ruine de modul n care
se simt i s disimuleze diverse stri emoionale ceea ce reprezint un factor de
risc pentru sntatea lor emoional deoarece vor nva s-i suprime
adevratele emoii sau s-i distrag atenia de la ele.
Credina c emoiile negative sunt incontrolabile
Dac m las s simt aceste lucruri mi-e team c voi pierde controlul, mi-e
team c nu voi reui s mi controlez emoiile, mi-e team c dac am aceste
emoii voi ajunge s nebunesc. Prinii care au aceste credine sunt mult mai
tentai s evite i s nege rolul funcional al emoiilor.
Supremaia raionalului - supraestimarea raiunii i logicii trebuie s
fim raionali, s nu ne lsm dui de val
Este important pentru mine s fiu rezonabil i practic dect sensibil i
deschis fa de emoiile mele-o astfel de convingere inhib exprimarea
emoional, validarea, acceptarea, nelegerea propriilor emoii care urmeaz
tririi diverselor experiene emoionale. Studiile arat c aceste convingeri
care pun accent pe raiune i subestimeaz rolul emoiilor se leag direct de
dezvoltarea tulburrilor de anxietate i depresie i prezint un risc mare
pentru bolile cardiovasculare, cancer, astm. Grossarth-Maticek, Bastiaans, et
al., 1985; Grossarth-Maticek, Kanazir, et al., 1985; Schwartz, 1995). Prinii
care au astfel de convingeri risc s ignore nevoile emoionale ale copilului lor,
nevoia de validare emoional i de exprimare a afeciunii fa de copil.
Acceptarea propriilor emoii. Prinii care-i accept propriile emoii
manifest ntr-o mic msur tendina de a le inhiba.
Ruminaia ca strategie de reglare emoional. Prinii care rumineaz
cred c astfel ei se pregtesc pentru a face fa la ce e mai ru i vor gsi o
37
38
CAPITOLUL II
PSIHOEDUCAIA
TULBURRILOR DE
ANXIETATE LA COPII
I ADOLESCENI
II.1. ANXIETATEA DE SEPARARE
Ce este i cum se manifest anxietatea de separare?
Este normal uneori ca un copil s se simt anxios sau nesigur atunci cnd
este separat de prini sau de persoanele care l ingrijesc. De cele mai multe ori
ns anxietatea de separare dispare pe msur ce copilul crete i devine
ncreztor. Dac anxietatea de separare persist i dup vrsta de cinci ani i
ncepe s-i afecteze viaa (de exemplu, refuz s ias din raza de vizibilitate a
prinilor), copilul poate avea o tulburare de anxietate de separare care se
manifest printr-o team exagerat cnd este sau se ateapt s fie n afara
casei sau fr persoanele dragi lui (prinii sau persoanele ce-l ngrijesc).
Simptomul central n anxietatea de separare este frica excesiv i
nerealist de separare, simultan cu anticiparea unor consecine negative ale
separrii de figura principal de ataament a copilului.
Simptomele principale constau n ngrijorri excesive privind poteniale
vtmri ale propriei persoane (de exemplu, teama de a fi rpit) sau ale
persoanei de referin (de exemplu, accident de main, boal), comaruri cu
tematica separrii precum i simptome somatice (dureri de cap, vrsturi,
dureri abdominale). Copiii cu astfel de simptome evit situaiile care duc la
separarea de persoanele de referin sau de locul de siguran.
Comportamentele de evitare cele mai frecvente sunt: refuzul de a merge
la grdini/ coal, de a sta singur, de a dormi singur, de a se juca singur sau
de a merge la petreceri sau evenimente sociale cu ali copii n afara casei.
Reaciile copiilor la separarea de prini sau mediul sigur (cas) pot fi foarte
intense: crize de plns excesiv, rugmini, ipt, reacii de furie intense, cu
scopul de a evita situaiile percepute ca fiind amenintoare.
Reacia prinilor de acceptare a evitrii ntrete rspunsul de anxietate de separare.
39
Camer
Baie
Buctrie
Scri
Beci
Dormitor
Pod
coal
Main
Locul de joac
Activitile extracolare
A sta cu un strin (ex. bona)
Petreceri
A dormi n alt parte
Teama de a fi singur apare n diverse contexte ale casei, chiar dac printele este
prezent n cas dar nu este prezent n spaiul fizic n care se afl copilul; practic este
vorba de teama de a sta singur ntr-o alt camer dect cea n care se afl adultul.
