PLAN DE NGRIJIRE In Ulcer gastro duodenal

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAIE:
- pacient;
- foaia de observaie clinic;
- echipa de ngrijire.
DATE GENERALE
Nu me : C
Prenu me : M
Sex: feminin
Vrsta: 62 ani
Stare civil : cstorit
Ocupaia: pensionar
Naionalitatea : romn
Religia: ortodox
Alergii : nu prezint
Proteze: prezint protez dentar mobil
Aspectul gurii : buze uor palide, cianotice, limb cu aspect
nor mal, fr depozite, pacient edentat poart protez dentar
mobil
Aspectul faciesului : facies palid,
Acuitate vizual : hiper metropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf)
Acuitate olfactiv i gustativ : percepe mirosul i gustul

 Acuitate auditiv : n li mite fiziologice

Acuitate tactil : sensibilitate tactil integr
Acuitate du reroas : dureri intense n regiunea epigastric,
cefalee frontal
Semn e particulare : nu prezint
Mobilizare: bun, fr mi jloace ajuttoare
Grup sanguin A(II), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu : Tulcea
Condiii de locuit : pacienta locuiete mpreun cu soul,
ntr-un apartament cu dou camere;
Condiii

psihosociale :

pacienta

prezint

stare

de

disconfort i anxietate moderat, stare de contien , accept rolul

de bolnav;
Sursa de susinere : familia constituit din so, un copil
cstorit i nepoi care o viziteaz zilnic, ncurajndu-o i susi nndu-o n procesul de vindecare;
Data internrii : 2.02.2009 ora 11.00
Data externrii : 11.02.2009 ora 12.30
ANAMNEZA AS ISTENTEI MEDICALE
Antecedente

heredo-colaterale :

neag

contagioase i der mato-venerice n familie;

bolile

infecto-

Antecedente

personale

fiziologice :

menarha

la

14

ani,

menopauza fiziologic la 47 ani;

Antecedente personale patologice : bronit cronic n 1995;
Antecedente personale chirurgicale : apendicectomie n 1978;
MOTIVEL E INTERNRII
- dureri intense n regiunea epigastric;
- pirozis, inapeten;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rar cu expectoraie mucoas;
- transpiraii abundente i reci;
- cianoza feei i a extremitilor;
- astenie fizi c;
- cefalee frontal;
- insomnie;
- anxietate moderat.
ISTORICUL BOLII
Pacienta n vrst de 62 ani, diagnosticat cu bronit cronic n
1995, mar e consumator de cafea, fumtoare (12 igri pe zi)
datorit ali mentaiei nedietetice, stresului, de aproxi mativ o
spt mn prezint dureri intense n regiunea epigastric, pirozis,
inapeten, dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rar cu
expectoraie mucoas, transpiraii abundente i reci, cianoza feei i
extremit ilor, astenie fizic, insomnie, cefalee frontal, anxietate
moderat, motiv pentru care se interneaz pe secia medical pentru
investigaii i tratament de specialitate