Sunteți pe pagina 1din 14

LIMFOMUL HODGKIN

Departamentul de Hematologie-Oncologie
Institutul Giannina Gaslini

Boala Hodgkin este un limfom, adica o neoplazie a sistemului limfatic, si este o patologie
canceroasa in care s-a inregistrat unul dintre cele mai importante progrese in ceea ce priveste
prognosticul si definirea unei strategii terapeutice.
Sistemul limfatic este alcatuit dintr-un set de vase subtiri care se ramifica in tot corpul si din
mici organite, mai mult sau mai putin rotunjite, denumite ganglioni limfatici, aflate la diferite
nivele ale sistemului limfatic. Sistemul limfatic ajuta organismul sa lupte impotriva bolilor si
infectiilor; prin vasele limfatice curge limfa, un fluid incolor care contine limfocite, celule
care impreuna cu granulocitele si monocitele formeaza globulele albe.
Exista grupuri de ganglioni limfatici la nivel cervical, axilar, inghinal, abdominal si in pelvis.
Alte componente ale sistemului limfatic sunt:
- splina, un organ care este implicat in raspunsul imun, filtreaza sangele si distruge celule
sanguine rosii "vechi";
- timusul, un organ situat sub stern;
- amigdalele, aflate la nivelul gatului.
Limfomul Hodgkin, in cele mai multe cazuri, are debutul in zona gatului (cu pornire din
ganglionii limfatici cervicali) sau in mediastin (zona situata intre plamani, stern si coloana
vartebrala). Avand in vedere ca exista tesut limfatic in mai multe parti ale corpului, limfomul
Hodgkin poate aparea in orice ganglion. Daca boala se raspandeste in afara sistemului
limfatic, poate implica plamanii, oasele, maduva osoasa si ficatul.

EPIDEMIOLOGIA
Limfomul Hodgkin nu este numai un cancer infantil. In tari avansate socio-economic,
incidenta este scazuta la copil, creste in al doilea deceniu de viata si are al doilea varf dupa 50
ani.
Boala Hodgkin este rareori diagnosticata la copiii cu varsta sub 5 ani.
La fel ca la adult, sexul masculin este mai afectat, urmand ca dupa al zecelea an de viata
aceasta tendinta sa se atenueze. La adolescenti, incidenta pe sexe este destul de asemanatoare.

FACTORI DE RISC
In ciuda faptul ca descrierea bolii Hodgkin dateaza din prima jumatate a secolului trecut
(1832) si a faptului ca s-au inregistrat rezultate terapeutice excelente, originea patologiei
ramane mai putin cunoscuta.
Tendinta epidemiologica sugereaza implicarea unui agent infectios, cel putin la varsta
pediatrica si a tanarului adult, care ar putea duce la aparitia bolii. In special, exista numeroase
date care indica o corelatie intre boala Hodgkin si virusul Epstein-Barr (EBV). Aparitia
limfomului poate reprezenta actiunea mai multor procese patologice, printre care infectia
virala si expunerea unui subiect susceptibil la un agent sensibilizant.

Existenta unor cazuri de limfom Hodgkin in cadrul unor familii sau grupuri etnice sugereaza,
in unele situatii, o predispozitie genetica pentru boala sau o expunere comuna la acelasi agent
etiologic. Sunt unele cazuri raportate de boala Hodgkin la rudele de grad I, in special la cele
de acelasi sex: gemenii monozigoti au un risc mai mare, la varsta tanara sau adulta, de a
dezvolta boala Hodgkin. Aceasta este diagnosticata mult mai frecvent la persoanele cu
tulburari ale sistemului imunitar, fapt care ar putea explica incidenta usor crescuta in anumite
familii. Factorii etiologici care stau la baza defectului imunologic includ factori genetici,
infectiosi si iatrogeni.

