Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hta PDF
Hta PDF
H I P E R T E N S I UN E A A R T E R I A L |
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f .
P ro f .
P ro f .
P ro f .
d r.
d r.
d r.
d r.
L . G h e ra s i m ( B u c u re [ t i ) , P ro f . d r. E . A p e t re i ( B u c u re [ t i ) ,
C. Ca rp ( B u c u re [ t i ) , P ro f . d r. A l e x . Ci o c l t e u ( B u c u re [ t i ) ,
R . C ri s t o d o re s c u ( T i m i [ o a ra ) , P ro f . d r. G e o rg e t a D a t c u ( I a [ i ) ,
Ma ri a Do ro b a n ] u ( B u c u re [t i ) , P ro f . d r. I o n e sc u T rg o v i [t e ( B u c u re [t i )
I. DEFINIIA I CLASIFICAREA
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
n acord cu Ghidul din 1999 al OMS i al Societii Internaionale de Hipertensiune (ISH), hipertensiunea arterial (HTA) este definit ca o cretere constant a tensiunii arteriale sistolice (TAs) 140 mmHg i/sau a tensiunii arteriale
diastolice (TAd) 90 mmHg (JNC VI) la persoane fr tratament antihipertensiv.
41
SISTOLIC
mmHg
DIASTOLIC
mmHg
< 120
< 130
130-139
140-159
140-159
160-179
180
140
140-149
< 80
< 85
85-89
90-99
90-94
100-109
110
< 90
< 90
STADIUL II
STADIUL III
1. De origine
renal
2. De origine
endocrin
3. De cauz
cardiovascular
4. De cauz
neurologic
5. De origine
medicamentoas
a. Renoparenchimatoas
- glomerulonefrit difuz
acut
- glomerulonefrit cronic
- pielonefrit cronic
- glomeruloscleroz diabetic
- rinichi polichistic
- insuficien renal cronic
b. Renovascular
- leziuni obstructive de art.
renale
- displazie fibromuscular
- alte cauze (infarcte corticale renale, compresiuni extrinseci ale arterelor renale)
Feocromocitom
Hiperaldosteronism primar
Hipercorticism
Acromegalie
Hipertiroidism
Hiperparatiroidism
Reninom primar
Coarctaia de aort
Insuficien aortic
Blocuri AV complete
Tumori cerebrale
Hipertensiune intracranian
Anticoncepionale
Terapie estrogenic
Alte droguri (corticosteroizi,
eritropoietina, ciclosporina, antiinflamatoare nesteroidiene)
III. MSURAREA TA
Msurarea TA se poate face prin metoda clasic, n cabinet sau la domiciliul
bolnavului, folosind de preferin sfigmomanometrul cu mercur.
Pentru diagnostic, la primele vizite ale bolnavului valorile TA trebuie s fie
msurate de ctre medic cu respectarea normelor unanim acceptate prezentate
n tabelul IV.
44
45
B. Corectitudinea
determinrii:
Recomandare
Se recontroleaz TA o dat la 2 ani
Se recontroleaz TA o dat la 1 an
Se reconfirm n urmtoarele 2 luni
Evaluarea bolnavului n urmtoarea lun
Evaluarea imediat a bolnavului sau
maxim ntr-o spmn
n afara determinrii clasice a TA n cabinet, actualmente se tinde s se foloseasc alte dou metode prin care se urmrete, pe de o parte eliminarea efectului de bluz alb, iar pe de alt parte, o mai corect apreciere a variabilitii
TA, spontan sau sub tratament. Aceste metode sunt:
msurarea TA prin metoda clasic (cu sfigmomanometru sau aparate
electronice) la domiciliul bolnavului, msurtorile fiind fcute de un membru al
familiei sau chiar de ctre pacient, de mai multe ori pe zi; metoda tinde s se
extind. Valorile TA nregistrate sunt, de obicei, mai mici dect cele nregistrate
n cabinetul medicului. Metoda este valoroas pentru stabilirea diagnosticului de
HTA i pentru a aprecia amploarea variaiilor presionale.
monitorizarea ambulatorie automat a TA (MAATA) pe un interval de 2448 de ore, msurarea TA fcndu-se la interval de 15-20 minute n timpul zilei i
de 30 minute n timpul nopii. Metoda are valoare diagnostic. Conform celui de-al
VI-lea JNC, se consider c exist HTA dac valorile medii pe 24 de ore obinute
46
prin monitorizarea ambulatorie sunt > 135/85 mmHg. Dac se iau n considerare
numai msurtorile diurne, atunci HTA se definete prin valori > 140/90 mmHg,
iar numai pentru cele nocturne se definete prin valori > 125/75 mmHg.
Monitorizarea TA se recomand n special la urmtoarele grupe de pacieni:
- persoane relativ tinere la care diagnosticul de HTA este greu de stabilit
datorit efectului de bluz alb;
- hipertensivii cu rezisten la tratament corect;
- hipertensivii care prezint discordan ntre nivelele presionale i gradul afectrii organelor int. Gradul de afectare al organelor int se coreleaz mai bine cu valorile tensionale obinute prin monitorizare ambulatorie a TA i cu lipsa variabilitii nocturne a TA (non-dippers).
- pentru evaluarea eficienei unui anumit tip de tratament antihipertensiv.
MAATA are ns unele limite:
- Despre valoarea prognostic a msurrii ambulatorii a TA exist doar
date limitate. Sunt necesare studii care s confirme c acest tip de
msurare confer avantaje fa de determinarea clasic n cabinet din
punct de vedere al morbiditii i mortalitii. Pn atunci, aceast
metod trebuie privit ca o completare a metodei clasice, i nu ca un
substitut al acesteia.
