Sunteți pe pagina 1din 10

DATE GENERALE:

Nume, prenume: Bolocan Oleg Profiru


Data si anul nasteri: 16.09.1973
Sexul:masculin
Profesiunea si specialitatea: nu lucreaza
Domiciliu: s. Cricova, str. Chisinaului 76
Data si ora internarii: 11.11.16 ora 10:00
Diagnostic de internare: Neo cu focar primar

ACUZELE bolnavului:
Durere in francul drept
Meteorism postprandial
Scadere ponderala
Labilitate emotionala
Miros neplacut din cavitatea bucala
Slabiciune generala, oboseala

ISTORICUL ACTUALEI BOLI:


Starea sa agravat dee 6 luni
Ambulator- fermenti

ANAMNEZA VIETII
Date biografice: Pacienta s-a nascut in s. Cricova, str. Chisinaului 76, a crescut si s-a dezvoltat
corespunzator normelor in conditii satisfacatoare. Conditiile de trai sunt bune. Alimentatie calitativ
echilibrata, cantitativ suficienta.
Activitate de munca: nu lucreaza

Deprinderi daunatoare: neaga


Anamneza alergologica: nu poate specifica
Antecedente eredocolaterale: TBC, DZ neaga
Antecedente patologice: pancreatita cronica

STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI


Inspectia generala a pacientei este de graviditate medie
Constiinta bolnavei: clara
Pozitia bolnavei: activa
Expresia fetei: obisnuita
Tipul constitutional: normostenica
Tegumentele: umede, curate roz-pal, mucoasele vizibile sunt curate, umede, elasticitate scazuta, turgorscazut. Parul-friabil, unghiile fara modificari.
Tesutul adipos subcutanat: tesutul adipos dezvoltat uniform pe suprafata corpului. Edeme pe fata,
periorbitare, pe gambe nu se determina.
Sistemul limfatic: palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- si subclaviculari, axlari nu se
determina.
Muschii: tonusul si forta musculara sunt pastrate.
Oasele: oasele visual si palpator fara deformatii, fara puncte dureroase la percutie.
Articulatiile: in toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor. Hiperemie, edeme,
temperature locala deasupra articulatiilor lipsesc.

Aparatul respirator
Acuze: nu prezinta

Inspectia: cutia toracica de forma obisnuita, ambele hemitorace participa simetric si uniform la actul
respirator. Respiratie mixta. FR=18 minut, SPO2=96%. Narile sunt dilatate in actul de respiratie, vocea
neschimbata.
Palpatia: elasticitatea cutiei toracice este pastrata, locuri dureroase nu se atesta. Vibratia locala se
transmite uniform pe toata aria pulmonara. Dureri nu se atesta
Percutia comparativa: sonoritate pulmonara nemodificata
Percutia topografica:
1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 5

b) medioclavicular

Marginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a coastei 7

Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a coastei 8

Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a coastei 9

Marginea inferioar a costei 9

f) scapular

Marginea superioar a coastei 10

Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mob. bazei pulm. linia


axilar medie

7 cm

7 cm

Auscultatia: Frecventa respiratiei 18 /min. In plamin se ausculta murmurul vezicular, fara raluri.

Sistemul cardiovascular
Acuze: nu prezinta
Inspectia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotid. La inspectia
regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractile. Pulsatii in epigastru nu se determina. Pe
membrele inferioare in regiunea gambelor nu se determina edeme.

