SINDROMUL CORONARIAN ACUT CU ELEVAIA

PERSISTENT A SEGMENTULUI ST.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
DEFINIIE:
- Infarctul miocardic acut: moartea celulelor miocardice ca
i consecin a ischemiei miocardice prelungite (Universal
definition of miocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/WHF,
2007).
CLASIFICAREA IM (dup Societatea Internaional de Cardiologie i Federaia de Cardiologie, 1996):
- Infarctul miocardic acut:
- Infarctul miocardic acut definit (confirmat).
- Infarctul miocardic acut posibil.
- Infarctul miocardic vechi.
CLASIFICAREA CLINIC A INFARCTULUI MIOCARDIC
(Universal definition of miocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/
WHF, 2007):
- Tip 1. Infarctul miocardic spontan reprezentat ca ischemie,
consecin a afectrii primare a a. coronariene prin erozie i/
sau ruptur, fisur sau disecie a plcii aterosclerotice.
- Tip 2. Infarctul miocardic secundar ischemiei provocate de
creterea necesarului sau scderea aportului de oxigen, de ex.
spasmul a. coronariene, anemia, aritmiile, hipertensiunea sau
hipotensiunea arterial.
- Tip 3. Moartea subit cardiac neateptat, inclusiv stopul
cardiac, frecvent cu simptomele sugestive de ischemie miocardic, acompaniat de o presupus nou aprut elevaie a
segmentului ST, sau BRS complet nou-aprut, sau semne de
tromb acut n a. coronarian la angiografie i/sau la autopsie,
dar moartea survenit pn la obinerea probei de snge, sau
pn la creterea biomarkerilor cardiace n snge.
- Tip 4a. Infarctul miocardic asociat cu angioplastia coronarian
(PCI).
- Tip 4b. Infarctul miocardic asociat cu tromboza stendului care
a fost documentat prin angiografie sau la autopsie.
- Tip 5. Infarctul miocardic asociat cu by-pass aorto-coronarian
(CABG).
79

CLASIFICAREA CLINIC DE EVOLUIE A INFARCTULUI

MIOCARDIC (Universal definition of miocardial infarction,
ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007):
sub 6 ore.
IM - desfurat
6 ore-7 zile.
IM - acut
7-28 zile.
IM - n cicatrizare
29 zile i mai mult.
IM - cicatrizat
CLASIFICAREA INFARCTULUI MIOCARDIC
(dup modificrile ECG):
- n funcie de extindere a focarului de necroz:
- Infarctul miocardic acut transmural.
- Infarctul miocardic acut non-transmural (subendocardial).
- n funcie de localizare a focarului de necroz:
- Infarctul miocardic acut anterior.
- Infarctul miocardic acut inferior.
- Infarctul miocardic acut lateral.
- Infarctul miocardic acut apical.
- Infarctul miocardic acut posterior.
- Infarctul miocardic acut al venticulului drept.
CLASIFICAREA KILLIP:
- Stadiul I - Insuficiena cardiac absent. Semnele clinice de
decompensare cardiac sunt absente.
- Stadiul II - Insuficiena cardiac. Criteriile diagnostice sunt:
zgomotul III de galop, hipertensiune venoas pulmonar, congestie pulmonar cu prezena ralurilor n jumtatea inferioar
a cmpului pulmonar.
- Stadiul III - Insuficiena cardiac sever. Frank edem pulmonar cu prezena ralurilor extinse a cmpului pulmonar.
- Stadiul V - ocul cardiogen. Criteriile clinice sunt: hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg) i vasoconstricie periferic
evideniat aa ca: oligurie, cianoz i diaforez.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medical:
- Verificarea etiologiei:
- Vrsta n etate, sex masculin.
- Prezena aterosclerozei confirmate n teritoriu noncoronarian: ex. boli arteriilor periferice sau carotid.
80

- Diabetul zaharat.
- Insuficiena renal.
- Infarctul miocardic vechi.
- Angioplastia coronarian transluminal percutanat.
- Chirurgia prin by-pass aorto-coronarian.
Acuzele:
- durerea toracic anterioar intens, cu caracter de presiune,
arsur, greutate, strngere,
- durata durerii peste 20 minute,
- durerea poate iradia ctre:
- umr,
- brae,
- gt,
- abdomen superior,
- durerea poate fi insoit de:
- ameeli,
- sincop,
- diaforez,
- grea,
- durerea abdominal,
- dispnee,
- anxietate,
- palpitaii.
Manifestri clinice atipice:
- durerea n epigastru,
- sindromul dispeptic recent instalat,
- durerea toracic cu caracter de neptur,
- durerea toracic de tip pleuritic,
- dispneea progresiv.
Examenul clinic obiectiv:
- Febr n primele 24-48 ore.
- Agitaia psihomotorie.
- Tegumentele palide.
- Respiraia normal sau tahipneea peste 30/min (n caz de
edemul pulmonar acut).
- Pulsul normal sau aritmie.
- TA normal sau hipotensiunea arterial sever (n caz de
81

oc cardiogen), sau hipertensiunea arterial sever (n caz

de urgen hipertensiv).
- Zgomotele cardiace asurzite.
Not: Examenul fizic de cele mai multe ori este normal, inclusiv
inspecie toracelui, auscultaie, alur ventricular i tensiune arterial. Scopul examenului fizic este acela de a exclude cauzele
noncardiace de durere toracic.
- ECG:
- Semnele ECG de ischemie miocardic acut:
- Elevaia segmentului ST:
- Elevaia nou aprut a segmentului ST n dou sau
mai multe derivaii nvecinate: n derivaiile V2-V3:
la brbai - 2 mm (0,2 mV) i la femei - 1,5 mm
(0,15) mV i/sau 1 mm (0,1 mV) n alte derivaii.
- BRS complet nou aprut.
- Depresia segmentului ST i modificarea undei T:
- Depresia nou aprut orizontal sau oblic-descendent a segmentului ST: 0,05 mV n dou sau mai
multe derivaii nvecinate i/sau inversie a undei T:
0,1 mV n dou sau mai multe derivaii nvecinate cu
prezena undei R sau relaiei R/S >1.
- Semnele ECG n asocierea cu infarctul miocardic suportat:
- Prezena undei Q n derivaiile V2-V3 - 0,02 s sau
complex QS n derivaiile V2 si V3.
- Unda Q - 0,03 s i adncime - 0,1 mV sau complex
QS n derivaiile I, II, aVL, aVF sau V4-V6, sau n
orice dou derivaii grupate din derivaiile nvecinate (I, aVL, V6; V4-V6; II, III i aVF).*
- Unda R - 0,04 s n VI-V2 i R/S - 1 asociat cu unda
T concordant pozitiv n absena dereglrilor de conducere.
* Criteriile date sunt utilizate pentru derivaii suplimentare V7V9 i pentru derivaii n plan frontal dup Cabrera.
- Examenul de laborator:
- Markeriile de leziune miocardic:
- Troponinele cardiace T sau I: markerii preferai pentru
evidenierea necrozei miocardice.
82

- Mioglobin, izoforme CK-MB, LDH.

- Markeriile activitii inflamatorii:
- Protein C-reactiv.
- Markeriile activrii neuhumorale:
- Peptide natriuretice.
- Markeriile funciei renale:
- Clirens de creatinin i viteza de filtraie glomerular.
EcoCord:
- Hipokinezie sau akinezie tranzitorie localizat n segmentele peretelui ventriculului stng.
- Fracie de ejecie a VS: sczut.
Angiografia coronarian urgent:
- prezena stenozelor sau ocluziilor pe una, dou sau trei arterii coronariene.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT (Universal definition of miocardial infarction, ESC/
ACCF/AHA/WHF, 2007):
- Detectarea unor valori crescute ale biomarkerilor cardiaci
(preferabil troponin) peste percentila a 99-a a normalului,
asociat cu evidene de ischemie miocardic sub cel puin una
dintre urmtoarele expresii:
- simptome de ischemie,
- modificrile ECG de ischemie nou-aprut (modificarea
ST-T sau BRS complet nou-aprut),
- apariia unor Q patologice noi pe ECG,
- evedenele imagistice de pierderi noi de miocard viabil sau
noi anomalii de micare rpgional pe perete.
- Moartea subit cardiac, inclusiv stopul cardiac, cu simptome de ischemie, nsoit cu elevaie ST nou aprut sau BRS
complet nou aprut cu obstrucie coronarian dovedit angiografic i/sau anatomopatologic, deces produs nainte de obinerea sau modificarea biomarkerilor cardiaci.
- Eveniment ischemic asociat: angioplastie coronarian (PCI)
cu o cretere a biomarkerilor cardiaci > 3 X 99-a percentil.
- Eveniment ischemic asociat: by-passaorto-coronarian(CABG)
cu o cretere a biomarkerilor cardiaci > 5 X 99-a percentil.
Caracteristici morfopatologice de infarct miocardic acut.
83

Date anatomopatalogice post-mortem de infarct miocardic

acut.

