RECOMANDRI REFERITOARE LA MANAGEMENTUL

PERIOPERATOR AL COLECISTECTOMIEI
LAPAROSCOPICE
Daniela Ionescu, C. Iancu*, C. Puia*

Astfel de recomandri pot exista, mai mult sau

mai puin, la nivelul societilor naionale de profil, al
unor spitale sau chiar la nivel departamental. n
general, ele in seama de literatur (evidence based
guidelines), dar i de experiena local
(infrastructura medicilor de familie, gradul de educaie
al populaiei, acces la spital, etc.) i, de ce nu, chiar
de politica economico-financiar a sistemului sau a
spitalului respectiv (este binecunoscut tendina
expansiunii chirurgiei de o zi, cu beneficii att pentru
pacient, ct i economico-financiare). Scopul final al
unor astfel de recomandri este att gradul de
satisfacie i evoluia favorabil a pacientului, ct i
obinerea acestor deziderate n cele mai bune condiii
de cost-eficien.
Recomandrile pe care le expunem n continuare
sunt desprinse din programul Prospect (fondat de
compania Pfizer) i au ca fundament studiul literaturii
n domeniu. Programul n care au fost cuprinse nume
sonore din Europa n anestezie i chirurgie ofer, pe
baza cercetrii datelor existente n literatur, o serie
de opiuni de management perioperator, focusate n
special asupra durerii postoperatorii, din care
specialistul va putea alege. Aceste recomandri sunt
clasificate n recomandri: de tip A = consistent
findings in acceptable studies, tip B = inconsistent
findings in acceptable studies i tip C = limited
scientific evidence.
Mai trebuie menionat c programul este conceput
pe tipuri de intervenii chirurgicale (ex. histerectomie,
colecistectomie laparoscopic etc.) i se va extinde
n viitor asupra altor tipuri de intervenii chirurgicale.
Am adugat la finalul prezentrii, experiena
noastr n abordarea colecistectomiei laparoscopice

Catedra ATI, UMF Cluj-Napoca

*Catedra Chirurgie III, UMF Cluj-Napoca

ca day-case i problemele cu care ne-am confruntat

n aceast abordare.

PERIOADA PREOPERATORIE
n aceast perioad, pe lng pregtirea
preoperatorie de rutin necesar (ex. analize
biochimice, alte investigaii necesare) i informarea
pacientului, se vor lua deja primele msuri de
combatere a durerii postoperatorii.
Noiunile ce vor fi discutate cu pacientul n
contextul informrii acestuia sunt:
necesitatea de a nu mnca i bea preoperator
necesitatea/sau nu a premedicaiei
posibilitatea apariiei i incidena complicaiilor
intra i postoperatorii, ntre care, conversia la
intervenia clasic i celelalte complicaii (ex.
infecii, embolii, evenimente cardio-respiratorii, calculi
coledocieni restani, etc.)
noiuni privind durerea postoperatorie; este
important s se menioneze c procedura
laparoscopic nu nltur durerea postoperatorie, dar
amelioreaz semnificativ evoluia. Se vor da informaii
despre msurile de analgezie ce se vor lua att n
spital ct i la domiciliu, dac pacientul va fi operat
ca i day-case.
informaii referitoare la incidena relativ mare,
dup procedurile laparoscopice, a greurilor i
vrsturilor postoperatorii i la msurile ce se pot lua
pentru combaterea acestora
informaii despre prezena n postoperator a
drenurilor, a sondei nasogastrice i a sondei urinare,
acolo unde este cazul
informaii privind durerea n umr din perioada
postoperatorie caracteristic acestui tip de intervenie
i nelegat, n majoritatea covritoare a cazurilor, de
probleme cardiace
n contextul chirurgiei de o zi mai trebuie stabilite

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

97

posibilitile pacientului de a informa echipa medical

asupra evenimentelor neprevzute, precum i telefonul
de verificare postoperatorie a evoluiei i strii generale
a pacientului.
Tot n perioada preoperatorie (nainte de, sau la
inducia anesteziei) programul Prospect recomand
administrarea de analgetice care s fie eficiente n
momentul trezirii pacientului. Pentru reducerea incidenei sau combaterea greurilor i vrsturilor postoperatorii se va administra dexametazon 4-8 mg. Din
experiena personal am observat c administrarea a
4 mg dexametazon i.v. la inducie a redus semnificativ incidena GVPO, efect comparabil cu al
administrrii de ondansetron, dar cu costuri mai reduse.
n cazul pacienilor cu istoric de greuri i vrsturi
postoperatorii, se pot asocia dou antiemetice.
Referitor la administrarea de clonidin, aceasta
se poate face cu scopul reducerii necesarului de opioizi
i pentru diminuarea incidenei frisonului postoperator
i al GVPO, fr s uitm ns efectele secundare
ale acestei substane, dintre care cele mai importante
sunt: sedarea, bradicardia i hipotensiunea. Bazat pe
literatura n domeniu, programul Prospect apreciaz
c aceast substan se poate administra, dar sunt
necesare studii ulterioare randomizate care s justifice
administrarea de rutin.