Refuzul de a dormi singur este cel mai frecvent simptom. Teama este
asociat i cu rutina de adormire, baia i splatul pe dini, pregtirea pentru
somn devenind cea mai stresant activitate din zi pentru ntreaga familie.
n prezena familiei, percepia controlului este intact i nu apar
manifestri de anxietate.
41
Persoane/animale
Locuri
Obiecte
Aciuni
Adultul de
referin/printele;
Rude;
Sora/fratele;
Animalul preferat;
Cel mai bun
prieten;
Profesor;
Casa;
Casa rudelor;
Casa celui mai bun
prieten;
Camera prinilor;
Camera frailor;
Locurile familiare
Lumina de noapte;
Pturica de somn;
Jucria special;
Cartea special;
Alimente/buturi;
Sun/chem printele;
Cer promisiuni
specifice;
l urmez peste tot
pe printe, ca o
umbr;
Dorm cu cineva
apropiat;
Stau cu profesorul;
M implic n
activiti favorite
42
Experiene timpurii
Reacia fa de strini;
Reacia fa de contexte
Istoricul familiei
Tulburri emoionale
noi;
Reacia copilului la
grdini;
Timiditate/ izolare,
precauie n
comportament;
Dificultatea de a dormi
singur/;
44
(n special de anxietate
i/sau depresie);
Tulburare de anxietate
de separare i/sau panic;
Inhibiie
comportamental;
Ataament insecurizant;
Tratament/medicaie;
Evenimente adverse
Spitalizare;
Pierderi n familie
(deces);
Separare/divor;
Recstorire;
Schimbarea locuinei;
45
Strategia FEAR
Fric: (Fear): fric i senzaii fizice cum
ar fi dureri de cap, dureri abdominale,
tremurturi;
Ateptri (Expectation): ateptri
negative ngrijorri, gnduri negative
despre sine, distorsiuni negative;
Aciune (Action): aciuni i atitudini
rezolvarea de probleme;
Rezultat (Result): rezultate i recompense;
Strategia STOP
S(care): Spaim
T(houghts): Gnduri negative
O(ther thoughts): Gnduri alternative
P(rize): Premiu, recompensa
49
50
legat de evenimente
care sunt puin probabil
s apar.
Incapacitatea de a opri
gndurile de ngrijorare
de tipul dac...
Incapacitatea de a se
relaxa.
Fizice
52
Ameeal;
Letargie;
Bti neregulate ale inimii;
nepturi sau junghiuri;
Dureri musculare;
Gur uscat;
Transpiraie excesiv;
Senzaie de sufocare sau
respiraie ntretiat;
Dureri abdominale;
Dureri de cap;
Senzaie de sete
accentuat;
Urinat frecvent;
Comportamentale
Dificulti de
concentrare;
Iritabilitate;
Amnare;
Dificultatea de a adormi
sau de a menine
somnul;
Ce este ngrijorarea?
ngrijorarea este un proces cognitiv orientat ctre anticiparea i evitarea
pericolelor viitoare. ngrijorrile sunt un rspuns pe termen scurt la
incertitudine, cu consecine negative dac persist. ngrijorrile reduc
incertitudinea i contribuie la creterea hipervigilenei i pregtirii, scderea
excitabilitii la nivelul sistemului nervos i ntrete convingerea c
evenimentele incerte i riscurile totale pot fi controlate. Dac se ntmpl ca
evenimentele negative s apar foarte rar, aceasta reprezint o ntrire foarte
puternic a procesului de ngrijorare - convingerea c ngrijorarea este adaptativ
i oarecum previne apariia evenimentelor negative devine foarte puternic.
ngrijorarea este de asemenea o form de suprimare emoional i evitare
cognitiv care blocheaz exprimarea altor emoii cum ar fi frica sau furia.
ngrijorarea este altfel perceput ca un proces simultan pozitiv i negativ, prin
asocierea lui cu lipsa de control. Astfel, n anumite situaii ngrijorrile sunt
acceptate i permise, n alte situatii se ncearc fr succes controlul ngrijorrilor.
