COMUNICAREA EVENIMENTELOR

Fia Nr.

JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

Cod CAEN

LOCALITATEA

Denumirea angajatorului la care este/ a fost angajat accidentatul:

Data/ Ora producerii

..
Data comunicrii:
..
Numele/ funcia
persoanei care
comunic:

Colectiv
Nr. de
Din care
victime
decedai

Adresa:
Telefon:
Adresa:
Telefon:

VICTIME
Locul producerii
evenimentului
....................................
..................................
Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:

ACCIDENT
ITM

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Individual
Invaliditate
evident

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

Nume
Prenume
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr/ Data
Gr.

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

CONDUCTORUL UNITII,
Nume/ prenume ..............................
Semntura i tampila unitii .........

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit
Lucrtor desemnat,
Nume/ prenume .............................
Semntura ................................

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
UNDRTUNDRTUND
CBCGUDRTUD
DTRUNDTID
UIUOMF
DRTYNSRYS
RTYBRUTNS
SBERYSEW
YTOPUYTWBDN
FTNYUDYMYDT
DRTNUDRTNU
RDTIPB
DTNUD
SEVRYDGOM
DRTUBSVUP
QWRRJCMJGJ

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
UNDRTUNDRTUND
CBCGUDRTUD
DTRUNDTID
UIUOMF
DRTYNSRYS
RTYBRUTNS
SBERYSEW
YTOPUYTWBDN
FTNYUDYMYDT
DRTNUDRTNU
RDTIPB
DTNUD
SEVRYDGOM
DRTUBSVUP
QWRRJCMJGJ