Anexa nr.

1
la norme

Acordul pacientului privind filmarea/ fotografierea n incinta unitii sanitare

Subsemnatul __________________________(numele i prenumele pacientului), cod

numeric personal_______________, mi exprim acordul de a fi filmat / fotografiat n
incinta unitii sanitare n scopuri care le exclud pe cele medicale, aceasta fiind dorin a
mea, pe care mi-o exprim n deplin cunotin de cauz.

X _______________________

Data: ____/_____/________

Semntura pacientului care i exprim acordul pentru filmare/fotografiere

Subsemnatul____________________________, medicul n grija cruia se afl pacientul,
sunt de acord ca acesta s fie filmat / fotografiat n incinta unit ii medicale, acest fapt
nefiind de natur a duna pacientului.

X _______________________

Data: ____/_____/________

Semntura medicului care ingrijete pacientul

Anexa nr. 2

la norme
Acordul pacientului/ reprezentantului legal privind participarea la nv mntul
medical i cercetare tiinific

Subsemnatul_______________________

(numele

prenumele

pacientului),

cod

numeric personal____________________, mi exprim acordul de a participa la

nvmntul medical i pentru ca informaiile de specialitate despre starea mea de
sntate s fie folosite n procesul de nvmnt, aceasta fiind dorina mea, pe care mi-o
exprim n deplin cunotin de cauz.
Subsemnatul____________________________ (numele i prenumele reprezentantului
legal), cod numeric personal ___________________, n calitate de reprezentant legal al
pacientului*

__________________________________mi

exprim

acordul

pentru

participarea acestuia la nvmntul medical i pentru ca informa iile de specialitate

despre starea sa de sntate s fie folosite n procesul de nv mnt i cercetare,
aceasta fiind dorina mea, pe care mi-o exprim n deplin cuno tin de cauz.
(*se completeaz n cazul minorilor sau majorilor fr discernmnt, precum i n cazul
majorilor cu pierdere temporar a capacitii de exerciiu)

X _______________________

Data: ____/_____/________

Semntura pacientului/reprezentantului legal care i exprim acordul pentru

participarea la nvmntul medical

Subsemnatul_______________________medicul n grija cruia se afl pacientul, confirm

c cercetarea tiinific este fcut n interesul pacientului.

X _______________________

Data: ____/_____/________

Semntura medicului care ingrijete pacientul

(*se completeaz n cazul participrii pacientului la cercetare tiinific)

Anexa nr. 3
la norme

Solicitare privind comunicarea documentelor medicale personale

Ctre _________________________________________________ (denumirea instituiei

medicale)
Subsemnatul________________________________ (nume i prenume pacient), cod
numeric personal _______________, v solicit prin prezenta s-mi furnizai, n copie,
urmtoarele documente medicale referitoare la starea mea de sntate i la actele
medicale efectuate:
Subsemnatul________________________________ (nume i prenume reprezentant
legal), cod numeric personal _______________, n calitate de reprezentat legal al
pacientului* ________________________________(nume i prenume pacient) v solicit
prin prezenta s-mi furnizai, n copie, urmtoarele documente medicale referitoare la
starea sa de sntate i la actele medicale efectuate:
(*n cazul minorilor, majorilor fr discernmnt i a majorilor cu pierdere temoporar a
capacitii de exerciiu)
Subsemnatul________________________________ (nume i prenume reprezentant
legal), cod numeric personal _______________, n calitate de reprezentant legal al
pacientului* ________________________________ (nume i prenume pacient) v solicit
prin prezenta s-mi furnizai, n copie, urmtoarele documente medicale referitoare la
starea sa de sntate i la actele medicale efectuate:
(*se anexeaz acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale)
Documente medicale solicitate, n copie:
1.
2.
...

X _______________________

Data: ____/_____/________

Semntura persoanei care a solicitat documentele medicale

Anexa nr. 4
la norme

Declaraie privind comunicarea documentelor medicale personale

Subsemnatul________________________________,

cod

numeric

personal

_______________, declar c mi-au fost nmnate n urma solicitrii mele adresate

instituiei

medicale

_________________________________________________

(denumirea instituiei medicale) copii ale urmtoarele documente:

Documente medicale nmnate, n copie:
1.
2.
...

X _______________________

Data: ____/_____/________

Semntura persoanei care a solicitat i a primit copii ale documentelor medicale

Anexa nr. 5
la norme

Acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale personale

Subsemnatul ________________________________ (numele i prenumele pacientului),

cod numeric personal __________________, mi exprim acordul ca informa iile despre
starea mea de sntate i datele mele medicale s fie comunicate ctre persoanele
enumerate mai jos, aceasta fiind dorina mea, pe care mi-o exprim n deplin cuno tin
de cauz.
Subsemnatul ____________________________ (numele i prenumele reprezentantului
legal), cod numeric personal ____________________, n calitate de reprezentant legal al
pacientului* __________________________________ mi exprim acordul ca informa iile
despre starea acestuia de sntate i datele sale medicale s fie comunicate ctre
persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorin a mea, pe care mi-o exprim n deplin
cunotin de cauz.
(*se completeaz n cazul minorilor sau al majorilor fr discernmnt, precum i n cazul
majorilor cu pierdere temporar a capacitii de exerciiu)

Numele i prenumele persoanei/persoanelor indicate Calitatea persoanei

de ctre pacient/reprezentantul legal

(grad de rudenie / alt relaie)

1.
2.
...

X _______________________

Data: ____/_____/________

Semntura pacientului/reprezentantului legal care i exprim acordul pentru comunicarea datelor

medicale personale/ale pacientului reprezentat

Anexa nr.6
la norme

Decizia pacientului de a nu fi informat

Subsemnatul...................................................domiciliat n................................................,

str...............................................................nr................, bloc...........sc.............ap............,
sectorul/judeul......................................, legitimat cu B.I./C.I.seria...........nr.....................,
avnd CNP................................................................., n calitate de pacient/reprezentant
legal al pacientului........................................., avnd CNP................................................,
mi exprim decizia , n conformitate cu prevederile art.7 din Legea drepturilor pacientului
nr.46/2003, cu modificrile ulterioare s nu fiu informat n cazul n care informaiile
prezentate mi-ar cauza suferin.
Semntura pacientului/reprezentantului legal...................................................................
Data.........................................

Anexa nr.7
la norme

Decizia pacientului de a nu permite accesul altei persoane la datele cu caracter

confidenial privind starea sa de sntate

Subsemnatul...................................................domiciliat n................................................,
str...............................................................nr................, bloc...........sc.............ap............,
sectorul/judeul......................................, legitimat cu B.I./C.I.seria...........nr.....................,
avnd CNP................................................................., n calitate de pacient/reprezentant
legal al pacientului........................................., avnd CNP................................................,
nu sunt de acord s permit accesul altei persoane la datele cu caracter confidenial
privind starea mea de sntate

Semntura pacientului/reprezentantului legal.....................................................................

Data................................................

Anexa nr.8
la norme

Decizia de retragere a acordului pacientului privind accesul altei persoane la datele

cu caracter confidenial privind starea sa de sntate

Subsemnatul...................................................domiciliat n................................................,
str...............................................................nr................, bloc...........sc.............ap............,
sectorul/judeul......................................, legitimat cu B.I./C.I.seria...........nr.....................,
avnd CNP................................................................., n calitate de pacient/reprezentant
legal al pacientului........................................., avnd CNP................................................,
am retras accesul domnului/doamnei.................................................la datele cu caracter
confidenial privind starea mea de sntate.

Semntura pacientului/reprezentantului legal....................................................................

Data......................................................