54
55
56
57
Domeniu
Descriere comportamental
Preocupri privind
greelile
61
VNTOAREA DE NGRIJORRI
Ora Situaia
9.00 La coal,
nainte de
lucrarea de
control
Cum m
simt nainte ngrijorarea
s m
ngrijorez
Team
Dac voi
lua o not
mic
Ct de
intens este
emoia
0-100
Ce comportamente
Cum m
dezvolt ca
simt dup
raspuns la
anxietate
Team
90
Mnnc o
ciocolat
Obosit,
Cu stomacul greu
62
64
66
68
Dei poate aprea la orice vrst colar, specialitii afirm c exist cteva
etape n care crete probabilitatea de apariie a comportamentelor de refuz:
perioada de 6/7ani, care coincide cu intrarea copilului la coal;
perioada de 10-11 ani, care coincide cu trecerea de la ciclul primar la cel
gimnazial.
70
Vulnerabilitatea biologic
sau predispoziia pentru
dezvoltarea unor
probleme emoionale
Trsturi anxiogene
Schimbarea contextului de Mutarea ntr-o cas nou, ntr-o zon nou sau mutarea
via
ntr-o coal nou n aceeai zon- factor declanator.
Incidente traumatice
Senzitivitate fa de
anxietate
Experiene de nvare
Condiionarea
72
Percepiile i cogniiile
eronate ale copilului
Proceduri de intervenie
Intervenia n comportamentele de refuz este realizat n funcie de
mecanismele care sunt implicate n declanarea i meninerea refuzului.
Refuzul colar care este motivat de dorina de a evita emoii negative
asociate contextului colar (obiecte i persoane din mediul colar care pun
copilul n situaia de a experimenta emoii ca: fric, anxietate, panic, depresie).
Obiectivul interveniei este reducerea comportamentelor de evitare.
Intervenia n acest situaie include urmtoarele direcii de aciune:
- stabilirea unei ierarhii a situaiilor i obiectelor din contextul colar care
Achiziiile copilului:
- nelege care este natura i procesul anxietii (problemei cu care se
confrunt);
- Abiliti de monitorizare a comportamentului care i permit s-i observe
reaciile la anxietate, s identifice contextele n care aceste reacii apar;
73
Intervenia la coal
- Expunerea sistematic, pas cu pas, la itemii ce declaneaz anxietate,
74
75
Exerciii
Senzaii urmrite
Rotirea cu un scaun
Ameeal
Hipervenilaie
Concluzii:
Un anumit grad de stres este normal n viaa fiecrui om. Fii pregtii s
lsai copiii s experimenteze acest emoie i s nvee c nu se
ntmpl nimic din ceea ce el nu ar putea s gestioneze.
Evitai ironizarea copilului cnd i este fric, ameninatea sau
ridiculizarea lui. Copilul are nevoie s se simt neles.
Folosii reflectarea sentimentelor i ncurajai copilul s verbalizeze
modul n care se simte, ce gndete n fiecare situaie cnd i este fric.
Evitai s i spunei copilului cum ar trebui s se simt: nu are de ce s
i fie fric, trebuie s fii curajos;
Oferii copiilor modele adecvate de gestionare i exprimare a emoiei de
fric.
ncurajai iniiativa i aciunile spontane ale copiilor.
Reacionai moderat la situaiile care v provoac team, atunci cnd
suntei n preajma copilului.
77
Intervenia la clas
Profesorul va facilita progresul copilului n adoptarea unor
comportamente sociale noi. Acest lucru se poate realiza prin
desfurarea unor activiti cu caracter ludic, n care copiii au ca
obiectiv s exerseze diverse comportamente sociale: stabilirea
contactului vizual, salutul, formularea unei cereri, atingerea social,
feedback-ul pe comportamente pozitive.
78
79
Prevalena tulburrii
Anxietatea social este una din cele mai frecvente tulburri de anxietate
ntlnite la copii i are o prevalen de 13% n populaia general. Studiile
arat c acest tulburare este foarte trziu identificat, cel mai adesea la vrsta
adolescenei, dei debuteaz la vrste foarte fragede. Datorit consecinelor pe
care le are pe termen lung, identificarea i intervenia timpurie n anxietatea
social reprezint o prioritate pentru specialitii de sntate mental.
Studiile arat c n cazul copiilor, tulburarea se manifest n 1-4% din
cazuri. Valorile nu reprezint realitatea deoarece foarte puini copii ajung s
solicite ajutorul de specialitate.
80
(cont.)
Unii copii se tem doar de o singur situaie social (ex. vorbitul n public),
n timp ce alii se tem de mai multe situaii sociale.