CRITERIILE ACTUALE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC

SUPORTAT (Universal definition of miocardial infarction, ESC/
ACCF/AHA/WHF, 2007):
- Oricare din urmtoarele criterii confirm diagnosticul de IM
suportat:
- Apariia undei Q patologice nou aprut cu prezena simptomelor sau asimptomatic.
- Dovezi imagistice ale unei noi pierderi de miocard viabil
prin prezena zonelor de diskinezie sau de akinezie, n absena cauzelor non-ischemice.
- Date anatomopatologice post-mortem infarct miocardic n
cicatrizare sau cicatrizat.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- C.I. Sindrom coronarian acut cu elevaie ST n regiunea inferioar al ventriculului stng (21.02.09). Insuficien cardiac II
Killip.
- C.I. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiunea anterioar al ventriculului stng (28.02.09). Tahicardie supraventricular paroxismal. Insuficien cardiac IV Killip.
- C.I. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiunea anterioar extins al ventriculului stng (27.02.09). Moartea subit cardiac. Fibrilaie ventricular (27.02.09).
COMPLICAIILE:
- Etapa de prespital:
- Aritmiile cardiace:
- Aritmiile ventriculare:
- Extrasistolia ventricular.
- Ritmul ventricular ectopic.
- Tahicardia ventricular.
- Fibrilaia ventricular.
- Aritmiile supraventriculare:
Fibrilaia atrial.
- Flutter-ul atrial.
- Bradicardia sinusal.
84

- Blocurile atrioventriculare.
- Blocurile de ramur a f.His.
- Insuficiena cordului ca pomp:
- Insuficiena cardiac acut:
- uoar,
- moderat,
- sever (edemul pulmonar acut, ocul cardiogen).
- Urgen hipertensiv.
- Complicaiile mecanice:
- Ruptura de perete liber:
- acut,
- subacut.
- Rigurgitaia mitral.
- Ruptura de sept.
- Moartea subit cardiac.
- Etapa de terapie intensiv:
- Tromboza venoas i embolia pulmonar.
- Tromboza intraventricular i emboliile sistemice.
- Pericardita acut (pericardita epistenocardic).
- Aritmiile ventriculare tardive.
- Ischemia postinfarct i angina pectoral precoce.
- Sindromul de reperfuzie.
- Moartea subit cardac.
- Atonia acut a vezicii urinare cu retenie de urin.
- Eroziile i ulcerile acute ale tractului gastro-intestinal,
complicate cu hemoragii gastro-intestinale.
- Pneumonia acut.
- Astenia fizic, depresia, psihoza acut.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
- Afeciunile cardiace:
- Miocardit.
- Pericardit.
- Miopericardit.
- Cardiomiopatie.
- Boli valvulare.
85

- Anevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo).

Afeciunile pleuropulmonare:
- Embolie pulmonar.
- Infarct pulmonar.
- Pneumonie.
- Pneumotorace cu supap.
- Pleurezii.
Afeciunile hematologice:
- Anemie.
Afeciunile vasculare:
- Disecie de aort.
- Anevrizmul de aort.
- Coarctaie aortic.
- Boli cerebrovasculare.
- Afeciunile gastrointestinale:
- Spasmul esofagian.
- Esofagit.
- Ulcerul peptic.
- Pancreatit.
- Colecistit.
- Afeciunile ortopedice:
- Discopatie cervical.
- Fractur costal.
- Leziune/inflamaie muscular.
- Costohondrit.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.
Morfin 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg),
n caz de vom:
- Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent.
n caz de anxietate:
- Diazepam 5 -10 mg i.v. lent.
Protecia termic.
86

STRATEGIA DE REPERFUZIE (n primele 2 ore dup primul

contact cu medicul):
- Spitalul cardiologie specializat (serviciile 24 ore/7 zile):
- Angioplastia coronarian transluminal
percutanat
(ACTP).
- Serviciul AMU:
- Spitalizarea n spitalul cardiologie specializat.
- In caz cnd nu este posibil ACTP:
- Terapie fibrinolitic.
- Spitalul cardiologie nespecializat:
- Spitalizare n spitalul cardiologie specializat.
- n caz cnd nu este posibil ACTP:
- Terapie fibrinolitic.
STRATEGIA DE REPERFUZIE (dup 12 ore):
- Serviciul AMU:
- n caz de insuficien a trombolizei - spitalizare n spitalul
cardiologie specializat pentru ACTP salvat.
- Spitalul cardiologie nespecializat:
- n caz de insuficien a trombolizei - spitalizare n spitalul
cardiologie specializat pentru ACTP salvat.
TERAPIA FIBRINOLITIC:
- Streptokinaz 1,5 mln U i.v. n perfuzie, diluat cu ser fiziologic 100 ml, timp de 30-60 min sau
- Alteplase 15 mg i.v. n bolus, urmat 0,75 mg/kg (maxim 50
mg) i.v. n perfuzie, timp de 30 min i n continuare 0,5 mg/kg
(maxim 35 mg) i.v. n perfuzie n urmtoarele 60 min, sau
- Reteplase 10 U i.v. n bolus, timp de 2 min, rebolus n aceeai
doz peste 30 min, sau
- Tenecteplase i.v. n bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg - 60
pn la 70 kg; 40 mg - 70 pn la 80 kg; 45 mg - 80 pn la 90
kg i 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg.
- Angiografia peste 24 ore, dup tromboliz suficient, n condiiile spitalului cardiologie specializat.
TRATAMENTUL PROGRAMAT CONCOMITENT CU:
- ACTP primar:
- Aspirin 150-325 mg oral.
87

Clopidogrel 300 mg oral, preferabil 600 mg.

Abciximab 0,25 mg/kg i.v. n bolus, urmat 0,125 mg/kg/
min i.v. n perfuzie (maxim 10 p/min), timp de 12 ore.
- Heparin 100 U/kg i.v. n bolus ( 60 U/kg concomitent cu
Abciximab).
Terapie fibrinolitic:
- Aspirin 150-325 mg oral.
- Clopidogrel 300 mg oral, 75 mg n vrsta peste 75 ani.
- Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
- Dalteparin 120 U/kg s.c., sau
- Nardroparin 86 U/kg s.c., sau
- Bivalirudin 0,1 mg/kg n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or, sau
- Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/
kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or, timp de 24-48 ore.
Fr terapie de reperfuzie:
- Aspirin 150-325 mg oral.
- Clopidogrel 75 mg oral.
- Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
- Dalteparin 120 U/kg s.c., sau
- Nardroparin 86 U/kg s.c., sau
- Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. n bolus, maxim 0,25 mg/kg/
or, sau
- Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/
kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or, timp de 24-48 ore.
Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular cu hemodinamica instabil:
- Cardioversia electric urgent.
Tahicardia ventricular monomorfa susinut, refractar la
cardioversie electric i hemodinamica stabil:
- Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus sau
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, n caz de aritmie
recurent: 150 mg i.v. n bolus la fiecare 10-30 min (maxim
6-8 bolusuri n 24 ore), doza de ntreinire lmg/min i.v. n
perfuzie n primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min i.v. n perfuzie, sau
88

Sotalol 20-120 mg i.V., timp de 10 min (0,5-1,5 mg/kg).

Se repet n caz de necesitate la fiecare 6 ore (maxim 640
mg/24 ore).
Tahicardia ventricular monomorf non-susinut repetitiv
(n salve):
- Amiodaron 150 mg i.V., timp de 10 min, n caz de aritmie
recurent: 150 mg i.v. n bolus la fiecare 10-30 min (maxim 6-8 bolusuri n 24 ore), doza de ntreinire lmg/min n
perfuzie n primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min i.v. n perfuzie
sau
- Sotalol 20-120 mg i.v., timp de 10 min (0,5-1,5 mg/kg).
Se repet n caz de necesitate la fiecare 6 ore (maxim 640
mg/24 ore), sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.V., timp de 2 min, se repet n caz de
necesitate pn la 3 prize, sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus, sau
- Atenolol 5-10 mg i.v. lent (1 mg/min).
Tahicardia ventricular polimorf:
- Intervalul Q-T normal:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp de 10 min, n caz de aritmie
recurent: 150 mg i.v. n bolus la fiecarel0-30 min (maxim
6-8 bolusuri n 24 ore), doza de ntreinire lmg/min i.v. n
perfuzie n primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min i.v. n perfuzie
sau
- Sotalol 20-120 mg i.V., timp de 10 min (0,5-1,5 mg/kg).
Se repet n caz de necesitate la fiecare 6 ore (maxim 640
mg/24 ore), sau
- Metoprolol 2,5-5 mg i.v., timp de 2 min pn la 3 prize
sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v. n bolus, sau
- Atenolol 5-10 mg i.v. lent (1 mg/min).
- Intervalul Q-T prelungit:
- Isoproterenol 0,05-0,1 pg/kg/min i.v. n perfuzie, maxim
pn la 2 pg/kg/min sau
- Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus, sau
- Pacemaker temporar.
- Corectarea diselectrolitemiilor, posibil hipomagnizemia.
89

- Angiografia urgent.
Controlul ritmului n caz de fibrilaie atrial:
- n absena insuficienei cardiace sau bronhospasmului, sau
blocurilor atrioventriculare:
- Metoprolol 2,5-5 mg i.V. n 2 min pn la 3 prize sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.V. n bolus, sau
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.V., timp de 2 min, sau
- Diltiazem 0,25 mg/kg i.V., timp de 2 min.
n absena respunsului rapid ai ventriculilor i n prezena disfunciei a VS:
- Amiodaron 150 mg i.v., timp 10 min, n caz de aritmie recurent: 150 mg i.v. n bolus, la fiecare 10-30 min (maxim
6-8 bolusuri, timp de 24 ore).
- n prezena disfunciei sever a VS i/sau insuficienei cardiace:
- Digoxin 0,25 mg i.v. lent, la fiecare 2 ore pn la doz
maximal 1,5 mg.
- n caz de hemodinamic instabil critic sau ischemie incoercibil, sau remedii farmacologice nu dau respunsuri
adecvate:
- Cardioverie electric urgent.
Bradicardie sinusal asociat cu hipotensiune arterial;
bloc atrioventricular de gradul II, tip 2 Mobitz sau atrioventricular de gradul III cu hipotensiune arterial sau
insuficien cardiac:
- Atropin 0,5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la
fiecare 3-5 min (maxim 0,04 mg/kg) sau
- Cardiostimularea electric transcutanat temporar.
Insuficien cardiac II Killip:
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Furosemid 20-40 mg i.v. n bolus, n caz de necesitate,
rebolus la fiecare 1 -4 ore.
- n absena hipotensiunii arteriale:
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min,
maxim n 3 prize sau
- Nitroglicerin 0,25 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
- n absena hipotensiunii arteriale, hipovolemiei sau insuficienei renale:
90

- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. n perfuzie.

