Conf. dr. Valeriu CHERLEA Medic Primar Doctor in stiinte medicale TRATAMENTUL ENDODONTIC Editura NATIONAL 2000Prefata In lucrarea de faté am inclus, in afara unor elemente de tratament endodontic devenite clasice, si capitole noi care sé le completeze din alte unghiuri, precum si unele aspecte mai putin abordate de literatura de specialitate autohtond. Lucrarea are la bazd o bogatd documentare teoreticd, care este interpretatd prin prisma unei practici de peste trei decenii. De asemenea, in unele capitole am incercat sd prezint in completare unele date desprinse din cercetarea stiintifica proprie si experienta profesionald. ‘Am avut prilejul sd lucrez intr-un colectiv aldturi de specialisti deosebiti, precum: Prof, Gafar Memet, Prof. Andreescu Constantin, regretatul Conf: Mihai Sitea, Prof. Iliescu Andrei, in care au fost stimulate permanent cercetarea stiintificd, observatia clinicd si schimbul de idei, ceea ce a permis conturarea unei adevéirate $coli de Odontologie, iar cartea de fata ‘0 consider in spiritul acestei scoli. Lucrarea se adreseaza deopotriva studentilor si medicilor care doresc sd-si completeze cunostinjele cu elemente noi, moderne, mai ales tn ceea ce priveste instrumentarul endodon precum si unele tehnici de tratament mecanic sau de obturare a canalelor radiculare. Dacé cartea va starni interes si va fi vorba despre o eventuald noud editie, astept din partea cititorilor sugestii in vederea tmbundtéfirii continutulut. Trebuie sii mentionez ca aparitia lucrarii nu ar fi fost posibild faird contributia sofiei mele Dr: Rodica Cherlea, care m-a ajutat la documentare, la traducere si la redactarea unor materiale. AutorulCapitolul 1 EXAMENUL CLINIC Endodontia este consideratd astiizi ca o metoda de tratament sigur, avand un prognos- tic favorabil (8-9 reusite din 10 cazuri, chiar in situatia unor dinti infectati). Ea a devenit o parte distinct a stomatologiei si este indispensabili pentru alte discipline. Este imposibil s& se poat aborda in practic tratamentul leziunilor carioase, parodontologia si protetica ffir endodontic. Finalitatea oric&rui tratament endodontic este de a asigura mentinerea organelor dentare depulpate in stare de siindtate permanent si prevenirea aparitiei leziunilor periapicale sau eliminarea lor, daca exist. Strategia acestor tratamente va fi deci de a evita sau de a elimina inflamatia (esuturilor periapicale, care este provocati de fenomene microbiene si imunologice asociate, a cdror origine se giseste in patologia endodontica. {ndepirtarea tuturor detritusurilor organice accesibile din sistemul canalicular este con- siderata astazi, de cei mai multi autori ca suficient& pentru mentinerea sau restabilirea starii de siniitate endodontic. Sub acest aspect, prepararea canalului pare Ja ora actualéi mai impor- tant ca obturarea lui, obturatie destinat& mai mult prevenirii infectiei si mentinerii rezultatelor. Exista o axioma in endodontie care subliniaza rolul tratamentului mecanic gi care spune ca: este mai important ce scoti din canal dect ceea ce pui”. Un tratament endodontic are mai multe etape: ~ etapa de acces, obtinuta prin deschiderea si p&trunderea in camera pulpard, cu eli- minarea plafonului si a eventualelor interferente; a dowa etapa este de reperare, cateterism si masurare a lungimii canalelor; —a treia etapi este de tratament mecanic — de eliminare din canale a detritusurilor or- ganice si eventual a bacteriilor (la dintii infectati). Largirea mecanica a canalelor va fi usurata prin utilizarea unor solutii chimice care vor solubiliza depozitele organice si vor indeparta microorganismele. Aceast& largire a canalelor va respecta cu strictete axul anatomic si limita apical aleasa a canalului. ‘Aceast preparare va permite realizarea ultimei faze: obturarea. —a patra etapa, obturarea canalelor va fi sau nu precedata de sedinte intermediare de dezinfectie (pansamente temporare cu antiseptice sau antibiotice). Obturatia canalelor radiculare si obturatia coronaria care incheie tratamentul permite: — prevenirea penetrarii de microorganisme in canal, din cavitatea bucalai sau din circulatia sanghina (anacorezi);8 Examenul clinic —impiedic’ pitrunderea de lichide tisulare de origine desmodontali, care pot constitui un foarte bun mediu de cultura pentru bacterii. Parodontitele apicale cronice sunt cauzate de microorganismele situate in canalele radiculare in zone cu detritusuri necrotice. CRITERI DE EVALUARE A TRATAMENTELOR ENDODONTICE Evaluarea reusitei sau esecului unui tratament endodontic depinde de criteriile de apre- ciere care au fost luate in calcul si de interpretarea lor uneori subiectiva. Din aceasti cauzi rata reusitelor unor tratamente endodontice este diferit& de la un studiu la altul, la diversi autori. Considerim totusi ca in aprecierea reusitei unui tratament endodontic trebuie s& luim in considerare cel putin dout criterii: clinic si radiologic. Criterii cli Din punct de vedere clinic, un tratament endodontic va fi considerat reusit dac& coroana clinica va putea fi reconstituiti corect si daca pacientul poate folosi normal dintele in timpul masticatiei, Examenul tesuturilor moi va trebui si arate: —mucoasa vestibulari si oralii trebuie si fie normalé ca structurd, culoare, si nu prezinte edeme sau fistule, nedureroasa la palpare; —fundul de sac gingival sa fie normal, fur pungi de origine endodontica; — mobilitatea dentara si fie fiziologica. Criterii radiografice Un tratament endodontic corect il putem aprecia dup mai multe criterii: ~cavitatea de acces trebuie si se continue cu camera pulpara — fara a lisa portiuni din tavanul camerei pulpare neindepartati in surplomba; ~din cavitatea de acces trebuie sd fie indepartata toatd dentina alterata si apoi obturata etang — cu un material de obturatie coronara corespunzator; —cavitatea endodontici gi canalele radiculare trebuie obturate etans tridimensional, iar obturatia si fie densi, omogeni, far goluri; — obturatia canalelor radiculare trebuie si se termine net sau printr-un stop apical la aproximatiy 1 mm de apexul radiologic. O obturatie care se opreste la mai mult de 3 mm de apex sau care depiseste apexul trebuie si fie considerata ca o eroare de tehnica (cu toate ca din punct de vedere clinic obturatiile mai scurte nu dau dureri si ar putea fi considerate ca un succes din partea pacientului). Examenul radiologic in timp Un dinte tratat endodontic corect trebuie si prezinte dupa mai multe luni sau ani ur- mitoarele caracteristici radiologice: ~Extremitatea radiculara si nu prezinte resorbtii care n-au existat in momentul realiziirii tratamentului endodontic. = Osul periapical trebuie si aiba o structurd normala.; $ ~S& nu apar zone noi de radiotransparent’; — Zonele de demineralizare si radiotransparenta existente in momentul tratamentului endodontic trebuie sa dispara sau sa fie in curs de rezolutie (mult micsorate); Dacd o leziune apical nu prezintd semne clare de micsorare dup’ mai mult de doi ani de la realizarea tratamentului endodontic, acesta trebuie considerat un esec.Tratamentul endodontic 9 DIAGNOSTICUL ENDODONTIC Avand in vedere c& pot fi numeroase cauze care produc dureri dentare si faciale, diag- nosticul diferential poate fi foarte dificil de pus; de aici decurge importanta stabi agnostic corect. Din aceasta cauzi trebuie adunate toate informatiile date de anamneza generala si den- tard, examen clinic, teste de vitalitate si examen radiologic, pe baza cirora se va putea fixa un diagnostic corect si se va putea stabili tratamentul care ya fi aplicat. Anamneza dentara Medicul va nota pe scurt istoricul bolii si principalele simptome. Este important de cunoscut: — atamente anterioare care ar fi putut afecta vitalitatea pulpei dentare (restaurari co- ronare profunde, coafaje directe, indirecte, pulpectomii); — traumatisme la nivel facial sau dentar; ~ tratamente ortodontice sau parodontale. Deoarece durerea este consecinja obisnuita a unei pulpe bolnave, ea va fi simptomul cel mai des semnalat pentru diagnostic, Cauza durerii va fi pusa in evident prin anamnezi, examen clinic si teste. Identificarea sursei durerii este uneori dificil din cauza interventiei componentei psiho- Diologice a pacientului. Este important s& se permit pacientului sd explice principalele lui probleme, punandu-i intrebiri cu caracter general, ca de exemplu: ce va supari ?, apoi si se treaca la intrebairi mai ‘precise asupra durerii, _ Important de semnalat este factorul timp: debutul durerii, durata acesteia, repartitia ei (iva, noaptea). Daci durerea e numai provocat sau este si provocati si spontan’. Durerea provocatd sspunde cariei simple, iar cea spontand cariei complicate. Localizarea durerii, daca poate fi indicat dintele (localizata) sau regiunea (nelocalizata). in puipite se stie cd durerea poate iradia in alte regiuni ale cavitatii bucale sau exterior "spre ureche, tAmpl, nas, respectéind linia mediana. Caracteristica durerii: — difuza — iradiata; — acuta — surda; = continua — intermitenta;, — usoara — sever’. Factori care accentueazii sau oprese durerea Sunt factori care provoaci durerea ? (cald, rece, masticatie, presiune) sau durerea apare ‘spontan ?; sau sunt anumiti factori care opresc durerea ? (rece, schimbarea pozitiei