CURS VII

INTOXICATIILE ACUTE
1. DEFINITIE: efectele nocive, uneori letale determinate de expunerea acuta la o substanta
chimica.
2. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de intoxicatie acuta se stabileste pe baza:

anamnezei;

examenului clinic;

investigatiilor de laborator: nespecifice + toxicologice;

evolutiei clinice.

Ponderea acestor elemente in algoritmul diagnostic este diferita. In urgenta anamneza si

examenul clinic au valoare majora mai ales cand nu exista posibilitatea unor examene
toxicologice imediate.
2.1. Anamneza
2.1.1. Afirma sau sugereaza introducerea unei substante chimice in organism.
Anamneza va fi axata pe:
- identificarea produsului toxic,
- cantitatea de toxic,
- calea de patrundere (digestiva, inhalatorie, cutaneomucoasa, parenterala),
- intervalul de timp care a trecut de la ingerarea toxicului,
- masurile de prim ajutor acordate initial
Daca pacientul este in stare critica, obtinerea acestor date poate fi temporizata pana dupa
stabilizarea functiilor vitale.
In unele situatii este necesar sa diferentiem o boala asociata intamplator cu ingestia de
substante toxice, boala care determina de fapt manifestarile clinice atribuite intoxicatiei.
2.1.2. Absenta datelor anamnestice sugestive este posibila cand:
-

bolnavul este comatos, fara insotitori ce pot oferi informatii;

bonavul este necooperant si nu recunoaste ingestia unei substante chimice

!!!

Anamneza negativa nu exclude intoxicatia acuta; suspiciunea de intoxicatie acuta se

mentine in caz de :
-

boala inexplicabila la o persoana anterior sanatoasa

circumstante etiologice: depresie, faliment, divort,etc.

tentative de suicid in antecedente sau boala psihica

2.2 Examen fizic

2.2.1.Evaluarea functiilor vitale: status mental, respiratii/minut, TA, AV, temperatura.

- Modificarea starii de constienta: este apreciata prin scorul Glasgow. Un scor Glasgow <
= 8 semnifica starea de coma si apare frecvent in intoxicatia cu alcooli, barbiturice,
benzodiazepine, monoxid de carbon, etc.
Coma toxica este reversibila si fara semne neurologice de focar, cel putin la debut
(exceptie: toxicele ce produc hipoxie si hipoglicemie, teofilina, monoxid de carbon) .
- Masurarea numarului de respiratii /minut:
Tahipneea si cianoza sunt semne clinice de insuficienta respiratorie acuta; ea poate apare prin:
-

depresie a centrului respirator (opiacee);

obstructie a cailor aeriene superioare (edem glotic in intoxicatia cu substante corozive);

edem pulmonar acut lezional sau detresa respiratorie acuta (intoxicatia cu salicilati, monoxid
de carbon, inhalarea de gaze toxice).
- Masurarea tensiunii arteriale

Colapsul toxic apare prin mecanisme multiple (hipovolemie, insuficienta miocardica, anafilaxie,
etc.) si implica intotdeauna risc vital. Antidepresivele tri- si tetraciclice, betablocantele, blocantii
de calciu pot determina colaps toxic.
- Masurarea alurii ventriculare
Tulburarile de ritm pot fi induse de numeroase substante, cel mai fecvent implicate fiind:
antidepresivele triciclice, betablocantele, blocantii de calciu, digitala, monoxid de carbon. Ele pot
determina bradicardii severe, tahicardii extreme, unele cu risc vital imediat

(tahicardie

ventriculara , torsada varfurilor, fibrilatie ventriculara).

2.2.2.Aprecierea statusului fiziologic

normal: un examen clinic initial normal nu poate exclude diagnosticul de intoxicatie acuta.

Exista toxice ce au un interval liber asimptomatic > 3-4 h (antidepresive, alcooli, ciuperci,
paracetamol, paraquat, antivitamina K).

agitat (excitat): confuzie, delir, convulsii, coma, hipertensiune arteriala, tahicardie, tahipnee,

febra, hiperreflexie, midriaza. Acest status este indus de medicatia simpaticomimetica, de

substantele cu efecte anticolinergice, de substantele halucinogene (LSD, marihuana).
Convulsiile toxice au tendinta la repetare si pot determina stare de rau convulsiv cu risc
vital imediat prin anoxie cerebrala. Cu citeva exceptii (monoxid de carbon, toxice
hipoglicemiante si hipoxice, teofilina) ele nu se insotesc de semne neurologice de focar.

deprimat: letargie, coma linistita, depresie respiratorie, colaps, diminuarea sau absenta ROT.

