Sindromul Turner (ST)

Eusebiu Vlad Gorduza

Definiie clinic
Sindromul Turner este o boal cromozomial determinat de absena
complet sau parial n toate celulele organismului sau numai n unele celule
a cromozomului X.
Boala poate fi diagnosticat nc din copilrie, fiind caracterizat n principal
prin hipostatur (nlime mai mic dect media corespunztoare vrstei
cronologice) i pterygium coli (pliu cutanat pe feele laterale ale gtului).
Dup pubertate, diagnosticul clinic este mult mai uor, fiind bazat pe triada:
hipostatur, amenoree primar (absena ciclurilor menstruale) i caractere
sexuale secundare feminine deficitare.
Frecvena bolii
ST este una din cele mai frecvente boli cromozomiale. Ea afecteaz
aproximativ 1/5.000 de nou-nscui, adic circa 1/2.500 de fete. Astfel, se
poate estima ca prevalena bolii n Romnia este de circa 8.000 de cazuri de
ST la o populaie de aproximativ 20.000.000 de locuitori.
Aspecte genetice
ST este o boal cromozomic determinat de absena complet sau parial a
unui gonozom, n condiiile n care cel de-al doilea gonozom este cromozomul
X.
Prezena monosomiei X complete sau pariale este confirmat de analiza
cromozomic. Principalele anomalii identificate sunt: monosomie X complet
45,X (65% din cazuri) monosomie X n mozaic 45,X/46,XX sau
45,X/46,XX/47,XXX (12% din cazuri) monosomie X parial prin deleie pe
cromozomul X 46,X,del(X) (6% din cazuri) monosomie X parial prin
isocromozom X 46,X,i(X) (11% din cazuri) monosomie X parial prin
cromozom inelar 46,X,r(X) (6% din cazuri).
n cazul monosomiilor X complete, 50-70% au origine patern, fiind
consecina unei erori n meioza tatlui (procesul prin care se formeaz
spermatozozizii celulele sexuale masculine), care duce la formarea de
gamei lipsii de gonozom.
Particularitile clinice ale ST sunt determinate de absena unor gene
prezente pe cromozomul X. Astfel, lipsa unor gene din regiunea proximal a
braului scurt al cromozomului X se asociaz cu insuficien ovarian, n timp
ce deleiile terminale ale braului scurt genereaz amenoree secundar,
hipostatur i anomalii congenitale. Pe de alt parte absena genelor de pe
braul lung al cromozomului X determin modificri mult mai importante ale
funciei reproductive, caracterizate prin absena telarhei (absena dezvoltrii
caracterelor
sexuale
secundare
feminine),
amenoree
primar
i
hipogonadism (dezvoltare deficitar a gonadelor n cazul femeilor a
ovarelor).
Semne clinice
Semne clinice la natere:
copil de sex feminin cu lungime mai mic dect normal,
limfedem (acumulare subcutanat de limf) la nivelul minilor i picioarelor,
gt scurt, cu exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu cutanat pe
feele laterale ale gtului)
distan intermamelonar mare.

Diagnosticul clinic n perioada copilrieie se bazeaz pe identificarea unui

deficit major de cretere, nlimea copilului fiind mult mai mic dect
valoarea medie corespunztoare vrstei biologice.
Dup pubertate diagnosticul clinic de sindrom Turner este sugerat de
urmtoarele semne clinice:
hipostatur nlime mai mic de 145 cm;
amenoree primar (lipsa ciclurilor menstruale);
sterilitate primar i definitiv (imposibilitatea de a rmne nsrcinat)
deoarece ovarele nu produc ovule;
glande mamare puin dezvoltate,
pilozitate axilar absent,
pilozitate pubian redus;
organe genitale externe (labii, clitoris) cu aspect infantil,
dismorfie cranio-facial necaracteristic (aspect matur al feei, facies
triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide, bolt palatin
ogival);
linia joas de inserie a prului pe ceaf, terminat n trident,
diametrul biacromial mai mare dect cel bitrohanterian (umeri mai lai
dect oldurile),
cubitus valgus (deformare spre exterior a antebraului n raport cu braul)
unghii convexe hipoplazice,
numeroi nevi pigmentari (alunie)
deficite auditive prin anomalii ale urechii interne, care favorizeaz infeciile
recurente ale urechii medii.
malformaii congenitale viscerale cardiace sau renale (30-40% cazuri)
inteligena este normal sau la limita inferioar a normalului, cu o scdere a
percepiei spaiale i a capacitii de abstractizere
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confirmarea diagnosticului clinic implic investigaii citogenetice i dozri
hormonale.
Investigaiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale X i
analiza cromozomic. Testul cromatinei sexuale X poate fi utilizat ca metod
de screening n sindromul Turner, n condiiile n care metoda este ieftin,
rapid i facil de aplicat. Aceast metod este sugestiv pentru diagnosticul
de ST cnd valorile testului sunt negative sau procentul de celule cu
cromatin pozitiv este redus (la femeile normale testul este pozitiv n
proporie mai mare de 20-25%).
Examenul cromozomic este esenial pentru stabilirea diagnosticului de
certitudine. Cariotipul poate releva: monosomie omogen, monosomie n
mozaic sau anomalii de structur ale cromozomului X (deleii, isocromozomi,
cromozomi inelari).
Analizele hormonale utile n diagnosticul ST sunt:
- estrogeni i progesteron sczute,
- gonadotrofine hipofizare (FSH i LH) - nivel crescut.
Sfat genetic
n condiiile n care ST determin sterilitate, boala nu se poate transmite la
descendeni, astfel nct riscul de recuren la o pacient cu ST este zero.
La cuplurile care au un copil cu ST, riscul de a avea un alt copil afectat este
de obicei nesemnificativ (mai mic de 1%) dar este indicat consultarea unui