- Studiile efectuate la hipertensivi i n populaia general au demonstrat
c valorile TA msurate la domiciliu sau prin monitorizare ambulatorie
sunt mai mici dect cele obinute n clinic.
- Aparatele folosite pentru monitorizare ambulatorie trebuie verificate
periodic i validate n raport cu alte msurri obinute cu aparate standardizate. Aparatele care msoar TA la nivelul degetului sau mai jos
de cot trebuie evitate.
Cu toate limitele, MAATA are avantajul c ofer informaii despre valorile TA
n condiii cotidiene, sensibilizeaz pacientul la ideea c este hipertensiv i
poate mri aderena acestuia la tratament.
Tabelul VI. Explorare iniial, obligatorie pentru orice bolnav hipertensiv (de
preferat n ambulator)
1. Examen de urin (densitate, albumin, glucoz, sediment)
2. Creatinin i/sau uree sanguin
3. Potasemie
4. Examenul fundului de ochi
5. Radiografia toracic (examen radiologic cardio-pulmonar)
6. Electrocardiograma
7. Ecografia cardiac (pentru bolnavii cu TAd>95 mmHg) facultativ
8. Glicemie
9. Colesterol total
10. Trigliceride
11. Acid uric
B. Explorri speciale
destinate depistrii
complicaiilor severe
Examenul ecocardiografic tinde s devin un examen obligatoriu n evaluarea unui hipertensiv, datorit marii sale sensibiliti i specificiti n depistarea
HVS, precum i datorit posibilitii de evaluare a tipului ecografic de HVS. Ecocardiografia are valoare n aprecierea neinvaziv a funciei diastolice i sistolice
a VS.
50
52
este sub 15% n aceast categorie. El este n mod special foarte redus la
pacienii cu HTA de grani.
q Grupa cu risc mediu
Include pacieni cu valori TA n limite largi i factori de risc cardiovasculari
asociai. Unii au HTA cu valori mai reduse i mai muli factori de risc, iar alii au
TA mai ridicat i factori de risc mai puini. Acesta e grupul de pacieni la care
judecata clinic va putea influena n mod decisiv necesitatea i momentul instituirii tratamentului. Riscul de eveniment major cardiovascular la aceast grup
n urmtorii 10 ani este aproximativ 15-20%. El este mai apropiat de 15% la
pacientul cu HTA de gradul 1 (uoar) i un singur factor de risc adiional.
q Grupa cu risc nalt
Include pacieni cu HTA de gradul 1-2 care au trei sau mai muli factori de risc
asociai, diabet sau afectare de organe-int, precum i pacieni cu HTA sever
(gradul 3) i fr ali factori de risc. Riscul de eveniment cardiovascular major la
10 ani este de 20-30%.
q Grupa de risc foarte nalt
Include pacieni cu HTA de gradul 3 i unul sau mai muli factori de risc asociai i toi pacienii cu boal cardiovascular clinic manifest sau boal renal
(conform definiiei din tabelul IX). Acetia au cel mai mare risc de evenimente
cardiovasculare, de circa 30% sau mai mare n 10 ani, necesitnd instituirea
rapid i intensiv a tratamentului.
Tabelul IX. Factori care influeneaz prognosticul
FR cardiovasculari
I. Utilizai pentru stratificarea riscului
l Nivele TA (grade 1-3)
l Brbai >55 ani
l Femei >65 ani
l Fumat
l Colesterol total > 6,5
mmol/L (> 250mg/dL)
l Diabet zaharat
l Istoric familial de boal
cardiovascular la vrst tnr
II. Ali factori care influeneaz prognosticul
l HDL-colesterol sczut
l LDL-colesterol crescut
54
Afectarea organelorint1
l Hipertrofie de ventricul
stng (ECG, Eco sau Rx)
l Proteinurie i/sau cretere uoar a creatininemiei (1,2-2,0 mg/dL)
l Dovad radiologic sau
ecografic de plci aterosclerotice (carotide, iliace sau femurale, aortice)
l ngustare localizat
sau generalizat a art.
retiniene
Condiii clinice
asociate2
Boal cerebrovascular
l AVC ischemic
l Hemoragie cerebral
l AIT
Boal cardiac
l Infarct miocardic
l Angin
l Revascularizare coronar
l ICC
Boal renal
l Nefropatie diabetic
l Insuficien renal
(creatinin plasmatic
> 2,0 mg/dL)
la
diabetici
l Toleran sczut la
glucoz
l Obezitate
l Sedentarism
l Fibrinogen crescut
l Grup socio-economic
cu risc nalt
l Grup etnic cu risc nalt
l Regiune geografic cu
risc nalt
Boal vascular
l Anevrism disecant
l Boal arterial simptomatic
Retinopatie hipertensiv avansat
l Hemoragii sau exsudate
l Edem papilar
I fr ali factori
de risc
II 1-2 factori
RISC MEDIU
de risc
III 3 sau mai muli
RISC NALT
factori de risc
sau afectare
de organe-int
sau diabet zaharat
IV Condiii clinice RISC F. NALT
asociate
Gradul 3
(HTA sever)
TAs > 180
sau TAd > 110
RISC NALT
RISC MEDIU
RISC F. NALT
RISC NALT
RISC F. NALT
RISC F. NALT
RISC F. NALT
folosirea combinaiilor fixe de doze mici disponibile comercial poate fi avantajoas. n studiul HOT terapia combinat a fost necesar la 70% din hipertensivii
tratai, pentru scderea TAd sub 90 mmHg.
- Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clas diferit dac rspunsul
este foarte slab sau tolerana nu este bun, nainte de a crete doza sau de a
aduga un al doilea drog.