capului). _ Deci, printr-o anamneza bine orientat putem afla dacd durerea este de origine pulpara, iapicala sau parodontali sau ea poate si nu fie de origine dentara, Totusi, pomind de la semnele clinice si simptome nu putem diagnostica starea histologic& ‘apulpei, este deci posibil ca simptomatologia clinic’ si nu corespunda cu forma anatomo-pa- logic de imbolnavire pulpara.10 Examenul clinic in cazul unor pulpite, decizia medicului va fi de a incerca sau nu un tratament conser- vator (dacd leziunea inflamatorie este reversibil&) sau de a intreprinde imediat un tratament endodontic (dacd leziunea pulpara este ireversibila), in pulpitele totale pacientul nu poate localiza dintele, pentru c& pulpa nu contine ter- ‘minatii nervoase proprioceptive. Pe masur ce leziunea avanseazi si va cuprinde regiunea periapical, dintele cauzal devine sensibil la atingere si va putea fi localizat, pentru c& ter- minatiile nervoase proprioceptive din ligamentele parodontale vor fi stimulate. {in functie de raspunsul pacientului medicul va fi in m&sur de a formula un prim diag- nostic care-i va permite si orienteze intrebarile si examenele ulterioare. ‘Nu trebuie scipat din vedere ci unele dureri considerate ca dentare de citre pacient pot avea o alti cauza, ca de exemplu: cardiacd, vascular, neurologica, sinuzali, Anamneza medicala Pot exista unele boli generale care contraindica sau fac necesare unele misuri speciale pentru realizarea tratamentului endodontic. De exemplu bolile cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea arterial severa sau insu- ficienta cardiaci decompensata, alergiile, bolile de sistem, hepatice renale etc. De aceea este necesara o anamneza medical succinta, dar bine orientata. Este bine si folosim un chestionar imprimat (foaie de observatie sau fige de tratament) pentru a nu uita una sau alta dintre bolile importante. Aceasta are, de asemenea, 0 mare im- portanta in caz de probleme medico-legale. Unii pacienti necesit un tratament cu antibiotice, curativ sau preventiv (reumatism ar- ticular acut, grefe de valve cardiace, chimioterapie, radioterapie, diabet). Alti pacienti pot fi purtatori de boli infectioase (hepatite, herpes, SIDA) care reclami 0 protectie pentru medicul curant si personalul ajutator. prin purtarea obligatorie de méinusi, masca si ochelari Pentru a evita unele interactiuni medicamentoase, trebuie sa cunoastem fnainte de efec- tuarea anesteziei dack pacientul urmeazi unele tratamente medicamentoase pe cale general (Atentie la anticoagulante !). Daci exist un dubiu asupra stirii generale a pacientului este necesar si se solicite avizul medicului generalist sau specialist care trateaz& pacientul. EXAMEN CLINIC. INSPECTIA Examen extra-oral ‘Acest examen trebuie si inceapa ined in cursul anamnezei medicale si clinice. Fata si gatul pacientului sunt examinate si se vor nota edemele, adenopatiile sau fistulele, daca exista. Se va nota daca exist simetrie facial sau nu in-cazul unor edeme unilaterale. Diametrul pupilei pacientului va fi examinat, pentru c& él poate semnala unele tulburati sistemice, o premedicatie sau o team, un stres care poate contraindica anestezia sau corectivele ei (adrenalina). ‘Tegumentele pacientului trebuie observaté pentru a nota daca au 0 coloratie normala, precum si existenta unor leziuni (herpes, cheilite etc.).Tratamentul endodontic ul Examen intra-oral ; Examenul intra-oral se face cu ajutorul unei oglinzi si al unei sonde si trebuie s& cuprinda inspectia fesuturilor moi si dure din cavitatea bucali. Cu ajutorul unei ilu Dune se face inspectia buzelor, obrajilor, limbii, palatului si vestibulului. Trebuie si observam: ~ nivelul igienei bucale; —cantitatea si calitatea tratamentelor stomatologice anterioare; — prezenta cariilor netratate; ~ prezenta edemelor; — prezenta unor fistule; —prezenta unor dinti modificati de culoare; — prezenta fatetelor de uzura dentara; = statusul parodontal; —edentatiile, tratate sau nu, corect sau incorect. PALPAREA Examen extra-oral tn cazul unor dinti cu procese infectiose insofite de abcese, trebuie palpata regiunea submandibular, pentru a detecta ganglionii care sunt inflamati prin procesele inflamatoare. De asemenea, vor fi palpati si ganglionii cervicali, pentru a-i depista pe cei mariti de volum. Examen intra-oral Zonele din dreptul apexului dintilor suspectati trebuie palpate pentru a observa dac sunt iu nu sensibile. Se aplica indexul exercitind o presiune usoara pe mucoasd, avand in plan fund osul subiacent. Daca periostul este inflamat, aceast4 presiune usoara duce la aparitia unei usoare sen- ilitati a pacientului. La palpare se mai poate sesiza fluctuent& (abcese submucoase, chisturi care au distrus icala osoasi). De asemenea, se mai poate simti senzatia de ,minge de celuloid” sau crepitati chisturi de maxilar voluminoase. PERCUTIA Testul percutiei poate releva, daca inflamatia a atins ligamentul parodontal. Testul se face utilizand un maner de sonda dentara, iar forta de percutie trebuie si fie lerata, suficient’ pentru a permite pacientului si discearna diferenta dintre un dinte snitos un dinte cu ligament alveolodentar inflamat. Percutia trebuic inceputi intai cu dintii vecini considerati sindtosi, apoi dintele cauzal ic intercalat si continuata cu alfi dinti sinitosi, Percutia se realizeaz cu aceeasi fort2 Examenul clinic moderata $ rerogi la percutie. Un raspuns pozitiy la percutic indic& 0 inflamatie ligamentara ce poate avea diferite etiologii: — dintii au suferit un tratament ortodontic prea rapid; —o restaurare (obturatie, coroana) in supraocluzie, provocand o trauma ocluzala; —un abces parodontal; — parodontite apicale acute; — parodontite apicale subacute; ~ pulpite totale; = luxafii ale dintilor; ~ fracturi coronare sau radiculare. ita pacientului si semnaleze dintele sau dintii care sunt sensibili sau du- MOBILITATEA Pentru a determina gradul de mobilitate a dintilor este necesara exercitarea unei presiuni pe dinte in directie vestibulo-orali, mezio-distala si in directia alyeolei — verticala. Se considera: —mobilitate de gradul I — in care miscarile sunt aproape imperceptibile; — mobilitate de gradul I — miscarea orizontala este de maximum 1 mm; — mobilitate de gradul III — migcarea orizontala (V-O si M-D) este mai mare de 1 mm si'se adauga si o component vertical’. Mobilitatea dentard reflect in general gradul de inflamare a ligamentelor parodontale. De exemplu, o parodontit’ apical acuti este cauza, de cele mai multe ori, a unei mobilititi dentare. Mobilitatea dispare rapid dup tratament (drenaj endodontic). Nu trebuie pierdute din vedere alte cauze ale mobilitatii dentare: contacte premature, leziuni parodontale avansate, fracturi orizontale de radacini, bruxism etc. TESTE DE VITALITATE Teste termice Printre simptomele asociate inflamatiei pulpare se gisesc durerile induse prin stimulare cu cald sau rece. Testele la ,,cald” sau ,,rece” sunt de ajutor in diagnosticarea catorva tipuri de pulpe inflamate. Durerea poate fi indus sau suprimata prin aplicatii termice. jnainte de a face un test termic, pacientul va fi avertizat: —asupra tipului de test efectuat; — pentru ce este efectuat; — care sunt rispunsurile pe care le asteptiim de la pacient. Este preferabil ca testul si inceap’ intai cu 1-2 dinti omologi sau vecini nedurerosi, pentru a ne asigura asupra unor raspunsuri cat mai reale din partea pacientului. Este important s4 stabilim cu pacientul un sistem de comunicare in momentul in care el simte durere la stimulul termic aplicat de noi pe dinte; de exemplu pacientul va trebui si ridice mana cAnd simte senzatia dureroasa.Tratamentul endodontic 13 ‘Testul la cildurad Testul la cald se realizeaza de obicei cu ajutorul unui baton de gutaperca incdlzit timp de cateva secunde deasupra unei flacri. Batonul va fi retras din flac&ra atunci cand devine stralucitor si se inmoaie ugor, inainte de a incepe si se afume, cAci in acel moment risc’ s& provoace o tulburare pulpard. Temperatura recomandati este in jur de 65°C. Batonul astfel ramolit se aplica la nivelul treimii medii a coroanei pe fata vestibular’. Daca pacientul are o pulp’ normal, rispunsul la test este in general o usoard sau mo- derata sensibilitate, care este tranzitorie. Dupa unii autori, pentru dintii acoperiti cu coroane se poate incerca obtinerea unui rispuns prin inedlzirea coroanei cu ajutorul unui instrument cauciucat pentru lustruit, montat Jao pies, care provoacd incilzirea prin frictiune. Cei mai multi autori prefer testele termice la rece, mai putin susceptibile de a provoca dureri mari sau leziuni suplimentare la nivelul pulpei. Testul la rece Tehnicile obisnuite utilizeaz clorura de etil, batoane de gheata sau zApada carbonica. Cu toate c& toate trei tehnicile sunt eficace, utilizarea clorurei de etil (kelen) este preferata, Pentru ci are o tehnicd simpli. Batoanele de gheati' se obtin dificil (trebuie fecipiente speciale mentinute in congelator), iar cAnd sunt aplicate pe suprafata dintelui, gheata se poate topi si curge spre gingie si si dea ‘aspunsuri false. _ Zipada carbonicd este extrem de rece (-78°C) si necesit& o aparaturd special, complex si costisitoare pentru a o obtine. Ea poate provoca microfracturi de small ca urmare a socului termic si poate produce alter’ri ale pulpei sinStoase. Spray-ul de clorurd de etil, continut in flacoane speciale, este dirijat spre o buleti de vat " menfinuta intr-o pens& pana cénd picdturile de lichid ingheaf, buleta fiind acoperit cu un strat fin ca de ziipada. Se usuci excesul de lichid aplicnd buleta pentru scurt timp pe un rulou de ‘vat, apoi este aplicati la nivelul treimii medii, pe fata vestibular’ a coroanei dintelui. Diniele a fost in prealabil izolat si uscat. Tehnica cu cloruri de etil este eficace chiar si la dintii acoperiti cu coroane metalice. Este contraindicat s& se aplice direct pe dinte spray-ul de clorura de etil, care este foarte inflamabila si potential periculoasa pentru pacient daca ar fi utilizat& astfel. Buleta de vata va trebui tinut cdteva secunde in contact cu suprafata dintelui, pnd cand pacientul rispunde. in afara stadiului de pulpite totale avansate, raspunsul pacientului la ,cald” sau ,,tece” ‘este identic, pentru c& fibrele nervoase ale pulpei transmit o unici senzatie dureroasa. Exist 5 posibilititi de rispuns: 1 = fard rispuns; 2.