medic genetician nainte de a planifica o nou sarcin, mai ales c exist

posibiliti de diagnostic prenatal.
Diagnostic prenatal
Depistarea bolii nainte de natere necesit puncie amniotic (recoltare de
lichid din sacul amniotic n care se dezvolt embrionul) urmat de efectuarea
analizei cromozomice prin tehnici clasice sau prin metode de citogenetic
molecular (FISH).
Evoluie i prognostic
n majoritatea cazurilor, evoluia pacientelor cu ST este favorabil. Astfel,
sperana de via este cvasinormal, exceptnd situaiile n care exist
anomalii congenitale viscerale cardiace sau renale care pot conduce la deces
n perioada de copilrie. n perioada adult pacientele cu ST pot dezvolta
hipertensiune arterial, obezitate, diabet zaharat, tiroidite Hashimoto
(autoimune), cataract, osteoporoz.
Inteligena este normal, astfel nct integrarea social a pacientelor poate fi
bun sau cel puin acceptabil. n condiiile aplicrii de terapii adecvate,
hipostatura i deficitul de feminizare pot fi corectate.
Singurul aspect clinic care nu poate fi corijat este sterilitatea, n cazul
femeilor cu ST fiind imposibil apariia de sarcini plecnd de la ovule proprii.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Schemele de tratement n ST sunt difereniate n fucnie de vrst i de
eventualele complicaii. Principalele elemente clinice vizate de tratament
sunt: hipostatura i deficitul de feminizare.
Corecia deficitului de cretere este efectuat n trei intervale de vrst:
n timpul copilriei (2-10 ani) este util administrarea de GH (hormon de
cretere) chiar dac nu exist un deficit hormonal pe aceast linie;
tratamentul cu GH trebuie iniiat ct mai devreme posibil, trebuie sa fie
continuu i nu mai este util dup vrsta de 10 (maximum 11) ani cnd
receptorii pentru acest hormon nu mai rspund la supradoze de GH;
dup vrsta de 11 ani (vrsta de debut a pubertii la fete) se aplic timp
de 1 an 1 an i jumtate o terapie cu oxandrolon (un hormon androgen slab)
care stimuleaz creterea pe lungime a oaselor;
dup vrsta de 12-13 ani se aplic terapie substitutiv cu hormoni sexuali
feminini (preparate ce conin estrogeni i progesteron); acest tratament se
face cu pilule contraceptive (conin dozele optime de estrogeni i
progesteron) fiind preferabil administrarea de preparate microdozate,
bazate pe hormoni naturali.
Dup vrsta normal de debut a pubertii, se face corecia deficitului de
feminizare prin administrare de amestecuri de estrogeni i progesteron (pilule
contraceptive). Aceast terapie trebuie continuat pn n apropierea vrstei
normale de instalare a menopauzei (40-50 ani).
Urmrirea pacientelor cu sindrom Turner este diferit n perioada copilriei i
cea de adult.
n timpul copilriei este nevoie de control genetic i endocrinologic anual
pentru urmrirea evoluiei staturale i corecia dozelor de hormon de
cretere. De asemenea, la prima consultaie este necesar efectuarea unei
ecografii cardiace i a unei ecografii abdominale (pentru depistarea unor
eventuale anomalii congenitale). n condiiile n care copilul prezint un
deficit de integrare n colectivitate se impune supraveghere psihologic.

n perioada de adult este nevoie de o urmrire periodic endocrinologic

pentru stabilirea conduitei terapeutice, a coreciei complicaiilor, controlului
greutii corporale, evalurii funciei tiroidei i, eventual, a monitorizrii unei
sarcini cnd pacienta beneficiaz de o procedur de fertilizare in vitro
plecnd de la un ovul al unei femei donatoare. De asemenea, n perioada
adult sunt necesare periodic controale oftalmologice, ORL, reumatologice