Stud.

Ilie Antonel-Aurel
A. IV, Sr. C, Gr. 33

15 martie 2016

Prezentare de caz clinic

n cadrul stagiilor de Biochimie clinic1
Slide 1: Frontispiciu
Slide 2: Anamnez
Cazul de fata este cel al unei persoane aparent sanatoase, care este depistata
intamplator cu DZ 2. Mai mult, pacientul are deja complicatii instalate.
Este important de mentionat faptul ca de multe ori diabetul se depisteaza intamplator cu
ocazia unor controale de rutina. Medicul de familie este cel care depisteaza frecvent valori
crescute ale glicemiei, stabileste diagnosticul si initiaza tratamentul si colaborarea cu ceilalti
specialisti.
DZ 2 este, de fapt, o boala cu evolutie insidioasa, simptomele instalandu-se lent, in ani.
Slide 3: Istoric
Criteriile de diagnostic pentru DZ 2:
dou valori ale glicemiei a jeun din sangele venos peste 126 mg% (criteriu intrunit
in cazul de fata) - determinarile trebuie efectuate in zile diferite;
o glicemie ocazionala peste 200 mg % si semne clinice sugestive pentru DZ.
Asa cum se va vedea mai departe in cazul de fata, desi pacientul nu acuza simptome,
acestea erau prezente, insa instalarea lor a fost foarte lenta, insidioasa, ceea ce a facut ca ele
sa treaca neobservate de catre pacient.
Slide 4: Istoric (continuare)
Se reamintesc semnele clinice sugestive pentru DZ: poliurie, polidipsie, scadere in
greutate (simptom absent in cazul de fata).
La pacientul nostru sunt insa depistate simptome sugestive pentru prezenta
complicatiilor: paresteziile la nivelul membrelor inferioare sugestive pentru neuropatia
diabetica periferica, la fel si tublurarile de dinamica sexuala (neuropatia autonoma).
Studiile clinice arata ca la momentul diagnosticarii DZ 2, boala are deja o evolutie de
cel putin 5 ani de zile (in medie 5-7 ani). Mai alarmant este insa faptul ca la diagnosticare
sunt deja prezente complicatii micro sau macrovasculare. Unele studii sustin ca aproape
jumatate din pacientii nou diagnosticati au prezente complicatii.
De multe ori, diagnosticul de DZ 2 se pune pentru prima oara cu ocazia depistarii
complicatiilor.
Tulburarile de dinamica sexuala reprezinta frecvent simptomatologia care permite
diagnosticarea unui caz nou de diabet zaharat.
Slide 5: Examen fizic
1 Prezentul caz clinic este o reelaborare dup: http://www.slideshare.net/medfam/12-prezentare-de-caz-dz.

Evaluarea initiala a pacientului nou diagnosticat, cuprinde in afara inregistrarii

antecedentelor si factorilor de risc asociati, examenul clinic general cu masurarea
obligatorie o urmatorilor parametri: G, T, IMC, TA.
In cazul de fata valoarea masurata a TA este media a trei masuratori diferite.
De asemenea, este obligatorie trimiterea la consultul de specialitate oftalmologic si
inregistrarea rezultatelor.
Examenul clinic general de la evaluarea initiala necesita o atentie deosebita la
evaluarea aparatului cardiovascular.
Pacientul nostru in afara de valori crescute ale TA, prezinta si puls slab la palparea aa
pedioase si tibiale posterioare bilateral, sugerand prezenta arteriopatiei periferice, mai ales
ca pacientul este vechi fumator.
Suflul de la ascultarea aa femurale sugereaza prezenta de leziuni aterosclerotice. Este
stiut faptul ca in evolutia naturala a DZ, complicatiile macrovasculare apar inaintea celor
microvasculare.
Slide 6: Examen fizic (continuare)
Examinarea piciorului la pacientul cu DZ nou diagnosticat este deasemeni foarte
importanta. Este obligatorie examinarea sensibilitatii periferice (vibratorie, tactila, termica si
dureroasa). Examinarea se face bilateral.
Prima sensibilitate care dispare in cazul instalarii neuropatiei diabetice periferice este
cea vibratorie, de aceea in cazul de fata sensibilitatea vibratorie este scazuta bilateral, insa
testul cu monofilament este normal.
Modificarile sensibilitatii periferice depistate la evaluarea initiala necesita de multe ori
trimitere la specialistul neurolog.
Examenul oftalmologic la evaluarea initiala este obligatorie (consultul oftalmologic se
face de preferat la un oftalmolog specilizat in ochiul diabetic).
Slide 7: Examene paraclinice
Valorile tinta ale diferitelor constante la pacientul cu DZ:

Colesterol total < 200mg/dl, sau < 190mg/dl conform recomandarilor mai recente;

LDL-colesterol
< 100mg/dl

HDL-colesterol
> 40mg/dl la barbati si 50mg/dl la femei

TG
< 150mg/dl

HbA1c
7%
Este importanta atingerea si mentinerea parametrilor mentionati la valorile tinta.
Slide 8: Diagnostice
Argumentarea diagnosticului de DZ a fost facuta anterior.
Pentru diagnosticul de HTA s-a folosit media a trei masuratori diferite, valoarea gasita
fiind 146/88 mmHg. Pacientul nu era cunoscut hipertensiv, ceea ce adauga gravitate cazului.
Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet zaharat decat la
populatia generala. Aceleasi studii arata ca pacientii cu DZ si HTA sunt expusi unui risc mai
mare pentru complicatii micro si macrovasculare. Pe langa faptul ca este foarte frecventa,
HTA creste semnificativ riscul de boala cardiovasculara, care si asa este crescut la pacientii
cu diabet. Mai multe decenii de urmarire a populatiei din studiul Framingham au aratat ca
incidenta bolilor cardiovasculare este dubla la barbatii cu DZ si de trei ori mai mare la
femeile cu DZ comparativ cu subiectii nediabetici.
Diagnosticul complicatiilor:
2

Retinopatia diabetica - DA, conform evaluarii oftalmologului;

Neuropatia diabetica - DA, diagnosticul poate fi pus chiar si fara consult
neurologic, deoarece clinic sunt prezente atat semnele subiective (parestezii si
tulburari de dinamica sexuala), cat si cele obiective (ROT ahilean absent bilateral
si scaderea sensibilitatii vibratorii la haluce bilateral).
Nefropatia diabetica
- Pentru diagnosticarea nefropatiei diabetice este
necesara testarea microalbuminuriei, care nu a fost efectuata in cazul de fata, deci
nu putem spune daca este prezenta si aceasta complicatie. Pacientul necesita
investigatii suplimentare. Totusi, studiile arata ca daca exista retinopatie si
neuropatie, probabilitatea de a exista si nefropatie este foarte mare. Complicatiile
microvasculare merg in manunchi.
Dincolo de DZ cu complicatii, HTA, din datele prezentate, mai completam diagnosticul
si cu Obezitate (vezi IMC), dislipidemie, posibil arteriopatie obliteranta la membrele
inferioare.
Slide 9: Tratament
Schimbarea stilului de viata la un pacient care anterior se considera sanatos, insa a fost
depistat cu DZ 2 cu complicatii si HTA, va intampina cu siguranta dificultati. Directiile de
actiune in obiceiurile i stilul de via (OSV) sunt: dieta, exercitiul fizic, scaderea in greutate
si renuntarea la fumat. Tinand cont de profilul pacientului (sedentar, fumator, ocupatie
stresanta, timp liber limitat), comunicarea si consilierea pacientului va necesita o abordare
speciala.
Sfaturile privind OSV, in special dieta trebuie facute individualizat, in colaborare cu
pacientul tinand cont de posibilitatile si preferintele culinare ale acestuia.
Principiile dietei pentru cazul dat: hipocalorica; hipoglucidica, folosind glucide cu
index glicemic scazut; hiposodata; iar in ceea ce priveste lipidele conform recomandarilor
generale ale unei diete sanatoase, se recomanda folosirea alimentelor bogate in acizi grasi
nesaturati si evitarea grasimilor de origine animala.
Consilierea privind renuntarea la fumat. Fumatul este asociat cu aparitia prematura a
complicatiilor micro si macrovasculara la pacientii cu DZ 2, de aceea consilierea privind
renuntarea la fumat are importanta majora. Pacientii fumatori trebuie sa cunoasca faptul ca
exista terapii specifice si profesionisti specializati in consilierea privind renuntarea la fumat.
Slide 10: Tratament medicamentos
Tratamentul medicamentos va cuprinde initial 4 linii de actiune:
Pentru DZ se trece direct la tratament medicamentos argumentul fiind faptul ca
hiperglicemia este marcata (HbA1c peste 9%). In plus, tinand cont de profilul
pacientului este putin probabil ca numai prin OSV sa atingem tintele controlului
glicemic. Medicamentul de prima intentie apartine clasei biguanidelor intrucat
pacientul este obez. Doza de metformin se creste treptat pentru a evita reactiile
adverse digestive. Doza initiala recomandata este de 1000 mg/zi. Metforminul se
administreaza in mai multe prize in timpul meselor.
Pentru HTA tinta terapeutica este TA < 130/80mmHg. IECA reduc riscul
evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficienta cardiaca precum si
progresia spre insuficienta renala, asa cum demonstreaza studii importante (HOPE,
CAPP).
Pentru dislipidemie Se recomanda folosirea LDL-colesterol ca indicator pentru
mangementul si monitorizarea tratamentului. Statinele se recomanda ca prima linie
3