Pulsul este 70/min., ritmic, plin, tensiunea si amplitude pulsului pe artera radial sunt marite. Pulsul se
determina pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior si dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Palparea regiunii precordiale: la palpare socul apexian situate in spatial intercostal sting V, pe linia
medioclaviculara, lateral de linia medioclaviculara cu 1,5 cm. Suprafata socului apexian aproximativ 2
cm2, inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina. Freamat sistolic si diastolic
la palpatie nu se determina.
Percutia cordului: determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla in spatial intercostal
IV din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatial intercostal V sting cu 1
cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul
spatiului intercostal II. Dimensiunile pediculului vascular in spatial intercostal II constituie 5 cm.
dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. configuratia cordului este normala.
Auscultatia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare, ritmice. In punctul I de
ausculatatie, la apex, ambele zgomote cardiace sunt clare, ritmice. In focarul aortic-Zg,II se aude mai bine
ca zgomotul I e mai scurt si de tonalitate mai inalta.
Inspectia venelor: venele jugulare-nu se determina pulsatie patologica sau turgescenta. Pe membrele
inferioare visual si palpator nu se determina varice.
Tensiunea arteriala:
Bratul sting TA este 120/70 mmHg
Bratul drept TA este 120/70 mmHg

Aparatul digestiv
La inspectie cavitatea bucala: mucoasa de culoare roza fara ulceratii. Gingiile nu sunt hiperemiate,
mucoasa gingiilor fara particularitati patologice. Limba umeda, saburata, fara ulceratii. Dintii sunt in
stare satisfacatoare, dureri la masticatie nu prezinta. Abdomenul forma si volumul normale, simetric,
ombilicul de forma normal, participa in actul de respiratie, pulsatie epigastrica vizibila sau peristaltism
vizibil nu sunt prezente, colaterale venoase(capul medusei) nu se atesta.
La palpare superficiala: abdomenul este moale, putin balonat, sensibil in regiunea flancului drept pe
traiectul colonului ascendent. Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate.
La palparea
Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapta, indolor, moale.
Colonul ascendent se palpeaza fiind spasmat, dureros.
Colonul descendent indolor.

La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile ambdomenului.


La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoniala nu se ausculta.

Ficatul: nu se palpeaza
Vezica biliara la parpare indolora.
Splina: nu se palpeaza

Aparatul reno-urinar:
Bolnavul nu prezinta acuze ale tractului urinar. Edeme pe fata si periorbital lipsesc.
La inspectia regiunii lobare edem, eritem nu se determina.
Palpator la palparea bimanuala a rinichilor nu se palpeaza polii inferiori.
Percutor simptomul de tapotament (jordani) negative bilateral.
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determina. Mictiui libere, nedureroase. Organelle genitale externe in
norma.

Sistemul endocrin
Tesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se observa suprafete
hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroida nu este marita in dimensiuni, indolora la palpare.
Ascultativ deasupra glandei tiroide nu se aude suflu.

Sistemul nervos
Inspectia: pacienta raspunde adecvat la intrebari. Sensibilitatea tactile, gustatva, dureroasa este pastrat.
Somnul nu este dereglat.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)


Conform datelor colectate acuze durere in francul drept, meteorism postprandial, scadere ponderala,
labilitate emotionala, miros neplacut din cavitatea bucala, slabiciune generala, oboseala, inspectiei,
palpatiei, percutiei si auscultatiei putem presupune ca diagnostic pancreatita cronica recidivanta.

PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

Analiza sngelui: sumar, biochimic.


Analiza urinei: sumar.
Examenul sistemului de hemostaza
Examen roentgenologic.
Testele funcionale: ECG, ecografia.
Examen endoscopic: esofago-gastro-duodenoscopia, colonoscopia etc.

DATELE EXAMINRII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE, APRECIEREA LOR

I.Analiza general a sngelui 14.11.2016


Indicii
La bolnav
Hb.
Eritrocite.
Indice de.culoare.
Leucocite
Neutrofile:
nesegmentate
segmentate
limfocite
monocite
eozinofile
VSH
Trombocite-278*10|l
Concluzie: se observa nivelul
leucocitoza