Reacii
emoionale:
Comportamente de
evitare:
Evit contactul
vizual;
Evit interaciunile
cu persoane noi;
Evit contextele n
care pot ntlni
persoane noi;
Evit situaiile n
care sunt observai
de ceilali (s
mnnce n faa
celorlali, s
vorbeasc n faa
celorlali etc);
Reacii
cognitive:
Reacii
somatice:
Se ngrijoreaz c
vor face ceva ruinos sau umilitor;
Studiile arat c
adolescenii i
copiii cu anxietate
social au tendina
Teama c vor face Se ngrijoreaz de
evaluarea negativ de a rspunde la
ceva ruinos sau
a celorlali sau c ar evenimentele
umilitor;
putea fi judecai (n sociale stresante cu
Teama c ceilali i situaii n care nu
reacii somatice
vor forma o prere sunt evaluai);
intense.
proast despre ei (i
Anxietatea social
vor evalua negativ); Se ngrijoreaz c
ceilali vor observa este un factor
Teama de a vorbi
semnele anxietii predictor pentru
persoanelor
(c s-au nroit, c apariia reaciilor
somatice pe termen
necunoscute;
se blbie);
lung (predicteaz
Se simt inconforGnduri de
apariia lor peste
autodepreciere,
tabil cnd sunt n
1 an i jumtate):
autoblamare;
centrul ateniei;
(cont.)
81
(cont.)
Reacii
comportamentale:
Evit s mai
mearg la coal;
Evit s se implice
n activiti noi
Retragere social:
Stau singuri n
locul de servirea
mesei la coal;
Stau singuri n
pauze;
Stau la marginea
unui grup.
Comportamente de
asigurare:
Crize de furie;
Vorbesc blbit sau
n oapt;
Au dificulti de a
vorbi n public sau
atunci cnd sunt
numii la or;
Se separ cu
dificultate de
aduli;
Au puini prieteni
sau deloc;
Ritualuri.
Reacii
emoionale:
Se simt n permanen observai,
fapt care i face s
fie foarte contieni
de tot ceea ce simt;
Furie;
Depresie.
Reacii
cognitive:
82
Reacii
somatice:
colarii mari
Adolescenii
Se centreaz pe gndurile
de evaluare negativ
despre ei nii.
Evit contactul vizual;
Lipsesc de la coal;
ncep s consume alcool i
alte droguri dac
descoper c i ajut s fie
dezinhibai;
Prezint un grad mare de
stres cnd sunt expui la
situaii sociale;
Situaiile care prezint cel
mai mare grad de stres pe
o scal de la 8 la 1 sunt:
8 ntlnirile;
7 Mersul pe hol;
6 Mncatul n faa celorlali;
5 Activiti de lucru n grup;
4 Scrisul la tabl;
3 Invitarea unui prieten
pentru a petrece timp
mpreun;
2 Participarea la activiti sociale (petreceri);
1 Punere de ntrebri la
ore i participarea la orele
de sport;
Comportamentele de evitare nregistreaz o rat mult
mai mare la aceast vrst.
83
Vulnerabilitatea temperamental
Inhibiia comportamental - tendina comportamental de a reaciona
prin retragere, fric, reinere, atunci cnd copilul se confrunt cu oameni i
situaii necunoscute. Se estimeaz c aproximativ 15% dintre copii prezint
aceast tendin comportamental.
Emoionalitate negativ factor de temperament sau personalitate care se
refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale
negative. Copiii care prezint un nivel nalt de emoionalitate negativ sunt
mult mai predispui spre internalizarea simptomelor psihopatologice
incluznd frica i anxietatea.
Senzitivitate fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice, care
sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale,
potenial periculoase. Copiii i adolescenii care au un nivel ridicat de
senzitivitate fa de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri
de panic sau alte tulburri de anxietate.
84
Comportamentele parentale
O parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea i
meninerea anxietii sociale: critica, hiperprotecia, rejecia.
Modelarea comportamentelor copilului prin ntrirea comportamentelor de evitare. Studiile arat c prinii copiilor anxioi agreeaz i sprijin
ntr-o msur mult mai mare strategiile de evitare ale copiilor n situaii
sociale, comparativ cu prinii copiilor fr anxietate.
88
Multe persoane care sufer de atac de panic dezvolt depresie, gnduri suicidare.