PERIOADA INTRAOPERATORIE
Tehnica anestezic
Prospect recomand, pe baza literaturii, att
anestezia general inhalatorie, ct i anestezia total
intravenoas. Avantajul TIVA ar consta n reducerea
incidenei greurilor i vrsturilor postoperatorii dar,
cel puin teoretic, n contextul TIVA, trebuie folosite
substane opioide cu aciune de scurt durat (remifentanil, alfentanil, fentanyl) care pot determina o intensitate crescut a durerii postoperatorii n momentul
ncetrii aciunii, ceea ce presupune adminis-trarea
unui analgetic cu durat mai lung, nc de la inducie.
Cu toate aceste avantaje i dezavantaje, se pot folosi
ambele tehnici anestezice (recomandare de tip A).
anestezia combinat general + peridural con-tinu este
rezervat cazurilor cu probleme pulmonare majore i risc
anestezic ridicat mai ales atunci cnd se anticipeaz
conversia la colecistectomia aa-zis clasic.
Referitor la tehnica anestezic, mai trebuie
menionat un ultim aspect i anume acela al categoriei
opioizilor ce trebuie administrate intraanestezic.
Prospect recomand (recomandare de tip A),
administrarea de opioizi puternici, cu durat scurt de
aciune (fentanyl, alfentanil, remifentanil). Celelalte
categorii de opioizi puternici cu durat lung de aciune
(morfin) sau cei cu poten medie (tramadol) nu i-

98

Timi[oara, 2004

au dovedit utilitatea n studii cost-beneficiu, n

contextul administrrii intraanestezice i nu sunt
recomandate de Prospect.
Tehnica chirurgical
n ceea ce privete tehnica chirurgical, studiile
din literatur conduc la 3 concluzii importante
(recomandare de tip A n programul Prospect).
- se recomand pneumoperitoneul cu CO 2 la
presiune joas n cursul interveniilor chirurgicale
laparoscopice;
- este indicat lavajul peritoneal dup
pneumoperitoneul cu CO 2;
- este indicat, de asemenea, aspirarea dup
pneumoperitoneul cu CO2.
Pneumoperitoneul cu N2O, He sau tehnica fr
gaz nu i-au dovedit utilitatea i nu sunt recomandate.
De asemenea, nu sunt recomandate pentru folosirea
curent tehnicile de minicolecistectomie laparoscopic
i tehnicile cu trocare tietoare sau cea a diseciei
radiale.
Referitor la infiltrarea/instilarea de anestezice locale la sfritul interveniei, programul Prospect
recomand (recomandare de tip A) infiltrarea de
anestezice locale la nivelul inciziilor chirurgicale.
Administrarea intraperitoneal de anestezice locale
este prezent ntr-un numr mic de studii (recomandare de tip C) i poate fi fcut dac se respect
doza toxic.

PERIOADA POSTOPERATORIE
Pe lng ngrijirile de rutin (monitorizare drenuri,
pansamente etc.) n perioada postoperatorie trebuie
menionate, n mod special, cteva aspecte.
Analgezia postoperatorie
Anestezicele locale se vor administra pe
cateterul peridural, atunci cnd acesta s-a plasat
preanestezic n cazul acelor pacieni cu risc anestezic
ridicat, cu probleme cardiorespiratorii majore i atunci
cnd intervenia laparoscopic a fost convertit la o
procedur deschis.
Ketamina a fost folosit, n unele studii,
intraanestezic, ceea ce a determinat scderea
necesarului de opioid intraoperator i a intensitii
durerii postoperatorii. Avnd n vedere ns efectele
secundare ale acestei substane, Prospect
recomand (recomandare de tip B) ca aceast
substan s nu fie administrat singur, ci n asociere
cu alte substane (opioizi, agent hipnotic etc.).
O concluzie interesant apare n ceea ce privete
metamizolul. Prospect nu recomand
(recomandare de tip C) folosirea metamizolului n
postoperator, din cauza eficienei sale limitate, a

