Date despre pacient:

T.I. n vrst de 38 de ani, sex masculin, de provenien din

mediul urban,
necstorit. Lucreaz economist la o firm privat aproximativ 10
ore pe zi. Are o
diet dezechilibrat, mese neregulate, consum redus de lichide,
nu are o activitate
fizic organizat i regulat.
Motivele internarii: pacientul se prezint la spital pentru dureri
mari la
coloana lombar, acuznd imposibilitatea de a se mica i
deplasa normal. Este
internat pentru investigaii i tratament.
Antecedente medicale:
- heredo-colaterale: mama cu probleme medicale legate de
coloana
vertebral,
- personale patologice: nu sunt.
Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp,
aproximativ un
an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul
c aceste stri
dureroase au nceput s devin tot mai frecvente i mai rezistente
la medicaie,
pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentru
investigaii i
stabilirea diagnosticului cu certitudine precum i pentru
tratament.
Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat
urmtoarele
investigaii:
- analize sanguine,

- radiografii,
- RMN.
n urma obinerii rezultatelor, investigaiilor i corelate cu
examenul fizic s-a
stabilit diagnosticul de:
- Hernie de disc, L2-L3, protuzie discal L4-L5.
Evaluarea pacientului:
- simptome generale:
- astenie,
- durere,
- stare general alterat.
Greutatea: 90kg,
Talie 180cm.
Stare de contien - este cooperant, contient.
Stare de nutriie normoponderal.
Tegumente, mucoase normale.
esut celular subcutanat - normal, fr edeme.
Sistem osteo articular i muscular - durere la nivelul coloanei
vertebrale lombare, cu dificulti de mobilizare, mobilitate
articular a coloanei
vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral
Aparat respirator: normal 16 respiraii/minut.
Aparat cardio-vascular: normal, TA 120/70 mmHg, AV
80bti/minut, ritm
cardiac regulat.
Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT
simetrice.
Sistemul urinar: diureza aproximativ 1100 ml, urina este
hipercrom,
miciunile sunt normale, rinichi normali.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu,
nedureros la
palpare, tranzit prezent.
Nevoi identificate:
- nevoia de a se mica i de a avea o bun postur,

- nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i

mucoasele,
- nevoia de a dormi i a se odihni.

Nevoia
fundament
al

Problem
e
de
depende
n

Manifestri
de
dependen

Diagnosti
c
nursing

Obiective

Intervenii
autonome

Interveni
delegate

Evaluare

Nevoia de
a
se mica i
a avea o
bun
postur

Limitare
a
micrilo
r
datorit
impoten
ei
funcion
ale

Imobilizarea
la pat i
imposibilitat
ea
schimbrii
poziiei
datorit
aparaiei
contracturii
musculare
paravertebr
ale.

Alterarea
strii
generale
de
confort,
manifest
at
prin
limitarea
micrilor

Reducerea
durerii.
Creterea
amplitudini
i
de micare
n
segmentel
e
afectate.
Relaxarea
musculatur
ii
paraverteb
ra
le

Pregtirea
pacientului
pentru
investigai
a
radiologic
.
Asigurarea
condiiilor
de confort
n salon.
Poziionare
a
pacientului
n pat n
posturi
antalgice.
Mobilizri
pasive a
membrelor
inferioare.
Masaj uor
de relaxare
la nivelul
coloanei
vertebrale,
regiunea
fesier
i

Radiografie
coloana
Vertebral
Administrar
ea
de
antalgice
i
miorelaxan
te

Diminuare
a
semnificat
iv
a
durerii,
musculatu
r
paraverte
bra
l relaxat

Durerea e
prezent la
cea mai
mic
tendin
de micare

membrele
inferioare