MINISTERUL SNTII AL RM

USMF NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Medicin Intern nr.3

ef catedr profesor universitar
brn Ion
Conducatorul grupei: Dr. Feghiu.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Pacient: Novac Alexandru, 35 ani
Diagnostic clinic:
Pneumonie comunitara pe stinga lobul inferior, evolutie medie/grava
Bronsita cronica obstructiva purulenta cu bronsiectazii bazale
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare.
Efectuat: Rosca Larisa, S1307.

CHIINU 2012

I.

ANAMNEZA
1. DATE GENERALE

Numele i prenumele: Novac Alexandru.

Etatea: 35 de ani impliniti- 6 martie, 1981.
Studiile: medii complete.
Profesiunea: somer.
Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon): -.
Domiciliu: Chisinau, str. Dacia 38.
Data i ora internrii 11.00, 30 noiembrie 2016; externrii --------------;
Diagnosticul la internare (prezumtiv)- Pneumonie comunitara.
Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara pe stinga, lobul inferior, evolutie medie spre grava.
Complicatii- bronsita cronica obstructiva purulenta cu bronsiectazie, pleurezie fibrinoasa bazala.
Boli intercurente- pancreatita cronica recidivanta in acutizare.
2. ACUZE LA INTERNARE
a) Legate cu boala de baz- tuse cu sputa muco-purulenta, aparuta brusc, nu a fost precedata
de tuse seaca; dispnee mixta, la efort fizic; vertij, astenie, febra 38C.
b) Legate cu complicaiile bolii de baz- dureri in cutia toracica si junghiul toracic, apar la
tuse, in repaos lipsesc.
c) Legate cu bolile intercurente- lipsesc.
3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
a) DEBUTUL BOLII:
- debut brusc, cu o zi inainte de internare
- tuse cu expectoratie, dureri in cutia toracica pe stinga, febra 38C.
- supraracirea, posibil contact cu persoane infectate.
b) EVOLUIA BOLII Tuse cu secretie mucopurulenta de 2 zile, nu cedeaza la AINS, febra 38C,
fatigabilitate, astenie, vertij, cefalee. Dureri in cutia toracica din prima zi, nu iradiaza, prezente in
tuse.
c) TRATAMENTUL Antiinflamatoare nesteroidiene- aspirina, ACC, fara efect deosebit.
d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI 1 an in urma a suferit pneumonie comunitara pe
stinga, tuse cu secretie mucopurulenta, stari febrile si subfebrile, internat in sectie pentru 1
saptamina, a urmat tratament.
BOLILE INTERCURENTE panccreatita cronica, cu acutizari periodice cauzate de consumul
alimentelor grase, prajite, factori psiho-emotionali.
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
Pacientul este asigurat.

a) Durata incapacitii de munc (nentrerupt sau ntrerupt) n zile, condiionat de boala de

baz, n decursul ultimelor 12 luni- 2 saptamani.
b) Grupa de invaliditate: lipsa.
5. ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)
a) DATE BIOGRAFICE:
- nascut in Chisinau, familie de muncitori.
- natere n termenul stabilit.
- conditii de trai in copilarie- bune.
- studii medii complete
- conditii de munca satisfacatoare, muncitor in constructii, temperaturi scazute si efort fizic
sporit, sub actiunea curentilor de aer.
- condiiile de via: bune.
- alimentaia bolnavului: alimentatie normala, relativ echilibrata.
- mod de viata activ, munceste fizic, timpul liber petrece in mmod activ.
- practicarea culturii fizice i a sportului.
- condiiile de munc i de trai din ultimul timp.
b) ANAMNEZA SEXUAL:
Pentru brbai: casatorit de 10 ani, are un copil.
Relaiile n familie: relatii bune.
c) ANTECEDENTE PATOLOGICE:
- pancreatita cronica, litiaza renala 5 ani in urma, pneumonie comunitara 1 an in urma,
bronsite cronice.
- intervenii chirurgicale: calculi renali 5 ani in urma, in Moscova, cu ultrasunet.
- contactul cu bolnavii de tuberculoz i boli contagioase (infecioase)- neaga.
d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familial i ereditatea):
Rudele de gradul 1 si 2 nu sufera de boli cronice sau ereditare, parintii sunt in viata.
e) ANAMNEZA ALERGOLOGIC- neaga.
f) DEPRINDERI DUNTOARE (intoxicaii):
- fumatul: neaga.
- abuz de alcool: ocazional.
- narcoticele (drogurile) folosite (morfina, cocaina,codeina, dionina)- neaga.
DATE OBIECTIVE
II. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
I. INSPECIE GENERAL
STAREA GENERAL a bolnavului: de gravitate medie, grav. Corespunderea exteriorului
cu vrsta.
CUNOTINA: clar.
ATITUDINEA bolnavului: activ, poziie eznd.
EXPRESIA FEEI (fizionomia): obinuit.