Insuficien cardiac III Killip:
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Suportul ventilator conform datelor de saturaia gazelor
sanguine.
- Furosemid 20-40 mg i.v. n bolus.
- Nitroglicerin 0,25 pg/kg/min i.v. n perfuzie (n absena hipotensiunii arteriale)
- Dobutamin 5-15 pg/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
- Dopamin 5-15 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
- Asistena cu dispozitivul mecanic.
- Revascularizarea urgent.
- Insuficien cardiac IV Killip:
- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
- Suportul ventilator mecanic conform datelor de saturaia gazelor sanguine.
- Dopamin 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie i
- Dobutamin 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
- Asistena cu dispozitivul mechanic.
- Revascularizarea urgent.
- ICA i hipovolemie:
- Hidroxietilamidon 500 ml n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml n perfuzie.
CONTRAINDICAIILE PENTRU TERAPIA FIBRINOLITIC:
- Contraindicaiile absolute:
- Ictus hemoragie sau ictus de etiologie nedefinit.
- Ictus ischemic suportat n ultemele 6 luni.
- Traumatismul SNC sau neoplasm.
- Traumatismul major/ interveniile chirurgicale/ injirie creierului recent sub 3 sptmni.
- Hemoragiile gastrointestinale n perioada lunii precedente.
- Hemoragiile de etiologie nedefinit.
- Disecia de aort.
- Punciile necompresibile (ex. biopsia ficatului, puncie
lumbar).
- Contraindicaiile relative:
- Atac ischemic tranzitor n ultemele 6 luni.
-

91

Terapia anticoagulant programat oral.

Sarcin sau n perioada post-partum n timp de o sptmn.
Hipertensiunea arterial refractar (TAs peste 180 mmHg
i/sau TAd peste 110 mmHg).
Boli hepatice agravate.
Endocardite infecioase.
Ulcer peptic active.
Resuscitare refractar.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Sindrom dureros este calmat.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , Sa0 2 , VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv
pe lng departamentul de Cardiologie sau n departamentul de
Anestezie i terapie intensiv.

92

INSUFICIENA CARDIAC ACUT

DEFINIIILE:
- Insuficiena cardiac acut (ICA): o criz de instalare rapid a
simptomelor i semnelor secundare de dereglare a funciei cardiace. Disfuncia cardiac poate fi legat cu disfuncia sistolic
sau diastolic, ori cu dereglrile ritmului cardiac, sau cu instabilitatea pre- i postsarcinei cardiace. ICA poate fi survenit pe
fond sau far boli cardiace anterioare. ICA este starea critic
cu pericolul de via i cere tratament de urgen.
- ICA potate fi prezentat n 2 forme:
- acut de novo,
- acut pe fond de insuficien cardiac cronic decompensat (ESC 2005).
CAUZELE I FACTORII PRINCIPALI DE ICA
(ESC, ESICM, 2005):
- Decompensarea insuficienei cardiace cronice preexistent
(ex. cardiomiopatie).
- Sindroame coronariene acute:
- infarctul miocardic/angina instabil cu prezena ischimiei extinse i disfunciei
- ischemie a ventricolului stng,
- complicaie mecanic n infarct miocardic acut,
- infarct al ventricolului drept.
- Criza hipertensiv.
- Aritmii cardiace (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular, fiutter ventricular, alte forme de tahicardie supraventricular).
- Regurgitri valvulare/endocardite/rupturi de cordaj, agravarea valvulopatiilor preexistente.
- Stenoza aortica sever.
- Miocardita acut sever.
- Tamponada cardiac.
- Disecie de aort.
- Cardiomiopatiile post-partum.
- Factorii pecipitani noncardiaci:
- tratamentul medical neargumentat,
- suprasolicitarea volemic,
93

- infecii, pneumoniile specifice, septicemie,

- infarctul cerebral sever,
- interveniile chirurgicale majore,
- insuficiena renal,
- astmul bronic,
- abuz de droguri,
- abuz de alcool,
- feocromocitom.
Sindroame de debit cardiac crescut:
- septicemie,
- criz tiriotoxic,
- anemie,
- sindrom de unt.

CLASIFICAREA ANATOMIC DE IC A (dup OMS):

- Insuficiena cardiac acut a ventriculului stng:
- Edemul pulmonar acut.
- ocul cardiogen.
- Insuficiena cardiac acut a ventriculului drept:
- Cordul pulmonar acut.
FORMELE DE EVOLUIE CLINIC AICA (ESC, 2005):
- I - Decompensare acut a insuficienei cardiace congestive.
- II - ICA cu hipertensiune arterial/urgent hipertensiv.
- III - ICA cu edemul pulmonar.
- IVa - ocul cardiogen/sindrom de debit cardiac mic.
- IVb - ocul cardiogen sever.
- V - Sindromul cu debit cardiac crescut.
- V I - ICA a ventricolului drept.
CLASIFICAREA SEVERITII CLINICE (ESC, 2005):
- Clasa I - Pacientul este cald i uscat.
- Clasa II - Pacientul este cald i umed.
- Clasa III - Pacientul este rece i uscat.
-

Clasa IV - Pacientul este rece i umed.

Not:
- Clasificarea este bazat pe datele examinrii circulaiei perife
rice (perfuzie) i auscultaiei pulmonare (congestie).
- Clasificarea se utilizeaz, mai des, pentru aprecierea prognos
ticului la etapa de prespital.
94

SINDROMELE CLINICE A ICA (ESC, 2005):

- ICA mixt (stng i drept) este cauzat de: sindrom coronarian acut, miocardit acut, disfuncie valvular acut, embolie
pulmonar sau tamponad pericardiac.
- Insuficiena izolat a cordului stng este cauzat de disfuncie
a ventricolului stng.
- Insuficiena izolat a cordului drept este cauzat de disfuncie
a ventricolului drept.
CLASIFICAREA OCULUI CARDIOGEN:
- Gradul I (oc cardiogen de severitate moderat):
- TAs scade pn la 90 mmHg.
- Gradul II (oc cardiogen sever):
- TAs scade pn la 60 mmHg.
- Gradul III (oc cardiogen extrem sever):
- TAs scade sub 40 mmHg.
- Efectul negativ la tratamentul administrat.
N 1994 REVIZUIT, CLASIFICAREA CAPACITII FUNCIONALE I EVALURII OBIECTIVE A STRII LA BOLNAVII CU MALADII CARDIACE ( New York Heart Association,
1928; Criteria Committee of the AHA', New York City Affiliate,
14.03.1994 ):
Clasa I: bolnavii cu maladia cardiac, dar fr limitarea activitii fizice; activitatea fizic obinuit nu produce fatigabilitate,
palpitaie, dispnee sau angin pectoral.
Clasa II: bolnavii cu maladia cardiac urmat n limitare uoar
de activitate fizic; n repaus ei sunt n stare confortabil; activitatea fizic obinuit produce fatigabilitate, palpitaie, dispnee sau
angin pectoral.
Clasa III: bolnavii cu maladia cardiac urmat n limitare marcat de activitate fizic; n repaus ei sunt n stare confortabil; activitatea fizic minor produce fatigabilitate, palpitaie, dispnee
sau angin pectoral.
Clasa IV: bolnavii cu maladia cardiac urmat n inabilitatea de
a efectua nici o activitate fizic fr disconfort; simptomele de
IC sau sindromul anginos pot fi prezente chiar i n repaus; dac
exist posibilitatea de a efectua activitatea fizic, atunci crete
disconfortul.
95

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istorie medical:
- Criza se instaleaz rapid.
- Insuficien izolat a cordului drept:
- Turgerscena jugularelor.
- Hepatomegalie.
- Simptomul Kussmaul (turgescena jugularelor n inspir).
- Durerea intens n hipocondrul drept.
Insuficien izolat a cordului stng:
- Dispnee.
- Pusee de tuse seac sau cu expectoraii spumoase.
- Ortopnee.
- Ralurile diseminate pe ambii cmpi pulmonari:
- astmul cardiac - raluri subcrepitante localizate,
- edemul pulmonar - raluri crepitante desiminate.
- Respiraia stertoroas i zgomotoas.
- IC A mixt /oc cardiogen:
- Scderea TA sistolice sub 80-90 mmHg sau cu 30 mmHg
sub nivelul de confort" la pacienii cu hipertensiune arterial.
- Scderea TA medie cu 25-30 mmHg.
- Semnele de tulburri ale microcirculaiei i a perfuziei tisulare:
- scderea diurezei sub 20 ml /or,
- tegumentele palide, reci i murmurate,
- diaforez,
- venele periferice colabate.
- Examenul ECG:
- Aritmiile cardiace: tahicardie sinusal sau tahiaritmie cardiac, sau bradiaritmie cardiac.
- Semnele de ischemie acut.
- Semne de cord pulmonar acut (sindrom Mc Gine-Wite).
- Doppler EcoCord:
- Fracie de ejecie sub 40%.
- Prezena zonelor de diskinezie sau akinezie n miocard.
- Semne de afectare a aparatului valvular cardiac.
- Dilatarea cavitilor cardiace.
96

 X-raza toracic:
- Cardiomegalie sau cord normal radiologic.
- Vasele dilatate n hil, cu limitele estompate.
- Redistrtibuie de flux n zonele pulmonare superioare.
- Desenul perivascular accentuat, n special perihilar i n
cmpurile medii inferioare, nsoit de micronoduli.
- Voalarea cmpurilor pulmonare, mai ales n 2/3 inferioare.
- Modificrile infiltrative, cu marginile imprecise, situate perihilar (aspectul "n aripi de fluture") sau n cmpuri inferioare.
- Eventual semne de revrsat pleural n cavitatea pleural sau
n scizuri.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC:
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Sindromul coronarian acut cu elevaia segmentului ST. Insuficien cardiac IV Killip.
- Sindromul coronarian acut fr elevaia segmentului ST.
IC A. Edemul pulmonar acut (2.03.09).
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC DEFINITIV:
- CI. Infarctul miocardic acut anterior al VS (5.03.09). Insuficien cardiac IV Killip.
- CI. Angina instabil cl.III. ICA. Edemul pulmonar acut
(2.03.09).
COMPLICAIILE:
- Dezechilibrele metabolice.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Septicemie.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Sindromul de insuficien polivisceral.
- Stop respirator.
- Moartea subit cardiac.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
Diagnosticul diferenial n ICA se face n caz de:
- Edemul pulmonar acut cu:
- Exacerbare de astm bronic.
- Acces de asfixie la bronit cronic obstructiv.
97

- Pneumopatie bilateral extensiv.

