UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA din IAI

FACULTATEA PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI

Anexa V

FIA DE NSCRIERE - ADMITERE SESIUNEA IULIE 2016

Studii universitare de LICEN forma de nvmnt:
nvmnt cu frecven
Dosar nr.__________ Data _________________
V rugm s completai formularul cu majuscule i, dup caz, s marcai cu X varianta corespunztoare Dumneavoastr.
Taxa de
nscriere:

Chitana nr.

Suma:

Scutit:

DA
NU

Motivul scutirii:

I. Date personale ale candidatului cu cetenie romn/ UE/ SEE

Iniiala (ele)
tatlui/ mamei

Numele de familie la natere (din certificatul de natere)

Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere conform actului doveditor, dac este cazul)
Prenumele candidatului
Prenumele prinilor:

Tata

Mama

CNP

Sexul
Data naterii (zz/ll/aaaa)
Cetenia (ara)

Etnia

Cstorit ()

Urban

Localitatea
Limba matern

Necstorit ()

Actul de identitate/Documentul de cltorie

CI
Seria
Numrul
Tip
Paaport
Domiciliul stabil

Locul naterii
Judeul

ara
Naionalitatea

Starea civil: (poate s nu fie declarat)

Eliberat de

Divorat ()/Vduv()
Data eliberrii

Data expirrii

Rural

ara ............................................................................... Judeul ..............................................................................................

Localitatea.................................................................. Strada ............................................................................ nr. .......... bl. .............
sc. ....... et. ........... ap. ........... Cod ............................. Telefon: ............................................... E-mail: ..............................
Dac se constat nereguli privind coninutul dosarului, vei fi contactat de membrii comisiei de admitere de urgen pentru clarificri.
n acest scop, suntei obligat s menionai date de contact valide i s rspundei solicitrilor comisiei n termen de 24 de ore.
Solicitai cazare pe timpul studiilor?

DA

Alte date personale ale candidatului

Orfan de ambii prini
Starea social special:
Provenit din case de copii
Provenit din plasament familial

NU
Orfan de un printe
Provenit din familie monoparental

Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti

II. Date privind pregtirea anterioar a candidatului
II.a. Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu
Instituia unde a absolvit ..................................................................................................... ara ............................................................
Localitatea .................................................................................................. Judeul ..................................................................................
Filiera . Profilul .......................................... Specializarea ....................
Durata studiilor ............... Anul absolvirii ................................ Forma de nvmnt (Zi / Seral / FR / ID) .....................................
Diploma de bacalaureat: Seria .. Numrul .. Emis de ...
Data emiterii. Numrul foii matricole care nsoete actul de studii
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate)
Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii ..........

II.b. Studiile universitare n curs/ absolvite

Student la alt facultate/ universitate
ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul ...................................................
Denumirea instituiei de nvmnt superior .............................................................................................. ........................................
Facultatea ...................................................................................... Domeniul de licen ..........................................................................
Programul de studii /Specializarea ........................................................................ Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/Seral) ..............
Anul Numrul semestrelor finanate de la bugetul de stat . Numrul semestrelor n care ai beneficiat de burs ...
Absolvent al studiilor de licen

Anul absolvirii

Fr diplom de licen

Cu diplom de licen

ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul ...................................................

Denumirea instituiei de nvmnt superior ........................................................................................................................................
Facultatea...................................................................................... Domeniul de licen............................................................................
Programul de studii /Specializarea ............................................................................ Titlul obinut ......................................................
Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/Seral )......................... Numrul semestrelor finanate de la bugetul de stat ...
Numrul semestrelor n care ai beneficiat de burs ... Durata studiilor (numr de ani) ................................
Diploma de licen: Seria . Nr. .. Emis de .. Data emiterii
Numrul suplimentului / foii matricole care nsoete actul de studii .
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate)
Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii ..........
III. Cerine specifice facultii
Media la examenul de bacalaureat
MEDIA DE ADMITERE
Olimpic

Disciplina

Anul

.
.
Clasa

Judeean

Etapa
Naional

Distincia/ Premiul
Internaional

IV. Opiuni de admitere, n ordinea preferinelor, pe domenii

Observaii
n cadrul acestui domeniu sunt 2 specializri: Psihopedagogie
special i Pedagogie. Studenii vor opta pentru una din aceste
specializri la sfritul semestrului I al anului I de studiu.
Criteriul de departajare este punctajul de la sfritul semestrului I
al anului I de studiu i opiunea exprimat.