—un raspuns moderat tranzitoriu (0 usoard sensibilitate); 3—un raspuns dureros care dispare rapid dupa indepartarea stimulului; 4—un raspuns dureros care continua si dupa indepartarea stimulului; 5—un rispuns dureros fie la cald, fie numai la rece.14 bXaMERUS CHNIC 1 - CAnd la testele termice nu exista raspuns: —fie pulpa este necrozat’; ~ fie pulpa este vie, dar di un raspuns fals negatiy, ca urmare a unei calcific’ri excesive, a.unei obturaii mari, cu 0 obturatie de baz mare care izoleaz pulpa, un traumatism recent sau o premedicatie luat de pacient; un fals rispuns pozitiv arat& c& desi pulpa este necrozat4, pacientul semnaleazi o sensibilitate; — un fals rispuns negativ semnificd ci pulpa este vi nici o sensibilitate. 2-0 sensibilitate, moderatd, trecatoare este considerati ca normalai, 3 — Un rispuns dureros care dispare rapid dup’ indepartarea stimulului este caracte- ristic pulpitelor reversibile (hiperemie preinflamatorie, pulpit acuta seroasi partial cu de- but recent). 4 — Un rispuns dureros care persist’ mult timp dupa indepartarea excitantului termic indica o pulpita ireversibila. ‘5-0 simptomatologie dureroasa, ca urmare a apliciiii de caldura gi care este suprimata de rece, semnaleazi o pulpit purulent’ totala, avansata. Raspunsurile la testele termice trebuie coroborate cu alte semne clinice si cu date din anamnez3; singure nu pot indica cu precizie forma de imbolndvire pulpari, dar pot spune dacd un dinte este vital sau nu. . dar ca pacientul nu semnaleazi Teste electrice Pulp-tester-ul electric este un aparat destinat si stimuleze elementele nervoase continute in pulpa. ‘Trebuie si fim foarte circumspecti cu privire la rAspunsurile obfinute cu ajutorul unui pulp-tester electric. El va fi utilizat doar pentru a determina vitalitatea sau absenta vitalitatii pulpare. El este incapabil si cuantifice leziunile si si mAsoare gradul de imbolnavire pulpara. Exista cAteva dificultiti si dezavantaje ale testarilor electrice, mai ales ci nu dau date despre vascularizatia pulpard, care este determinantal real al vitalit&tii. Un numar important de situatii pot fi false rispunsuri pozitive sau false rispunsuri nega- tive. In consecinta, este necesar si se utilizeze si alte teste si s& se coroboreze cu observatiile clinice, tnainte de a pune un diagnostic final. Pulp-tester-ul electric poate utiliza baterii sau si fie racordat la reteaua electrica a Uni- tului dentar. Tehnica: ca si pentru testele termice, dintii trebuie si fie izolati (rulouri de vata si as- pirator de saliva) si uscati. Pacientul trebuie avertizat de necesitatea testului si vom proceda ca la testele termice. Unul sau doi dinti vecini si contralaterali vor fi testati inainte, pentru ca pacientul s& se obisnuiascd cu senzatia. Cu aceasti ocazie, medicul cunoaste nivelul normal de raspuns al pacientului. Extremitatea electrodului a pulp-tester-ului va fi acoperiti cu un bun conductor vascos, de exemplu past de dinti. Electrodul va fi plasat pe suprafata de smalt sanatoas, uscati, la nivelul treimii medii a fetei vestibulare a coroanei. ‘Trebuie sA facem in asa fel ca pozitia pulp-tester-ului si fie astfel plasati incat curentul s& treacd traversdnd smaltul si dentina pentru a ajunge la pulp’ fara interferente $i fara deviatii.Tratamentul endodontic I. Contactul cu restauririle coronare trebuie evitat, cici el poate provoca un fals rispuns pozitiv prin derivatia curentului c&tre parodontiu, inainte de aplicarea pulp-tester-ului pe dinte, reostatul care comandi intensitatea curen- tului trebuie fixat la ,O” si apoi sd creascd progresiv pana cAnd provoaci un raspuns din partea pacientului, Atunci cind pacientul incepe s& simt o usoard infepaturi sau o senzatie de cildura, el va fi invitat si ridice mana. Cresterea intensitatii curentului trebuie si fie progresiva, cici daca ea este prea rapida, pacientul poate simti durerea inainte de a avea timp sa ridice mana. in general, straturile mai groase de dentina si smalt provoaca un raspuns intarziat. Astfel, dintii anteriori cu smalt si dentina mai subjire vor da un réspuns mai rapid decat dintii poste- fiori, unde smaltul si dentina sunt mai groase si unde raspunsul va fi mai lent. Reamintim ci testul electric nu ne poate indica decat daca un dinte este vital sau nu. Precautiuni Daca anamneza medicala indica un pacemaker cardiac, atat utilizarea de pulp-tester elecitic, cat si a bisturiilor electrice este contraindicata, pentru a evita eventualele interferente posibile variabile cu tipul de pacemaker. Raspunsuri false Pulp-tester-ul electric este in general valabil pentru determinarea vitalitatii pulpare. In lasi timp exist& diverse situatii cAnd pot si apara rispunsuri false. Principalele cauze de rispunsuri fals pozitive: 1) Contactul intre electrod si o restaurare mare de amalgam (cl. II) sau o punte poate -ctiona curentul spre gingie si va permite astfel deviatia curentului. 2) Anxietatea pacientului, Férd o bun instruire prealabil’, un pacient emotiy, stresat te ridica mana pentru a semnala durere cnd aude zgomotul produs de intrerupatorul tului. 3) Necroza de lichefactie. fn acest caz, curentul electric poate ajunge la ligamentul jlo-dentar prin lichidul continut in pulp’. 4) Lipsa de izolare corecti a dintelui sau lipsa uscarii corecte a lui. Principalele cauze de false raspunsuri negative: 1) Un pacient care a primit o premedicatie ,,forte” (analgezice, tranchilizante) sau care sub influenta drogurilor sau alcoolului; 2) Contact insuficient cu smalful sau contact cu restaurari izolante: 3) Dinti recent traumatizati; 4) Calcificarea excesiva a canalului dentar (la indivi 5) Dinti recent erupti, cu apex imatur; 6) Necroze partiale. Nu trebuie uitat: 7) Probleme electrice, bateria descircata. imenturi, compozite; fn varsté, dupa eroziuni, abraziuni); ‘Testul frezajului explorator Testul frezajului consté in crearea unei mici cavitafi in dinte fra anestezie. Daca pulpa vie, pacientul va resimti evident o durere, care semnifica vitalitatea pulpei. Pentru ci16 Examenut clinie aceasta implic’ o pierdere de substantd, acest test nu va fi realizat decat atunci cand alte mijloace de evaluare a vitalit&tii pulpare au dat rezultate echivoce. Acest test este foarte fiabil si va putea fi efectuat de fiecare data cind exist indoieli (carii sau obturatii profunde, modificari de culoare). 1 Trebuie remarcat ca la dintii indivizilor in varst cu abraziune sau atritii, toate testele de vitalitate pot ramane negative, cu toate cd ei sunt vitali. ANESTEZIE SELECTIVA in anumite circumstante, exceptionale, cdnd este imposibil de diagnosticat cu preci dintele cauzal, poate fi utilizat& o anestezie pentru a determina dintele sau cadranul respons: de durere. Anestezia poate fi tronculard periferic’ (Ia spina Spix), pentru a determina cadrani sau ideal este si facem anestezia pentru un singur dinte. Pentru un dinte suspect se poate face anestezie plexala sau intraligamentara (mezial distal), Daca dintele anesteziat a fost cauza durerii, aceasta va dispirea rapid si-1 vom put astfel localiza. Testul anesteziei selective este util cand in zona respectiva sunt mai multi dinti cu lezit suspecti de a produce durere si ne ajuti s& reperim dintele cauzal. TRANSILUMINAREA Utilizarea unei lumini puternice plasat’ dinspre oral poate ajuta medicul in stabilirea’ diagnostice. 1) La nivelul dintilor anteriori, transiluminarea incisivilor ne arat un aspect clar, tual usor roz la nivelul camerei pulpare. Un dinte necrozat va apiirea opac si mai intunecat ca urmare a prezentei produsel degradare a singelui in camera pulpara. ‘Aceasta tehnic& poate fi utili in special la copii care rispund de obicei prin plans la teste de diagnostic. 