- Stenoz acut a laringelui.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Starea de ru epileptic ("status epilepticus").
- ocul cardiogen cu:
- Sindromul vagal (sincopa).
- Hipotensiunea arterial la hipertensivi pe fond de supradozarea antihipertensivelor.
- Hipotensiunea arterial.
- Insuficiena circulatorie periferic acut.
- Com.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Protecia termic.
Examenul primar. Protocol ABC.
Restabilirea permeabilitii cilor aeriene (n EPA alveolar).
Oxigen i ventilaie asistat:
- Sa02 : 95-98 %; Fi02: normal.
- Ventilaie suportat cu intubaie endotraheal.
- Ventilaie mecanic cu intubaie endotraheal.
- Fluxul de Oxigen 8-10 l/m in.
ICA: Edemul pulmonar acut:
- Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v. n bolus sau 5-40 mg/or n
perfuzie sau
- Bumetanid 1-4 mg i.v., sau
- Torasemid 10-20 mg i.v. n bolus.
In caz de agitaie psihomotorie:
- Morfin 3 mg i.v. lent sau 5 mg s.c.
In caz de insuficien izolat a cordului stng sau ICA mixt i
n absena hipotensiunii arteriale:
- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min, maxim
n 3 prize, sau
- Nitroglicerin 0,5 mg (0,4 mg) s.l., la fiecare 3-5 min, maxim n 3 prize, sau
- Nitroglicerin 20 pg/min i.v. n perfuzie (maxim 200 pg/
min).
98

n caz de insuficien izolat a cordului stng sau ICA

mixt i n prezena hipotensiunii arteriale:
- Levosimedan 12-14 pg/kg i.v., timp de 10 min, urmat
0,05-0,1 pg/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 0,2 pg/kg/
min) sau
- Dobutamin 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
ICA: ocul cardiogen:
- TA sistolic 85 -100 mm Hg:
- Dobutamin 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
- TA sistolic sub 85 mm Hg:
- Dopamin 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
- Norepinefrin 0,5-1 pg/min i.v. n perfuzie (maxim 30
pg/min).
n prezena hipovolemiei:
- Iiidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
Tratamentul suplimentar:
- Enoxaparin 40 mg s. c. sau
- Nadroparin 88 U/kg s.c.
PARTICULARITILE DE TRATAMENT LA COPIII
SUB 7 ANI:
- Edemul pulmonar acut cardiogen:
- Furosemid 2-4 mg/kg i.v. n bolus.
- Dobutamin 5 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
- ocul cardiogen:
- Dopamin 2-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
- Dobutamin 5-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
99

Timpul de recolorare cutanat sub 2 sec.

Temperatura corporal central este n limitele normale.

CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicelor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , Sa0 2 , VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv sau n terapie intensiv pe lng departamentul de
' Cardiologie.

INSUFICIENA CIRCULATORIE ACUT. OCUL

DEFINIIILE:
- Insuficiena circulatorie acut: o stare patologic n care volumul sangvin este sczut pronunat n legtur de micorarea
fraciei de ejecie, ca rezultat al scderii contractilitii miocardice i presarcinii sczute.
- Insuficiena circulatorie acut poate fi de origine cardiac i/
sau periferic (noncardiac).
- Formele de insuficiena circulatorie acut sunt: sincop, colaps i oc.
- Colaps: o form de prbuire acut ale funciilor circulatorii,
sau chiar arestul cardiac, ce include hipoperfuzie inadecvat a
organelor vitali, n special creier, cord, care poate genera leziunea celular-organic.
- Colaps este starea patologic reversibil.
- Strile de colaps pot fi divizate n urmtoarele categorii:
- strile de colaps declanate reflex (reflex vago-vasal) de la
nivelul hipotalamusului rostral ce determin insuficien
acut de reglare homeostazic (oprirea circulaiei pe fondul
aritmiei cardiace);
- strile de colaps generate de scdere extrem acut a volumului sangvin (hemoragia masiv, diareea, expunerea n
mediu cu temperatura nalt);
- strile de colaps iniiate de criza hiperhistaminic, TXA 2
(alergie);
- strile de colaps iniiate n cazul obstruciei extracardiace
circulatorii (EP, tamponada cardiac);
- strile de colaps de origine cardiac (aritmiile cardiace,
IMA, AI, ICC);
- strile de colaps gravitaional (aviaie, cosmonautic);
- strile de colaps terminal (n evoluie tanatogenic a bolilor).
- In prezent, conform concepiei moderne, strile de colaps au
fost apreciate ca forme de evoluie ale strilor de oc, deoarece
au patogenez i forme clinice de manifestare unice.
- ocul: reprezint starea clinic extrem, caracterizat prin
scderea fluxului de snge oxigenat necesar funcionrii orga101

nelor vitali, determinat de diferite afeciuni acute sau rniri

importante.
ocul: un sindrom clinic definit prin:
- Hipotensiunea arterial: tensiunea arterial sistolic:
- copii 0-28 zile TAs< 60 mmHg;
- copii 1-12 luni TAs < 70 mmHg;
- copii 1-10 ani TAs < 70 + (2 x vrsta n ani) mmHg;
- copii 10 ani - aduli TAs < 90 mmHg.
- Hipoperfuzia: manifestat prin:
- debit urinar sczut:
- copii: sub 1 ml/kg/or;
- copii 10 ani - aduli: sub 20 ml/or;
- funcie mintal alterat;
- vasoconstricie periferic cu tegumente palide, umede,
reci.
- Disfuncia neuroumoral: manifestat prin:
- creterea concentraiei plasmatice a adrenalinei, noradrenalinei, glucozei, acizilor grai liberi, a cortisonului
i reninei, agiotensinei II i glucagonului i scderea
concentraiei de insulin.

Not: La bolnavii cunoscui hipertensivi, hipotensiunea arterial

este definit prin reducerea tensiunii arteriale cu 30 mmHg fa de
valorile anterioare.
CAUZELE INSUFICIENEI CIRCULATORIE ACUTE (OC):
- Hemoragia masiv, depleia lichidian, pierderea proteinelor.
- Afeciunile cordului: aritmiile cardiace, IMA.
- Bacteriemii (septicemii).
- Anafilaxie, produse toxice.
- Afeciunile sistemului nervos: traumatismul spinal, anestezia
spinal.
- Obstrucia extracardiac circulatorie: embolia pulmonar,
anevrismul disecat al aortei.
- Dezechilibrele hormonale: insuficiena suprarenal acut.
FACTORII AGRAVANI:
- Diabetul zaharat.
- Ciroza hepatic.
102

- Consumul de alcool.
- Limfom.
- Leucemie.
- Tumorile de diferite localizri.
- Interveniile chirurgicale abdominale (digestive, urinale).
- Prezena cateterului n ven subclavie.
- Tratamentul cu antibiotice, hormoni, citostatice.
- Ventilaia mecanic.
CLASIFICAREA STRILOR DE OC (dup Conferina Mondial de Consensus n strile critice, 1992):
- ocul hipovolemic: caracterizat prin diminuarea volumului
circulant sangvin, generat de hemoragie, traum, diaree, vom,
arsuri, migrarea lichidului n spaiul interstiial ori n sectorul
trei.
- ocul cardiogen: caracterizat prin scderea funciei de pomp
a cordului, ca consecin de afectare acut a miocardului sau
aritmiilor cardiace severe.
- ocul distributiv: caracterizat prin depresia sever a rezistenei vasculare sistemice, generat de inflamaie generalizat, ageni toxici, endotoxici, alergici i de afectare neurogen.
- ocul obstructiv extracardiac: generat de tamponad cardiac sau obstrucie a vaselor magistrale de tip venos i arterial.
CLASIFICAREA FORMELOR DE OC (OMS, 1990):
- oc cardiogen.
- oc hipovolemic:
- oc hemoragie.
- oc traumatic.
- oc combustional.
- oc obstructiv extracardiac.
- oc distributiv:
- oc anafilactic.
- oc toxiinfecios.
- oc endocrin.
- oc neurogen.
103

STADIILE CLINICO-EVOLUTIVE:
-

Stadiul de compensare.
Stadiul de decompensare preterminal.
Stadiul de decompensare terminal (oc ireversibil).

Not: Pentru aprecierea stadiului se utilizeaz metodologia lui

Shoemaker prin verificarea urmtorilor parametri principali: volum circulant sanguin, index cardiac, tensiunea arterial i consumul de 0 lund n vedere modificri n serie i reacii (pozitive/
negative) la tratamentul administrat.
CLASIFICAREA OCULUI TRAUMATIC:
Faza erectil:
- Anxietate.
- Paliditate.
- Tahipnee.
- Tahicardie.
Faza torpid:
- Gradul I:
- Bolnavul contient.
- TAs pn la 90 mmHg.
- Index de oc Allgower - 0,8.
- Gradul II:
- Somnolen.
- Tegumentele palide.
- Diaforez.
- TAs 90-70 mmHg.
- Index de oc Allgower-0,9-1,1.
- Gradul III:
- Stupoare.
- Adinamie.
- Tegumentele palide cianotice.
- Anurie.
- TAs 70-50 mmHg.
- Index de oc Allgower > 1 , 5 .
- Gradul IV:
- Com.
- Respiraia superficial, frecvent.
104

- Ps filiform.
- TAs sub 50 mmHg.
- Starea preagonal.
Stadiul terminal:
- Coma depit.
- TA i Ps nu se determin.
- Respiraia agonal.