Este produsa de barbiturice, benzodiazepine etc.

2.2.3. Modificari cutaneo-mucoase
-

tegumente roz-visinii, calde, in intoxicatia cu monoxid de carbon.

tegumente umede, intens transpirate in intoxicatia cu substante hipoglicemiante, cu

substante organofosforate.
-

leziuni erozive cutaneomucoase in intoxicatia cu substante corozive.

2.2.4. Modificari ale pupilei: mioza/ midriaza

-

mioza - apare in intoxicatia cu insecticide organofosforate, opiacee.

Midriaza - in intoxicatia cu atropina, antidepresive triciclice.

2.2.5. Examen neurologic minimal

-

aprecierea nivelului de constienta scor Glasgow;

examenul pupilei: dimensiuni, simetrie, forma , reactivitate la lumina. Prezenta reflexului

fotomotor in comele toxice nu constituie un indicator prognostic.

-

identificarea semnelor neurologicede focar.

identificarea sindromului meningean asociat.

2.3. Investigatii paraclinice

2.3.1. Investigatii paraclinice nespecifice:

glicemie, uree, creatinina, hemograma, ionograma sanguina, rezerva alcalina, dozarea

gazelor sanguine, colinesteraza serica.

examen sumar urina, cetonurie, glicozurie;

radiografie pulmonara;

EKG;

Alte explorari imagistice (ecografie, CT) necesare pentru diagnosticul diferential mai ales

la bolnavul comatos .
In prezenta suspiciunii de intoxicatie acuta aceste investigatii ne pot oferi o orientare
etiologica aproximativa:
-

Hipoglicemia - in intoxicatia cu betablocante, etanol, salicilati, medicatie

hipoglicemianta.

Hiperglicemia - in intoxicatia cu betasimpaticomimetice, blocanti de calciu,

teofilina.

Hiperpotasemia - in intoxicatia cu betablocante, digitala.

Hipopotasemia - intoxicatia cu teofilina, diuretice de ansa .

acidoza cu cetonemie - intoxicatia cu salicilati.

acidoza fara cetonemie - intoxicatia cu metanol, etilenglicol.

ex. urina - prezenta oxaluriei in intoxicatia cu etilenglicol.

ECG - Blocuri AV - intoxicatia cu betablocante, blocanti de calciu, digitala,

insecticide organofosforate;
- Tahicardii cu QRS ingust: teofilina, beta2mimetice;
- Tahicardii cu QRS larg: antidepresive triciclice, digitala.

Testele de laborator nespecifice apreciaza si rasunetul intoxicatiei asupra diverselor organe:

-

ureea, creatinina- identifica o insuficienta renala acuta ce poate fi functionala sau

organica.

pulsoximetria, dozarea gazelor sangvine, radiografia pulmonara, apreciaza starea

aparatului respirator, prezenta insuficientei respiratorii acute si identifica etiologia acesteia
(edem pulmonar acut lezional, pneumonie de aspiratie, etc.).

2.3.2. Investigatii toxicologice

Orice medicament sau substanta aduse de familie sau anturaj vor fi trimise laboratorului
toxicologic. Se va preleva sange, urina si lichid gastric in vederea analizelor toxicologice
calitative si cantitative.

calitative: confirma sau exclud suspiciunea de intoxicatie acuta;

cantitative: sunt indicate:

in forme severe de intoxicatie cu anumite toxice care pot fi eliminate prin

hemodializa, dializa peritoneala, plasmafereza (ex. hemodializa este indicata in intoxicatia cu

metanol cind metanolemia este >0,5g/l) sau
- cand sunt implicate substante ca : etilenglicol, metanol, antidepresive triciclice,
barbiturice, benzodiazepine, digitala, teofilina, salicilati.
Se vor comunica laboratorului urmatoarele date:
-

substanta suspectata

intervalul de timp de la expunere

semnele si simptomele prezentate de bolnav.