2) Detectia unei fracturi corono-radiculare verticale (mai putin vizibila pe radio; este dificil de facut. a) Transiluminarea permite adesea punerea ei in evident’. Cand umina vine din pe opusa fracturii — apare o portiune fntunecat’ ca urmare a absentei conducerii luminii ce tra seazi fractura. Linia de demare: fractura verticala. b) Testul ,,musciturii”, Dacii exist o fractura verticald a unui cuspid sau a unei parti din dinte este posibil ~muscand” selectiv pe acest dinte cele dou parti fracturate si se separe. Depirtarea celor dou’ fragmente va produce durere pacientulti: — fie in timpul inchiderii gurii, ca urmare a departarii fragmentelor; = fie in timpul deschiderii gurii, ca urmare a reapropierii fragmentelor, astfel incat pa- cientul evita si mai ,muste”. ie intre zona clara si zona fntunecat poate sii semnaleze o eventTratamentul endodontic 17 Pentru a realiza acest test pacientul este invitat sA ,muste” usor fie pe un rulou de vaté plasat pe portiunea vestibular sau palatinald a dintelui, fie pe un mic disc de cauciue (cum ar ficel de la pistonul unei carpule de anestezic). ©) Testul colorarii liniei de fractur’. Linia de fractura vertical poate fi uneori identificat cu un colorant (eritrozind, albastru de metilen etc.) aplicat pe fata ocluzala uscata a dintelui suspect. Dupa spailarea colorantului poate riméne o singuri linie corespunzatoare zonei unde colorantul a putut patrunde in profunzime. © Acest test este mai eficace daci este realizat combinat cu testul ,.muscitu _ fnacest caz, in primul timp se usucd dintele, se aplica colorantul si pacientul este invitat es" pe suportul de cauciuc pentru a facilita indepirtarea celor doud fragmente si pene- Bsor 4 colorantului, Colorantul se indeparteaz apoi de pe suprafata dintelui cu 0 buletd de vata umectat cu alcool izopropilic de 70°C. 4) Radiografia dentara poate pune in evidenti o linie intunecati care si reprezinte linia “de fractura, dar in cazul fracturilor mezio-distale traseul liniei de fractura nu este vizibil. EXAMEN RADIOGRAFIC Radiografia joac un rol esential in diagnosticul si tratamentul endodontic. Cu toata importanta sa nu ne putem baza exclusiv diagnosticul pe radiografie. Radiografia ne prezinta "imagini in dou’ dimensiuni ale unui obiect tridimensional si exist’ un permanent risc de eroare. ‘Acest rise poate fi diminuat prin: —utilizarea unor radiografii multiple efectuate din diverse unghiuri; ~ plasarea corectii a filmului; ~ 0 developare corect, standardizata; —o bund tehnicd de iluminare la citire (negatoscop); — folosirea unui sistem de mérire (de ex. o lupa). Vitalitate sau necroza pulpar nu poate fi determinat& numai prin radiografie. In acelasi diverse elemente trebuie si ne faci si suspectim schimbiri degenerative la nivelul pulpei: ~cariile profunde; ~ restaurdirile intinse in suprafata si profunzime; — coafajul pulpar; — pulpolitii; ~ calcificari ale canaliculelor dentare; tesorbtii radiculare; — largirea spatiului periodontal. Radiografia trebuie examinati la o lumini puternicd (negatoscop), eventual cu ajutorul ‘Tupe sau un alt sistem de marire. Ecranul negatoscopului de mari dimensiuni prezint in general inconvenientul ci pro- ‘0 lumina puternica, dar pe o mare suprafata si impiedica observarea micilor nuante istice de Ja nivelul cliseului radiografic retroalveolar obisnuit (care e mic in raport cu foarte mare al negatoscopului). » Pentru detaliile fine ale radiografiei este preferat un negatoscop mic. ee i:18 Examenul clinic Studiul radiografiei apicale va incepe prin examinarea coroanei fiecirui dinte (prins pe radiografie) urmata de examinarea radicinii si in final a sistemului canalicular. Lamina dura, arhitectura osoasa va fi, de asemenea, examinaté atent. Trebuie si apreciem corect cariile sau obturatiile care se suprapun peste imaginea pulpa- 14, ele putand fi situate inaintea sau inapoia pulpei (ex. carie sau obturatie vestibulara sau oral). in aceste situatii trebuie cut control clinic in cavitatea bucala. ‘Aspectul canalelor trebuie apreciat corect: localizarea, dimensiunea, prezenta de bifur- catii. Evidentierea bifurcatiilor mezio-distale este simpl4, dar cele vestibulo-orale nu sunt vizibile, fiind in acelasi plan radiografic. Putem presupune existenta unei bifurcatii vestibulo- orale cand observim 0 schimbare brusci de contrast (trecerea de la imagine intunecata la una clara) De asemenea, trebuie cAutati sistematic existenta unor canale suplimentare pentru c& ele sunt mult mai frecvente decat presupunem. Examenul extremitatii apicale a raddcinii ne permite si observim: = directia si gradul de curbura ale ridicinilor gi ale canalelor; = pozitia canalului in ridicin’ —modificirile apicale provocate printr-un tratament endodontic anterior: cai false, instru- mente rupte in canal, deplasarea apexului (din cauza tratamentului mecanic cu ace nepre- curbate) etc. Examenul zonei periapicale este, de asemenea, important. Cu toate c& pierderea continuititii laminei dura pe timp indelungat este considerata o indicatie a unor boli de sistem (Paget, hiperparatiroidism), trebuie sé reamintim c& de la 0 persoani la alta, de la un dinte la altul exist variatii considerabile ale aspectului laminei dura normale. Frecvent, lamina dura la nivel periapical la caninii superiori este imposibil de observat chiar pe radiografiile corecte. Acest lucru este datorat finetei osului intalnit la acest nivel. ‘Unii pacienti au o lamina dura bine definit, in timp ce altii au o lamina dura foarte putin mareati. in consecinta, ori de cAte ori examinim lamina dura a unui dinte suspect, este indlis- pensabil si examindm $i ali dinfi, pentru a ne face o idee despre caracteristica proprie a pacientului. Dacd lamina dura este generalizati, putin marcat, absenta ei la nivelul apexului dintelui suspect poate s nu aiba nici o semnificatie. Se admite in general ci este nevoie de o demineralizare de 30 pani la 60% pentru caea si fie decelabili pe radiografie. Trebuie, deci, cao mare parte din os si fie distrus tnaintea aparitiei semnelor radiografice. “Aceasta arat ci o leziune vizibild pe o radiografie este in realiate mult mai mare. Leziuni periapicale adevirate si false O leziune periapical este adevarata dac atunci cdnd avem dubii, prin repetarea radio- grafiilor in diverse incidente, ea rimane localizatd la apex. O leziune periapicala este falsa, atunci cand o leziune sau o structura anatomic’ desi apare pe cliseul radiografic, in realitate ea este situatd inaintea sau in spatele apexului. Imaginea se va deplasa in raport cu apexul, daci vom efectua alte radiografii in alte incidente. Exempla: gaura mentoniera — care poate mima o leziune periapical, daci se execut% mai multe ra-umentul endodontic ag afii in incidente diferite (de obicei, dous sunt suficiente), pozitia ei se va modifica in raport ‘apexul dintelui. Parodontitele apicale cronice si corelarea lor cu imaginea radiologic Leziunile aparute in parodontitele apicale cronice intereseazi: 1 = ligamentul alveolo-dentar (membrana periodontal); 2 —cementul radicular; 3 - osul alveolar. 1. Primele modificari patologice aparute la nivelul parodontiului apical sunt leziuni nntare. Aceste Jeziuni sunt prezente chiar inainte de mortificarea totald a pulpei radiculare. diologic apare o largire a liniei ce contureazi in mod normal ridicina (autorii francezi esc leziunea ,artrit& cronici”). 2, Leziunile ligamentului alveolo-dentar sunt insotite de leziuni ale cementului alveo- Acestca sunt reprezentate de resorbtie si apozitie. Fenomenul de resorbtie — cementita rarefianta se manifest radiologic printr-o lips ibstanta a ridacinii (riza-liza). in cazuri avansate, resorbtia cementului ajunge la dentind gi treptat duce la subminarea ei. Euler a clasificat resorbtia ridicinii dupa criterii radiologice in: = resorbfia radiculard analoga resorbtiei dintilor temporari incepand de la apex; = resorbtie incepand din partile laterale radiculare, din parodontiul lateral; | = resorbtie radicular concomitent’ apicala si lateral’ ducdnd progresiv la micsorarea Fenomenul de apozitie - cementita hipertrofianti caracterizata radiologic printr-o ne de .,bit-de tambur” sau ,,limba de clopot” a extremititii apicale. Contururile ridicinii pastrate, dar mai putin precise. tn cadrul cementului secundar apozitionat se pot observa doua forme; ~ cement secundar cu corpusculi de cement; © cement secundar far corpusculi de cement. _ fn apropierea zonei de formare a cementului secundar, in tesutul conjunctiv, se dife- cementoblastii. Daca substanta de bazi se calcific, cementoblastii sunt inclusi si apar sculi de cement. "Mule dintre aceste celule insa se consumé la calcificarea substantei de baz si cementul fara corpusculi, - Cementul secundar fara corpusculi se poate apozitiona fara o prealabila resorbtie, spre sebire de cementul cu corpusculi. Cementul secundar se poate depune sub forma stratificata si ligamentul alveolo-dentar te fi inglobat. 3. La nivelul osului alveolar, din cauza permanentei solicitari, se produc modificari ale bolismului local, care constau in resorbtie si apozitie osoasti Resorbtia osoasi. in jurul apexului, pe o zona mai mult sau mai putin intinsd, trabeculele le dispar. Pe cupe histologice se constatii o intensa hiperemie activai a vaselor io infil- seroasa a {esutului conjunctiy si apar osteoclastele, Forma osteoclastelor variaz in ie de presiunea din tesut. Resorbtia fermentativa a osului determin’ o imagine de ,,os muscat”.20 el ———— Radiologic, procesul de resorbtie osoasé este exprimat de 0 zon’ de radiotransparenta ce poate avea contururi nete sau incerte. ‘McCall, corel4nd aspectul radiotransparentei cu examenul morfopatologic descrie patru tipuri de imagini: a) de tip epitelial - zona de radiotransparenf circumscrisi, clard, conturat accentuat, marginit’ de o linie alba subtire. Aceastd imagine corespunde leziunilor in care, din punct de vedere morfopatologic, predomini esutul de granulatie si tesutul epitelial; ) de tip fibros ~ zone radiotransparente cu contur definit, mai putin accentuat, fara a prezenta o linie alba in jur. Corespunde leziunilor in eare predomin4 celulele tesutulul con- junctiv fibros; ¢) tip de abces cronic — zona de radiotransparenta difuza insorita de obicei de resorbtia apexului si inconjuratd de os condensat. Acest tip de radiotransparenta insojeste leziunile in care predomini celulele polimorfonucleare, care formeaz puroi si duce implicit la resorbtia apexului. 