- Folosirea medicamentelor cu aciune de lung durat, asigurnd un efect
de 24 de ore n administrare unic. Avantajele unor astfel de medicamente includ
aderena la terapie i minimizarea variabilitii TA, avnd drept consecin un
control al TA mai bun, mai consistent. Acesta poate asigura o protecie mai bun
mpotriva evenimentelor cardiovasculare majore i mpotriva afectrilor de organe-int.
61
Beta-blocante
Indicaii
dovedite
Insuficiena
cardiac
l Vrstnici
l HTA sistolic
Angin
Dup infarctul
miocardic
l Tahiaritmii
l
l
Inhibitori EC
Indicaii
posibile
Diabet
zaharat
Insuficien
cardiac
l Sarcin
l Diabet
zaharat
Insuficiena
cardiac
l Disfuncia
de VS
l Dup infarctul
miocardic
l Nefropatia
diabetic
Hipertrofia
prostatic
Antagoniti de
rec. de AT II
Tuse la IEC
Inhibitorii
adrenergici
centrali
Hipertensiune
de sarcin
l
l
Astm
i BPOC
l Bloc atrioventricular
gr. 2 i 3
l
Dislipidemie
Brbai activi
sexual
Dislipidemie
i pacieni
activi fizic
l Boal vascular
periferic
l
l Atlei
Alfa-blocante
Gut
Angin
Vrstnici
l HTA sistolic
l
Sarcin
Hiperkalemie
l Stenoza bilat.
de aa. renale
Antagoniti
de calciu
Contraindicaii Contraindicaii
dovedite
posibile
Boal
vascular
periferic
Bloc atrioventricular
gr. 2 i 3
(pt. verapamil
i diltiazem)
Intoleran
la glucoz
l Dislipidemie
Insuficien
cardiac
Insuficien
cardiac
congestiv
(pt. verapamil i
diltiazem)
Hipotensiunea
ortostatic
Sarcin
Stenoza
bilateral
de aa. renale
l Hiperkalemie
l
l
Limitare
funcie
renal
Dislipidemie
62
eficace medicaie n reducerea masei VS, dup care au urmat, n ordine, antagonitii de calciu, diureticele i betablocantele.
2. HTA cu boal coronar i, n special, infarct miocardic recent. IEC previn i
reduc remodelarea i dilataia VS dup infarct, amelioreaz rezerva de flux coronar i reduc disfuncia endotelial coronar.
3. HTA cu disfuncie ventricular sistolic sau insuficien cardiac manifest; rezultatele multiplelor studii controlate au demonstrat c IEC, folosii la
doze optime, previn progresia disfunciei ventriculare i mortalitatea n insuficiena cardiac.
4. HTA i diabet zaharat cu microalbuminurie i/sau nefropatie diabetic.
Multiple studii controlate au artat c IEC descresc proteinuria la pacienii
hipertensivi cu diabet, ncetinesc progresia insuficienei renale i amn necesitatea dializei. Beneficiul a fost independent de reducerea TA i nu a fost constatat pentru alte clase de antihipertensive, cu excepia posibil a unor antagoniti de calciu. Pn n prezent ns, nu s-a dovedit c IEC previn nefropatia diabetic.
5. HTA esenial cu microalbuminurie - n aceast situaie, microalbuminuria
este un marker al disfunciei endoteliale i al severitii HTA. IEC au un efect
renoprotectiv prin reducerea ratei filtrrii glomerulare, ntrziind progresia
glomerulosclerozei n variate glomerulopatii. Cu toate acestea, ei pot agrava disfuncia renal preexistent i pot induce i hiperkaliemie. IEC sunt, astfel, contraindicai la pacienii cu creatinin > 3 mg/dL (dup unii autori, > 2 mg/dL); controlul creatininei trebuie efectuat la 48 ore dup nceperea terapiei cu IEC pentru
pacienii cu limitare funcional renal iar apoi la 1-2 sptmni.
IEC, ca medicaie de prim alegere, au i avantajele unei bune tolerane pe
termen lung, cu o inciden redus a efectelor adverse. Tusea este adesea inconvenientul major (se ntlnete la 10-15% din cazuri); cnd ea este persistent i
suprtoare, IEC trebuie nlocuii n tratamentul HTA cu blocani ai receptorilor
AgII sau cu alt medicaie eficace.
Antagonitii de angiotensin II (mai precis, inhibitorii receptorilor AT1 ai AgII)
au devenit n ultimii ani o nou clas terapeutic acceptat n HTA datorit eficacitii lor i excelentei tolerane. Sartanii, n care capul de serie este losartanul,
tind s fie competitivi cu IEC n tratamentul postinfarct, insuficiena cardiac i
HTA. Ei inhib legarea AgII, generat pe calea clasic a enzimei de conversie
(ACE), ct i pe calea alternativ non-ACE, i realizeaz toate efectele favorabile
ale IEC (cardioprotecie, remodelare, renoprotecie etc.).
Folosirea sartanilor n tratamentul HTA pe termen lung se bazeaz pe studii
clinice comparative. Rezultatele globale, provizorii, pot fi sintetizate astfel:
- Scderea TAs i TAd este semnificativ, dependent de doz, i efectele pe
controlul HTA sunt comparabile cu ale altor medicamente antihipertensive eficace (enalapril, metoprolol, amlodipin, felodipin);
- n monoterapie, controlul HTA se realizeaz la peste 50% din HTA uoare i
moderate; n terapia combinat, controlul HTA se extinde la 80% din cazuri;
65
- Au efecte neutre asupra factorilor de risc metabolici sau asupra unor parametri biochimici, adesea prezeni la pacienii hipertensivi sau indui de unele
medicaii cu larg utilizare (diuretice, betablocante);
- Au efect protector (mai mic) asupra organelor int: regresia HVS i a
masei VS; reducerea hipertrofiei i a remodelrii n vasele de rezisten; efect
renoprotectiv ndoielnic.