Unele studii arat c 20% dintre persoanele care sufer de atac de panic au
tentative de suicid.
Tulburarea de panic netratat poate crete morbiditatea; de exemplu, persoanele
care sufer de atac de panic au tensiune mai mare i dac sufer de boli cardiace
pot face diverse complicaii.
Simptome cardiovasculare:
Palpitaii, ritm cardiac accelerat (senzaia c inima bate nebunete);
Transpiraii;
Dureri n piept;
Simptome respiratorii:
Senzaie de sufocare, respiraie neregulat;
Simptome gastrointestinale:
Senzaie de grea, vom sau dureri de burt;
Simptome neurovegetative:
Ameeli, pierderea echilibrului, senzaie de lein;
Senzaia de nec;
Tremurturi;
Senzaia de amoreal sau furnicturi;
Frisoane sau puseuri de cldur;
Simptome psihologice:
Sentimentul c lumea nu e real, sentimentul de detaare de sine;
Team de a nu pierde controlul sau de a nnebuni;
Team de a nu muri;
Prezena a 4 simptome din cele 13, permite diagnosticarea atacului de panic
conform Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM IV.
89
Durere n piept
Angin
Infarct miocardic
Inflamarea articulaiei costocondrale
Pleurit/Pneumonie
Respiraie ntretiat
Hiperventilaie
Embolism pulmonar
Insuficien cardiac congestiv
Boal obstructiv pulmonar cronic
Palpitaii
Ameeal
Hipertensiune ortostatic
Anemie acut
Vertij poziional benign
Boala Meniere
Labirintit acut
Amoreal
Nervozitate
Hiperventilaie
Hipertiroidism
Hipoglicemie
90
Ai avut pentru o scurt perioad secunde sau minute - o stare foarte intens
de panic sau teroare nsoit de bti accelerate ale inimii, senzaie de sufocare,
sau ameeal ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic.
Ce simii n legtur cu strile de panic sau n legtur cu simptomele ?
Pacienii cu atac de panic descriu n special simptomele fizice, nu i emoiile
legate de simptome. Dac pacientul exprim team fa de simptome, se
identific atacul de panic.
Anxietatea este intermitent sau constant ? Dac anxietatea este intermitent,
este posibil ca pacientul s sufere de probleme cardiace (aritmie, tahicardie
supraventricular, fibrilaie arterial) sau epilepsie.
Tahicardia se menine i n timpul somnului ? Dac da, este posibil ca pacientul
s sufere de hipertiroidism.
Sunt anumite situaii pe care le evitai sau v este foarte greu/,team atunci cnd
suntei n acele situaii ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic.
Ai avut n ultimele luni evenimente foarte stresante, ca de exemplu un deces al
cuiva apropiat, divor, naterea unui copil, o operaie, schimbarea locuinei etc.?
La persoanele care au o vulnerabilitate crescut, atacul de panic poate aprea
ca urmare a unor evenimente foarte solicitante sau stresante.
91
93
94
Ce sunt compulsiile?
Compulsiile sunt comportamente sau aciuni mentale pe care copiii au o
mare nevoie de a le activa pentru a-i reduce anxietatea. Adesea, compulsiile
se desfaoar ntr-o manier ritualic. Copiii i tinerii pot avea propriul lor
mod de a-i practica compulsia (de exemplu, i spal mna dreapt naintea
celei stngi); dac ritualul nu este executat corect se reia ntreaga compulsie.
Cele mai ntlnite compulsii sunt:
Splatul compulsiv: splarea excesiv a minilor, uneori pn la
jupuirea i sngerarea lor. Exist mai multe tipuri de comportamente
de splare, incluznd:
Ritualuri n folosirea toaletei (stergerea excesiv).
Ritualuri n curaarea i splarea dinilor (perierea fiecrui dinte
ntr-o anumit ordine).
Ritualuri n baia zilnic (splarea fiecrei pri a corpului de un
anumit numr de ori i ntr-o anumit ordine).
Compulsia cureniei: ritualuri i reguli pentru splarea lenjeriei,
curarea bii, a buctriei etc.).
Compulsii de verificare. Acest tip de compulsii se refer la verificarea
uilor, a ncuietorilor, a dispozitivelor, asigurarea c totul este nchis i
scos din priz. Unii copii i adolesceni vor verifica pentru a fi siguri c
toat lumea este n regul. De exemplu, strig fiecare membru al
familiei pentru a verifica daca sunt n siguran.