4) tip de osteitd rarefiantd difuzd — zoni de radiotransparenté difuz, cu contur nedefinit si neregulat, care se pierde in osul inconjurator. Morfopatologic predomina jesutul de granulatic, Apozitia osoasa Fenomenele sunt gradual diferite de cele de resorbtie, Adesea, modificirile metabolice Jimitate reprezint& excitantul de formare pentru apozitia osoasti. Imaginea radiologicd releva o zona radioopac’ in jurul apexului. “Vom prezenta in continuare aspectul radiologic particular al dferitelor tipuri de paro- dontite apicale cronice conform cu clasificarea $colii de Odontologie de la Bucuresti, care le ‘imparte in dou’ mari grupe: ‘A —cu imagine radiologicd conturaté, B — cu imagine radiologicd difuza. ‘A. Leziunile cronice cu imagine conturati a) Parodontita apicald cronicd fibroasd pe radiografie arati o usoara lérgire a spatiului periodontal, limitata de zona apicala a dintelui. Largirea rezulté din fatreruperea corticalei interne alveolare. Se poate constata in unele cazuri si tendina de resorbtie a varfului rédacinii dintelui Pe canal se pot observa: ~ 0 obturatie incomplet’i; ~ corpi strdini care depagesc orificiul apical (ace, conuri de gutaperca); ~ cii false in zona apicalii etc. b) Granulomul simplu conjunctiv Radiologic se constati 0 zona de radiotransparenta, de culoare inchis4, cu contur net, de dimensiuni variabile, dar care de obicei nu depasese 3-4 mm. La periferie, totdeauna formatiunea se continua cu spatiul periodontal. Dack procesul este in curs de reacutizare, imprejurul lui se constata tendinta de demineralizare, care face ca delimitarea de osul inconjurator s4 nu mai fie atat de neti.Tratamentul endodontic 21 Imaginea radiologic’ da indicatii si in ceea ce priveste unele cauze care au provocat osteita: — obturatii de canal incomplete; ~ace, mese, conuri introduse in parodontiu etc. Examenul radiologic oferi si date cu privire la forma, volumul, lungimea si traiectul radacinii. ©) Granulomul epitelial Se evidentiazi o formatiune bine delimitatd, destul de dezvoltatd ca volum, de culoare inchis’. Formatiunea comunici direct cu dintele, membrana sa continuandu-se cu spatiul peri- odontal. in centrul imaginii poate exista o claritate mai mare, datoritK existentei lichidului. 4) Granulomul chistic Radiologic apare ca o imagine radiotransparenti, circumscris, cu diametrul mai mare de 1 cm, mérginiti de o linie subtire si mai alb’, ce reprezint’ o condensare a osului cortical in jurul chistului. {in infectiri ale continutului chistic imaginea radiologic are un halou de demineralizare, de culoare mai inchisi decat a osului normal, dar mai deschisi decat a chistului propriu-zis, ce inconjoar’i membrana chisticl. Chisturile mici sunt greu de diagnosticat radiologic, fiind usor confundate cu gra- auloamele. De obicei, se admite ci imaginea unei zone clare cu contur net, de forma regulati si cu fond omogen reprezint cel mai adesea un granulom, pe cAnd o zon clar’ marginiti de 0 ‘condensare osoasi este imaginea unui chist. e) Abcesul apical cronic Pe radiografie apare ca o rarefactie osoasi periapical, destul de bine delimitat, insotita {de resorbtia apexului interesat. Deseori este inconjurat de o zona de condensare osoasi. Imaginea este aseminitoare ‘ei din granulom. in fazele initiale, abcesul apical cronic se manifest’ radiologic prin largirea spatiului periodontal apical (semnul ,,bonetei”). Intr-o faz mai avansati, cfnd procesul inflamator ‘evolucaza spre exterior si se fistulizeazi, apare o zoni inchisi la culoare de form’ ovalara sau rotunda. f) Parodontita apicalé cronicd cu hipercementozdt Radiologic se observa deformari ale conturului ridacinii din cauza depunerii excesive cement radicular. Apare aspectul caracteristic de ,bat de tobosar” sau ,,limbi de clopot”. jul periodontal se micsoreaza. ) Osteita paradentaré ~ Melchior Radiologic se observa o zona albicioasi de os condensat, de forma ovalari, care de- te spatiul periodontal. B. Osteite cronice cu imagine radiologic’ neconturata a) Parodontita apicald cronicd difued, progresivd ~ Partsch Radiologic se constati o zona de culoare mai inchisi, de forma neregulat, fara limite , cao pati cu aspectul unui nor ,cumulus”, situati in jurul apexului dintelui respectiv, putand cuprinde si regiunile invecinate.22 Examenul clinic b) Parodontita apicald cronicd condensanté Radiologic se observa c& osul periapical are un aspect mai albicios din cauza hiper- mineralizatii. Alte aspecte privind imaginile radiologice periapicale si stabilirea unui diagnostic corect. Cicatricea periapicala Cicatricea periapicali este o mic zona periapical radiotransparenta situat la apexul unui dinte la care tratamentul endodontic a fost un succes. Ea constituie urma vechiului proces inflamator periapical. De regula, dupa tratamentul unei parodontite apicale cronice care s-a bucurat de succes, radiografiile de control arati o reducere progresiva a radiotransparentei, pani la osificarea completa. in acelasi timp, trebuie s& aritzim cd un procentaj semnificativ se recalcificd incomplet si o Zona mica de radiotransparenta poate si rman permanent, constituind ,cicatricea pe- riapicala”. Explicatia formiirii acestei cicatrice este probabil prezen(a in leziunea initial (granulom) a unei cantititi importante de tesut fibros matur, persistent, dupa calcificare. Din anamnezé reiese c& pacientul a suportat mai de mult un tratament endodontic, iar dintele a fost asimptomatic, Dintele prezinté o obturatie de canal corecta, cu. mica zoné de radiotransparenti la nivel apical. Dacd avem la dispozitie imaginile radiologice anterioare tratamentului, vom observa 0 tendinta net de reducere a radiotransparentei, ceea ce constituie un prognostic bun. {in caz de absent a radiografiilor initiale este imposibil sa determin’im dacd o asemenea radiotransparenti constituie o parodontité apicala cronica in evolutie (agravare) sau dupa tratament exist tendinta de involutie (vindecare). Este necesar de a semnala pacientului prezenta acestei leziuni si a-i indica si faci radio- grafii de control la 6 luni si un an dupa tratament, pentru a urmari tendinta leziuni Unii autori considera ci daci dupa doi ani nu exist tendinta de micsorare a leziunii, tratamentul este un esec. Leziuni de origine chirurgicala Uneori, in timp, dupi o rezectie apical, cavitatea de abordare a procesului apical care distruge corticala osului poate sa nu-si recapete complet densitatea, rimAndnd o zona de radiotransparent& permanenta, Din anamneza rezultd c& pacientul a suportat o rezectie apical, iar la examenul clinic se observ o cicatrice la nivelul mucoasei. Examenul radiologic Radiotransparenta poate fi bine conturat’, dar de forma neregulata. Ea corespunde unei leziuni la nivelul corticalei osoase si imaginea sa se va deplasa in raport cu apexul, daca facem mai multe radiografii in incidente diferite.jentul endodontic 23 Dintele va prezenta, in general, o obturatie neti de canal radicular si va fi vizibil& seo- onarea ridicinii (apectomia). _ Radiografia realizata imediat dupa rezectia apical ne va arta o radiotransparenta mare. Radiografiile ulterioare vor arta evolujia acestei radiotransparente. In multe cazuri, radio- fransparenta poate dispirea complet, in timp ce in altele va rimfine definitiva (dar mai mica). Trebuie si semnalim, de asemenea, aspectul radioopac pe care-1 prezinti pe radiografii materialele de obturatie de canal care au depisit apexul. In alte cazuri trebuie facut diagnosticul diferential cu opacititi care nu tin de os sau dinte, ‘eum ar fi: calculi salivari, ganglioni calcificati, calcificari arteriale sau venoase, leziuni calci- ficate de acnee etc. PLANUL DE TRATAMENT Dupi ce s-a pus un diagnostic corect, este necesar si facem un plan de tratament. ‘Trebuie si alegem intre solutiile: _ a)~conservatoare — tratament endodontic: = tratament endodontic si tratament chirurgical ajutitor (rezectie apical, amputatie radiculara, replantare etc.); b) ~ extractia dintelu Optiunea asupra alegerii tratamentului ine de o serie de elemente legate unele de pa- ent, altele de medic. Pacientul Motivatia Este indispensabil ca pacientul sé fie constient de: = dificultatile pe care le va fntlni medicul in timpul tratamentului; ~ durata tratamentului, inconfortul, eventual dureri, edeme ale partilor moi, incertitudinea ~necesitatea de a veni de mai multe ori la tratament. "Uni pacienti nu au decat o singura dorinta, sti scape ct mai repede posibil de dintii care roduc durere ori care sunt susceptibili si le producd suferinte