Studiul multicentric HOT (1998) a confirmat pe un numr mare de pacieni
(peste 19000 urmrii n medie 3,8 ani) eficacitatea felodipinei singur sau n asociaie pentru reducerea TAd sub 90 mmHg; nivelul minim de risc cardiovascular
ar fi la valori de 83 mmHg pentru TAd i de 139 mmHg pentru TAs. Adugarea de
aspirin la pacienii hipertensivi sub tratament i care au realizat TAd int a condus la o reducere cu 36% a incidenei IMA (fatal i non fatal). Studiul SYST-EURO,
de asemenea controlat, a artat o reducere cu 42% a stroke-ului la pacienii peste
60 de ani cu HTA sistolic izolat, tratai cu nitrendipin.
Antagonitii de calciu sunt folosii n prezent, n condiiile enunate, ca prim
linie de tratament n HTA; n plus, ei au indicaii speciale la unele grupe de
hipertensivi:
- HTA asociat cu boal coronar cronic
- HTA la persoane vrstnice
- HTA asociat cu tulburri metabolice (diabet, dislipidemii)
- HTA asociat cu boal vascular periferic, boal pulmonar obstructiv
sau afectare funcional renal moderat
- HTA cu disfuncie diastolic a VS (verapamil)
Asocierea ACa, ca medicaie antihipertensiv, este posibil i, uneori, necesar; asociaiile posibile i eficiente sunt cu diuretice (n special HCTZ), betablocante selective i, mai ales, IEC. Asociaia DHP din generaia a 2-3-a cu IEC
interfer cu dou mecanisme hipertensive de baz i pare a avea - pe lng eficien - un efect protector suplimentar asupra organelor int.
Alfablocantele sau blocantele de alfa adrenoreceptori, sunt medicamente
relativ sigure n scderea TA. Prazosinul, doxazosinul i terazosinul sunt similare
ca eficacitate n controlul TA. Ele blocheaz stimulii adrenergici la arterele periferice, previn vasoconstricia simpatic i produc dilataia vaselor sanguine de
rezisten i capacitan.
Toate alfablocantele produc un efect de prim doz, cu hipotensiune ortostatic; acest efect este mai mic la doxazosin i terazosin. Efectele lor neutre pe
metabolismul glucidic i lipidic recomand administrarea lor la hipertensivii cu
probleme metabolice.
Alfablocantele sunt folosite, cel mai adesea, n combinaie cu alte antihipertensive, n special diuretice i betablocante.
Combinaia alfablocant cu betablocant, ca de exemplu, labetalol, carvedilol, sunt relativ puin folosite ca antihipertensive. Ele reduc TA cu aproximativ 10-20%,
scad rezistena total periferic mai mult i debitul cardiac mai puin dect realizeaz betablocantele; n plus, previn tahicardia reflex care se asociaz adesea
medicaiei vasodilatatoare.
67
68
B. Diuretice de
ans
Medicament
Chlortalidon
Denumirea
comercial
Nefrix
Saluric
Diuril
Hygroton
Indapamida
Thaliton
Tertensif
Hidroclorotiazida
Clorotiazida
Furosemid
Bumetanid
C. Diuretice
economisitoare
de potasiu
D. Combinaii
diuretice
II. INHIBITORII
ADRENERGICI
II.A. Blocantele
betaadrenergice
1. Necardioselective
2. Cardioselective
Acid etacrinic
Spironolactona
Amilorid
Triamteren
Amilorid +
Hidroclorotiazid
Amilorid +
Meticlotiazid
Triamteren +
Hidroclorotiazid
Propranolol
Oxprenolol
Nadolol
Talinolol
Talinolol
Bopindolol
Tertalol
Acebutolol
Atenolol
Metoprolol
Bisoprolol
Lasix
Demadex
Furantril
Bumex
Burinex
Edecrin
Aldactone
Midamor
Dyrenium
Ecosudrex
Diursan
Moduretic
Lometazid
Triampur
compositum
Propranolol
Inderal
Oxprenolol
Trasicor
Corgard
Cordanum
Cordanum
Sandonorm
Evartan
Sectral
Acecor
Tenormin
Synarome,
Hypotens,
Atenol, Atenosan,
Vascoten,
Prinorm,
Betaloc Zok
Bloxan
Lopresor
Egilok
Concor
Doza
(mg/zi)
12,5-25
250-1000
12,5-50
2,5
10-40
0,5-2
50
25-100
2,5-20
25-100
5 + 50
Reacii
adverse
- Efect diabetogen
- Hipokaliemie
- Hiperuricemie
- Scad eliminarea de calciu
- Dislipidemie
- Hipotensiune ortostatic
- Nu are efecte secundare
notabile
- Hipotensiune arterial
- Reacii metabolice
asemntoare tiazidelor dar
mai puin exprimate
- Hiperkaliemie
- Ginecomastie
10+5
25 + 12,5
100-320
160-800
40-560
50-100
50-100
1
5-10
400-1200
- Bradicardie
- Tulburri de conducere AV
- Deprimarea inotropismului
- Bronhospasm
- Dislipidemie
- Sindrom Raynaud
50-200
100-200
69
Labetalol
Pindolol
Celiprolol
3. Beta - blocante Atenolol +
n combinaii
Indapamid
II.B. Inhibitorii
Prazosin
adrenergici
alfa 1
Terazosin
Doxazosin
NESELECTIVI*
Phentolamina
II.C. Inhibitori
Metildopa
adrenergici
cu aciune
Guanfacine
central
