HEPATITE ACUTE VIRALE

(HAV)

Defini ie
boliinfecioaseicontagioasestrictumane
virusuri hepatitice (A, B, C, D, E)

afectare primar hepatic

evoluie:
- majoritar autolimitat (A,E,B)
- funcie de etiologie
potenialdeevoluiepersistent (B,C,D)
progresiv spreformecronice

HEPATITE VIRALE ACUTE : ETIOLOGIE

Agent
viral

Fam./ Genul

Genomul
viral

Genotipuri virale

VHA

- Fam. Picornaviridae
- gen.Hepatovirus

ARN

- 4 genotipuri umane (I, II, III, VII)

- 3 genotipuri simiene (IV,V,VI)

VHE

- Fam. Caliciviridae
- gen. Hepevirus

ARN

- gen.1:

VHB

- Fam. Hepadnaviridae

ADN

8 subtipuri de AgHBs

VHD

genul Deltavirus
( virus defectiv)

ARN

-gen. I E,SUA,Asia(fosevere,ciroz,HCC)
-gen. II Japonia, Taiwan;
-gen. III Peru

VHC

- Fam. Flaviviridae
- genul Hepacivirus

ARN

- serotipul 1a si 1b ( 60%)
- serotipul 2 (14%)
- serotipul 3 (22%)
- mare variabilitate genomica ( mutaii in
timpul replicarii virale): genotipuri, subtipuri
si cvasispecii

Birmania, India; gen 2: Mexic;

- gen 3: SUA; gen 4: China, Pakistan, Rusia

- 2 noi genotipuri,nItaliaiGrecia

HEPATIT VIRAL ACUT tipA.Patogenie

a) Dup ingestie, VHA prezent:
orofaringe
glande salivare
intestin (rezistent la pH-ul gastric)
b) Replicarea virusului are loc numai la nivelul
hepatocituluiicelulelorKupffer caredeinreceptorii
membranari specifici, urmnd oscurtperioaddeviremie.

c) Nu s-a dovedit existenaunuiefect citopatic.

d) Leziunile hepatocitare sunt induse de rspunsul
imunologic mediat celular, exprimat prin activarea LTCCD8+, LNK i eliberarea de citokine.

HEPATIT IRAL ACUT tipA.Patogenie

e).imunitateaumoral
- limitarearspndiriivirusuluilahepatocitele
neinfectateilaalteorgane
- consolidareaimunitii
- clearance-ul viral

IgM - apar concomitent cu simptomele clinice

- dispar n 3-6 luni
IgG - protectiviineutralizani
- persist toatviaa

HEPATIT VIRAL ACUT tipE.Patogenie

Mecanismele patog. ale HVE nu sunt pe deplin elucidate.
a) Replicareaprimarviral arelocnmucoasaintestinal- de
unde virusul ajunge la nivelul ficatului (urmare a viremiei).
La nivel hepatic - se produce o nou viremie (replicareaviral
secundar), cu eliberarea virionilor n bilifecale.
b) VHE nu are efecte citopatice, mecanismul patogenetic al
leziunilor hepatice fiind probabil imun.
rspunsulimunumoralesteasemntorceluidinHA

c) Severitatea infecieicuHEestemai mare dect cea a HAV,

n special la gravide (determinatdecitokineletoxicemediatede
endotoxine, prin lezarea celulelor Kupffer), mortalitate 20%.

HEPATITAACUT VIRAL TIPB(HVB)

Etiologie - ultrastructura VHB

Ultrastructura VHB
1. Particula sferic Dane (42nm):
anvelop LPdublustratificat=AgHBs
regiunea central (nucleocapsida)
AgHBc, AgHBe, ADN-ul viral, enzime virale
(ADN-polimeraza,proteinkinaza)iproteina X
2. Particule sferice mici (15-25 nm)
3. Particule filamentoase (20-40 nm)
!!! 2 si 3 nu sunt infectante, avnd doar
stratul lipidic

HVB . Etiologie - ultrastructura VHB

- stabil la condiiile mediului

- rmne infectant la:

Rezisten a la mediu i
decontaminani

temperatura camerei
iradierea cu U.V.
la 20C (luni)

- inactivat la 100C n 20-30,prin autoclavare

- sensibil la:
ageni cationici
subst. alcaline
alcool (70C)
glutaraldehid (2%)
subst. clorigene

PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS

HEPATITIC B
Management general
Evaluarea riscului de transmitere
tipul de expunere
RisculdetransmitereaHBV,HCViHIVdelasurs lacelexpusaccidentalpercutan