fn timpul tratamentului. Datoria medicului stomatolog este de a expune clar pacientului dezavantajele extractiei, inutild, tinand cont de datele statistice care aratd cd exist 8-9 sanse din 10 de reusita ent endodontic, chiar in cazurile dintilor infectati. tractia este intr-adevar mutilanté si presupune timp si costuri ridicate pentru tra- tul edentatiei. Trebuie si descriem inconvenientele extractiei neprotezate: migrarea or vecini si antagonisti, tulburdri de ocluzie, pericolul crescut de aparitie a unor noi cari |afectiuni parodontale. Pus in fata acestor alternative, orice pacient inteligent nu poate ezita sd aleagii tratamentul aservativ. in acelasi timp, daca pacientul persist in a refuza un tratament endodontic, in cazul lor infectati la care exist si sansa unui esec terapeutic, nu trebuie si ezitim in a efectua extractia. Este posibil ca in cazul celui mai mic esec petrecut in timpul unui tratament endo- ontic nedorit de pacient, acesta si reproseze sever medicului.HE XGINENUE CHIC Aspectul economic Desi tratamentul corect al unui dinte pluriradicular ar putea fi costisitor, pentru cd tehnica cere timp indelungat, instrumentele utilizate (in special cele manuale) sunt scumpe si trebuie frecvent inlocuite dupa una sau doud folosiri, este oricum mai conyenabil decat tratamentul protetic, care este mult mai scump. Varsta Un tratament endodontic se poate realiza cu succes la pacientii dé orice varsti. fn cazul pacientilor foarte tineri, posibilitatea prezentei unor radacini incomplet mi- neralizate presupune o tehnica special de tratament mecanic si de obturatie a canalului. La pacientii varstnici putem gsi, de asemenea, canale mineralizate, calcificate. in afara acestor probleme mecanice si tehnice nu exist nici o relatie intre varsta si reusita unui tratament endodontic. Profesia Poate juca si ea un rol in determinarea optiunii tratamentului endodontic conservator, De exemplu, la muzicienii care folosesc instrumente de suflat sau sunt cAntireti vocali, con- servarea dentitici naturale este important’ pentru sonoritate. Starea cavitatii bucale Daca pacientul prezint& o igiend foarte defectuoasi si se dovedeste incapabil si o ame- lioreze, tratamentul endodontic poate fi contraindicat. Medicul Tratamentul endodontic, in special cel de la molari, este dificil din punct de vedere tehnic, necesit& multe cunostinte profesionale, timp mult, 0 atentie si o rabdare deosebite. In multe tari (de ex. in SUA), tratamentele endodontice de la pluriradiculari sunt trimise spre efectuare medicilor specializati in endodontic. Tratamentul endodontic trebuie considerat ca un act chirurgical si trebuie executat sub oasepsie riguroasd. Consecinfele unui tratament endodontic prost efectuat sunt, in majoritatea cazurilor, nesesizabile imediat, dar crearea sau intretinerea focarelor periapicale pot sta la baza dezvoltarii si intretinerii la distant a patologiei din cadrul bolii de focar, Riscurile sunt considerabil crescute la pacientii care prezint& reumatism articular acut, grefe valvulare, diabet etc. Trebuie sa refuzim solutiile facile, tratamente endodontice incorecte cu eliminarea incompleta a tesuturilor alterate si folosirea unor paste de obturatie de canal ,,miraculoase” care din pacate sunt comercializate si cu care, desi se obtin unele rezultate imediate, rezultatele in timp sunt dezastruoase. Contraindicatiile tratamentului endodontic Condifii care fin de pacient: a) Suport parodontal insuficient. {nainte de a intreprinde un tratament endodontic, trebuie sA ne asigurim cf status-ul parodontal al dintelui ce va fi tratat este satisfacator.Tratamentul endodontic 25 Nu trebuie s4 pierdem din vedere ca: —in caz de leziuni endoparodontale, tratamentul endodontic poate ameliora semnificativ status-ul parodontal; —unele tehnici chirurgicale care ajutd si completeaza tratamentul endodontic, cum ar fi utatia radiculara, permit si recuperarea unor dinti parodontotici. _— > b) Marea majoritate a fracturilor corono-radiculare verticale are un prognostic foarte efavorabil si practic acesti dinti trebuie extrasi. Daca fractura este intr-un plan vestibulo-oral, nivelul bifurcatiei radiculare a unui molar inferior, este posibil, printr-o hemisectiune, si formam molarul in doi premolari (premolarizare) si sa-i pastram pe arcada. ©) Dinti imposibil de restaurat. Scopul final al endodontiei este de a recupera o structura logic’, capabild si suporte o restaurare coronard si sii redea dintelui functia sa. - Ocarie penetrant’, foarte profunda, sub nivelul rebordului osului alveolar, ca si o fractur’ ‘acest nivel, constituie in general 0 indicatie de extractie. Pentru dinti de o importanta crucial, de exemplu un dinte care constituie ultima po- tate pentru a realiza o punte (stiilp distal), se pot incerca, unteori cu rezultate satisficdtoare, chnici mai complicate cum ar fi: ~osteoplastie; ~ gingivo-plastie; ~ ghidarea eruptiei ridacinii etc. importanta strategicd. Dintii nefunctionali (ex. molari de minte ard anta- ni sti), care nu au valoare protetica ulterioara, vor fi extrasi. Oatentie particulard va fi necesara atunci cand trebuie sa salvam si si mentinem un stalp punte distal. "Este gresit’ conceptia multor practicieni de a refuza tratamentul oricdirui molar de minte. fi molari de minte sunt accesibili tratamentului endodontic si uneori necesari in scop otetic. €) Anomalii coronare ,,dens in dente”. Aceste anomalii contraindica in general trata- endodontic, ca urmare a imposibilitatii de a ajunge la canalele radiculare. Se poate incerca o rezectie apical cu obturatie retrograd’, cu un prognostic foarte bun, __ £) Resorbtiile radiculare. Resorbtiile externe sau interne severe, care duc la pierderi de {4 importante, pot constitui contraindicatii de tratament endodontic. ~ g) Anomalii ale canalelor radiculare. Dintii la care exista sisteme canaliculare complexe, intice sau calcificate, sau la care diametrul canalului este foarte ingust, mai ingust decat ai subtire ac de canal, sunt considerati in general ca prezentind canale total inaccesibile, cest caz se poate recomanda fie o rezectie apicald, fie extractia cu replantare sau renuntarea hy) Canale curbe. Instrumentele actuale foarte flexibile i utilizarea unor tehnici speciale ament mecanic (,,step-back” sau ,,forfele balansate”) fac posibil tratamentul unor dinti ccanale curbe care pan nu de mult erau considerate ca inoperabile. Totusi, la dintii ale caror i sunt foarte accentuate, tratamentul endodontic corect poate fi imposibil. i) Hipercalcificarea camerei pulpare. Aceasta poate duce la obturarea ei si la inchiderea flor canalelor radiculare. in acest caz sunt dificil de reperat — existand pericolul unor ale podelei camerei pulpare in timpul manevrelor de cutare a lor.26 Examenut clinic ) Hipercalcificarea canalelor radiculare si calcificarile importante in partea medie sau apicala a canalelor radiculare pot impiedica accesul la apexul dintilor. Agentii chelatori de calculi (EDTA) pot usura depasirea acestui obstacol. Din pacate, acest lucru nu este posibil totdeauna, in ciuda folosirii diverselor substante demineralizante. in aceste cazuri trebuie si alegem 0 solutie chirurgicala (rezectie apical, extractie etc.) k) Obstructia canalelor radiculare. Canalul poate fi obstruat cu diverse materiale, pro- venind fie dintr-un tratament endodontic anterior (instrumente fracturate in canal, materiale de obturatie), fie introduse accidental in timpul tratamentului. ‘Cand se prepara cavitatea de acces in timpul indepartirii pansamentelor temporare, ale vechilor obturatii de amalgam sau ciment, mici bucafi din acestea pot patrunde in canale. Este nevoie de multd abilitate si rabdare pentru indepartarea lor si pentru realizarea unui tratament corect. Este nevoie uneori de lirgirea orificiilor de intrare in canale, pentru a putea fi inde- partate. Din pacate, nu intotdeauna reusim si trebuie s4 renuntam la tratamentul endodontic. O mentiune special facem aici cu privire la reluarea tratamentelor endodontice in cazul unor esecuri sau ale unor tratamente mai yechi, incorecte. Prima chestiune care se pune inainte de a relua un tratament endodontic este de a sti daca este posibil sd ameliorm situatia existent, pentru cd reinterventia se face in conditii mult mai dificile decat cele intalnite la primul tratament. Este important s& tinem cont ca: —trebuie si gisim orificiile de intrare in canal; —trebuie si depisim obstacolele de pe canale (obturatii incomplete) sau si le indepartim (fragmente de instrumente fracturate), ceea ce este dificil de realizat si de multe ori imposibil; — exist posibilitatea de a crea praguri sau cai false. 