CLASIFICAREA OCULUI HEMORAGIC:

Gradul I:
-

pierderile pn la 15% din volumul de snge circulant (750

ml),
- index de oc Allgower - 0,5-0,8.
Gradul II:
- pierderile 15-30% din volumul de snge circulant (7501500 ml),
- index de oc Allgower-0,9-1,5.
Gradul III:
- pierderile 30-40% din volumul de snge circulant (15002000 ml),
- index de oc Allgower - 1,5-2,0.
Gradul IV:
- pierderile peste 40% din volumul de snge circulant (peste
2000 ml),
- index de oc Allgower > 2,0.
CLASIFICAREA OCULUI COMBUSTIONAL:
Gradul I:
- suprafaa arsurilor - 15-20% din suprafaa corporal.
Gradul II (oc sever):
- suprafaa arsurilor - 21 -60% din suprafaa corporal.
Gradul III (oc extrem sever):
- suprafaa arsurilor peste 60% din suprafaa corporal.
CLASIFICAREA OCULUI TOXIINFECIOS:
n funcie de evoluie clinic:
- ocul cu debitul cardiac normal, volemie normal, PVC normal sau crescut, RVS redus.
- ocul cu hipovolemie, RVS crescut, debitul cardiac sczut.
105

ocul cu volemie normal, PVC crescut, debitul cardiac normal sau crescut, RVS redus.
- ocul cu volemie sczut, PVC sczut, debitul cardiac
sczut.
In funcie de evoluia fiziopatologic:
- Faza de sepsis.
- Faza hiperdinamic sau sindromul hiperdinamic (oc cald).
- Faza de oc rece (stare hipodinamic).

SEMNELE CLINICE MAJORE N EVOLUIA OCULUI:

Semnele clinice majore ale hipoperfuziei tisulare, indiferent de
forma de oc sunt:
- Tahicardie.
- TA medie sczut.
- Alterarea strii de contien.
- Oligurie.
Tabelul 3
STADIILE CLINICE N EVOLUIA OCULUI
Stadiul de
Stadiul de
decompensare decompensare
preterminal terminal

Semne clinice

Stadiul de
compensare

Stare de
contien
Pupile
Tegumente
Vene periferice
Diurez

Anxietate,
agitaie
Mioz
Palide
Normale
Oligurie

Respiraie

Polipnee
moderat

Puls

Tahicardie,
presiunea pulsu- Puls filiform
lui sczut

Tensiune
arterial

TAs sub
80 mmHg

Obnubilare

Com

Midriaz
Cianotice
Destinse
Anurie
Polipnee,
respiraie
superficial
intens

Midriaz
Marmorate
Destinse
Anurie
Polipnee,
respiraie
superficial
intens
Bradicardie
sever
Pulsul se palpeaz
la a. carotid
TAs sub
60 mmHg

TAs sub
70 mmHg

106

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medical:
- CI, IMA, miocardit, cardiomiopatia dilatativ, valvulopatia cardiac, aritmiile cardiace severe (oc cardiogen).
- Hemoragia masiv, depleia lichidian, traumatismele severe, combustiile severe (oc hipovolemic).
- Tamponada pericardic, EP, hipertensiunea pulmonar sever (oc obstructiv extracardiac).
- Sepsis, bacteriemie (oc toxiinfecios).
- Supradozarea remediilor (oc toxiinfecios).
- Penetrarea unui alergen n organism (remediu, venin de
arpe sau de himenoptere): oc anafilactic.
- Traumatismul spinal, anestezia spinal (oc neurogen).
- Hipertiroidism, mixedema, diabet zaharat, insuficien cortico-suprarenal (oc endocrin).
- Tratament urmat.
- Debutul de evoluie brusc n oc anafilactic, oc cardiogen
i relativ lent n oc septic, oc hipovolemic.
- Acuzele:
- Faligabilitate.
- Dispnee.
- Durerea retrostenal.
- Palpitaie.
- Sete.
- Grea, vom incoercibil.
- Durerea abdominal, diaree.
- Examenul clinic obiectiv:
- Inspecia comun:
- T corpului crescut (oc toxiinfecios).
- Tegumentele palide cianotice sau marmorate.
- Turgescena jugularelor, reflexul hepato-jugular.
- Extremitile reci (oc cardiogen, oc hipovolemic) sau calde (oc toxiinfecios, oc anafilactic).
- Diaforez.
- Timp de recolorare cutanat peste 3 sec.
- Prurit, urticarie, rash, edem Quinche (oc anafilactic).
- Plgi, fracturi, contuzii (oc hipovolemic, hemoragie, traumatic).
107

- Arsuri corporale severe (oc combustional).

- Oligurie (debit urinar sub 30 ml/h).
- Meteorism, pareza intestinal.
Inspecia aparatului cardiovascular:
- Pulsul filiform ritmic sau alternant.
- Tahicardie sau
- Bradicardie (n oc neurogen n debut, sau n stadiul terminal n toate formele de oc).
- Aritmiile cardiace severe (ocul cardiogen aritmie).
- TAs sub 80 mmHg.
- TA medie sub 30 mmHg.
- Auscultaia: zgomotele cardiace asurzite (bine btute n oc
toxiinfecios); suflu sistolic apexian, frectura pericardic,
galop protodiastolic.
Inspecia aparatului respirator:
- Polipneea, respiraia superficial intens.
- Auscultaia: respiraia diminuat, ralurile crepitante (oc
cardiogen, oc toxiinfecios) sau sibilante difuze (oc anafilactic).
Inspecia SNC:
- Tulburrile de comportament: agitaie, prostraie, somnolen.
- Tulburrile ale contienei: de la obnubilare la com.
- Convulsii.
ECG:
- Aritmiile cardiace de diverse forme.
- Semnele de ischemie acut.
- Semnele de dezechilibrri electrolitice i metabolice.
EcoCord:
- FE sczut.
- Semnele de afectare a miocardului.
- Semnele de afectare a aparatului valvular.
- Dilatarea cavitilor cardiace.
- Prezena lichidului pericardic.
- Prezena trombozei sau a neoformaiunilor n cavitile cardiace.
108

X-raz toracic:
- Cardiomegalie.
- Staz pulmonar (oc cardiogen).
- Examenul de laborator:
- Leucocitoz (oc toxiinfecios).
- Creterea enzimelor cardiace specifice (ex. troponin): oc
cardiogen.
- Lactacidoz.
- Bacteriemie (oc toxiinfecios).
- Hipopotasemie, hipomagnezemie.
- Hiperfibrinogenemie.
- Creterea ureei i a creatininei.
- Analiza gazelor sanguine arterial:
- Acidoza respiratorie.
- Acidoza metabolic sau
- Alcaloza metabolic.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Pneumonia infecioas extraspitaliceasc. oc toxiinfecios
gr.III (10.02.09). IR st. III.
- Hemoragia acut intern cu etiologia necunoscut. oc hemoragie gr.II (8.03.09).
- Politraumatismul critic. oc hemoraic gr.III. (22.02.09).
COMPLICAIILE:
- Lactacidoz.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Septicemie.
- Sindromul de detres respiratorie acut.
- Sindromul de insuficien polivisceral.
- Sindromul CID.
- Hipotermie.
- Stop cardiorespirator.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
Diagnosticul diferenial n oc se face cu:
- Sindromul vagal (sincopa).
- Sindromul de debit cardiac sczut (colaps).
109

Hipotensiunea arterial la hipertensivi pe fond de supradozare

antihipertensivelor.
Hipotensiunea arterial.
Insuficiena circulatorie periferic acut.
Coma.
Strile terminale: preagonia i agonia.
Moartea subit cardiac.

PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului n pat: poziia anti-Trendelenburg.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
In prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Abord venos central pentru a aprecia PVC i PCP.
Regula trei catetere": cateterizarea venei periferice, vezicii urinare i sonda gastric.
Protecia termic.
ocul hipovolemic:
Tratamentul de standard:
-

Volum expanderi (4-7 1, timp de 1-1,5 ore cu viteza 100-120

ml/m in):
-

Clorur de natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/sau

Ringer lactat 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim
15ml/kg/zi), i/sau
- Dextran 70 500-1000 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/zi).
ocul hemoragie:
Tratamentul de standard:
- Hemostaza:
- Compresia manual la nivelul plgii sau garoului.
- Sonda Sengstaken-Blackemore.
- Manevrele gravitaionale:
- costumele antioc traumatice (pantaloni antioc").
- Reumplerea volemic (cristaloide/snge pierdut - 3:1; coloide/
snge pierdut - 1:1):
-

Deficit sub 30% din volumul sanguin:

110

Clorur de natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/

sau
- Ringer lactat 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim
15ml/kg/24 ore), i/sau
- Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/
kg/24 ore).
Deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administreaz):
-

Mas eritrocitar 200-400 ml i.v. n perfuzie (Hb 7-9 g/dl).