Compulsii sau ritualuri de numrare nregistrare, atingere sau
frecare. Compulsiile implic numrri, atingeri sau nregistrri ale
obiectelor ntr-un anume fel. Unii copii i adolesceni au numere
norocoase i ghinioniste n ritualurile lor (de exemplu, trebuie s ating
ua de patru ori nainte de a iei din camer).
Compulsii de ordonare i aranjare. Acestea constau n aranjarea ntrun anume fel a obiectelor, hainelor, animalelor de plu sau crilor n
dulapul colii sau n ghiozdan. De exemplu, copilul simte nevoia s
aeze pantofii n dulap n aa fel ncat s fie toi cu faa nainte i s se
asorteze dup culoare.
Compulsii sau ritualuri mentale. Nu toi copiii i adolescenii cu
tulburare obsesiv compulsiv au simptome care pot fi observate. Unii
practic ritualuri n minte, cum ar fi rugciuni, sau ncearc s
nlocuiasc o imagine sau un gnd greit cu o imagine sau gnd bun.
De exemplu un adolescent poate avea o rugciune de sear pe care o
repet iar i iar pn cnd anxietatea scade sau se simte n regul.
Nevoia de a spune sau a se confesa. Unora dintre copii sau adolesceni
le este team c au fcut sau gndit ceva ru i simt o copleitoare
urgen de a spune unui membru al familiei. Tinerii i adolescenii cu
acest tip de compulsie vor cuta reasigurri c totul este OK (Tot m
mai iubeti chiar dac am gndit ru?).
96
Este bine s-i amintii copilului ori de cte ori tulburarea obsesiv
compulsiv se manifest. De exemplu am vzut c i aezi osetele n
sertar. Este iar n vizit inamicul?;
Nu uitai s-l recompensai i s-l ludai pentru orice ncercare de a
nvinge ritualurile.
Deoarece copiii cu tulburare obsesiv compulsiv caut frecvent
reasigurri de la prini, este util s folosii aceast oportunitate pentru a
reduce comportamentele de reasigurare. Cnd copilul dumneavoastr
cere reasigurri (eti sigur c buctria este curat?), i putei rspunde:
- i ce dac nu este complet curat? Ce se poate ntmpla?
Dac copilul devine foarte anxios, reamintii-i c tulburarea obsesiv
compulsiv devine un inamic i poate alege s foloseasc o unealt din
cutia cu instrumente (soluii mpotriva tulburrii).
- i putei acorda copilului reasigurri o singur dat; dac ntreab
din nou rspundei-i: i-am rspuns deja la aceast ntrebare.
Folosete cutia cu instrumente mpotriva inamicului.
Rezolvarea fricii: expunere i prevenirea rspunsului. Cel mai
important efort este cel depus de copil pentru a face fa fricilor sale.
Acest lucru implic realizarea unei liste cu toate ritualurile copilului
(splarea minilor, verificarea uilor) i a unei liste cu situaiile n care
copilul ndeplinete aceste ritualuri (cnd atinge mnerele uilor sau
cnd merge la culcare). n tulburarea obsesiv compulsiv acest lucru se
numete expunere i prevenirea rspunsului, deoarece copiii i
adolesceni au nevoie s-i nfrunte frica (atingerea mnerului de la
u), iar apoi s nu execute compulsia (s-i spele minile). nfruntarea
fricii este partea de expunere iar nendeplinirea compulsiei este
prevenirea rspunsului. Progresiv copilul va ncepe s rreasc aceste
comportamente prin nendeplinirea compulsiilor i tolerarea anxietii
pn ce aceasta se va diminua. Acest instrument este probabil unul
dintre cele mai eficiente din cutia cu instrumente.
ntruct este greu s gestionezi (controlezi) tulburarea obsesiv
compulsiv copilul are nevoie de foarte multe ncurajri. Cteva
recompense utile pot fi:
- Remarcai de fiecare dat cnd copilul dumneavoastr are un
succes, prin marcarea pe un panou.
- Laude verbale: ai fcut o treab foarte bun, sunt att de mndr
de tine, uit-te ct eti de grozav.
- Recompense acas: mai mult timp la tv, mai mult timp n familie,
diverse jocuri amuzante, masa la restaurantul preferat sau o jucrie
nou. Unele recompense trebuie s fie pe termen lung. De exemplu:
cnd vei reui s domini obsesiile i compulsiile ntreaga zi i nu vei
verifica nici o u, vom merge la magazinul de jucrii i-i vom
cumpra un nou joc video.