1) Taurodontism. AceastA anomalie ereditard este caracterizata prin coroane voluminoase, ridicini scurte si camere pulpare largi. Radacinile si canalele se bifurca la un nivel foarte profund (in directie apical), antrenfnd probleme mecanice de acces pentru realizarea trata mentului endodontic. m) Bifurcasia sistemelor canaliculare. Daca exista o bifurcare a canalului radicular intr-un unghi divergent cu axa ridacinii sia canalului principal, se poate trata canalul principal, pe cand cel secundar divergent, de cele mai multe ori nu. Aceasta situatie se poate intalni mai frecvent la premolarii inferiori. Daca bifurcarea este in treimea apical, se poate recomanda un tratament chirurgical (rezectie apical). n) Apex imatur. La pacientii foarte tineri, in cazul unei pulpite ireversibile sau al unei fracturi cu deschiderea camerei pulpare, ne confruntim cu o serie de probleme dificile. Daca dintele este vital se poate realiza fie un coafaj direct, fie o pulpotomie, in speranta cA vom putea mentine pulpa radicular vie, suficient timp pentru ca apexul si se formeze si sa se inchida, urmand ca apoi sd instituim un tratament endodontic clasic. Daca pulpa este necrozatd se foloseste obturatia temporari cu substante pe baz de hidroxid de calciu care permit apexificarea dintelui. PROBLEME MEDICALE ALE ENDODONTIEI Contraindicatiile medicale ale terapiei endodontice sunt putin numeroase. in prezenta unor boli grave, tratamentul endodontic este in general de preferat extractiei, pentru ci el este mai putin agresiv pentru un organism bolnav.Tratamentul endodontic 27 Riscul tratamentului endodontic tine de: ; = provocarea unei bacteriemii trecdtoare in timpul tratamentului, in special dacd instru- mentele endodontice depasesc apexul; | climinarea incomplet& a confinutului canalicular cu mentinerea unei surse de infectie, poate fi diseminat la distant& pe cale sanghin’ (infectie de focar). Bacteriemiile tranzitorii _ Trebuie si remarcdm ca bacteriemiile tranzitorii survin | dupa numeroase tratamente La indivizii sanatosi, bacteriile sunt eliminate in aproximativ zece minute, prin meca- smele defensive obisnuite (fagocitoza si anticorpi). La pacientii la care mecanismele defensive sunt deficitare din cauza bolii sau a utilizarii or medicamente (de ex. corticosteroizi), posibilitatile normale de eliminare a bacteriilor sunt sau ineficace. Microorganismele se pot multiplica in sAnge si poate rezulta o imbol- grava care poate fi chiar fatal. Desi pot fi implicate oricare dintre bacteriile saprofite tatii bucale, cel mai adesea s-au intalnit in asemenea situatii streptococii alfa hemolitici. Riscul de bacteriemie variaza in functie de tehnicile utilizate. Tehnicile chirurgicale yoacd un numa ridicat de bacteriemii, de exemplu se intélnesc in 51,5% dintre cazuri teriemii dupa extractia unui singur dinte si in 93,4% dintre cazuri dup’ extractii multiple. "Dupa un studiu al lui Bender si colab. (Tabel D, reiese c& in tratamentele in care nu se este constrictia apicala — nu apar bacteriemii. " Depisirea apexului determini bacteriemii in 3 1,2% dintre cazuri, ceea ce este mai putin in tratamentele chirurgicale sau parodontale. Deci tratamentul endodontic este, in raport chirurgical sau parodontal, mult mai putin susceptibil de a provoca bacteriemii tre- Tabel I: Incidenta bacteriemiei dupi tratamentele chirurgicale, parodontale si endodontice Culturi pozitive Nr. | Imediat dupi | La 10 minute cazuri |__tratament _| dupa tratament Ne. %. Nr, % Felul tratamentului 79 84,9 41 44.0 4 57_ | 93.4 [30 isme usoare. 32 22 | 68,7, rT 343 33, 17 [51,5 8 24,2 12 10 [833 3 25.0 traj profund subgingival 15 39 53, 2; xiraj superficial supragingival 20. 6 | 300 1 5.0 0,0 0,0. Bepscirea apexului 48 15] 131,228 ‘Examenut cinic citoare. in plus, el se desfasoara in conditii deosebite de asepsie, antisepsie, (izolare cu diga) ceca ce reduce probabilitatea penetrrii bacteriilor in circulatie. ‘S-au realizat studii comparative in timpul tratamentelor endodontice facute fara dig’, ard asepsic, fird sterilizarea canalului cu antiseptice, pe dinti vitali sau devitali, eu sau fara reactii periapicale vizibile: nici o bacteriemie detectabild n-a fost demonstratdt daca instru- mentele au fost folosite strict in interiorul canalului, fard depdsirea constrictiei apicale. $i in cazul unor depisiri intentionate cu instrumente rotative ~ mult dincolo de apex - {n osul periapical, numérul culturilor pozitive n-a depisit 31% dintre cazuri (recoltare ime- iat), iar dupa 10 minute nici una n-a'mai fost pozitiva. De remarcat ci bacteriile pot apiirea si dup masticatie, periajul dintilor, folosirea stimu- latoarelor gingivale sau a dusului bucal. INFECTIA DE FOCAR $-ar putea crede c& leziunile apicale vizibile radiografic pot induce bacteriemii, chiar si fara tratament endodontic. Aceste bacteriemii sunt adesea considerate ca susceptibile de a induce leziuni la distant. ‘Aceasti ipotezii este din ce in ce mai controversata. Studiile comparative, realizate pe pacienti cu leziuni apicale i fra, nu araté diferente in ceea ce priveste incidenta bacteriemilor, Deci s-ar putea spune c& prezenta leziunilor periapicale cronice nu inseamné 4 ele sunt nea- pirat factori predispozanti la bacteriemi TRATAMENTELE ENDODONTICE LA PACIENTII CU RISC ‘Alfturi de riscul infectios, trebuie luat in considerare si riscul rezultat din utilizarea unor medicamente, in special anestezice si vasoconstrictoare. Bolile cardiovasculare Endocardita bacteriani ‘Aceasti infectie severi a valvelor cardiace este extrem de gravi, pentru ci di o morbi- ditate de 30%-40%, chiar in prezenta tratamentelor cu antibiotice. ‘De mult timp se considera ci medicii stomatologi, prin tratamentele lor, provoaci endo- cardite bacteriene. ste, credem, mai corect ca, dup cunostinfele noastre actuale, si considerim ca 6 pani la 10% dintre endocardite sunt consecinta tratamentelor dentare. Aceast estimare se bazeazii pe numirul de endocardite intalnite la pacientii edentafi sau la numérul mic de enidocardite constatate dup’ extractii la pacienfii cu reumatism articular acut in epoca cénd nu apiruserd antibioticele. Oricat de mic’ ar fi aceasta posibilitate de aparitie a endocarditei, la pacientii considerati cu ytisc”, este necesar ca tratamentele endodontice sau chirurgicale s& se faci sub protectie de antibiotice si, daca este posibil, sa se realizeze intr-o singura priz& (pentru a evita o anti- bioterapie prelungita, care poate crea rezistent4).atamentul endodontic 29 Existi doi factori predispozanti ai endocarditei bacteriene: 1) leziuni cardiace congenitale sau capitate; 2) bacteriemia. Cardiopatiile congenitale Cardiopatiile congenitale sunt relativ rare, pentru c& ele nu reprezinté decat aproximativ din numirul de cardiopatii. ~ Persistenta canalului arterial, comunicarea interventriculara si tetralogia lui Fallot pot stituie un punct de apel pentru germenii care pitrund accidental in circulatie. _ Cardiopatiile dobandite "Cardiopatiile dobandite se pot clasifica astfel: _ Reumatismul articular acut este la originea celei mai mari parti a cardiopatiilor valvulare onice. in etiopatogenia lor regasim doi factori particulari: un factor infectios, reprezentat mai ales prin stafilococul hemolitic; __ sie K-FLEXOFILE GOLDEN MEDIUMS® @ COL) > ses a : Lit eso oma mR 2 ow Fig. 25. Ace Golden Mediums. acteristici generale ale instrumentelor endodontice (ctalul folosit pentru fabricarea instrumentelor endodontice este un ofel inoxidabil. este mai avantajos fat de ofelul carbon, care se corodeaza si-si pierde strélucirea in latoritd sterilizarii, Instrumentele endodontice trebuie sa prezinte un anumit numér de titi, care sunt: iunea In corp lucreaza in flexiune atunci cAnd fortele care {l solicit se exercitd transversal ‘sau. Ele tind si-1 deformeze. Curburile canalelor imprima instrumentelor endodontice -elasticd, Acestea intervin in limitele elasticititii metalului si deformarea consecutiva reversibild, Varful instrumentului in flexie inmagazineaza o energie potentiala de arc,50 Instrumentele endodontice numita ,,memorie elastic” (energia inmagazinata de un instrument drept, care patrunde intr-un canal curb, se traduce printr-un efect de taietura inegala, cand sunt rotate). Precurbarea instrumentului, inainte de a trece la prepararea regiunii apicale, induce in metal o deformare permanentd si suprima memoria elastic’. Flexibilitatea Proprietatea de flexie se numeste flexibilitate. Flexibilitatea unui instrument se calcu- Jeaz prin presiunea asupra varfului pana la indoirea in unghi drept: cu cat presiunea este mai putin importanta, cu atat flexibilitatea este mai bund. Aceasta usureaza trecerea instrumentelor prin interiorul canalelor radiculare curbe. Flexibilitatea se diminueaza cu cresterea diametrului instrumentului si masa metalului. Intensitatea sa depinde in egala masura si de raza de curbura apical care va fi atacat’. Rigiditatea Rigiditatea instrumentelor endodontice intervine atunci cAnd rezistenta exercitata de peretii canaliculari nu poate induce 0 flexie. incepand cu diametrul 20/100 mm, instrumentele au o anumiti rigiditate, deci introducerea lor in canale curbe si fine devine dificila. Diferitii fabricanti au introdus recent instrumente al caror metal si profil ofera o mai buna flexibilitate la aceste diametre (nichel + titan). Ductibilitatea Rezistenta ductila permite instrumentelor si reziste la presiunile care le sunt aplicate. Ductibilitatea se exercitd pe o scar de deformare cuprinsi intre limita elasticitatii (deformarea reversibild sau flexibilitatea) si cea plastic (deformarea ireversibil a metalului), fara a ajunge Ja ruptura. Presiunile periferice antreneaza treptat o stare de oboseali a metalului care fi di- minueaz4 ductibilitatea. Ruperea instrumentului apare atunci cand intensitatea fortelor de- paseste