Clonidin
(alfa - 2 agoniti)
Rilmenidin
Moxonidina
II.D. Combinaii Rezerpina +
cu diuretice
Dihidroergocristin +
Clopamid
III. ANTIHIPERTENSIVE CU
ACIUNE
VASODILATATOARE
III.A. Vasodilatatoare
directe
III.B. Blocantele
canalelor
de calciu
Trandate
Visken
Selecor
Atinorm
300-600
10-30
400
100 + 2,5
Minipres
Adversuten
Hytrin
Cardura
Regitina
Dopegyt
Farcodopa
Estulic
Catapresan
Clonidin
Tenaxum
Cynt
Brinerdin
Normotens
Acenosin
Bripamid
Neocristepin
2-20
1-3
0,1-0,15
0,15-0,3
0,10-0,30
0,1+0,5+5
Fatigabilitate
Reacii autoimune
Bradicardie
Uscciunea mucoasei
bucale
Rezerpin +
Dihidroergocristin +
Clortalidon
Dihidralazina
Hipopresol
75-200
- Tahicardie
- Retenie hidrosalin
- Fenomen lupic
Diltiazem
180-240
- Bradicardie
- Constipaie
240-360
- Scderea inotropismului
Verapamil
Gallopamil
Nifedipin retard
Diacordin
Tildem,
Cardizem,
Dilzem, Cardil,
Diltizem,
Aldizem,
Altiazem,
USNO
Isoptin,
Brovicarpine,
Falicard,
Falicard long,
Lekoptin,
Ranil,
Verahexal,
Verahexal
120 retard,
Verapamil
Procorum
retard
Adalat, Epilat,
Corinfar,
Corinfarom,
70
5-20
1-16
1-5
500-1500
- Hipotensiune ortostatic la
primele doze
0,1+0,5+25
100-200
20-60
cefalee
edeme maleolare
hipertrofie gingival
Nimodipin
Nisoldipin
Isradipin
Felodipin
Amlodipin
Combinaii de
calciu cu
betablocante
III.C. Inhibitorii
enzimei de
conversie
Lacidipin
Metoprolol
(Betaloc - ZOK)
+ Felodipin
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Perindopril
Quinapril
Benazepril
Cilazapril
Trandolapril
III.D. Inhibitori de Losartan
angiotensin II
Valsartan
Irbesartan
Candesartan
III.E. Combinaii Enalapril +
de inhibitori de Hidroclorotiazid
receptori de
Enalapril +
enzim de
Hidroclorotiazid
conversie
Lisinopril +
Hidroclorotiazid
III.F.Combinaii de Losartan +
antagoniti de
Hidroclorotiazid
receptori de Ac II
Nifedipin retard,
Cordipin,
Procardia
Nimotop
Baymycard
Baypress
Lomir
Plendil
Norvasc
Stamlo
Lacipil
Logimax
60-180mg
5-10
edeme maleolare
2,5-10
5-10
5-10
2-4
50+5
Capoten
Tensiomin
Captopril
Rilcapton
Farcopril
Hypotensor
Renitec
Vasotec
Ednyt
Enap
Enalapril
Virfen
Megapress
Enasenal
Pres
Xanef
Sinopryl, Lystril,
Lipril
Prinivil
Tritace
Prestarium
Accupro
Lotensin
Inhibace
Gopten
Cozaar
Diovan
Aprovel
Atacand
Co - Renitec
50-150
2,5-5
2-8
20-40
10-20
2,5-5
2-4
50-100
80-160
150-300
4, 8, 16
20+12,5
ENAP - H
10+25
Prinzide
20+12,5
Hyzaar
50+12,5
10-40
tuse
edem perimaleolar
10-20
insuficien renal
rush
pierderea gustului,
leucopenie
proteinurie
71
3. Cost
Pacientul
1. Profil psihologic
(anxios, depresiv,
negativist, etc.)
72
2. Nivel de educaie i
de inteligen
3. Activitate profesional
i social
4. Motivaie
- Pacieni nemotivai cei asimptomatici
(complian 33%)
- Pacieni motivai cei simptomatici,
cu complicaii
(complian 66%)
Medicul
1. Instruciuni verbale scurte,
adesea neclare
neral, amploarea reducerii TA crete n raport cu nivelul iniial al TA i este n medie de 4-8%, att pentru TAs ct i pentru TAd. Astfel, pentru pacienii cu TA de
aproximativ 160/95 mmHg, scderea obinuit a TA sub monoterapie este de aproximativ 7-13 mmHg pentru sistolic i de aproximativ 4-8 mmHg pentru diastolic.
Cu monoterapie ns, nivelele int de atins ale TA (sub 140/90 mm Hg) nu se realizeaz dect la 30% din persoanele tratate. Cum protecia organelor int este mai
bun la valori ale TA sub 140/90 mmHg, experiena a artat c aceste obiective
pot fi mai bine realizate de terapia care asociaz dou sau trei antihipertensive.
Terapia combinat cu mai multe clase de medicamente produce scderi ale
TA mai mari dect cele realizate de un singur medicament, din orice clas, folosit
ca monoterapie. Cea mai recent demonstraie a fost fcut de studiul HOT n
care terapia combinat a fost necesar la 70% din pacienii tratai i urmrii
pentru a obine o scdere a TAd sub 90 mmHg.
Realizarea unei combinaii de dou medicamente antihipertensive care s fie
eficace i sigur, necesit respectarea unor principii (Tabelul XV).
Tabelul XV. Reguli pentru o combinaie eficace i sigur de dou medicamente antihipertensive (dup G. Mancia, 1999)
1. Mecanismul de aciune al medicamentelor folosite s fie diferit, dar complementar.
2. Eficacitatea antihipertensiv s fie mai mare dect a unui medicament
individual (aditiv sau mai mult dect aditiv).