Domeniul - tiine ale educaiei

tiine ale educaiei - ZI

Limba strin ca obiect de studiu n facultate (E Englez, F Francez, G German nceptori nivel 0/avansai) .....................
Acceptai s fii nmatriculat pe locurile cu tax disponibile n cazul n care nu ai fost admis
pe locurile finanate de la buget?

DA

NU

V. Informaii privind documentele de studii depuse la dosar

Diploma de bacalaureat (original)
Foaia matricol (original)
Adeverin (original)
Document echivalare studii (original)

Diploma de bacalaureat (copie legalizat)

Foaia matricol (copie legalizat)
Adeverin (copie legalizat)
Document echivalare studii (copie legalizat)

Participai la alt/e concurs/uri de admitere?

La ce alte concursuri de admitere participai?
Universitatea

Domeniul/ Specializarea

Numai cu tax

VI. Condiii de ncheiere a contractului

ATENIE!!!
Daca suntei ADMIS trebuie s confirmai locul obinut n perioada 26-28 iulie 2016, ntre orele 9.00-12.00 i
13.00-15.00, astfel:
1. Achitai la casieria facultii sau la BRD taxa aferent formei de finanare la care ai fost admis:

buget 50 lei (ca tax de nmatriculare/atribuire cod unic)

tax 600 lei (ca tax de colarizare - reprezentnd prima tran din taxa de colarizare pentru sem. I,
anul I de studiu);

2. Semnai DECLARAIA pe propria rspundere la sala D 206;

3. Depunei actele de studii n original;
4. Depunei la dosarul personal extrasul de cont al contului personal.

Vor fi declarai RESPINI candidaii care NU AU CONFIRMAT locul obinut conform etapelor precizate
anterior (punctele 1, 2 i 3).
VII. Chestionar privind alegerea Dumneavoastr
1. De unde ai aflat despre admiterea la Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai (UAIC)? (putei evidenia mai multe surse)
Surse de informare
Site-ul dedicat admiterii (admitere.uaic.ro)
Site-ul facultii
Brour sau pliant despre admitere
Pagina de Facebook a Universitii
Prieteni, cunotine, rude
Sptmna Porilor Deschise la UAIC
Am participat la o prezentare n liceu
Profesorii din liceu
Pres
Alte surse (menionai care) .........................

Bifai

2. Ct de importani au fost urmtorii factorii n alegerea facultii, apreciai ct de mult a contat fiecare n opiunea dv.
privind alegerea facultii? (0 deloc, ... 5 foarte mult)
Factorii care v-au influenat

Prestigiul Universitii/facultii
Calitatea educaiei la UAIC
Sfatul persoanelor apropiate
Statutul profesiei pentru care optai
Colegii
Materiile care se studiaz
Informaiile furnizate de Universitate
Apropierea de domiciliu
Oportunitile pe care le ofer oraul Iai
VIII. Declar pe propria rspundere, cunoscnd consecinele administrative i juridice ale declaraiilor inexacte/ false,
urmtoarele:
- datele furnizate n aceast fi sunt conforme cu realitatea;
- am luat cunotin prevederile Metodologiei de admitere;
- taxa de nscriere nu se restituie.
X. Datele declarate de Dumneavoastr sunt prelucrate de Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai, n conformitate cu
prevederile Legii 677/2001, privind protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera
circulaie a acestor date, modificat i completat.
Data ...........................................

Semntura ...........................................