TIPURI DE LIMFOM HODGKIN


Celula neoplazica tipica in boala Hodgkin este o celula gigant cu multi nuclei, probabil de
origine limfocitara, numita Reed-Sternberg; aceasta reprezinta in mod normal o proportie
mica (1-2%) din celule tesutului limfoganglionar, pentru ca cea mai mare parte este alcatuita
din celule inflamatorii si fibroase.
Exista patru feluri de limfom Hodgkin:
Varianta cu scleroza nodula: este cel mai comun tip de limfom Hodgkin, afecteaza
aproximativ 40% dintre pacientii tineri si 70% dintre adolescenti.
Varianta cu celularitate mixta: este frecventa la pacientii cu HIV sau cu EBV si este mai
intalnita la barbati. Afecteaza aproximativ 30% dintre pacienti, de multe ori copiii de pana la
10 ani, si se prezinta ca o forma avansata.
Varianta cu predominenta limfocitara: este subtipul in care celulele apar ca limfocite
normale la microscop. Afecteaza de la 10% la 15% dintre pacienti, este mult mai frecventa in
randul barbatilor si se prezinta des ca o forma localizata de boala. De obicei, debuteaza in
ganglionii limfatici axilari, cervicali, inghinal; mai rar implica ganglionii toracici.
Varianta cu depletie limfocitara: este foarte rara la copil, dar este agresiva. Afecteaza in
principal pacientii cu HIV.

SIMPTOME
Limfoadenopatia
Boala se manifesta de obicei printr-o crestere in dimensiuni a ganglionilor limfatici, crestere
care se produce in general lent, motiv pentru care de multe ori este gasita intamplator.
Prezentarea la debut implica mult mai frecvent ganglionii de la nivelul gatului, cei
supraclaviculari sau din mediastin, mai rar cei din regiunea axilara, inghinala sau cei
retroperitoneali. Cel putin doua treimi din pacienti se prezinta cu diferite grade de interesare
mediastinala: in cea mai mare parte sunt asimptomatici, dar pot aparea, de asemenea, cu o
tuse neproductiva sau alte semne de compresie toracica sau bronsica. Implicarea mediastinala
este adesea asociata cu subtipul histologic de scleroza nodulara, iar cand acesta este singura
localizare a bolii, este gasita de cele mai multe ori intamplator pe o radiografie toracica
efectuata din alte motive. Mai putin frecvent, primul semn al bolii este adenopatia axilara sau
inghinala. Interesarea splinei poate fi focala (adica limitata la o parte a organului) si
neacompaniata de splenomegalie (cresterea in dimensiuni a splinei).
Semne sistemice

Pot fi prezente simptome sistemice nespecifice, precum oboseala, anorexia, pierderea in


greutate. Trei simptome constitutionale specifice sunt corelate cu prognosticul:
febra inexplicabila de peste 38 grade C, fara cauza infectioasa
pierderea in greutate egala sau mai mare de 10% in cele 6 luni de dinaintea diagnosticului
transpiratii nocturne (desi se pare ca acest simptom este mai putin important din punct de
vedere al prognosticului, comparativ cu celelalte)
Prezenta acestor simptome are o valoare de pronostic negativ: pacientii sunt clasificati ca A
sau B in cazul absentei sau prezentei la momentului stadializarii a chiar si unuia dintre aceste
simptome.
Pruritul este un alt simptom sistemic intalnit frecvent la pacientii cu boala Hodgkin care insa
nu are valoare prognostica. In general, apare la pacientii in stadiu avansat al bolii, poate fi
insotit de alte simptome, este mai des intalnit la femei si este adesea generalizat. Pruritul poate
fi usor sau suficient de sever incat sa duca la aparitia leziunilor de grataj.
Ca si in cazul altor tipuri de cancer ale copilului, parintii sunt deseori surprinsi de faptul ca ei
sau pediatrul nu au observat inainte, dar trebuie sa se tina cont de faptul ca tumorile sunt rare
la copii. Chiar si in prezent, pentru un medic pediatru este inca dificil sa recunoasca imediat
cancerul la copil si asta nu din cauza incompetentei sau neglijentei, dar, pur si simplu, pentru
ca de cele mai multe ori debutul unor tumori maligne infantile se manifesta prin simptome
vagi si nespecifice. Cand o tumora se prezinta cu febra, paloare, pierdere in greutate si
slabiciune sau cu tulburari de comportament si atitudine schimbatoare, este dificil sa te
gandesti de la inceput la o tumora, fara a parcurge si exclude ulterior toate cauzele mai
frecvente si mai banale care se pot manifesta in acelasi mod.
Deci, nu trebuie sa se invinovateasca nici parintii, nici medicii pediatri ca nu au recunoscut
imediat ca un neoplasm infantil ceva ce in alte ocazii a fost indigestie, gripa sau un truc pentru
a scapa de scoala. Din fericire, in cazuri de cancer la copil factorul timp are o importanta
mai mica decat la adult si un dignostic mai tardiv nu inseamna de obicei o extindere mai mare
a bolii sau o reducere substantiala a posibilitatii de vindecare.

DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de neoplazie este consituit din diferite etape: de la examinarea clinica a copilului
la investigatiile de laborator si pana la analizele instrumentale. Specialistii care furnizeaza
oncologului rezultatele testelor sunt radiologi, chirurgi, anatomopatologi, biologi si
microbiologi, care lucreaza alaturi de acesta pe tot parcursul bolii copilului, intervenind chiar
si in stabilirea diagnosticului, in evaluarile rezultatelor terapiei, realizate la anumite intervale
de timp pe parcursul tratamentului.
Copiii tind sa aiba ganglionii limfatici mariti mai des decat adultii. De obicei, un copil are
adenopatii pentru mai multe saptamani sau luni inainte de a se ajunge la suspiciunea de
limfom Hodgkin. Medicul pediatru se orienteaza la inceput spre cautarea unor semne de
infectie care pot determina adenopatia si prescrie antibiotice. Daca ganglionii limfatici nu se
retrag dupa o cura de antibiotice, trebuie cautata o alta cauza.
Pediatrul va face un examen fizic al copilului, verificand toate statiile ganglionare, ficatul si
splina, care pot fi marite la un pacient cu boala Hodgkin. Trebuie sa existe o estimare a
cresterii ganglionilor pentru a putea evalua variatiile succesive ale dimensiunilor.
In cazul in care ganglionii nu apar in limite normale la examenul fizic si nu raspund la
administrarea de antibiotice, trebuie prelevat tesut din acesti ganglioni si cautate eventuale
celule tumorale. Boala Hodgkin se manifesta cu un tip caracteristic de alterare celulara, ce
poate fi usor identificat la microscop; singura modalitate de a pune diagnosticul este chiar

analizarea microscopica a tesutului prelevat din ganglionul modificat. Cand se indeparteaza


testului in vederea analizarii, se spune ca se practica o biopsie.
Pentru a efectua biopsia, chirurgul incizeaza pielea si exciseaza tot ganglionul limfatic sau un
fragment de masa ganglionara. Daca ganglionul este superficial, se poate realiza de obicei
doar cu sedare usoara.
In cazul in care, in schimb, localizarea este profunda, trebuie sa se efectueze anestezie
generala.
Uneori, se poate incerca prelevarea tesutului prin realizarea unui aspirat pe ac. Se foloseste un
ac subtire atasat unei seringi cu care se scoate o cantitate mica lichid din ganglion impreuna
cu putin tesut. Aceasta abordare insa nu ofera suficient material pentru a face un diagnostic de
certitudine, asa ca se recurge la aceasta metoda doar daca biopsia este prea dificila sau
efectuarea ei este periculoasa.
Dupa ce biopsia a confirmat diagnosticul de limfom Hodgkin, este necesar sa se efectueze mai
multe teste pentru a determina eventuala extindere a bolii in sedii extraganglionare (analize de
stadializare, vezi mai jos).
Nu exista analize de laborator specifice care pun diagnosticul; la pacientii cu limfom
Hodgkin in general sunt prezente modificari nespecifice. Poate exista o crestere a numarului
de globule albe granulocitare, neutrofile, eozinofile si monocite, si o scadere in schimb a
limfocitelor. In stadiul incipient al bolii, numarul absolut de limfocite este de obicei normal la
copii, desi adultii cu extindere a bolii pot avea limfopenie. Prezenta anemiei poate indica o
boala avansata. Valorilele unor teste, cum ar fi VSH (viteza de sedimentare a hematiilor),
nivelul sangvin a cuprului (cupremia) si al feritinei pot fi crescute. Aceste teste nu sunt
specifice, dar sunt modificate la momentul diagnosticului si pot ajuta la evaluarile ulterioare
ale patologiei.
Analizele imagistice includ radiografia (RX), ecografia (ECO), tomografia computerizata
(CT), imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) si scintigrafia. Aceste teste ofera
diagnosticul imagistic si permit vizualizarea in interiorul corpului fara necesitatea unei
operatii exploratorii. Unele dintre ele implica injectarea unui mediu de contrast care permite
observarea mai buna a leziunilor; in cazul in care copilul este foarte mic sau putin cooperant,
poate fi necesara o usoara anestezie generala sau o sedare, deoarece pentru aceste teste trebuie
sa stea nemiscat chiar si timp de o ora.
Radiografia toracica ofera informatii preliminarii despre implicarea structurilor mediastinale
si toracice.
Printre testele diagnostice necesare pentru stadializare (vezi mai jos) este ecografia
hepatosplenica si CT-ul gatului, toracelui, abdomenului si pelvisului (CT a inelului Waldeyer
in cazul unor ganglioni limfatici laterocervicali mariti).
Pentru efectuarea ecografiei, se trece o sonda care emite ultrasunete pe corpul copilului, iar
tumora genereaza semnale de raspuns diferite fata de un tesut normal. Undele emise sunt
reflectate inauntru si un computer le traduce in imagini, astfel incat medicul sa poata localiza
eventuala masa din interiorul corpului. Procedura este nedureroasa.
Pentru a evalua mai bine natura si marimea masei este utilizat CT-ul. Cu acest examen, se
realizeaza imagini tridimensionale cu ajutorul razelor X si a procesarii pe calculator; astfel se
poate afla daca ganglionii limfatici toracici sau abdominali au dimensiuni crescute, acesta
fiind un semn de posibila implicare tumorala.
Parenchimul pulmonar, peretele toracic, pleura si pericardul sunt frecvente localizari
extraganglionare ale bolii si ar trebui evaluate cu CT.
Implicarea splenica se gaseste la 30-40% dintre pacientii cu boala Hodgkin, dar marimea
splinei nu este corelata cu gradul de afectare a organului. Dimensiunile si testele functionale
hepatice sunt indicatori nesiguri ai bolii hepatice. Marimea organului si nivelul de interesare
nu sunt strans legate intre ele, din moment ce depozitele tumorale pot sa fie mai mici de 1cm