3. Sumarea, total sau parial, a proprietilor de protecie tisular
(ex.: regresia HVS, reducerea proteinuriei).
4. Minimalizarea efectelor nedorite - hemodinamice i humorale.
5. Minimalizarea efectelor secundare.
n concordan cu ghidul OMS-ISH, combinaiile prioritare sunt urmtoarele:
- diuretic tiazidic i IEC sau antagonist de receptor de AgII
- diuretic tiazidic i betablocant
- antagonist de calciu (DHP) i betablocant
- antagonist de calciu i IEC
- betablocant i alfa1 blocant.
Se pot construi i alte combinaii (de ex. diuretic tiazidic i alfablocant), dar
asocierile de antihipertensive trebuie s in seama de principiile acceptate.
Exist tendina n prezent s se foloseasc combinaiile fixe de dou antihipertensive n tratamentul de lung durat al HTA. Combinaiile fixe au avantaje potenial importante:
1. Combinaia fix permite controlul HTA cu un numr redus de tablete zilnic,
n comparaie cu combinaia extemporanee (nefix);
2. Combinaiile fixe pot avea un pre de cost mai mic dect componentele separate;
74
75
77
pot nsoi de HTA la copil sunt multiple, cele mai frecvente fiind bolile renale, cardiovasculare i endocrine.
Descoperirea HTA la un copil ridic probleme serioase n primul rnd de diagnostic i apoi de tratament, deoarece o HTA netratat poate genera complicaii
severe la vrst tnr. Pentru depistarea ct mai precoce a HTA sunt necesare
cteva msuri de cardiologie preventiv pediatric: determinarea TA sistematic
la copii n perioada colarizrii; urmrirea n mod special a copiilor cu TA>90%
din valorile normale; prevenirea obezitii, scderea greutii i a aportului de sare
la copilul obez, n special dac exist o ereditate hipertensiv. Toate aceste
msuri pot reduce frecvena unei boli aflat n plin ascensiune la adultul tnr.
Tratamentul HTA la copii i adolesceni ridic numeroase probleme privind
momentul nceperii acestuia, tipul de medicamente, doza folosit.
Se cunosc foarte puine lucruri privind interferena medicamentelor antihipertensive, n special a celor cu mecanism central de aciune, cu procesul de
cretere i de maturaie sexual. Este unanim admis ca HTA uoar la copil i
adolescent s fie tratat nefarmacologic. Scderea ponderal la copiii supraponderali i reducerea aportului sodat pot normaliza TA. Antrenamentul fizic regulat
poate ajuta la normalizarea greutii i la atenuarea stimulrii simpatice, mai totdeauna prezente.
Dac msurile nefarmacologice nu sunt suficiente i dac nu s-a identificat o
cauz curabil a HTA atunci se poate ncepe tratamentul medicamentos de
preferin, cu betablocante sau inhibitori ai enzimei de conversie, adaptnd
dozele la greutatea corporal.
2. HTA la vrstnici
n grupul persoanelor vrstnice (peste vrsta de 60-65 ani) se pot ntlni 3
tipuri de HTA:
- HTA sistolo-diastolic diagnosticat de mai muli ani i cu evoluie progresiv
- HTA sistolic pur care debuteaz dup 60 ani
- HTA secundar cu debut la vrsta a III-a.
1. Hipertensiunea sistolo-diastolic poate fi esenial sau secundar i are
istoria natural cunoscut, cu afectare variabil a organelor-int. Evoluia sa
poate fi ns agravat de modificrile aterosclerotice care se ntlnesc la vrstnici.
2. HTA sistolic pur cu debut tardiv (peste 60 ani) este cunoscut sub
numele de HTA a vrstnicului. Ea se definete ca o presiune sistolic egal sau
mai mare dect 140 mmHg i o presiune diastolic mai mic dect 90 mmHg.
Sunt astfel respectate aceleai criterii diagnostice ca la adultul tnr fr s se
accepte termenul de HTA fiziologic la vrstnici.
Frecvena HTA sistolic dup vrsta de 65 de ani este de aproximativ 30% din
totalul hipertensivilor vrstnici.
79
3. HTA secundar este relativ rar la vrsta a III-a. Cauza cea mai frecvent
a HTA secundare la vrstnici este stenoza ateromatoas a arterei renale, suspicionat n cazul apariiei relativ brute a unei HTA severe sau agravrii uneia
preexistente. Dac stenoza critic a unei artere renale se asociaz i cu tromboza contralateral a arterei renale, HTA evolueaz rapid spre insuficien renal
cronic ireversibil.
Din punct de vedere clinic, HTA la vrstnici se caracterizeaz printr-o mare
labilitate a valorilor tensionale n cursul aceleiai zile, (efortul i stresul cresc
mult valorile comparativ cu normotensivii de aceeai vrst) i o frecven mare
a hipotensiunii ortostatice n special postprandial, datorat n principal reducerii
sensibilitii baroreceptorilor.