Plasm proaspt congelat 10-15 ml/kg i.v. n perfuzie.
Fibrinigen 3-4 g i.v. n perfuzie sau
Fibrinigen crioprecipitat 50 mg/kg i.v. n perfuzie.
Acid E-aminocaprionic 100-150 mg/kg i.v. lent, urmat 15
mg/kg/or i.v. n perfuzie sau
- Aprotinin 1 mln UIK i.v. lent urmat 500.000 UIK/or i.v.
n perfuzie.
- In caz de hipotensiune arterial instabil:
- Dopamin 5-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
ocul traumatic:
Tratamentul de standard:
- Corectarea rapid i abordarea concomitent a tuturor leziunilor.
- Imobilizarea stabil n aele: cervical, scndura scurt i lung.
- Hemostaza local.
- Manevrele gravitaionale:
- Costumele antioc traumatice (pantaloni antioc").
- Analgezia suficient:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent sau
- Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent, sau
- Tramadol 50-100 mg i.v. lent sau i.m.
- Volum expanderi:
- Clorur de natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/
sau
- Ringer lactat 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim
15 ml/kg/24 ore), i/sau
111

Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/kg/

ore).
- n caz de hipotensiune arterial instabil:
- Dopamin 5-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
ocul combustional:
Tratamentul de standard:
- Poziia pacientului n decubit dorsal sau pe regiunile neafectate.
- Se dezbrac pacientul cu excepia hainelor aderente.
- Tualeta primar a plgii arse cu ap rece curat (steril) de la
robinet: t 6-12C, timp de 10-20 min, urmat de aplicarea
unui "gel de ap," pansament aseptic.
- Tualeta primar a plgii n arsura chimic:
- acizi: cu ap rece curat (steril) de la robinet: t 6-12C,
timp de 20-30 min,
- baze: cu acid boric 0,5-3% sau acid acetic 1%,
- fosforul: cu bicarbonat de sodiu 5%,
- acid fluorhidric: cu bicarbonat de sodiu 5%,
- fenol: alcool etilic 40-70%,
- substane de aluminiu: cu benzin,
- substane de crom: tiosulfat de sodiu 1%.
- Se usuc i se panseaz aseptic leziunile.
- Protecia termic.
- Analgezia suficient:
- Morfin 3-5 mg i.v. lent sau
- Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent, sau
- Tramadol 50-100 mg i.v. lent.
- Volum expanderi (regul lui Evans): volumul perfuzabil:
- n prima or: 20-30 ml/kg soluii cristaloide,
- n cursul primelor 8 ore: prima jumtate a necesarului pe 24
ore,
- dup 24 ore, volumul perfuzabil se njumtete,
- dup 48 ore, volumul perfuzabil va fi calculat n funcie de
hematocrit, presiune venoas central, diurez i greutate
corporal.
- Clorur de natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/
sau
- Ringer lactat 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
112

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim

15 ml/kg/24 ore), sau
- Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim 15 ml/
kg/24 ore).
- In caz de combustii ale cilor respiratorii superioare:
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 6
ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore), sau
- Dexametason 0,2-0,3 mg/kg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 6 ore (maxim 2-4 mg/kg/24 ore).
- In prezena bronhospasmului:
- Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat
0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
- n caz de hipotensiune arterial instabil:
- Dopamin 5-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
ocul toxiinfecios:
- Diminuarea absorbiei toxicului prin: spltura gastric; administrarea crbunelui activat.
- Tratamentul etiologic.
- Tratamentul de standard:
- Clorur de natriu 0,9% 2000-3000 ml i.v. n perfuzie i/
sau
- Ringer lactat 2000-3000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie, sau
- Dextran 70 500-1500 ml i.v. n perfuzie.
- n caz de hipertermie:
- Aspirin 500 mg oral sau
- Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg supozitoare, per
rectum, sau
- Diclofenac 75 mg i.m.
- n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent sau
- Clorpromazin 50 mg i.m.
- n caz de hipotensiune arterial critic:
- Dopamin 5-10 mcg/kg/min i.v. n perfuzie.
- ocul cardiogen: protocol de management al ICA.
- ocul anafilactic: protocol de management al ocului anafilactic.
113

ocul obstructiv: protocol de management al emboliei pulmonare acute.

ocul neurogen: protocol de management al traumatismului
coloanei vertebrale.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul complicaiilor.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
RECOMANDRILE PRACTICE:
- n multe cazuri etiologie ocului se suprapune: oc septic cu
oc cardiogen, oc septic cu oc hipovolemic, oc cardiogen cu
oc hipovolemic, de aceea n prima or de la debutul ocului
terapie intensiv se face pentru restabilirea hipoperfuziei tisulare i const n protocol ABC de RCRC.
- Index de oc Allgower reprezint raportul pulsului la TA sistolic (ex. Ind. Allgower - Ps /TAs - 60/120 = 0,5 (N)).
- Formula Evens pentru aprecierea volumului (V) de soluii
pentru perfuzie n oc combustional cu suprafaa arsurilor sub
50%: V = 2 ml x Suprafa arsurilor n % x Masa corporal n
kg + 2000 ml de Glucoz 5%.
- La bolnavii n vrst de peste 50 ani, volum de perfuzie n 24
ore se micoreaz de 1,2-2 ori n comparaie cu volumul calculat prin formula Evens.
- n oc combustional sever volumul de soluii administrat constituie: 2/3 cristaloide i 1/3 coloide, iar n ocul combustinal
extrem sever - raportul se pstreaz 1:1.
- n primele 8 ore de la debutul ocului combustional trebuie s
fie administrat 1/2 a volumului de soluii calculat pentru 24
114

ore. Volumul de soluii pentru administrare n urmtoarele zile

se micoreaz de 2 ori pentru ziua a 2-a i de 3 ori pentru ziua
a 3-a n raport cu ziua ntia.
- Administrarea rutin a albuminei n strile critice pentru corecie de hipoalbuminemie nu este recomandat, n cazul dat
sunt preferabile coloide i/sau cristaloide sintetice.
- In tratamentul ocului hipovolemic scopul principal este de a
opri hemoragia i de a crete aportul periferic de oxigen.
- In faza iniial a ocului hipovolemic, aplicare pantalonii antioc" poate stabiliza tranzitoriu starea hemodinamic.
- In absena cii venoase rapide accesibile, Epinefrina poate fi
administrat sublingual sau endotraheal.
- In oc toxiinfecios tratamentul antibiotic va fi nceput numai
n mediu spitalicesc dup recoltri bacteriologice, cu excepia
prezenei purpurei fulminans (din start Claforan sau Penicilin
5 mln U/6 ore).
- Remedii inotropice se vor administra numai i.v. n perfuzie cu
ser fiziologic. Perfuzie se regleaz n aa fel, nct TAs s se
menin la valori de 90 mmHg sau la o valoare cu 30 mmHg
mai mic dect TAs, anterioar ocului, considerat ca normal".
- Compensare volemic la copii: 20 ml/kg de soluii cristalizi i
coloizi i.v.
- Suportul hemodinamic la copii:
- oc cu indice cardiace joase, TA normal i rezistent vascular sistemic (RVS) nalt: nitroprusiat de sodiu sau
nitroglicerin, amrinon sau milrinon, norepinefrin sau
vasopresin;
- oc cu indice cardiace joase, hipotensiune, RVS joas: epinefrin cu norepinefrin sau norepinefrin cu dobutamin;
- oc cu indice cardiace joase i RVS joas: vasopresin sau
vasopresin cu epinefrin sau dobutamin, terapie de substituie: hidrocortison.
- Remediile vasoactive utilizate n managementul ocului la copii:
- Dopamin 3-20 pg/kg/min;
- Dobutamin 5-10 pg/kg/min;
- Epinefrin 0,03-1 pg/kg/min;
115

Norepinefrin 0,1-1 pg/kg/min;

Vasopresin 0,0003-0,002 U/kg/min;
Nitroglicerin 0,5-3 pg/kg/min;
Nitroprusid de sodiu 0,5-3 pg/kg/min;
Amrinon 0,75 pg/kg i.v., timp de 2-3 min, urmat 5-10
pg/kg/min i.v. n perfuzie;
- Milrinon 50 pg/kg i.v., timp de 15 min, urmat 0,5-0,75
pg/kg/min i.v. n perfuzie.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicelor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n poziie anti-Trendelenburg.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, frecvena respiratorie.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO z , volumul curent,
frecven, spirometrie, presiune de insuflaie, capnometrie.
- Toi bolnavii se spitalizeaz n spitalele de profil n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

SINCOPA
DEFINIIILE:
- Sincopa: perdere tranzitorie a contienei datorit de hipoperfuzie cerebral global tranzitorie, caracterizat de debut rapid, de scurt durat i de recuperare complet spontan (ESC
2009).
-

Presincopa sau lipotimia (termen nemedical "lein"): un sindrom clinic, similar etiopatogenic sincopei, caracterizat prin
slbiciunea muscular generalizat, pierderea posturei i incapacitatea de a pstra poziia ortostatic i perturbarea progresiv, cel mai adesea incomplet a strii de contien.

CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE PIERDERE A

CONTIENEI DE SCURT DURAT:
- Tahicardia ventricular - 11 %.
- Boala de nod sinusal - 3%.
- Bradicardie, blocul atrioventricular de graduri II-III - 3%.
- Tahicardia supraventricular - 2%.
- Stenoza aortic - 2%.
- Epilepsie - 2%.
- Accidentul ischemic tranzitor - 2%.
- Lipotemia vagovagal - 8%.
- Lipotemiile diverse (miciune, defecatie, dup aport alimentar) - 7%.
-

Hipotensiunea ortostatic-10%.
Lipotemia provocat de administrare a remediilor - 2%.
Tulburrile psihice 0,7%.
Alte cauze - 6,3%.
Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41%.

CAUZELE SINCOPEI LA PACIENII TINERI:

- Tulburrile psihice - 39%.
- Lipotemia vagovagal-12%.
- Lipotemiile diverse (miciune, defecatie, dup aport alimentar) - 3%.
-

Hipotensiunea ortostatic - 2%.

Cauza necunoscut (idiopatic) - 33%.