de tratament atunci cand exista nivele crescute ale LDL-colesterolului si

colesterolului total.
Aspirina se administreaza obligatoriu intrucat pacientul are peste 40 de ani. Doza
recomandata de majoritatea trialurilor este intre 75-325 mg/zi.

Slide 11: Investigaii suplimentare de fcut

Sunt necesare investigatii suplimentare la acest pacient?
ECG de effort? Da, pacientul prezinta multipli factori de risc pentru boala
cardiovasculara: DZ, fumat, dislipidemie, obezitate, sedentarism, stress. In plus
dorim sa initiem impreuna cu pacientul un program de exercitii fizice si nu
cunoastem tolerabilitatea acestuia la effort. In asemenea situatii se recomanda
colaborarea cu cardiologul. Exercitiul fizic cel mai indicat este mersul pe jos in
ritm alert cel putin 30 zilnic.
Evaluare doppler vasculara? Da, deoarece pacientul prezinta un suflu femural,
ceea ce indica prezenta leziunilor aterosclerotice.
Investigatii suplimentare pentru neuropatie nu sunt necesare deoarece
diagnosticul acestei complicatii este stabilit pe baza semnelor clinice.
Microalbuminuria Da, pentru a evalua functia renala.
Slide 12: Urmrire la 3 luni
Intrucat controlul glicemic este suboptimal (HbA1c > 7%) se trece la terapia orala
combinata, adaugandu-se un antidiabetic oral dintr-o alta clasa.
Se pot folosi sulfonilureice in combinatie cu metforminul la pacientii obezi la care
metforminul nu asigura controlul glicemic optim. Important de consiliat pacientul privind
riscul hipoglicemic al sulfonilureicelor, precum si importanta automonitorizarii glicemiei.
Se pot asocia insa si alte clase de ADO, cum ar fi tiazolidindionele (TZD, ca in cazul de
fata) sau inhibitorii de alpha- glucozidaza (clasa de medicamente mai putin folosita in
prezent mai ales din cauza reactiilor adverse digestive).
Automonitorizarea glicemiei este foarte importanta deoarece creste complianta la
tratament, dar si la masurile nefarmacologice.
Tinta TA < 130/80 mmHg, Nu a fost atinsa, de aceea se adauga inca un antihipertensiv
dintr-o alta clasa.
Studiile arata ca pentru un control optim al TA este in majoritatea cazurilor necesara
terapia combinata. Se poate asocia un medicament din urmatoarele clase: blocanti ai
receptorilor de angiotensina II, betablocanti cardioselective, diuretice tiazidice sau tiazidlike, blocanti ai canalelor de calciu.
Decizia terapeutica trebuie sa fie individualizata, bazata pe caracteristicile clinice ale
fiecarui pacient, incluzand comorbiditatile, tolerabilitatea si nu in ultimul rand costul.
In ceea ce priveste controlul lipidic la pacientul prezentat, acesta a fost atins, fapt
pentru care recomandam in continuare aceeasi statina la aceeasi doza.
Slide 13: Urmrire la 6 luni
La 6 luni, conform noii scheme de tratament, s-au atins obiectivele controlului
glicemic, lipidic si al TA.
Pacientul a luat insa in greutate, lucru care poate fi interpretat fie ca un esec privind
OSV, dar si ca reactie adversa a TZD (cresterea in greutate).
Indiferent de treapta de tratament la care se afla pacientul, OSV ramane parte integranta
a tratamentului si se insista asupra componentelor sale la fiecare vizita!
4