2.4 Evolutia clinica - In absenta istoricului de expunere la toxic, evolutia clinica poate sugera

diagnosticul de intoxicatie acuta. Intoxicatiile se exprima printr-un episod de boala limitat intimp:
semnele si simptomele clinice apar de obicei in decurs de 1 ora de la expnerea acuta , ajung la
intensitate maxima in cateva ore si se rezolva (rezolutie sau deces) in cateva ore sau zile.
3. TRATAMENTUL INTOXICATIILOR ACUTE
3.1. Obiectivele tratamentului sunt:
prevenirea absorbtiei toxicului
grabirea eliminarii toxicului din organism
administrarea de antidoturi
tratament simptomatic
3.2. Managementul pacientilor in stare critica
3.2.1.Stopul cardio-respirator: resuscitare cardoirespiratorie (masaj cardiac, respiratie artificiala,
suport vital avansat in functie de cauza opririi cardiace).
3.2.2.Stopul respirator: asigurarea permeabilitatii cailor aeriene (pipa Gudel, IOT) si respiratie
artificiala.
3.2.3.Pentru pacientii cu activitate cardio-respiratorie prezenta se aplica algoritmul urmator:
a. Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin:
-

metode manuale

plasarea unei pipe Gudel

IOT se recomanda in :

insuficienta respiratorie acuta

colaps cardio-vascular

coma

convulsii repetate sau stare de rau convulsiv

metode chirurgicale- cricotiroidotomie, traheostomie- indicate cund exista leziuni

ale cailor respiratorii superioare ce fac imposibila mentinerea unei ventilatii adecvate.
b. Asigurarea unei ventilatii si oxigenari adecvate:

administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter nazal 5-10l/min;

ventilatie artificiala (asistata sau controlata) indicata cind:

frecventa respiratorie < 8/min. sau >35/min;

semne de insuficienta respiratorie acuta

semne de epuizare a musculaturii respiratorii

PaO2 <60 mmHg, PaCO2 >55-60 mmHg;

SaO2 <85-90 mmHg.;

persistenta hipoxemiei dupa administrare de O2 pe masca cu FiO2= 0,4-0,6

monitorizare a eficientei ventilatorii:

-

clinic

paraclinic pulsoximetru, dozare gaze in sangele arterial, dozare pH

c. Asigurarea unei linii venoase , recoltare de sange pentru investigatii de laborator

d. Monitorizare cardiaca:
-

clinica: TA, AV, determinare PVC;

paraclinic- monitor cardiac.

e. Tratamentul aritmiilor cu risc vital

-

bradicardia - devine periculoasa la o frecventa <40/min.

Cand este expresia unui BAV de grad III se administreaza Atropina 0,5-1mg. i.v. repetat la
nevoie. Daca nu este eficienta, administram Izoprenalina 1-3 microg./kg./min. (contraindicata
in cazul intoxicatiei digitalice). In cazul ineficientei tratamentului medicamentos, se va face
electrostimulare cardiaca transvenoasa temporara.

tahicardia supraventriculara (QRS ingust) este rareori periculoasa in absenta

unei patologii cardiace preexistente. Nu necesita tratament, dar necesita descifrarea
semnificatiei (efect direct al toxicului, deshidratare, febra, infectie supraadaugata).

tahicardia ventriculara implica risc vital imediat si necesita tratament.

Particularitati de tratament in functie de toxic:

Tahicardia cu complexe largi din intoxicatia cu antidepresive tri si tetraciclice

(rezultat al efectului anticolinergic si stabilizator de membrana al toxicului) - se administreza
bicarbonat de sodiu sau lactat de sodiu solutie molara, urmat de xilina daca nu s-a obtinut
ameliorarea.

Tahicardia ventriculara din intoxicatia digitalica se trateaza prin administrare de

Xilina bolus 1-2 mg/kg, urmat de o perfuzie cu 1-4 mg./min.sau prin administrare de
Difenilhidantoina. La nevoie se administreaza antidotul specific: anticorpi antidigoxinici.

Torsada varfurilor poate fi determinata de antiaritmice de clasa Ia, Ic, si III

(chinidina, propafenona, amiodarona, sotalol) si constituie o mare urgenta. Se administreaza
saruri de potasiu - 20ml. solutie molara de KCl in pev si sulfat de magneziu 0,5-1g in bolus.
Ritmul cardiac va fi accelerat prin administrare de Izoprenalina 1-3 microg. /kg/min..

Orice tahicardie care nu raspunde la tratamentil medicamentos sau induce tulburari

hemodinamice necesita conversie electrica.
f . Corectarea colapsului
Se vor administra solutii cristaloide 500-1000 ml.ser fiziologic9% 0. Pentru doze mai mari

de 20-30ml/kg.c. sol. cristaloida, este necesara monitorizare PVC.