117

CAUZELE CRIZELOR NON-SINCOPALE:

- Dezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de contien:
- Dezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, h'ipoxie,
hiperventilare cu hipocapnie.
- Epilepsie.
- Intoxicaie.
- Atacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilar.
- Dezechilibrele similar sincopei far pierderea contienei:
- Cataplexie.
- "Drop attacks."
- "Sincopa" psihogen (dezechilibru somatogen).
- Atacul ischemic tranzitoriu de origine carotidian.
CLASIFICAREA PIERDERILOR TRANZITORII A
CONTIENEI (ESC, 2000):
- Pierderea tranzitorie real sau aparent a contienei:
- Sincopa:
- Sindromul sincopai ca reflexul neuromediator.
- Ortostatic.
- Aritmia cardiac ca cauz primar.
- Bolile cardiace structurale sau bolile cardiopulmonare.
- Bolile cerebrovasculare.
- Non-sincopa:
- Dezechilibrele similar sincopei cu dereglarea sau pierderea
contienei (ex. Criza epileptic).
- Dezechilibrele similar sincopei far pierderea contienei
(ex. sincopa psihogenic").
CLASIFICAREA SINCOPEI (dup ESC, 2009):
- Sincopia de reflex (neuro-mediator):
- Vasovagal:
- mediate de distresuri emoionale: fric, durere, instrumentele de control, fobie de snge;
- mediate de stresuri ortostatice.
- Situaional:
- tuse, strnut;
- stimulare gastrointestinal (nghii, defecare, durere visceral);
-

miciune (post-miciune);
118

dup exerciii fizice;

post-postpandial;
alte (de ex. a ridica o greutate, a cnta la trompet, dup
mas copioas).
- Sincopia sinuso-carotidian.
- Formele atipice (aparent far declanatori i/sau prezentare
atipic).
- Sincopa din cauz de hipotensiune arterial ortostatic:
- Insuficiena autonom primar:
- insuficien autonom pur, atrofie sistemic multipl,
boala Parkinson cu insuficien autonom, Lewy demen a organismului.
- Insuficiena autonom secundar:
- diabet zaharat, amiloidiz, uremie, leziunea cordului
spinal.
- Hipotensiunea ortostatic indus de consum de remedii:
- alcool, vasodilatatori, diuretice, fenoteazine, antidepresante.
- Depleia volemic:
- hemoragie, diaree, vom.
- Sincopa cardiac (cardiovascular):
- Aritmia cardiac ca cauz primar:
- Bradicardia:
- disfuncia nodului sinusal, inclusiv sindrom de bradicardie/tahicardie;
- bolile de sistem de conducere atrioventricular;
- malfunciile aparatelor implantate.
- Tahicardia:
- supraventricular;
- ventricular (idiopatic, secundar de boli cardiace
structurale sau de boli a sistemuzlui de conducere
atrioventricular).
- Induse de remedii bradiacardia sau tahicardia.
- Boli structurale:
- Cardiace: boli de valvule cardiace, infarct miocardic
acut/ischemic, cardiomiopatie hipertrofic, formaiune
tumoriform n cadrul (mixomul atrial, tumoare), boli
119

pericardu 1 ui/tamponada, anomaliile congenitale a a. coronariene, disfuncia de valvule a protezului implantat.

Alte: imbolie pulmonar, disecie acut de aort, hipertensiune pulmonar.

PERIOADELE CLINICE ALE DEZVOLTRII SINCOPEI:

- In dezvoltarea sincopei se evideniaz 3 perioade:
- pre-sincopal (Iipotemie): perioada prodromal dureaz de
la cteva secunde pn la cteva minute i carecterizeaz
prin prezena simptomelor: ameeli, grea, diaforez, fatigabilitate i tulburri vizuale.
- sincopa proriu-zis: pierderea contienei cu durata de la 5
sec pn la 5 min (n 90% de cazuri nu mai mult de 20 sec).
- perioada de recuperare: restabilire imediat a comportamentului adecvat i de orientare. Deseori amnezie retrograd.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI:
- Istoria medical:
- Sincopa apare n poziia ridicat (neurogen) sau culcat
(cardiogen).
- Pierderea subit a contienei.
- Bolnavul cade sau se las ncet pe pmnt.
- Examenul clinic obiectiv:
- Sincopa neurogen (sincopa de reflex):
- asena unei boli de inim;
- istoric: sincope recurente;
- se instaleaz dup vedere, sunet, miros sau dureri neateptate, neplcute i brusc aprute;
- provoac sincop aflarea prelungit n picioare sau n
locurile publice aglomerate, cldur;
- grea i vom asociat cu sincopa;
- apare n timpul mesei sau post-prandial;
- provoac sincop rotirea capului sau presiunea asupra
sinusurilor carotidiene (n caz de tumori, de rs, de gulere strmte);
- apare dup eforturi fizice.
- Sincopa din cauz de hipotensiune arterial ortostatic:
- apare dup ce se ridic n picioare;
- este relaie temporar cu start sau modificarea dozelor
120

de remedii vasodepresive, care duc la hipotensiune arterial;

- provoac sincop aflarea prelungit n picioare sau n
locurile publice aglomerate, cldur;
- perezna neuropatiei autonom sau bolii Parkinson;
- provoac sincop ridicarea n picioare dup efort fizic.
Sincopa cardiovascular:
- pezena bolilor cardiace structurale definite;
-

atecedente familiare de moarte subit inexplicabil sau

de boli a sistemului de conducere;
- se instaleaz pe parcursul eforturilor fizice sau n poziia
culcat pe spate;
ECG modificat;
palpitaii brute imediat urmate de sincop;
modificrile ECG sugernd sincopa aritmic:
- bloc bifascicular (definit fie ca BRS sau BRD asociat
cu bloc anterior stng sau bloc posterior stng);
- alte dereglri de conducere intraventriculare (durata
QRS >0,12 s);
- bloc atrioventricular de gr. II, tip I Mobitz;
- bradicardie sinusal asimptomatic (sub 50/min),
bloc sinoatreal sau sinus pauze > 3 s n absena unor
remedii cu aciune cronotrop negativ;
- TV non-susinut;
- preexcitaia complexelor QRS;
- prelungirea sau scurtarea intervalului Q-T;
- repolarizare precoce;
- BRD cu elevaia segmentului ST n derivaiile V I V3 (sindrom Brugada);
- undele T inversate n derivaiile precordiale drepte,
undele epsilon i ntrziere a potenialului ventricular sugestive de cardiomiopatie ventricular dreapt
aritmogen;
- undele Q sugernd infarct miocardic.
Evaluarea psihiatric:
- "pseudoepilepsie" ("non-crize epileptice", "capturi
psihogene non-epileptice" i "non-epileptice tulburri de atac");
121

"sincop psihogen" ("pseudosincop", "sincop

de origine psihiatric" i "sincop medical inexplicabil").
- Evaluarea neurologic:
- consum de droguri sau remedii medicamentoase;
- tulburri vasculare cerebrale;
- migren;
- epilepsie;
- cataplexie;
- atacurile de cdere ("drop attacks").
ECG i monitorizarea ECG:
- Tahiaritmia sau bradiaritmia sever.
- Semnele de ischemie acut.
ECG Holter:
- Aritmiile cardiace.
- Ischemia cronic i "selenioas."
Studiile electrofiziologice intracardiace (electrograma: nodului sinusal, nodular joncional i hisian):
- Disfunciile nodului sinusal.
- Tulburrile de conducere i a sediului acestora (supra- sau
subhisian).
- Mecanismele tahiaritmiilor atriale i ventriculare.
- Evidenierea unor ci de conducere accesorii latent.
X-raz toracic:
- Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare.
- Afeciunile aparatului valvular.
EcoCord (Doppler):
- Scderea contractilitii miocardului.
- FE sub 40%.
- Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare.
- Afeciunile aparatului valvular.
Angiografia aortic i cardiac:
- Sindromul de arc aortic.
- Bolile congenitale de cord.
Examenul Doppler a arterelor carotid:
- Ocluzia prin plac ateromatoz.
- Anomaliile congenitale.
122

Electroencefalograma:
- Starea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau hiperexitabilitate).
- Tomografia computerizat cranian:
- Consecinele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebral.
- Starea parenhimului cerebral.
- Rezonana magnetic nuclear:
- Starea parenhimului cerebral.
- Leziunile cerebrale.
- Arteriografia carotidian sau vertebral:
- Starea peretelui arterial.
- Modificrile arteriale parietale.
- Testul de nclinaie (Tilt test):
- Hipotensiunea arterial i bradicardia simptomatic la persoanele cu sincopele vasovagale.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Sincopa de etiologie nedefinit (15.02.09).
- Sindromul WPW. Tahicardia ventricular (20.02.09). Sincopa
Stokes-Adams.
CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A PRESINCOPEI:
- Ameeli, somnolen, confuzii.
- Grea.
- Disconfort epigastric.
- Senzaia de instabilitate i de deplasare a podelor.
- Cscat.
- Tulburrile de vedere (vederea neclar, ntunecat).
- Tulburrile de auz (diminuarea auzului, zgomotele
urechi).

SINCOPA STOKES-ADAMS:
DEFINIIE:
- Sincopa Stokes-Adams: o consecin unei brute anoxii cerebrale, secundar opririi fluxului sangvin prin asistolia ventricular prelungit (n aprox. 90%), sau activitatea ventricular
anarhic, sau bradicardia (bradiaritmia) sever.