in diametru si sa nu fie vizibile cu tehnicile de diagnostic imagistic. Atat CT-ul, cat si IRM-ul
arata afectarea hepatica si splenica in momentul in care aceste organe apar crescute in
dimensiuni si au zone de densitate diferite. Avand in vedere limitarile imagistice, doar
examenul histologic ofera o evaluare finala a interesarii hepatice si splenice. Este adevarat,
insa, ca in prezent exista un proges in domeniul imagistic si in chimioterapia sistemica, astfel
incat se apeleaza rar la chirurgie in vederea evaluarii afectarii acestor organe.
Prezenta bolii la nivel subdiafragmatic poate fi investigata prin CT, IRM sau limfografie.
Analizele de medicina nucleara sunt adesea folosite la pacientii cu boala Hodgkin ca un
mijloc diagnostic si de monitorizare a bolii; printre testele diagnostice necesare se numara si
scintigrafia osoasa cu Technetiu-99. Aceasta releva extinderea bolii la nivel osos. Metastazele
osoase sunt frecvente in cazul copiilor cu limfom Hodgkin; se intalnesc in situatiile de boala
avansata si in formele difuze in momentul diagnosticului. Este vorba de pacienti care prezinta
dureri osoase sau alte semne de raspandire a bolii in afara circulatiei limfatice. Doar in cazul
unei scintigrafii pozitive, se va realiza o radiografie a scheletului.
Scintigrafia PET cu FDG este deosebit de utila in stadializarea bolii si in evaluarea
raspunsului dupa tratament. Aceste teste sunt folosite pentru evaluarea raspunsului pacientului
la terapie. Inainte de tratament, zonele de boala activa apar negre sau calde la examinarea
scintigrafica la majoritatea pacientilor. In timpul si dupa tratament, aceste zone fierbinti de
obicei dispar, semn ca celulele canceroase sunt pe moarte. Aceste teste asigura membrii
familiei si medicii, fara efectuarea unei biopsii, ca tesutul cicatricial inca prezent pe CT in
urma tratamentului nu contine celule tumorale active.
Afectarea maduvei osoase la momentul diagnosticul este mai putin frecventa, in special in
cazurile de boala localizata, si este arareori o localizare izolata extraganglionara a bolii.
Eventuala infiltrare poate fi localizata sau difuza si este de obicei insotita de o fibroza a
maduvei, reversibila. Lipsa executarii unui aspirat medular poate fi inadecvata pentru
evaluarea prezentei bolii la nivelul maduvei osoase. O biopsie de maduva osoasa ar trebui
realizata in cazurile de pacienti cu simptome (categoria B) sau inclusi in stadiul III sau IV (a
se vedea inainte).
Boala Hodgkin trebuie sa fie diferentiata de alte cauze inflamatorii ale unei limfoadenopatii,
in special de acele infectii cu evolutie lenta (cum este infectia cu micobacterii atipice si
toxoplasmoza). Limfomul non-Hodgkin se poate prezente cu semne si simptome similare, dar
viteza de crestere a ganglionilor limfatici afectati este adesea mult mai rapida decat in cazul
bolii Hodgkin. O adenopatie cervicala trebuie sa fie diferentiata si de alte tumori ( de
exemplu, carcinom nazofaringian sau sarcom de tesuturi moi) care au metastazat (adica o
raspandire la distanta a bolii) chiar la nivelul acelor ganglioni limfatici.