Colapsul care nu se corecteaza dupa reumplere vasculara necesita administrare de
substante inotrop pozitive: dopamina, dobutamina;
g. La pacientii comatosi, fara etiologie cunoscuta vom administra:
-

glucoza 50% 50 ml. i.v. in decurs de 3-4 min.;

Naloxona 0,4mg. i.v.; daca se suspecteaza o supradoza de opioide, se repeta

administrarea a 2 mg. la 1-2 min., pana la o doza totala de 10-20 mg.

Tiamina 100 mg. i.m. sau in perfuzie.

h.Convusiile necesita urmatorul tratament de urgenta:

asigurarea libertatii cailor aeriene- pipa Gudel, si administrarea de O 2 pe masca. La

nevoie IOT si ventilatie artificiala.

Diazepam 0,1-0,2mg/kg (maxim 10-30mg. in prima ora i.v. sau Fenitoina 2-6mg.).

Particularitati de tratament in functie de toxicul implicat:

-

adm de vitamina B6 in intoxicatia cu izoniazida;

adm de glucoza in convulsiile determinate de toxice hipoglicemiante;

oxigenoterapie hiperbara in intoxicatia cu monoxid de carbon;

intoxicatia concomitenta cu benzodiazepine si un toxic convulsivant

contraindica administrarea antidotului pentru benzodiazepine (Flumazenil)risc de stare de rau convulsiv.

3.3.Prevenirea absorbtiei toxicului

Masurile aplicate variaza in functie de calea de absorbtie a toxicului (digestiva,
pulmonara, cutaneomucoasa):
3.3.1. Intoxicatiile acute prin ingestie necesita:
a.

provocare de varsaturi

b.

spalatura gastrica

c.

evacuarea continutului intestinal

d.

adminstrarea de antidoturi nespecifice.

a. Provocarea de varsaturi (daca bolnavul nu a avut varsaturi spontane).

Contraindicatii:
-

obnubilare sau coma

ingestie de substante caustice, derivati de petrol, substante antiemetice

femei gravide (pericol de declansare a travaliului)

hipertensivi cu ateroscleroza avansata (risc de hemoragie cerebrala)

Metode:
-

Administrarea de apa calduta, urmata de stimularea valului palatin (indicata mai

ales ambulator, la domiciliu).

Administrarea de sirop de Ipeca 20 grame (15ml.) urmata de ingestia de 250 ml.

apa calduta. Doza se repeta dupa 15 min. daca nu au aparut varsaturile. In lipsa varsaturilor,
este obligatorie spalatura gastrica (efect cardiotoxic).

Dezavantaj: actiunea apare tardiv, la 15min. de la administrare, timp in care starea de

constienta se poate modifica.
b. Spalatura gastrica: optima in prima ora, utila in primele 4 ore de la ingestie.
Este indicata chiar la peste 4 ore de la ingestie in intoxicatiile cu :
-

Atropina si derivatii sai;

Antidepresive tri si tetraciclice

Produse retard sau cu eliminare progresiva

Cazuri severe, cu ingestie de doze masive.

Contraindicatii absolute:
-

ingestia de substante corozive;

ingestia de derivati de petrol;

bolnavi obnubilati, comatosi si neintubati orotraheal cu sonda cu balonas.

La bolnavii somnolenti sau comatosi, spalatura gastrica se va efectua numai dupa

protejarea cailor aeriene prin IOT cu sonda cu balonas.
Materiale necesare:
- sonda Faucher- calibrul 10-12-14 mm pentru adult; palnie; seringa Guyon; recipient 10 l;
anestezic de contact; pensa; 10 l apa calduta in care se pun 4 g Na Cl/1 l apa
Tehnica spalaturii gastrice:
-

se asigura cooperarea bolnavului

se inlatura eventualii corpi straini, proteze, din cavitatea bucala

pacientul este asezat in pozitie sezinda sau in pozitie laterala de securitate

se efectueaza anestezia locala faringiana

tubul se poate introduce prin cavitatea bucala sau endonazal, cu blindete, pe o

lungime de aprox. 45-50 cm. (distanta dintre arcadele dentare si apendicele xifoid)

se verifica daca sonda a ajuns in stomac introducand aer printr-o seringa si

ascultind regiunea epigastrica- aparitia zgomotelor hidroaerice confirma pozitia
corecta atubului

daca soda este in stomac:

-

fixam o canula Gudel, necesara mai ales la bolnavii cu tendinta la

trismus

adaptam la sonda o seringa Guyon si aspiram continutul gastric pentru

analize toxicologice

atasam apoi la sonda o palnie, turnand repetat pe sonda cate 300ml

lichid de spalatura si evacuand, pana cind lichidul extras devine clar

dupa ultima extragere de lichid din stomac, se administreaza pe sonda o solutie ce

contine 50-100g carbune activat sau un amestec de carbune si lactiloza.

c. Evacuarea continutului intestinal

Indicata mai ales cand toxicul nu a putut fi eliminat prin varsatura sau spalatura gastrica.
Se pot administra:
-

Sulfat de sodiu 30 gr. dizolvat in 250 ml. apa sau 100 ml. Manitol 20%.