146g/l
5,54 *10 /l
10,1 *10 /l
2%
52 %
42%
3%
1%
4 mm/h

Norma
120-140g/l
3,9-4,7*10/l
0,85-1,05
4,0-9,0*10/l
1-6%
47-72%
19-37%
3-11%
0,5-5%
2-15mm/h

hemoglobinei usor marit, nivelul eritrocitelor marit, o

II.Analiza biochimica 14.11.2016


Indicii
La bolnav
Norma
Bilirubina totala 6,6 mmol/l
5-20,5 mmol/l
Bilirubina directa 3.6 mmol/l
0-3,4 mmol /l
Glucoza
5,59 mmol/l
3,5-5,5 mmol/l
Amilaza
68,5 U/I
0-86 U/I
Fier
12,1 mcm/l
9,0-30,4 mcm/l
ALT
21,9 U/l
<34 U/l
AST
21,8 U/l
<40 U/l
Proteina totala
78,3 g/l
62-80 g/l
Albumina
47,7g/l
38-51g/l
Protrombina
85-105%
Ureea
5,11 mmol/l
2,1-7,1 mmol/l
Creatinina
89,6 mcm/l
53-115 mmol/l
Acid uric
156-350 mcm/l
Colesterolul
6,38 mmol/l
3,87-5,2 mmol/l
Trigliceride
3,56 mmol/l
0.46-1.88 mmol/l
Concluzie: se observa nivelul colesterolului marit dar si a trigliceridelor.

III.Analiza general a urinei:14.11.2016


cantitatea
- 100 ml
culoarea
- galben
transparena
- transparent
densitatea
- 1022
Ph
- neutru
proteine
- neg.
glucoza
- negativ
epiteliu de tranziie - neg.
leucocite
- 0-1c/v
Eritrocite
-negativ
bacterii
-negativ
Esofagogastroduodenoscopia- gastropatie eritematoasa exudativa. Insuficienta cardiei.
USG- aspect ecoscopic normal.
Ecografia- hepatomegalia. Modificari difuze in parenchimul hepatic si pancreatic.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Se diferentiaza de numeroase afectiuni cu sindroame clinice asemanatoare: ulcer gastric, ulcer doudenal,
boli ale intestinului subtire, boli ale intestinului gros, litiaza biliara, ateroscleroza mezenterica cu sindrom

de malabsorbtie ischemica, stenoze jejunale, boli metabolice. Este greu diagnosticul diferential de
tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic si exploararile dirijate elucidiaza diagnosticul.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Conform datelor colectate acuze durere in francul drept, meteorism postprandial, scadere ponderala,
labilitate emotionala, miros neplacut din cavitatea bucala, slabiciune generala, oboseala, inspectiei,
palpatiei, percutiei si auscultatiei precum si in corelatie cu datele paraclinice examenul sumar al singelui
(hemoglobina 146 g/l, eritrocite 5,54, leucocite 10,1), examenul biochimic al singelui (bilirubina
directa 3,6 mmol/l, glucoza 5,59 mmol/l, colesterol 6,38 mmol/l, trigliceride 3,56 mmol/l),
examenul instrumental (Esofagogastroduodenoscopia- gastropatie eritematoasa exudativa. Insuficienta
cardiei. USG- aspect ecoscopic normal. Ecografia- hepatomegalia. Modificari difuze in parenchimul
hepatic si pancreatic) se confrma diagnosticul clinic pancreatita cronica recidivanta cu deredlarea functiei
exocrine. Neo cu focar primar. Colecistita cronica acalculoasa cu remisiune incomplete.

ZILNICUL
11.11.16
Starea generala a pacientului stabila, cu ameliorare.
Acuze: dureri in timpul deplasarii in articulatiile coxofemurala si in regiunea lombara cu
ameliorare ulterioara in timpul miscarilor.
Obiectiv: tegumente roz-pale, hiperemia pometilor.
Edeme periferice usor persistente pe gambe.
In plamiini auscultator murmul diminuat bazal bilateral FR-17/min
Zgomote cardiace ritmice sonore, FCC-68/min, TA- 125/80 mmHg,
Abdomen moale, indolor la palpare, acte fiziologice regulate.
12.11.16
Starea generala a pacientului stabila, cu ameliorare.
Acuze: dureri in timpul deplasarii in articulatiile coxofemurala si in regiunea lombara cu
ameliorare ulterioara in timpul miscarilor.
Obiectiv: tegumente roz-pale, hiperemia pometilor.