HBV

10%

Risc dup accident

percutanat
30%

HCV

60-80%

3%

104-106

Nu

HIV

100%

0,3%

106-109

Nu

Virus

Evoluie cronic

ncrctur viral
plasmatic
10-104

Vaccin
Da

Ministerul S. Ghid practic- ManagementalexpuneriiaccidentalelaprodusebiologicePublic EIdS,Bucureti;2005

PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS

HEPATITIC B
Management general
Evaluarea riscului de transmitere
tipul de expunere
Riscul de transmitere a unor infecii virale funcie de tipul lichidului biologic incriminat n expunerea
accidental
Virus
HBV
HCV
HIV

Sigur
Snge sau lichide biologice ce conin
snge
Snge sau lichide biologice ce conin
snge
Snge sau lichide biologice ce conin
snge

Posibil

Nul

Sperm, secreii vaginale, saliv Urin, materii fecale

Sperm, secreii vaginale
Sperm, secreii vaginale, lichid
de ascit i amniotic, LCR

Urin, materii fecale, lacrimi,

saliv
Urin, materii fecale, lacrimi,
saliv

Ministerul S. Ghid practic- ManagementalexpuneriiaccidentalelaprodusebiologicePublic EIdS,Bucureti;2005

HVB - Patogenie
sediul primar al replic rii VHB hepatocitele
(nucleulicitoplasma)

sedii secundare: limfocitele epiteliul biliar

celulele splenice celulele musculare netede
cel.pancreatice ganglionii limfatici

la nivelulesuturilorextrahepatice- nu s-au constatat:

leziuni inflamatorii
modificricitologice
celulele infectate secundar =

rezervordeinfecie

persistenainfecieidupvindecareaserologic
reinfectareaduptransplanthepatic
manifestriextrahepatice

INTERAC IUNEAVHD-VHB
I. VHD :
a) virus defectiv / satelit VHB
- nu formeaz nveli propriu
- nu se transmite n absena VHB
b) inhib/reduce replicarea VHB prin mecanisme
incomplet elucidate
II. Asocierea VHD/VHB se realizeaz n 2 moduri:

coinfec ia VHB+VHD:
-evoluieparalelbifazicahepatiteiBiD,
obinuitautolimitat
-primacretereaALATesteatribuitVHB,
iar a doua VHD
- cronicizare redus(5-10%)

suprainfec ia cu VHD a purttorilor

cronici VHB:

- infeciiacutesevere(50-70% din cazuri)

sau fulminante,cuosingurcreterea
ALAT
- ratadecronicizareinalt(70%)

HVC - Patogenia

Patogenia HCV - n curs de evaluare, mecanismele producerii

leziunilor hepatice i ale clearence-ului viral nefiind clarificate.

a) VHC se multiplic la nivelul hepatocitelor, monocitelor, LT i LB.

b) Replicarea hepatocitar nu are efect citopatogen notabil.

c) Mecanismul leziunilor hepatice este imunologic, prin implicarea

imunit iicelulare( LT CD4+ si CD8+).

DIAGNOSTICUL HAV
1. Dgpozitividiferen ialalHVA
2. Dg etiologic
Diagnostic pozitiv:
I. epidemiologice
II. clinice
III. paraclinice

HAV. Dg. epidemiologic

HAV enterale (A, E)
contactul infectant cu persoane cu manif. similare/dg cert
ncolectiviti(copii),carepresupungreelinsanitaiei
educaie
transmiterea indirect prin alimente contaminate (fructe de
mare) sau apcontaminatfecaloid
transmiterea parenteral este excepional (viremie de
scurtdurat),lahemofiliciiutilizatoridedroguriintravenoase
transmiterea sexual estecitatlahomosexualii cu
parteneri multipli,legatdeparticularitilesexualeaberante
transmiterea vertical ipostnatal nu sunt documentate

HAV. Dg. Epidemiologic

HAV parenterale (B,C,D)
transmiterea direct,parenteral - caleaprincipal
manoperele medicale (transfuzii, instrumentar sterilizat incorect, trat. stomatologice,
transplantdeesuturiiorgane,leziuniaccidentale)
manoperele nemedicale (tatuaje,piercing,cosmetic,manichiur,pedichiur,droguri
iv etc)

transmiterea sexual (5-11%) - posibil, HVB>HVC

(risc crescut n prezena co-factorilor: inf HIV, droguri iv, boli venerice asociate)

transmiterea vertical (35-85%)- dependentdenc rc tura viralamamei

transmiterea intrafamilial - posibil,riscredus(3-9%)

HAV. Dg Clinic
Indiferentdeetiologie,HAprezintmanifest ri cliniceasemntoare, astfel
c tabloul clinic nu poate orienta spre un dg. etiologic.