Sulfat de magneziu 30 gr. dizolvat in 250 ml. apa.

Oxid de magneziu ( Magnezia usta).

Ulei de ricin.

Contraindicatii:
-

diaree severa preexistenta, cu scaune sanghinolente;

ingestie de substante caustice;

intoxicatii cu fosfor.

d. Administrarea de antidoturi nespecifice (substante care modifica starea fizica a toxicelor si

impiedica absorbtiei lor):
-

carbunele activat- administrat p.o. sau pe sonda gastrica la sfarsitul saptaminii.

Doza de carbune activat este de 50 gr. repetabil la 4-6 ore , timp de 24-48 ore.
Contraindicatiile se suprapun cu cele ale spalaturii gastrice.
Este ineficient in intoxicatiile cu: alcooli, metale, substante caustice.

Oxidul de magneziu indicat in intoxicatiile cu :

-

produsi arseniati;

acizi corozivi

acizi minerali (nu se degaja CO2 si nu exista risc de

perforatie gastrica).

Se administreaza p.o. sau la sfarsitul spalaturii gastrice, 25-40 gr. la 1000ml apa.
!!!! Laptele NU este recomandata utilizarea lui cand nu se cunoaste toxicul ( agraveaza
intoxicatia cu solventi organici, petrol, tricloretilena, organoclorurati liposolubili. Se va
prefera administrarea de apa.
3.3.2. Prevenirea absorbtiei toxicului in intoxicatiile prin inhalare necesita:

10

scoaterea victimei din mediul toxic (prealabil se vor lua masuri de protectie a
salvatorului);

administrarea de oxigen pe masca , pe cateter nazal;

la nevoie: respiratie arificiala. Nu se face respiratie gura la gura in intoxicatia cu

cianuri organofosforate - risc de expunere a salvatorului.
3.3.3. Prevenirea absorbtiei toxicului in intoxicatiile pe cale cutaneomucoasa presupune:

scoaterea victimei din mediul toxic;

dezbracarea completa si rapida a bolnavului (echipament de protectie pt. salvatori).

spalarea tegumentelor cu apa si sapun timp de 15. Min.

spalatura oculara.
3.4. Grabirea eliminarii toxicului din organism
Scop: accelerarea eliminarii toxicelor care au fost deja absorbite.

3.4.1. Pe cale renala :

a.

diureza osmotica

Indicatii : toxice ce se metabolizeaza renal .

Contraindicatii: insuficienta renala, cardiaca sau hepatica, hipertensiune arteriala.
Metode:
1. diureza osmotica alcalina- indicata in intoxicatia cu barbiturice sau salicilati.
Se perfuzeaza 6-8 l/24ore din solutia: 1/3 bicarbonat de sodiu 1,4 % + 1/3 manitol 10% +
1/3 glucoza 10% + 20 mEq KCl sol. molara la fiecare 500 ml lichid.
Ritmul PEV = 250-500 ml/ora pentru primele 1-2 ore, apoi ritmul este reglat astfel incit sa se
mentina debit urinar de 2-3 ml/kg. pentru a evita supraincarcarea volemica , in special la
varstnici.
Se monitorizeaza TA, puls, diureza.
2. acidifierea urinii indicata in intoxicatii cu substante cu reactie alcalina (chinina,
imipramina) .
Se perfuzeaza o solutie formata din: 2/3 glucoza 10% + 1/3 manitol 10%+ clorura de amoniu 75
mg/kg + clorura de sodiu 2g/l + KCl 40 mEq /l
Pentru acidifiere se mai pot folosi vit. C si clorhidrat de arginina.
Contraindicatie: acidoza severa.