123

CAUZELE SINCOPEI STOKES-ADAMS:

- Tahicardia ventricular monomorfa cu durata scurt.
- Tahicardia ventricular "torsada de vrfuri."
- Fibrilaia atrial cu durata scurt.
- Bradiaritmia sever (~3%).
- Asistolia ventricular (-87%).
FORMELE SINCOPEI STOKES-ADAMS:
- Forma minor:
- Bolnavul contient, acuz ameeli, tulburri de vedere i
auz, parastezii.
- Forma moderat:
- Bolnavul incontient, dar fr apariia convulsiilor epileptiforme i nu au loc miciuni i defecri involuntare.
- Forma sever:
- Determin manifestrile pseudo-comiiale: convulsiile
tonico-clonice, relaxarea sfincterian, eventual apneea.
CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE I EVOLUIE CLINIC:
- Debutul brusc.
- Peste 3-5 sec:
- Fals vertij, paloare, nclinarea capului prin relaxarea tonic,
TA-scade.
- Peste 10-15 sec:
- Bolnavul incontient, foarte palid, globulile oculare plafoneaz, rezoluia muscular este complet, pulsul periferic
absent, absena zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt
prezente la TV ori BS sever.
- Peste 20 sec:
- Apar convulsiile tonico-clonice, au loc miciuni i defecri
involuntare, apare midriaza bilateral, eventual apnee.
- Peste 60 sec:
- Acrocianoza difuz accentuat, midriaz bilateral pronunat, TA=0, stop respirator.
- Monitorizarea ECG:
- Tahicardia ventricular cu AV peste 180-200/min sau
- Bradicardia sinusal cu AV sub 20/min,sau
- Blocul AV gr. II-III, sau
.124

Tahicardia ventricular "torsada de vrfuri,"sau

Asistolia ventricular.

Not: Dup restabilirea activitii cardiace, rapid revine contient, se apreciaz amnezia retrograd.
COMPLICAIILE:
- Dezechilibrele neurologice i psihice:
- Astenie.
- Somnolen.
- Obnubilare.
- Com.
- Convulsii.
- Psihoza acut
- Dezechilibrele cadiovasculare:
- Hipotensiunea arterial.
- Aritmiile cardiace.
- Stop cardiac.
- Dezechilibrele respiratorii:
- Bradipnee.
- Respiraia patologic.
- Stop respirator.
- Dezechilibrele gastrointestinale:
- Distensia abdominal.
- Diaree.
- Dezechilibrele urogenitale:
- Miciunea involuntar sau reteniea de urin.
- Metroragia.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n Sincopa se face cu:
- Crizele epileptice.
- Tulburrile metabolice:
- Hipoxie.
- Hiperventilaie cu hipocapnie.
- Hipoglicemie.
- Tulburrile cerebrale:
- Accident ischemic tranzitor de origine carotidian.
- Accident eschemic tranzitor de origine vertebro-bazilar.
.125

- Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensiv).

Cataplexie.
Atacurile de cdere ("drop attacks").
Sincop psihogen.

PROTOCOL DE MANAGEMENT:
- Protecia personalului.
- Poziia pacientului: poziia lateral de siguran.
- Examenul primar. Protocol ABC.
- Fluxul de Oxigen 2-10 1/min.
- In prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- Protecia termic.
- Suportul adrenergic:
- TA sistolic egal sau peste 80 mmHg:
- Dopamin 5 pg/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 pg/
kg/m in).
- TA sistolic sub 80 mmHg:
- Dopamin 10 pg/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20 pg/
kg/m in) i/sau
- Norepinefrin 0,5-1 pg/min i.v. n perfuzie (maxim 30
mcg/min).
- In caz de aritmii cardiace critice:
Protocolul de management al aritmiilor cardiace.
:
- In caz de moarte clinic:
- Protocolul de RCRC.
- Tratamentul complicaiilor.
CRITERIILE DE NCETARE A SINCOPEI:
- Bolnavul contient.
- Respiraia ampl.
- ncetinirea frecvenei pulsului.
- Creterea TA.
- Tegumentele se coloreaz.
- Bolnavii sunt slbii, dar nu au cefalee, somnolen i tulburri
mentale.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup stabilizarea indicilor
vitali:
.126

Pentru stabilirea diagnosticului:

- Suspecia sau bolile cardiace confirmate.
- Prezena modificrilor ECG cu suspecia sincopei aritmice.
- Sincopele provocate de exerciii prelungite.
- Sincopa ca cauz a traumatismului sever.
- Istoricul familial de moarte subit cardiac.
- Pacienii fr boli cardiace, dar cu crize brute de palpitaie
anterior de instalare a sincopei, sincopa n poziie orizontal i pacienii cu episoade recurente frecvente.
- Pacienii cu maladia cardiac uoar cnd simt suspiciunea
crescut la sincopa cardiac.
Pentru tratament:
- Aritmia cardiac ca cauz a sincopei.
- Sincopa ca consecin a ischemiei cardiace.
- Sincopa secundar de boli cardiace structurale sau boli cardiopulmonare.
- "Stroke" sau dezechilibrele neurologice focale.
- Sincopa secundar malfunciei pace-maker-ului implantant.
- Sincopa la bolnavii aflai la serviciu i n locuri publice.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziia orizontal.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO z , Sa0 2 , VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
Bolnavii cu sincopa necomplicat vor fi spitalizai n departamentul de cardiologie (boli interne). Bolnavii cu sincopa
complicat (sincopa Stokes-Adams) vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.
.127

ARITMIILE CARDIACE
DEFINIIILE:
- Aritmiile cardiace: diversele modificri ale succesiunilor
normale fiziologice a contraciilor cordului, care apar ca i
consecin a perturbrilor automatismului, excitabilitii, conductibilitii i contractilitii inimii.
- Aritmiile cardiace critice: aritmiile cardiace, care duc la
instalarea subit a insuficienei cardiace acute i necesit administrarea n mod urgent a antiaritmicilor i/sau efectuarea
cardioversiei sau cardiostimulrii electrice artificiale.
- Aritmiile cardiace fatale: aritmiile cardiace periculoase pentru via, care duc la stop cardiac, i necesit efectuarea terapiei intensive i RCRC n primele minute de la debutul lor.
ETIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE:
- Dezechilibrile electrolitice:
- Tulburrile n echilibrul potasiului, calciului i magneziului.
- Dezechilibrile acido-bazice.
- Modificrile de temperatur.
- Tulburrile n sistemul nervos autonom:
- Reflexul oculo-cardiac.
- Sindrom de interval Q-T prelungit:
- Sindromul Jerwell-Lange-Nielsen.
- Sindromul Romano-Ward.
- Dezechilibrile endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, feocromocitom).
- Cardiopatia ischemic:
- Infarct miocardic.
- Insuficien cardiac congestiv.
- Cauzele mecanice sau electrice ale aritmiilor.
- Pace-maker electric.
- Microocuri electrice n chirurgia cardiac.
- Ageniile anestezice:
- Ageniile anestezice inhalatorii.
- Anestezice intravenoase i adjuvani.
ETIOLOGIA I FACTORII DECLANATORI AI
FIBRILAIEIATRIALE (ESC, 2006):
- Dereglrile electrofiziologice:
.128

Activarea automatismului (FiA focal).

Dereglrile conducerii (re-entry).
Creterea tensunii arteriale.
Valvulopatiile mitrale sau tricuspidale.
Bolile miocardului: primare sau secundare cu disfuncia sistolic sau diastolic.
- Disfunciile valvulelor semilunare (hipertrofia ventricular).
- Hipertensiunea sistemic sau pulmonar (embolia pulmonar).
- Tumorile sau tromburile intracardiace.
- Ischemia atrial:
- Bolile coranoriene.
- Maladiile atriale inflamatoare sau infiltrative:
- Pericardit.
- Amiloidoz.
- Miocardit.
- Transformarea fibrotic a atriului cauzat cu vrsta.
- Remediile medicamentoase:
- Alcool etilic.
- Cofein.
- Dezechilibrile endocrine:
- Hipertiroidism.
- Feocromocitom.
- Tulburrile n sistemul nervos autonom:
- Creterea activitii parasimpatice.
- Creterea activitii simpatice.
- Maladiile primare sau metastatice n/sau adiacente cu peretele
atrial.
- Postoperative: cardiace, pulmonare sau esofagiale.
- Maladiile cardiace congenitale.
- Neurogene:
- Hemoragie subarohnedian.
- Ictus cerebral major nonhemoragic.
- Idiopatic (FiA izolat).
- FiA familial.
FACTORII DE RISC AI ARITMIILOR CARDIACE FATALE:
- Bradicardia sinusal cu AV sub 40/min.
- Boala de Nod Sinusal.
.129

Sindromul bradicardie - tahicardie n caz de bloc sinoatrial.

Blocul atrioventricular de grad II sau III.
Tahicardie supraventricular paroxismal sau Fllater atrial cu
alura ventricular (AV) peste 250/min.
Extrasistolia ventricular n clasele II, III, IV i V dup B.Lown
i N.Wolff (1971, 1983).
Sindromul de preexcitaie ventricular (sindromul WPW).
Sindromul de interval Q-T prelungit.
Sindromul de postdepolarizare a ventriculilor.
Instalarea sindromului proaritmic
Tolerana la administrarea remediilor antiaritmice.

CLASIFICAREA ARITMIILOR SUPRAVENTRICULARE

(ACC/AHA/ESC, 2003):
In funcie de durata complexului QRS:
- Tahicardia cu complexele QRS nguste (< 120 ms).
- Tahicardia cu complexele QRS largi (> 120 ms).
Formele deosebite ale aritmiilor:
- Tahicardia sinusal:
- Tahicardia sinusal fiziologic.
- Tahicardia sinusal inconvenabil (cauzat de stresuri:
fizice, emoionale, farmacologice, patalogice).
- Sindromul de tahicardie ortostatic postural.
- Tahicardia nodal re-entrant.
Formele deosebite ale aritmiilor:
- Tahicardia nodal atrioventricular reciproc.
- Tahicardia joncional focal.
- Tahicardia joncional neparoxismal.
- Tahicardia atrioventricular reciproc (cile accesorii extranodale).
- Tahicardia atrial focal:
- Tahicardia atrial multifocal.
- Tahicardia atrial macro-reentrant.
- Flutter-ul atrial istmul-dependent.
- Flutter-ul atrial istmul-dependent non-cavotricuspidian.
CLASIFICAREA FIBRILATIEIATRIALE (ESC, 2006):
- FiA cu episod nou aprut.
.130