98
2. Simptome de evitare
Evitarea amintirilor despre traum. Copiii i adolescenii cu PTSD evit
adesea orice le-ar putea aminti despre ceea ce s-a ntmplat, cum ar fi:
- Circumstane (data evenimentului, haine purtate atunci, locul unde a
avut loc evenimentul traumatic);
- Lucruri asociate cu evenimentul traumatic (s mearg cu maina, dac
evenimentul traumatic a fost un accident de main);
- Semnalri ale pericolului (show-uri tv despre violen, tiri, sirene,
soneria de avertizare de la coal);
- Discuii referitoare la evenimentul traumatic (martorul unei
conversaii despre un accident de main);
- Uitarea (amnezia) unor pri ale evenimentului traumatic. Unii copii cu
PTSD pot uita fragmente ale evenimentului traumatic sau pot face confuzii.
Pierderea interesului pentru activiti ce nainte i fceau plcere. Dup
o traum unii copii sau adolesceni nceteaz s se mai ntlneasc cu prietenii
sau s practice activiti care le fceau plcere (sport).
100
101
Bibliografie selectiv:
Robert J. Morlock, Valerie S.L. Williams, Joseph C. Cappelleri, Jane Harness, Sheri E.
Fehnel, Jean Endicott, Douglas Feltner, 2008, Development and evaluation of the Daily
Assessment of Symptoms Anxiety (DAS-A) scale to evaluate onset of symptom relief in
patients with generalized anxiety disorder, Journal of Psychiatric Research, article in press.
Christopher Gale and Oliver Davidson, 2007, Generalized anxiety disorder, British Medical
Journal, 334; 579-581.
Michal F. Gliatto, 2000, Generalized anxiety disorder, American Family Physician, October, 1.
Olsson I. & al., 2006, Recognition and treatment recommendations for generalized anxiety
disorder and major depressive episode: A cross sectional study among general
practitioners in Norway, Prim Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 8,6, 340-347.
Zun Leslie, 1997, Diagnostic and Treatment in Emergency Medicine, Annals of Emergency
Medicine, 30, 1, 92-96.
Jeejeebhoy F. & al., 1999, Be Still My Beating Heart: Panic Disorder and the Cardiologist,
Cardiology Rounds, 4, 3, 120-131.
Saeea, A. & al., 1998, Panic Disorder: Effective Treatment Options, American Family
Phsicians, 15.
Katerndahl D., 2004, Panic & Plaques: Panic Disorders & Coronary Artery Disease in
Patients with Chest Pain, Journal of the American Board of Family Practice, 17 (2), 114-126.
John S. March, Karen Mulle, OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral
Treatment Manual.
Diane Peters Mayer, Overcoming School Anxiety: How to Help Your Child Deal With
Separation, Tests, Homework, Bullies, Math Phobia, and Other Worries.
Lisa M. Schab, The Anxiety Workbook for Teens: Activities to Help You Deal With Anxiety
& Worry.
James J. Crist, What to Do When Youre Scared and Worried: A Guide for Kids.
Cathy Creswell, Lucy Willetts, Overcoming Your Childs Fears and Worries.
Tamar E. Chansky, Freeing Your Child from Obsessive-Compulsive Disorder: A Powerful,
Practical Program for Parents of Children and Adolescents.
John S. March, Talking Back to OCD: The Program That Helps Kids and Teens Say No
Way and Parents Say Way to Go.
Thomas S., Greenspon, What to Do When Good Enough Isnt Good Enough: The Real
Deal on Perfectionism: A Guide For Kids.
Ellen Flanagan Burns, Erica Pelton Villnave, Nobodys Perfect: A Story for Children About
Perfectionism.
Miriam Elliot, Mariam Adderholdt, Perfectionism: Whats Bad About Being Too Good.
Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep
Disorders Therapist Guide Therapist Guide (Treatments That Work).
Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep
Disorders Parent Workbook Parent Workbook (Programs That Work).
Andrew Eisen, Charles E. Schaefer, Separation Anxiety in Children and Adolescents: An
Individualized Approach to Assessment and Treatment.
Stefan G. Hofmann, Michael W. Otto, Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety
Disorder (Practical Clinical Guidebooks Series).
104