HTA geriatric evolueaz adesea asimptomatic. Frecvent evoluia HTA este
paralel cu evoluia determinrilor de ateroscleroz n alte teritorii vasculare
(cardiace, renale), ceea ce amplific simptomatologia bolnavului. Dei se considera n trecut c HTA sistolic nu determin o afectare important a organelor
int, marile trialuri clinice au demonstrat c HTA sistolic a vrstnicului reprezint un factor predictiv important pentru complicaii cardiovasculare sau cerebrale. Astfel, HTA sistolic crete riscul de accident vascular cerebral ateroembolic de 4 ori, iar pe cel de infarct miocardic acut de 3 ori fa de populaia normotensiv de aceeai vrst.
n tratarea HTA de tip sistolic la vrsta a III-a trebuie respectate cteva principii:
a. Se contraindic un regim alimentar strict desodat care poate antrena anorexie i ulterior carene proteice i vitaminice;
b. Se contraindic antihipertensivele care induc hipotensiune ortostatic
deoarece aceasta poate fi accentuat de diminuarea sensibilitii baroreceptorilor la vrstnici (alfablocante);
c. Nu se asociaz sistematic sedative deoarece ele accentuaz efectele
secundare ale antihipertensivelor cu aciune central i compromit autonomia
btrnului. Dintre inhibitorii adrenergici centrali se prefer moxonidina sau guanfacina administrate seara, n priz unic i care au efecte secundare nervos centrale mici. Totui, inhibitorii adrenergici centrali reprezint, la vrstnic, a treia
linie terapeutic, dup diuretice i DHP din generaia a 2-a - a 3-a.
d. Ca antihipertensive se prefer diureticul tiazidic, asociat eventual cu un
diuretic care economisete potasiul; diureticul este mai eficient dect betablocantele la aceast vrst, normaliznd TA la aproximativ jumtate din bolnavi.
e. Ca alternativ la diuretic, n prima treapt se pot folosi blocante de calciu,
de preferin dihidropiridine cu aciune prelungit sau inhibitori ai enzimei de
conversie care au avantajul de a prezerva autoreglarea cerebral. Unii autori
recomand folosirea de doze mici din dou antihipertensive, n loc de monoterapie n doze maxime (avnd n vedere efectele secundare).
f. n asocierile medicamentoase trebuie ca dozele iniiale s fie mici i apoi
s creasc progresiv, supraveghindu-se foarte atent efectele secundare, n spe80
cial cele metabolice i pe circulaia cerebral (btrnii tolernd mai greu scderile brute ale TA dect valorile crescute ale acesteia).
g. Tipul de medicamente i dozele iniiale trebuie de asemenea adaptate la
funcia renal. Dac nivelul creatininei serice este > 2 mg/dl, se vor evita IEC,
preferndu-se blocanii de calciu (dihidropiridine din generaia a 2-a sau ali
antagoniti de calciu cu formulare SR). Nifedipina cu aciune rapid, n tablete
sau capsule, tinde s fie eliminat din tratamentul HTA, mai ales la vrstnici, din
cauza scderilor relativ brute ale TA i a reaciilor simpatice de contrareglare.
3. HTA i sarcina
HTA aprut n timpul sarcinii reprezint o problem major de patologie
deoarece prin complicaiile pe care le genereaz poate pune n pericol att viaa
mamei ct i a ftului. Boala hipertensiv este rspunztoare pentru 1/5 din mortalitatea mamei i 1/4 din cea a ftului.
Criteriile de diagnostic ale HTA n timpul sarcinii sunt diferite n raport cu
vrsta sarcinii i valorile TA pentru diagnosticul HTA sunt mai mici dect n afara
graviditii.
Ca urmare, HTA la gravide se definete prin valori ale TA mai mari de 135140/75 mmHg n trimestrul al doilea de sarcin sau peste 135-140/85 mmHg n
ultimul trimestru.
n timpul sarcinii pot s apar 4 tipuri de HTA: HTA tranzitorie, HTA cronic,
preeclampsia i eclampsia la o gravid anterior normotensiv sau care complic
o HTA preexistent.
Indiferent de etiologia sa, incidena HTA n timpul sarcinii este de aproximativ 6% i aproape 25% dintre gravidele hipertensive au HTA preexistent sarcinii.
1. HTA tranzitorie apare ctre sfritul sarcinii sau n perioada puerperal.
Este o HTA uoar, caracterizat prin hipervolemie; ea dispare n primele sptmni post partum, dar poate predispune gravida la o HTA stabil n timpul sarcinilor ulterioare. n general nu necesit tratament dect o perioad scurt.
2. HTA cronic poate avea grade variabile de severitate. HTA uoar preexistent sarcinii este de cele mai multe ori esenial i n general nu evolueaz cu
complicaii n timpul graviditii. HTA moderat sau sever, frecvent secundar,
se poate complica cu preeclampsie sau eclampsie cu risc materno-fetal mare.
Prezena sa contraindic sarcina.
HTA cronic este prezent nc din primul trimestru de sarcin, fiind mai
frecvent la multiparele peste vrsta de 30 de ani. Acest tip de HTA recunoate
mecanismele patogenice comune HTA eseniale sau secundare din afara sarcinii. Hipervolemia i hiperreactivitatea sistemului renin-angiotensin, comune n
sarcin, constituie factori de agravare ai HTA cronice i predispun la apariia
complicaiilor, n special cardiace i/sau renale.
n HTA cronic la gravide se recurge la tratament medicamentos numai dac
TA diastolic este constant mai mare de 100 mmHg sau la valori mai mici dac
pacienta asociaz boli renale sau afectare de organe int. Dintre medicamentele
81
Medicament
Metildopa
Atenolol
Metoprolol
Labetalol
Hidralazina
Prazosin
Amlodipina
Nifedipina SR
Isradipina
Hidroclorotiazida
25 mg de 2-3 ori
pe sptmn
4. HTA la diabetici
Hipertensiunea arterial are o inciden de 2 ori mai mare la diabetici comparativ cu populaia nediabetic de aceeai vrst. Ea este asociat frecvent cu
obezitate, insulinorezisten i hiperinsulinism, trsturi caracteristice diabetului de tip II a crui inciden maxim este nregistrat ntre 60-65 ani. Creterea
presiunii arteriale n aceast form de diabet este atribuit stimulrii simpatice
datorate hiperinsulinismului endogen. La pacienii cu diabet zaharat de tip I (insulinodependent) apariia hipertensiunii se produce dup apariia nefropatiei
diabetice i n special a insuficienei renale cronice.