CONSTITUIA. Tip constituional: normostenic. Dezvoltarea fizic: atletic. 1.80m, 95

kg.
TEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoarea: palid roza. PRUL: norma.
UNGHIILE: fara striatii, stratificari.
ESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriie): nutriie satisfctoare,
grosimea pliului cutanat 1 cm in ona iliaca.
EDEME: nu sunt prezente.
CAPUL: proportionala, fara puncte dureroase la palpare si percutie.
GTUL: proportional, nu sunt prezente deformatii, lipsa pulsatiilor patologice a artereor
carotide si turgescenta venelor.
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: palparea ganglionilor suboccipitali, submaxilari,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra- i subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, inghinali:
mrimea, consistena, forma lor, senzaii dureroase, coerena ntre ei i cu esuturile alturate.
MUCHII: bine dezvoltati, tonicitate normala.
ESUTUL OSOS: norma.
ARTICULAIILE: norma.

2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZE
Respiratia nazala libera, vocea neschimbata.
TUSEA: tusea umeda, cu secretie muco-purulenta, persista pe tot parcursul zilei, nu
cedeaza la AINS.
SPUTA: muco-purullenta, gri-galbuie.
DUREREA TORACIC: prezenta la tuse, in zona inimii si zonei bazale, nu iradiaza,
caracter sacaitor.
DISPNEEA: mixta, la efort fizic, lipseste in stare de repaos.
INSPECIA
NASUL: respiratie nazala libera.
VOCEA: neschimbat.
TORACELE: normal conformat, forma trunchi de con, simetric, spatii intercostale pastrate,
participa simetric la respiratie.
PALPAIA
Torace elastic, lipsa senzatiilor si punctelor dureroase, freamatul vocii accentuat.
PERCUIA
Submatitate localizata in lobul inferior, segmentul 9 si 10, pe stinga, asimetric.

PERCUIA TOPOGRAFIC:
4

I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor)

Dreapta
Stnga
a) anterioare
4 cm S de clavicula
4 cm S de clavicula
b) posterioare
C7
C7
2. Aria cmpului Kroenig
5cm
5 cm
3. Limitele pulmonare bazale
(inferioare) dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
spatiul intercostal 6 spatiul intercostal 6
b) medioclavicular
marginea superioara a coastei 6
c) axilar anterioar
marginea superioara a coastei 7
d) axilar medie
marginea superioara a coastei 8
e) axilar posterioar
marginea superioara a coastei 9
f) scapular
marginea superioara a coastei 10
g) paravertebral
T11
4. Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie
8cm
AUSCULTAIA
Caracterul respiraiei: suflu tubar, diminuarea locala a inspirului pe stinga, inferior,
insprirea inspirului. Raluri umede, stabile, pe arie limitata.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
ACUZE
DISPNEEA: dispnee in timpul efortului in ultimele 2 zile.
DURERE PRECORDIAL: durere precordiala ce nu iradiaza, prezenta la tuse, nu cedeaza
la AINS.
EDEME: absente.
HEMOPTIZIA: absent.
PALPITAII, CIANOZA: absent.
INSPECIA
Starea vaselor in regiunea gitului-norma.
PALPAIA
Socul apexian in spatiul intercostal 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara, moderat, cu
aria 2 cm2. Socul cardiac nu se palpeaza.
PERCUIA
Limitele
Dreapt
Stng

Relativ
1 cm lateral de marginea
dreapta a sternului, coasta 4.
1,5 cm interior de linia
medioclaviculara stinga, in
spatiul intercostal 5.
5

Superioar

Pe linia parasternalala nivelul

spatiului intercostal sting 3.

AUSCULTAIA
Pulsul se determina pe artera carotida, radiala, femurala, poplitee. Pulsul identic in puncte
simetrice ale corpului, 70 batai/min, tensiunea arteriala- 120/80 mmHg. Amplitudinea- inalta.
Sufluri, turgescenta sau pulsatie patologica nu se prezinta.
4. APARATUL DIGESTIV
ACUZE- neaga.
INSPECIA
Abdomen de volum normal, simetric, culoarea mucoasei in cavitatea bucala roz pala, fara afte,
ulceratii, valul palatin in tensiune.
PALPAIA
Abdomenul moale, ficatul si splina nepalpabile, semnul Blumberg negativ. Colonul sigmoid la
palpare cilindric, mobil cu suprafata neteda.
PERCUIA
La percutie sunet mat in flancuri.
AUSCULTAIA
Persistatismul intestinal prezent.
PANCREAS
La palparea pancreasului consistenta crescuta, senzaia de durere n punctul Dejarden, zona
ofar, simptomul Meio-Robson negativ.
SPLINA
La inspectie nu se determina, dimensiunile- longitudinal 12 cm, transversal 5 cm.
FICATUL I VEZICULA BILIAR
Inspecia
Fr modificri.
Percuia
Limitele dup Kurlov:
De sus n jos: linia medioclavicular dreapt spaiul intercostal VI (punctul 1);
De jos n sus: linia medioclavicular dreapt marginea rebordului costal (punctul 2);
Ungiul drept format de perpendiculara dus din punctul 1 pe linia median (punctul 3);
De jos n sus: pe linia median anterioar spre vrful apendicelui xifoid pn la sunet mat
(punctul 4);
Pe rebordul costal stng pn la sunet mat (punctul 5);
6