efectelor sale secundare poteniale (agranulocitoz,

trombocitopenie) i a interaciunii cu AINS.
AINS determin reducerea semnificativ a
intensitii durerii, a necesarului de opioizi i prelungesc
timpul pn la prima administrare de analgetice n
postoperator. Toate acestea sunt motive pentru care
Prospect recomand (recomandare de tip A)
folosirea de AINS. Ca recomandare de tip C, inhibitorii
de COX-2 pot fi preferai la pacienii cu ulcer
gastroduodenal i la cei cu risc de sngerare.
Opioizii puternici vor fi evitai ca medicaie de
prim intenie din cauza efectelor secundare (greuri
i vrsturi, retenie de urin, depresie respiratorie
etc.). n cazurile cu durere sever, care nu cedeaz
la alte analgetice, se vor asocia opioizi cu durat scurt
de aciune (recomandri de tip A).
Opioizii cu aciune mai slab (dextromorfan,
tramadol). Bazat pe avantajele administrrii acestora
(eficien atunci cnd AINS i analgeticele minore
nu sunt eficiente sau sunt contraindicate) i pe
dezavantaje (aciune analgetic moderat, inciden
mare a greurilor i vrsturilor), Prospect
recomand folosirea opioizilor cu aciune mai slab
atunci cnd AINS sau COX-2 inhibitorii i paracetamolul nu sunt eficiente (recomandare de tip A).
Paracetamolul este recomandat (recomandare
de tip A) ca practic de rutin n tratamentul
multimodal (asociat cu AINS i/sau opioizi) al durerii
postoperatorii.
Cu un sumar al acestor date i evidene din
literatur, iat mai jos recomandrile finale ale
programului, defalcate pe ore de la intervenia
chirurgical:
- n intervalul 0-6 ore de la intervenie:
AINS/inhibitori COX-2 combinate cu paracetamol
dac acestea nu sunt eficiente se vor administra
opioizi cu poten ridicat i aciune de scurt durat
- n intervalul 6-12 ore de la intervenie:
se continu cu AINS/inhibitori COX-2 i
paracetamol
aceste substane vor fi suplimentate cu opioizi
slabi, numai la nevoie (tramadol, codein etc.)
dac, totui, combinaia de mai sus nu este
eficient, se vor aduga opioizi poteni.
A aduga acestor recomandri, instruirea
pacientului i necesitatea tratamentului greurilor i
vrsturilor. Acesta se poate face cu dexametazon
(dac s-au administrat numai 4 mg, la inducie, doza
se poate suplimenta postoperator) metoclopramid,
ciclizin. Este important de artat c atta timp ct
pacientul prezint dureri i/sau greuri i vrsturi,
acesta nu se poate externa n cadrul strategiei daycase, iar externarea sa se amn pn la controlul
acestor simptome.

n clinica noastr, exist o serie de cazuri de

colecistectomie laparoscopic, nsumnd aproximativ
230 de pacieni, operai de diferii chirurgi i care au
fost externai la 24h de la intervenia chirurgical (1824h). Pacienii au fost instruii asupra tratamentului
la domiciliu (AINS, paracetamol, antiemetice) i
asupra necesitii informrii telefonice de urgen a
chirurgilor n cazul evenimentelor neprevzute.
Condiiile externrii la aceti pacieni au fost: domiciliul
n Cluj-Napoca, lipsa de complicaii intraoperatorii,
absena drenurilor chirurgicale, absena durerii
semnificative i a greurilor i vrsturilor, precum i
posibilitatea de a anuna telefonic eventualele
complicaii i mai ales, dorina i cooperarea
pacienilor. Nu s-au nregistrat ntr-un astfel de sistem
de lucru, complicaii semnificative, ci doar apeluri
telefonice pentru greuri i vrsturi sau durere care
au cedat dup medicaie. Pacienii au fost rechemai
la control n zilele 3 i 5 postoperator.
n final apreciem c dac se iau anumite precauii
i se respect recomandrile de mai sus, colecistectomia laparoscopic poate fi abordat ca intervenie
n ambulator, chiar i n sistemul de sntate romnesc.
Sunt necesare n continuare att lrgirea numrului
de pacieni, ct i publicarea de studii n acest sens,
care s duc la stabilirea unor recomandri referitoare
strict la sistemul nostru de organizare i la rolul pe
care l au fiecare dintre medicii cuprini n acest circuit
(chirurg, anestezist, medic de familie).

BIBLIOGRAFIE
1. PROSPECT Procedure specific postoperative pain
management (sponsored by Pfizer) www.postoppain.org
2. Kranke P, Eberhart LH, Roewer N, Tramer M. Pharmacological
treatment of postoperative shivering: a quantitative
systematic review of randomized controlled trials. Anesth Anlg
2002; 94: 453-461.
3. White PF. The role of non-opioid analgesic techniques in the
management of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg
2002; 94: 577-585.
4. Coloma M, Duffy LL, White PF, et al. Dexamethasone facilitates
discharge after outpatient anorectal surgery. Anesth Analg
2001;92:85-8.
5. Michaloliakou L, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal
analgesia facilitates recovery after ambulatory laparocopic
cholecistectomy. Anesth Analg 1996;82:44-51.
6. Pavlin J, Chen C, Penaloza DA, Polissar N, Backley FP. Pain as
a factor complicating recovery and discharge after ambulatory
surgery. Anesth Analg 2002; 95:627-634.
7. Henzi I, Walder B, Tramer M. Dexamethasone for the prevention
of postoperative nausea and vomiting: a quantitative
systematic review. Anesth Analg 2000;90:186-194.
8. Liu K, Hsu CC, Chia YY. Effect of dexamethasone on
postoperative emesis and pain. Br J Anaesth 1998; 80: 85-86.
9. Wang JJ, Ho ST, Tzeng J, Tang CS. The effect of timing of
dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic
antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth
Analg 2000;91:136-140.
10. Wang JJ, Ho ST, Liu YH, et al. Dexamethasone reduces nausea
and vomiting after laparoscopic cholecystecomy. Br J Anaesth
1999;83:772-775.

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

99