11

3. diureza osmotica neutra

Se perfuzeaza : 1/2 manitol 10%+ 1/2 glucoza 10% + 2 g NaCl /l + 3 g KCl /l
b.

diureza apoasa

Se perfuzeaza 6-7 l de lichid din solutia: 2/3 glucoza 10%+ 1/3 ser fiziologic+ KCl 3g/l .
La diureza osmotica sau apoasa se poate asocia Furosemid 80-120 mg/zi ( 1 f= 20 mg) .
3.4.2. Epurarea extrarenala
a.

hemodializa , dializa peritoneala au urmatoarele indicatii:

-

intoxicatii acute severe ce evolueaza cu insuficienta renala acuta;

intoxicatii acute cu modificari EKG ( microvoltaj, linie izoelectrica);

intoxicatii acute cu deteriorare clinica la care celelalte masuri terapeutice au fost

ineficiente ;

b.

concentratii limita ale anumitor toxice ( ex. metanol 0,5g/l ).

exsanghinotransfuzia :actualmente indicatiile ei sunt limitate la marile hemolize toxice

si in special in methemoglobinemie ( anilina, clorat de sodiu sau potasiu).

c.

Hemoperfuzia pe coloana de carbon activat sau rasini. Consta in trecerea sangelui

printr-un cartus filtrant in care se gaseste carbune activat sau o rasina schimbatoare de ioni.
Indicatii:
-

intoxicatii cu doze masive de clorati si hipnotice care evolueaza cu coma profunda;

intoxicatii cu indice de letalitate mare ( paraquat, antidepresive triciclice, metale

grele).

3.5.Administrarea de antidoturi specifice si chelatori

Antidoturi specifice = compusi ce neutralizeaza actiunea toxica asupra organismului prin:
-

activarea mecanismelor de detoxifiere (tiosulfatul de sodiu in intoxicatia cu cianuri,

N-acetilcisteina in intoxicatiile cu paracetamol);

diminuarea sintezei de metaboliti toxici (etanolul in intoxicatia cu metanol );

deplasarea toxicului de pe transportor (cel mai frecvent mecanism);

competitie la nivel de receptor (Naloxona in intoxicatiile cu opiacee);

reactivare de enzime (Pyrengit in intoxicatia cu anticolinesterazice);

corectarea efectelor toxicului (vitamina K in intoxicatiile cu cumarinice).

12

Chelatori = substante ce formeaza cu ionii unor metale complexe stabile, cu toxicitate redusa si
usor de eliminat pe cale renala (EDTA, BAL, calciu, Desferoxamina, penicilamina).
Importanta acestor doua tipuri de compusi in tratamentul intoxicatiilor acute este limitata de:
-

numarul redus al toxicelor ce au antidot specific

toxicitatea proprie a substantei folosita ca antidot .

Imunoterapia in intoxicatii
Reprezinta tratamentul intoxicatiilor prin anticorpi specifici dirijati contra substantei
toxice. Aplicatie practica: in intoxicatia cu digitalice se pot administra fragmente Fab de anticorpi
antidigitalici de oaie.

ANTIDOTURI SI AGENTI CHELATORI MAI FRECVENTI UTILIZATI

ANTIDOT
Alcool etilic
N-Acetilcisteina
Atropina

POSOLOGIE
i.v.
i.v., 3 g in PEV la 6 ore
i.v., doza: pina la aparitia

INDICATII (TOXIC)
Metanol, etilenglicol
*Paracetamol
Insecticide organofosforice

Albastru de metilen 1%

semnelor de atropinizare
i.v. lent, 5-25 ml in 500 ml Methemoglobinizare

Flumazenil=Anexate

glucoza 5%
0,2 mg i.v. repetat cite 0,2 mg Benzodiazepine
la fiecare minut daca este
necesar. Doza initiala nu va

Dimercaprol (Bal)

depasi 1 mg
i.m. profund, 3 mg/kg corp la *derivati de arseniu, mercur

Digitot
Hidroxicobalamine

12 ore
I.v., 80 mg/mg de digitala
I.v., 4g

*saruri de aur, metale grele

* Digitalice
*Cianuri

Tiosulfat de sodiu
Nitril de amil

i.v.,8g
-inhalare

*Cianuri

Nitrit de sodiu
Tiosulfat de sodiu
EDTA

- i.v.
Plumb

13

(Etilendiamintetracet)
O2
Vitamina K
Desferal (Desferoxamina)