rezistenta metalului la deformare. Efectul de sectionare a instrumentelor endodontice este obfinut prin orientarea lamelelor pe axul principal al segmentului activ. Orientarea este astfel fuicut incat profilul imprimat lamelelor constituie unghiul de atac si defineste un anumit tip de instrument. Unghiul de atac Este format prin intersectarea a dou suprafefe. Sectionarea dentinei depinde de valoarea unghiului de atac. Acele burghiu fac o sectionare continui, iar cele pili o sectionare fragmentari. Evacuarea resturilor de dentin se face prin spatiile dintre lamele. Aceasta va fi cu atat mai mare cu cat Jamelele sunt mai indepartate unele de altele (burghiu). O blocare a spatiilor va ‘impiedica evacuarea detritusurior si diminuarea eficacitatii rizuirii. Grupa I: Instrumente mecanice clasice Burghiu (Reamer-R, Alesoit) Fabricarea ~ Acul burghiu este un instrument care se confectioneaz pornind de la o schitd conic’, in general triunghiular’ (anumite marci fac numerele mici cu sectiune patrati, ceea ce-i cresteatamentul endodontic 51 =zistenta). Schita de ofel este risucit, Numérul de spire nu este mare, el variind intre 8 si 10, functie de fabric4, dar este constant pent fiecare fabric’ (marcé productitoare). Dat’ fiind forma, putin metal si usoard spiralare, instrumentul este flexibil si permite minarea detritusului dentinar sia materialului de obturatie in dezobturari. Utilizarea DatoritA calititilor sale, utilizarea este de patrundere (penetrare) initial in canale — rism. Endodontia actuala are tendinta si minimalizeze sau chiar s& suprime folosirea acelor ehiu din cauza relativei lor fragilitati si a extremititii lor foarte agresive. Datoritd slabei angulatii a lamelelor in raport cu axul mare al instrumentului, este ob- fo raclare a dentinei cnd acul lucreazi in rotatie in canal. Dimpotriva, daci se fac migcari situdinale, eficacitatea este redusa. Modul clinic de a folosi un burghiu const& in: — punerea acului in contact cu peretii canalului; —efectuarea unei usoare impingeri in directie apical; —efectuarea unei rotatii de 1/4 de turd in directia acelor de ceasornic; —retragerea acului in directie coronara. Avantaje: = flexibilitate; — este eficace prin taiere in rotatie; — o buna indepartare a resturilor de dentin; ~ avand sectiune triunghiulard, partea activa este mai ascutiti si mai eficient, dar mai caacele pila K. onveniente: este mai fragil ca acul pil& K; ‘mai slabi eficacitate in razuire, din cauza slabei angulatii a Jamelelor; —ingurubarea sa este micd, ceea ce poate provoca fracturi sau ,,despiraliri” mai ales la ele mici; = varful stu foarte agresiv se poate fixa la nivelul interferenjelor, de unde pericolul de canal sau cale falsa. dicarii penetrarea canalului (cateterism; bund inaintare catre apex si flexi ‘determinarea lungimii de lucru (masurarea canalelor); area detritusului canalicular (ca utmare a spatiului mare dintre spire); canalicular (in progresie cdtre apex) prin rotatie limitatd (are eficacitate mici); eliminarea tesutului pulpar in canalele subfiri, acolo unde acele tire-nerf sunt contra- itate bund);52 Instrumentete endoeemes* Tendinta actuala este de a le inlocui cu alte instrumente (Fig. 26). i enI———— ; | i 1 | i q Wey | | | el joa lt ) } vi t 288 2150 Boe GIG GIS 020 ‘680 (55 6H US GBH OBE BO OM CRO OOO HOO MIO N20 WSO AO orsow DOL. > size 090-140 Fig. 26. Ac tip K (burghiu). Pile K (kerr) (file) Fabricarea Tdenticd cu cea a acelor burghiu (reamer): isucite pe cant, dar schita de otel inoxidabil este in general de sectiune patratd. Nomirul de spire este mai ridicat (15-20); pasul este dect mai strans. Utilizare Pila este instrumentul endodontic universal si cel mai utilizat. Are 0 actiune de rizuir a peretilor dentinari: cea mai mare eficacitate este in misc&rile de du-te-vino, in retragere (de la apex spre coroan’). Permite o bund lérgire a canalului. Se poate eventual rasuci 1/4 de turd apoi se retrage acul, dar eficacitatea la aceste miscari este inferioara acului reamer. Avantaje ~ instrumentul este mai rigid si mai putin casant decat acul reamers ~ spitele mai apropiate si mai numeroase fi conferd o rezistenté mai mare decat a acului reamer, Numeroasele spire in contact cu dentina ofer& o important zona de lucru. Este fo: ban pentru Kirgirea canalului, dar mai putin penetrant (mai putin ascutit) deeat acul reamery burghiut; = spatiul mic de degajare dintre spire antreneaz’ 0 mai rapid’ incircare a acului, re ducandu-i eficacitatea.Tratamentul endodontic 53 Inconveniente = cu toata eficacitatea sa, acul pil lucreaz destul de lent; ~rigiditate; ° — este mai putin indicat in cateterism. Indicatit — instrument aproape , universal”; — lirgirea canalelor; —cateterism (preferabil cu reamer, pentru multi autori); — determinarea lungimii de lucru; —suprimarea curburilor; = dezobturari, dup folosirea initiala a unui ac burghiu cu acelasi numir (Fig. 27). K-FILE COLORINOX® | th 280 OOS OR OID ONS O70 25 ORO 08 HAO GAS O50 OSS BHO O70 O80 CHO erso0 » 2888 Sa Fig. 27. Ac tip K (pil8). Acul pili Hedstroem Fabricarea Este confectionat pornind de la o schita conicd, de sectiune rotund4, prin uzinare in forma helicoidal&. Are un profil de conuri suprapuse in spiral’, ceea ce interzice rotatia complet in canal, din cauza pericolului de fractur sau blocaj. Pasul spirei variaz’i de Ja un fabricant la altul. Cu edt este mai strains, cu atat instrumentul este mai eficace, dar si riscul de blocaj si fractura creste (deoarece creste suprafata care este in contact cu perefii canaliculari).. Utilizare Se foloseste numai prin scoatere activa, dupi ce a fost inserat cu atentie. Nu trebuie niciodat’ folosit in rotatie, cici se insurubeaz’ usor si se rupe.54 Instrumentele endodontice ‘Trebuie folosit numai dupa folosirea unui ac pila sau burghiu, cu acelasi diametru, care va permite trecerea acelor Hedstroem pnd la varf cu usurintd si numai nd canalele sunt largi. ‘Avantaje si inconveniente — foarte eficace pentru cA este foarte activ in rézuire; ~ se uzeaz rapid si este fragil si periculos daca este prost utilizat (perfordri, fracturi); —este foarte important dozarea fortelor cu care se lucreaza; este de preferat si nu se foloseasca instrumente mai mici de numarul 20. Indicatii — largirea canalelor; —inlaturarea resturilor din canal; = raauirea peretilor in vederea indep&rtarii peretelui pand la tesut sindtos sau largire lui pentru o preparare corecti; — climinarea materialului de obturatie in cazul dezobturirilor (Fig. 28). ii ONG aE 2150 OA OG OHS GA GAS O80 a5 OHO GS OSH O55, U6N ORS OO OPK NH WC HA YAO! wa (ODO) ) ss Fig. 28. Ac Hedstrdem, “Aceste trei instrumente corespund fn general normelor ISO pentru majoritatea fabricantil Anumiti fabricanti utilizeaza un cod pe extremitatea ménerului care usureaz num rotarea $i recunoasterea instrumentelor: = Triunghi pentru acul reamer; = Pitrat pentru acul file; =Cere pentru acul Hedstroem.Tratamentul endodontic 35 Numirul lungimii disponibile, precum si numarul diametrului variaza de la fabricant la fabricant. Aceste instrumente trebuie aruncate la cea mai micd deformatie, Numerele mici, in general nu trebuie utilizate decdt 0 singura data. Eficacitatea unghiurilor helicoidale Acest unghi se masoar’ intre axul instrumentului si cel al spirelor: —eleste de: 20° ~ pentru burghiu; — pentru ace pil 60° — pentru ace pild H. El este proportional cu numarul de spire/mm. Se diminueaza in functie de diametru si variazi dup’ marca pentru dou’ instrumente de acelasi diametra. Numitul de spire este mic la burghiu, instrumentul are putin metal si elimina detri- tusurile; el este adaptat la faza de dezobturare in retratarile canalelor radiculare. Acul pil K are un numar de spire important, instramentul are mai mult metal. Unghiul helicoidal determina de asemenea dinamica instramentelor: ~cel al burghiului fi permite un mod de lucru in rotatie pura, limitdnd folosirea lui la partea rectilinie a canalelor, cici miscirile de rotatie cu instrumente rigide, cum sunt bur- ghiurile, sunt interzise in canalele curbe; = unghiul helicoidal al acelor pil’ K permite s& se lucreze in rotatie si/sau in tractiune. Unghiul de varf Varful instrumentului (acului) este format de pantele line si nu de extremitate. Unghiul de varf este cuprins intre 60° si 90°. Varful ar trebui sd fie totalmente inactiv, el nu trebuie decat 8d ghideze partea lucratoare de 16 mm. De fapt, el este activ: ~in migc&rile axiale — varful poate crea o ancosi (prag) in dentina parietalé; ~ in miscarile de rotatie — inceputul lamelor poate de asemenea crea 0 ancosa in dentina parietal. Anumite instrumente au o extremitate modificati ale cirei varf si muchii de plecare sunt ‘indulcite (line). ‘Sectiunea este triunghiulard sau pitrat pentru burghiuri si pile K, conform diametrului si marcii instrumentului. Instrumentele cu sectiune triunghiulara prezinti cAteva avantaje fat de cele cu sectiune patrat’; ele sunt: — mai flexibile; —avanseazai mai usor: —mai active; — dar si mai sensibile la uzura. Instrumentul ideal ar trebui s& aiba o sectiune pitrat pand Ia numarul 15, pentru ci masa metalului permite cateterizarea canalului, fara si se indoaie, apoi sectiunea triunghiulara peste numérul 15 pentru cresterea eficacititi si flexibilitatii.