In plamiini auscultator murmul diminuat bazal bilateral FR-17/min


Zgomote cardiace ritmice sonore, FCC-68/min, TA- 125/80 mmHg,
Abdomen moale, indolor la palpare, acte fiziologice regulate.
14.11.16
Starea generala a pacientului stabila, cu ameliorare.
Acuze: dureri in timpul deplasarii in articulatiile coxofemurala si in regiunea lombara cu
ameliorare ulterioara in timpul miscarilor.
Obiectiv: tegumente roz-pale, hiperemia pometilor.
Edeme periferice lipsesc.
In plamiini auscultator murmul vezicular bilateral FR-17/min
Zgomote cardiace ritmice sonore, FCC-68/min, TA- 125/80 mmHg,
Abdomen moale, indolor la palpare, acte fiziologice regulate.

TRATAMENTUL BOLNAVULUI
Regimul: de repaus parial.
Alimentaia: alimentatie fractionata, aport alimentar de 2500-3000 kkal zilnice.
Restrictii la grasimi in stare pura, reducerea aportului de alimente crude, evitarea alcoolului, fumat,
medicamente cu actiune iritanta.
Tratamentul medicamentos:
Sol. Ringher 500 ml
Platifilin 0,2 % 2 ml i/m
Ranitidin 2 ml
Sol Glucoza 5% Vit C
Suspensie Biolae Peros
Pancreatin 1*3/zi
Malox 1*3/zi
Fomatidin 40 mg

Alprazolam 0,25 mg seara

XII. EPICRIZA
Pacientul Bolocan Oleg Profiru, 16.09.1973, originar din s. Cricova str. Chisinaului s-a internat pe
data de 10.11.2016, in IMPS SCM Sfintul Arhanghel Mihail, unde a fost internata timp de 8 zile:
11.11.2016-18.11.2016.
Diagnosticul de internare neo cu focar primar.
Conform datelor colectate acuze durere in francul drept, meteorism postprandial, scadere ponderala,
labilitate emotionala, miros neplacut din cavitatea bucala, slabiciune generala, oboseala, inspectiei,
palpatiei, percutiei si auscultatiei precum si in corelatie cu datele paraclinice examenul sumar al singelui
(hemoglobina 146 g/l, eritrocite 5,54, leucocite 10,1), examenul biochimic al singelui (bilirubina
directa 3,6 mmol/l, glucoza 5,59 mmol/l, colesterol 6,38 mmol/l, trigliceride 3,56 mmol/l),
examenul instrumental (Esofagogastroduodenoscopia- gastropatie eritematoasa exudativa. Insuficienta
cardiei. USG- aspect ecoscopic normal. Ecografia- hepatomegalia. Modificari difuze in parenchimul
hepatic si pancreatic) se confrma diagnosticul clinic pancreatita cronica recidivanta cu deredlarea functiei
exocrine. Neo cu focar primar. Colecistita cronica acalculoasa cu remisiune incomplete.
Ca tratament i s-a prescris regimul: de repaus parial, alimentaia: alimentatie fractionata, aport alimentar
de 2500-3000 kkal zilnice. Restrictii la grasimi in stare pura, reducerea aportului de alimente crude,
evitarea alcoolului, fumat, medicamente cu actiune iritanta, iar ca tratament medicamentos: Sol. Ringher
500 ml, Platifilin 0,2 % 2 ml i/m, Ranitidin 2 ml, Sol Glucoza 5% Vit C, Suspensie Biolae Peros,
Pancreatin 1*3/zi, Malox 1*3/zi, Fomatidin 40 mg, Alprazolam 0,25 mg seara
In urma tratamentului starea pacientei s-a ameliorat fiind externata ulterior.
Pacientului i s-a recomandat alimentatie fractionata, aport alimentar de 2500-3000 kkal zilnice.
Restrictii la grasimi in stare pura, reducerea aportului de alimente crude, evitarea alcoolului, fumat,
medicamente cu actiune iritanta. Evidenta la enterogastrolog.