Monoxid de carbon
*Warfarina (raticide)
Saruri de fier

i.v.
i.m.
i.v. lent 1-4 gr

URGENTE DETERMINATE DE FACTORI DE MEDIU

Clasificarea urgentelor determinate de factori de mediu:
Induse de temperaturi crescute (hipertermii) sau sczute (hipotermii)
Arsuri termice, electrice i leziuni produse de fulger
Mucturi sau nepturi datorate insectelor, animalelor terestre sau acvatice
Patologia rezultat din nec, scufundri i diferene presionale
Intoxicaii determinate de plante otrvitoare
A.Manifestri clinice ale urgenelor induse de temperaturi crescute
A.1. Edemul de cldur
transpiraii uoare la nivelul picioarelor, gleznelor, minilor, ce apare din primele zile de
expunere la cldur.
De regul acest edem apare la vrstnici neaclimatizai, activi fizic, dup o perioad de
sedentarism n cadrul unei deplasri cu maina sau avionul
A.2. Urticaria de cldur
erupie pruriginoas, maculopapular, cunoscut i ca lichen plan tropical sau erupie de
cldur
Pruritul predomin i rspunde la antihistaminice.
Situaia poate fi prevenit prin purtarea hainelor adecvate, largi, subiri, n culori deschise.

14

 Prin expunere repetat sau prelungit la cldur, stratul de keratin blocheaz din nou
ductele glandelor, ele se rup din nou i veziculele rezultate apar profund n derm
O complicaie frecvent este infecia cu Stafilococ auriu.
A.3. Crampele de cldur
sunt contracii musculare dureroase, involuntare, ale musculaturii scheletice, de regul la
nivelul gambelor, dar pot implica i coapsele i umerii.
Apar la cei care transpir abundent iar nlocuirea pierderilor de fluide nu se face adecvat.
Crampele dureaz puin, sunt limitate la un anumit grup muscular i nu cauzeaz
rabdomioliz
A.4. Tetania de cldur

Este datorat hiperventilaiei i expunerii de scurt durat la cldur.

Hiperventilaia produce alkaloz respiratorie, parestezia extremitilor, spasm carpopedal.

A.5. Insolaia

Insolaia apare cnd temperatura central depete 40C, asociat cu disfuncie de sistem

nervos central i anhidroz

Sistemul nervos este vulnerabil la insolaie, manifestndu-se cu simptome precum

iritabilitate, confuzie, comportament bizar, halucinaii, convulsii, com.

B. Manifestari clinice ale urgentelor induse de temperaturi scazute
Urgentele induse de temperaturi scazute sunt reprezentate de degeraturi si hipotermie.
Clasificarea degerturilor
Clasificare
Gradul I:

Simptome
nepturi i arsuri intermitente

Eritem, edem, hiperemie

Uneori pulsatilitate

Absena flictenelor sau necrozei

Uneori descuamare tegumentar (dup 510 zile)

15

Poate exista hiperhidroz

Gradul II:
Piele ngheat
Parestezii

Eritem, edem
Flictene cu lichid clar

Tulburri vasomotorii n formele severe

Descuamare i formare de escare

Gradul III:

Iniial fr acuze

Extindere subcutanat
Flictene hemoragice

Senzaie de greutate la nivelul

Necroz cutanat

extremitilor

Decolorare tegumentar albastr-violacee

Trziu durere, neptur, arsur

Gradul IV:
Extindere la muchi, oase, tendoane
Edem redus

Posibil afectare articular

Cianoz
Escare negre, uscate

C. Manifestrile clinice ale urgenelor induse de arsurile electrice

ocul electric este definit ca un rspuns violent i brusc instalat cauzat de curentul electric
care traverseaz orice parte a corpului. Electrocuia reprezint moartea cauzat de electricitate.
Afectarea sistemului nervos central apare la aproape 50% din pacienii cu expunere la
curent de voltaj mare; poate s apar o pierdere temporar a contienei, dar i agitaie, confuzie,
com, convulsii, tetraplegie, hemiplegie, afazie, tulburri vizuale. Leziunile coloanei vertebrale
pot fi rezultatul fracturilor vertebrelor, uneori la mai multe nivele la acelai pacient. Leziunile
nervilor periferici apar de regul la extremiti, dup atingerea unei surse de curent; paresteziile
pot s apar imediat sau chiar la 2 ani de la incident.
Stopul cardiac este prima cauz de deces a electrocuiei; tipul aritmiei este diferit
fibrilaie ventricular pentru curentul alternativ de voltaj sczut, asistol pentru curentul alternativ
de voltaj mare i curentul continuu.
Leziunile cutanate apar la nivelul zonei de contact poart de intrare i ieire; de regul
apar arsuri severe pe brae sau cap i pe picioare. Sunt nedureroase, sub form de zone deprimate,
galben gri.