1). Incuba ie duratvariabil,funciedeetiologie,deobicei

asimptomatic
2). Debut (faza prodromal/preicteric) medie:3-30 zile, cu simpt.
nespecifice:
HVA - debut dispeptic (inapeten,greuri,vrsturi, epigastralgii, dureri n
hipocondrul drept), astenie,staregeneralalterat
- debut pseudogripal (febr,mialgii,artralgii,urmatdemanif.dispeptice)
- debut pseudocolicativ

HVB,HVC - debut pseudoreumatismal (erupii,artralgii,febr)

- debut pseudoalergic
- debut neuroastenic

HAV. Dg Clinic
3). Per. de stare/icteric urmeazsimptomelordedebut:
- icter sclero-tegumentar, prurit
- urini colurice
- scaune decolorate (acolice)
n formelecuevoluiefavorabil,seobserv
ameliorareastriigeneraleiasimptomelordedebut.

4). Per. de convalescen variazfunciedeformaitipul

hepatitei.

III. DG PARACLINIC HAV

III.1. TESTE NESPECIFICE
confirmhepatitaacut
explorezfunciahepatic
III.2. TESTE SPECIFICE
imunologice i virusologice
precizarea etiologiei

III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE NESPECIFICE
sindromuldehepatocitoliz:
TGP (ALAT)/TGO (ASAT)
- valori mult crescute(20-25xVN)
- nivelulALAT>>ASAT/hepatitaalcoolic

reflectactivitateanecroinflamatoriehepatic

III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE NESPECIFICE

sindromuldecolestaz:
Biseric
GGT
variabile n formele icterice
FA

sindromul inflamator nespecific, de tip viral

III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE NESPECIFICE
sindromul hepatopriv - msurarealaleziunilorhepaticeiseveritatea
lor,prinafectareafunciilorhepatice(desintez,detoxifiere,metabolic):

IP - normalnfomediideboal;

- indicoevoluieseverahepatitei
- marker precoce: precede cu 24-72hmanifestrileclinice

amoniemia n formele severe, cu encefalopatie

proteinograma (albumina, prealbumina) puinmodificatnHA,
cuexcepiaformelorsevere( )

colinesteraza VN, n afara formelor severe ( )

III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE SPECIFICE

Rol:
1. Diagnostic HAV
detectarea markerilor virali (antigenele virale, acizi nucleici virali)
detectarea markerilor imunologici (anticorpii specifici)
identificarea serotipului/genotipului izolat
cuantificarea nivelului viremiei (ncrcturaviral)

III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE SPECIFICE

2. Prognostic HAV
evaluareareplicriivirale:
evoluiaviremiei(spontan/ post-terapiei)
apariiaAcprotectivi=vindecare

I. Diagnosticul etiologic al HVA

markerii virali:
AgVHA

- imunoelectronoscopie (scaun) sau ELISA (snge)

- dguzualnunecesitevideniereadirectaAgHA

markerii imunologici:
IgM-VHA semnificinfecieacut
IgG-VHA itotali
aparinconvalescen,persitndntitruvariabilanidezile
- conferimunitatespecific,solididedurat
- semnific: infecieanterioar
transfer pasiv de Ig
postvaccinali

Dinamica markerilor serologici

n hepatita acut B autolimitat
Simptome
anti-HBe

Ag.HBe

Total anti-HBc

anti-HBs

IgM anti-HBc

Ag.HBs

12

16

20

24

28

32

36

S pt mnipostexpunere

52

100

Evoluiamarkerilorserologicinhepatita
cronic B
Acut
(6 luni)

Cronic
(ani)
Ag.HBe

anti-HBe
Ag.HBs
Total anti-HBc

IgM anti-HBc

8 12 16 20 24 28 32 36

52

S pt mnipostexpunere

ani

Dg. etiologic.TESTE SPECIFICE

VHD
A. Coinfec iaVHB+VHD
- IgM-HBc + IgM-VHD = confirmdiagnosticuldecoinfecie
B. Suprainfec iaVHD la purttorcronicdeVHB
- IgG-HBc i Ag/IgM-VHD - pozitivi
- IgM-HBc - negativ

Diagnosticul etiologic al HCV

markeri virali:
ARN-VHC
- primulmarkerdetectabilninf.acutcuHCisingurulmarkerdirect
- PCR, RT-PCR,hibridizaremolecularsaubDNA

- viremiapoatefidetectatlactevaziledelainfecie,fiindometod
foartesensibil
- dureazcca.15sptmni(formele autolimitate)iindefinit(formele
cronice)

Dg. etiologic. II.TESTE SPECIFICE

HCV

b) markeri imunolologici:
AcVHC

- seroconversia aparedup6-12spt. (fereastrimunologic)