Dimensiunile ficatului dup Kurlov:

ntre punctul 1 i 2 9 cm;
ntre punctul 3 i 4 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 7cm.
Ficatul nu proemin de sub rebordul costal.
X. Sistemul organelor urinare
Urina de 3-4 ori pe zi, nu acuz dureri la miciune, incotinen urinar nu prezint.
a) Inspecie
Edeme periorbital, n regiunea feei nu se determin.
Hiperemia n regiunea lombar nu se determin.
a) Palpare
La palparea bimanual a rinichilor n poziie orizontal i vertical nu se determin
dureri, formaiuni, mobilitate patologic.
b) Percuia
Semnul Giordani i Pasternachi negativ.
XI. SISTEMUL ENDOCRIN.
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. esutul
celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea
prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator, glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Zgomote patologice a glandei tiroide nu se depisteaz
XII. STAREA NEUROPSIHIC i ORGANELOR DE SENSIBILITATE.

Constiinta: clar;
Comportament social : adecvat
Se orienteaz n spaiu i timp
Dispozitie: echilibrat;
Somnul: adoarme repede, somn adnc, se scol odihnit dup somn
Cefalee: nu prezint
Slabirea memoriei, valuri de caldura, dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, convulsii,
parestezii, dereglari ale vobirii: nu se atesta;
Coordonare micrilor: satisfctoare
Pareze, parestezii, senzaie de rcire a membrelor: nu se atest
Sensibilitatea tactil, dureroas, senzaia temperaturii: satisfctoare,
Starea vzului, auzului, mirosului: fr modificri patologice
Vorbirea: clar
Dermografism: absent

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)

In baza datelor clinice culese din anamneza si examenul clinic, tuse cu secretie mucopurulenta, febra, stare d efatigabilitate, cefalee, vertij, dureri in torace la tuse, se presupune
pneumonie comunitara, pacientul avind episoade anterioare in seoanele reci ale anilor precedenti.
Auscultatia, percutia si palparea au determinat prezenta ralurilor uscate si umede limitate pe
stinga, se suspecta bronsiectazie.
IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI
Analiza sngelui: sumar, biochimic, etc.
Analiza urinei: sumar, determinarea diatezei, leucocitelor active, proba Zimniki etc.
Inspecia sputei: general-macro-i microscopic (la bacilul Koh, celule atipice, fibre
elastice, spirale Curman etc.).
Examen roentgeno-i radiologic a cutiei toracice in 2 incidente pentru a exclude
tuberculoza.
Testele funcionale: ECG, USG organelor interne, spirometrie.
V. DATELE EXAMINRII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE, APRECIEREA
LOR
Examenul bacteriologic al sputei- TBC negativ, secretie muco-purulenta de culoare gri vol 1 ml,
consistenta usoara.
Examenul urinei- norma.
Analiza sumara a singelui-neutrofile nesegmentate- 15-marite.
Sistemul de hemostaza- norma, protrombina 91, INR- 1,1.
Examenul biochimic al singelui colesterol total- 5,57.
Radiologic- infitrat pneumonic, stinga, segmentul 9 si 10, cu afectarea parenchimului si
modificari functionale.
VI. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
TBC- examen bacteriologic al sputei, cord pulmonar- ECG.
VII. DIAGNOSTICUL CLINIC
Pneumonie comunitara pe stinga lobul inferior, evolutie medie/grava
Bronsita cronica obstructiva purulenta cu bronsiectazii bazale
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare.
VIII. ZILNICE
1.12.2016- starea pacientului stabila, astenie, prezenta poftei de mincare, dispozitie buna, tuse si
junghi toracici de origine pulmonara. Urmeaza tratament antibiotice.
2.12.2016 starea s-a imbunatatit, secretia la tuse mai pronuntata, junghi toracici diminuat. Starea
generala buna.
3.12.2016- stare agenerala buna, pofta de mincare buna, tuse ameliorata, junghi toracic
ameliorat.
X. TRATAMENTUL BOLNAVULUI

Regimul: de repaus parial.

Alimentaia: 11.
Tratamentul medicamentos- Cirofloxacina , Cefuroxim, AINS, tratament fizioterapic.
XI.PRONOSTICUL
Pronostic favorabil.

XII. EPICRIZA
Pacientul Novac Alexandru, internat in data de 30 noiembrie 2016, dupa adresarea la medicul de
familie, locuitor al orasului chisinau, cu diagnostic pneumonie comunitara, cu urmatoarele
acuze: tuse cu secretie muco-purulenta, febra, astenie, junghi toracic. Pacientul a fost
tratata in stationar anterior de aceeasi patologie, a fost operat calculi renali 5 ani in urma.
La examenul obiectiv- raluri umede si uscate in lobul inferior, stinga, ficatul, splina
nepalpabile. La examenele paraclinice- leucocitoza crescuta slab, spirometria in norma,
Ecg norma, ficatul slab marit, radiologia- infiltrat inflamator in segmentul 9 si 10 pe stinga,
modificari in parenchim. In favoarea diagnosticului intervin datele clinice si paraclinice.