16

D. Manifestari clinice ale intepaturilor de insecte - pianjenii

Reacia toxic apare n cazul nepturilor multiple. Simptomele seamn cu acelea de
anafilaxie, dar cu frecven mai crescut pentru grea, vrsturi, diaree. Ameelile i sincopa sunt
frecvente. Pot aprea i cefalee, febr, spasme musculare, edem fr urticarie, uneori convulsii.
Urticaria i bronhospasmul pot s nu apar, dar pot fi prezente insuficiena respiratorie sau stopul
respirator. Au fost raportate cazuri de insuficien renal i hepatic, precum i coagulare
intravascular diseminat. Simptomele dispar de obicei n 48 de ore, dar pot persista cteva zile
n formele severe.
Reacia anafilactic, rezultat al uneia sau mai multor nepturi, poate fi de la uoar la
fatal, iar moartea poate s apar n cteva minute. Majoritatea reaciilor apar n 15 minute i
aproape toate n primele 6 ore. De obicei, cu ct e mai scurt intervalul dintre neptur i debutul
simptomelor, cu att e mai sever reacia. Fatalitile ce apar n prima or de la neptur rezult
din obstrucia cilor aeriene sau hipotensiune. Iniial apar prurit, eritem al feei, urticarie
generalizat, tuse seac; simptomele se pot intensifica rapid, cu constricie toracic sau la nivelul
gtului, wheezing, dispnee, cianoz, crampe abdominale, diaree, grea, vrsturi, vertij, frisoane,
febr, stridor laringian, oc, sincop, sput hemoragic.

PRINCIPII DE ABORDARE TERAPEUTIC N URGENELE DETERMINATE DE

FACTORI DE MEDIU
Tratamentul urgenelor induse de temperaturi crescute
Pentru situaiile patologice determinate de temperaturile crescute edemul de cldur,
crampele prin cldur, tetania sau sincopa de cldur - msurile generale includ mutarea
victimei n loc rcoros i reechilibrare hidro-electrolitic. Recomandrile generale includ
scderea activitilor fizice extenuante n zilele clduroase ori evitarea lor n orele cnd este
foarte cald, purtarea unor haine uoare, subiri, scderea aportului de proteine i creterea
aportului de carbohidrai, consumul de lichide, evitarea alcoolului, evitarea expunerii directe la
soare.
Pentru insolaie vor fi utilizate msuri de rcire.

17

Tratamentul degerturilor
Trebuie nlturate hainele ude i prea strnse. Extremitatea afectat trebuie ridicat i
aplicate pansamente sterile. Singura terapie cu adevrat util este renclzirea, prin utilizare de
ap cald, cu temperatur de 40 - 42C . Exist controverse n privina managementului
flictenelor. Flictenele cu lichid clar conin tromboxan i prostaglandine, iar debridarea lor ar
limita contactul cu aceste substane. Debridarea flictenelor aflate n tensiune ar diminua durerea.
Flictenele hemoragice nu trebuie debridate. Riscul acestei operaiuni este infecia; se poate utiliza
profilactic penicilina. Escarotomia poate fi indicat. Amputaia este realizat cnd gangrena i
infecia produc complicaii n procesul vindecrii.
Tratamentul hipotermiei
Tratamentul include msuri suportive i renclzire. Se vor adminstra oxigen i fluide
calde n perfuzie. Pentru c muli din pacienii hipotermici sunt alcoolici cu deficit de thiamin,
se poate administra 50 100 ml Glucoz 50% i vitamin B1.
Tehnicile de renclzire pot fi pasive sau active.

Tehnicile pasive utilizeaz producia endogen de cldur, cu condiia ca

mecanismele termoreglatoare s fie intacte.

Tehnicile active externe camera incalzita, acoperirea pacientului cu paturi

Tehnici active interne -oxigen umidifiat pe masc sau pe sonda de intubaie, fluide
nclzite la 40 grade, lavaj gastro-intestinal cu soluie salin nclzit, lavaj
peritoneal sau pleural.

Tratamentul intepaturilor de paianjen

msuri locale i suportive

splarea sau curarea zonei, analgezie, antibioterapie, profilaxia tetanosului

Trebuie supravegheat ulceraia, cu debridarea chirurgical a zonelor necrotice, de obicei

la 2 - 3 sptmni de la neptur.

Pentru tratament va fi utilizat antivenin, dac acesta este disponibil.

Cei cu manifestri sistemice sau plgi mari, infectate, vor fi internai pentru monitorizare

18