- tehnici de efectuare ELISA :
gen. I , gen. a II-a, gen. a III-a

Diagnosticul etiologic al HEV

markeri virali:
AgVHE imunelectronomicroscopie n scaun
ARN-VHE PCR/RT-PCR

markeri imunologici:
IgM-VHE persista aprox 3 luni
IgG-VHE au titruri mici

Tratamentul HVA
Principii:

I. OriceHAseconsiderpoten ialsever, tratam. precoce

II. Tratam. individualizat, funciede:
tipul de virus implicat

formaclinic
APP(recunoaterea de noxe hepatice)

III. In lipsa necesit iifolosiriiunei medicaii etiotrope (antivirale)in

prezenauneievoluiiautolimitate (majoritatea cazurilor), tratam. se

bazeazpemsuriterapeuticecucaracterpatogeneticisimptomatic

Msuriterapeuticegenerale
1. Internare obligatorie grupa A de boli transmisibile, cu declarare

obligatorienominal(fidedeclarare)
Izolarea n spital are beneficiul de a anuleazrisculdetransmiterea
infeciei.

2. Repaus la pat: favorizeaz circulaiairegenerareamorfologic

hepatic,reducndconsumulenergeticlanivelbazal
repaus absolut/ relativ

3. Dieta
mese mici irepetate de tip hidro-lacto-zaharat
alimente cuocompoziieechilibrat,funciedetoleraniapetit
duprevenireatoleraneidigestive,serecomandodietfrrestriciimajore,
valabilinper.deconvalescen

Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

Funciedeformaclinic:
1) Formecomune,cuevolu ieautolimitat
medicaiesuportivisimptomatic
vit. B, C, p.o.
Essentiale, Silimarin (3x1-2 caps/zi);

Aspatofort 2x1-2f/zi

PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC B, C

Management general

Sp lareapl gilorcutanate/mucoase
aplicarea m surilor imediate de decontaminare: sp lare cu ap i s pun a
tegumentelor, sp larea cu ap / ser a mucoaselor
desinfecie cu clorhexidin

Evaluarea riscului de transmitere

tipul de expunere (percutan )
statusulvaccinalantihepatit Bistatusulimunitaralsurseiipersoaneiexpuse
(nevaccinat, vaccinat responder sau nonresponder, r spunsnecunoscutlavaccin)

PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC B

Persoanaexpus #

Sursa de
expunere
Nevaccinat

Vaccinat (titrulAcHBsnecunoscut)

AgHBs
pozitiv

HBIG* 0,06ml/kg im
& vaccinare (0, 1, 6
luni)

1doz devaccin,stabilindulteriortitrulcantitativAcHBs

AgHBs
negativ

vaccinare (0, 1, 6
luni)

titrare AcHBs

Status
necunoscut

vaccinare (0, 1, 6
luni)

titrulAcHBs10mIU/mlntrerupevaccinarea
titrulAcHBs<10mIU/mlvaccinare(0,1,2luniirapella12
luni)

titrulAcHBs10mIU/mlntrerupevaccinarea
titrulAcHBs<10mIU/mlvaccinare(0,1,2luniirapella12
luni)

#persoanelecuinfecieHBnantecedentesuntconsiderateimuneinunecesit profilaxie post-expunere

imunoprofilaxia este eficient doar in cazul administr rii precoce (primele 24 h)
!!! Profilaxia post-expunere este eficient dac se administreaz n primele 7 zile post-expunere percutan , respectiv primele 14
zile post-expunere sexual

PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC C

nuesterecomandat imunoglobulinelenusunteficiente
nuexist doveziprivindutilitateaantiviralelor(interferon) eficientedoarncazulinfecieimanifeste
atitudinea n cazul expunerii profesionale (expunere percutan la ace care au fost n artere, vene, leziuni
profunde) sau accidentale stabilireastatusuluiHCalpacientuluisurs ial persoanei expuse

AcVHC negativi la surs

riscdetransmiterenul

excepii:
-infecienfereastr imunologic (1-3 luni)
-imunocompromitere(dializaicronici,
transplantairenali)

infecia VHC se poate diagnostica doar

prin detectarea ARN-VHC circulant
(la 13 s pt de la momentul infectant)

AcVHC/ARN-VHCpozitivilapacientulsurs
testareaARN-VHC la 4-6s pt mni,pentrudiagnosticul
precocealinfecieiacuteiinitiereaprecoceaterapieicu
IFN
testareaAcHCprinELISA,precumiALATla4-6 luni
dup expunere(confirmareareacieiELISApozitiveprintrun alt test)

riscposibildetransmiterentre1i7%