Hipertensiunea diabeticului rareori mbrac o form sever. n unele cazuri ea
este numai de tip sistolic. Ocazional hipertensiunea ntlnit la aceti pacieni
este secundar stenozei de arter renal sau altor boli renale nediabetice.
Prezena hipertensiunii arteriale la un diabetic agraveaz att complicaiile
macrovasculare (coronariene, cerebrale sau periferice), ct i pe cele microvasculare (nefropatia i retinopatia diabetic).
Prezena hipertensiunii la un diabetic crete de circa 5 ori incidena infarctului miocardic i a accidentelor vasculare cerebrale. De notat c apariia diabetului la un pacient hipertensiv l plaseaz pe acesta din urm n grupa de risc nalt,
cu riscul vascular cel mai crescut.
Prezena hipertensiunii arteriale (chiar i a formelor uoare) la un diabetic cu
nefropatie i retinopatie accelereaz mult progresia acestora. Pentru acest motiv,
nceperea tratamentului hipotensor la un diabetic cu microalbuminurie (30-300
mg/24ore) sau retinopatie incipient se indic i n formele uoare. n acelai
timp nivelele int ale TA sub tratament hipotensor sunt mai mici, i optime ar fi
120/80 mmHg. S-a dovedit c meninerea TA la aceste nivele stopeaz sau
ntrzie progresia leziunilor microvasculare, att retiniene ct i renale.
Problemele complexe pe care HTA le pune la un diabetic impun o evaluare a
stadiului complicaiilor cronice specifice, iar alegerea medicaiei hipotensoare
trebuie s in seama de efectele metabolice secundare ale acesteia.
Prima opiune a tratamentului HTA n general i n mod special la diabeticul
tnr cu nefropatie sunt inhibitorii enzimei de conversie (IEC). n cazul n care
acest tratament este ineficient sau contraindicat se va recurge la dihidropiridine
de generaia a II-a de tipul amlodipinei, felodipinei sau la non-dihidropiridine
(Verapamil, Diltiazem). Asociaia de IEC i DHP din generaia a 2-a - a 3-a poate
fi, de asemenea, prescris. Dintre diuretice poate fi utilizat Indapamida, lipsit
83
Tip medicament
Furosemid
Spironolacton
Triamteren, Amilorid
Inhibitori adrenergici
centrali sau periferici
Betablocante
Clonidina
Vasodilatatoare
directe
Hidralazin
Minoxidil
Propranolol
Metoprolol
Etc.
Efect secundar
Hipertrigliceridemie
Hiperglicemie
Hipokaliemie sau
hiperkaliemie
Hipotensiune ortostatic
Dislipidemii
Hiper sau hipoglicemie
Mascheaz semnele premonitorii ale hipoglicemiei
Hipotensiune ortostatic,
angin pectoral sau decompensare cardiac
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Collins R. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, Short
term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 325:827-839.
2. Epstein M. Calcium antagonists: still appropriate as baseline antihypertensive
agents. Am. J. Hypertens. 1996; 110-121.
3. Fagard R.H. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence. J.
Hypertens. 1995; 13:1223-1227.
4. Gerstein H.C., Yusuf S. Dysglycaemia and risk of cardiovascular disease. Lancet
1996; 347:949-950.
5. Gherasim L., Dorobanu M. Actualiti n hipertensiunea arterial. n: Actualiti n
Cardiologie. L. Gherasim, E. Apetrei. Ed. Medical Amaltea, 1998.
6. Gifford R.W. Jr. Antihypertensive therapy - Angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists and Calcium antagonists. Med. Clinics North Am.
1997; 81:1319-1330.
7. Hansson L., Zanchetti A. for the HOT Study Group. Effect of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the
hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998, 351:1755-1762.
8. Johnston C. Angiotensin receptor antagonists: focus on losartan. Lancet 1995;
346:1403-1407.
9. Kaplan N.H. New requirements and perpectives in initial selection for hypertension.
Eur. Heart J. Supplements 1999; 1 (Suppl L):L1-L4.
10. Kostis J.B. et al for the SHEP Cooperative Research Group. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1997; 278:212-216.
86
11. Mancia G., Grassi G. Rationale for the use of a fixed combination in the treatment
of hypertension. Eur. Heart J. Supplements 1999; (Suppl. L): L14-L19.
12. Mancia G. et al. Ambulatory blood pressure monitoring use in hypertension
research and clinical practice. Hypertension 1993; 21:510-524.
13. Materson B.J. et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of
six antihypertensive agents with placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative
Study Group on Antihypertensive Agents. N. Engl. J. Med. 1993; 328:914-921.
14. Mc Innes G.T. Angiotensin II antagonists. Br. J. Cardiol. 1997; 4:273-282.
15. Messerli F.H. The ABCs of antihypertensive therapy. Raven Press. 1994.
16. Ruilope L.M. et al. How for should blood pressure be reduced in diabetic hypertensive patients. J. Hypertens. 1997; 15 (suppl 2): S63-S65.
17. Staessen J.A. et al for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators.
Subgroup and pre-protocol analysis of the randomized European Trial of Isolated Systolic
Hypertension in the Elderly. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 1681-1691.
18. Van Zwieten P.A. Centrally acting antihypertensive: a renaissance of interest.
Mechanism and haemodynamics. J. Hypertens. 1997; 15 (Suppl. I): S3-S8.
19. *** The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413-2446
20. *** WHO Expert Committee - Hypertension Control. WHO Tech. Ref. Sen. 1966; 40:
862. Geneva WHO.
21. ***1999 World Health Organization - International Society of Hypertension
Guidelines for the management of Hypertension. J. Hypertens. 1999; 17: 151-183.
87