STADIALIZARE
La momentul diagnosticului se prezinta si stadializarea, un proces important al carui rezultat
duce la definirea terapiei si prognosticului tumorii (adica felul in care se va comporta tumora).
Dupa efectuarea testelor de stadializare, medicul atribuie de fapt pacientului un stadiu care
semnifica dimensiunea tumorii si daca s-a raspandit deja la distanta. Definirea stadiului va fi
stabilita de comun acord de intreaga echipa curanta (oncolog, radiolog, chirurg,
anatomopatolog etc.) pe baza examenului obiectiv si a rezultatelor diferitelor investigatii.
Clasificarea pe stadii adoptata este cea propusa de Ann Arbor (1971):
STADIUL I: compromiterea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ sau
sediu extraganglionar (Ie)

STADIUL II: compromiterea a doua sau mai multe regiuni ganglionare de aceeasi parte a
diafragmei (II) sau localizarea la nivelul unei organ sau sediu extraganglionar asociata cu una
sau mai multe regiuni ganglionare de aceeasi parte a diafragmei (IIe)
STADIUL III: compromiterea uneia sau mai multor regiuni ganglionare supra- sau
subdiafragmatice (III) care pot fi asociate cu localizarea la nivelul unui organ sau sediu
extralimfatic (IIIe) sau cu implicarea splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIes)
STADIUL IV: compromiterea difuza sau diseminata a unuia sau mai multor organe sau
tesuturi extraganglionare (plamani, ficat, oase, maduva osoasa sau altele) cu sau fara
interesarea simultana a statiilor ganglionare
Suplimentar fata de stadializare, fiecarui pacient ii este atribuita o subclasificare: apartin
subtipului A pacientii asimptomatici si subtipului B pacientii cu febra inexplicabila de
peste 38 grade C, transpiratii nocture sau scadere in greutate mai mare de 10% in ultimele
sase luni, fara o cauza cunoscuta.

TRATAMENTUL
Raritatea neoplaziilor pediatrice si complexitatea terapiei duc la necesitatea efectuarii
tratamentului in centre de inalta specialitate in care sunt disponibile multe specializari.
Tratamentul foloseste diferite metode, organizate in mai multe moduri pe parcursul timpului.
Aceasta organizare depinde in mare parte de stadializarea tumorii, de aspectul histologic, de
varsta pacientului si de caracteristicile genetice ne-ereditare (bazate pe cromozomii sau genele
din care este constituita) ale neoplaziei. In momentul in care exista toate datele referitoare la
tumora, inainte de a initia tratamentul, trebuie luata in considerare situatia clinica a fiecarui
pacient, statusul sau nutritional, functiile hepatica si renala, starea lui psihica pentru a ne ajuta
la organizarea terapiei care, desi urmareste o schema (protocol) bine definita pentru fiecare tip
de patologie, trebuie individualizata in ceea ce priveste anumite aspecte. In cazul bolii
Hodgkin, tratamentul este reprezentat de catre chimioterapie, radioterapie sau o combinatie a
celor doua. Durata si tipul terapiei pentru tratarea limfomului Hodgkin depinde de numarul de
ganglioni limfatici afectati si de gradul de ingrosare a lor. Copiii cu boala voluminoasa sau
aflati in stadii foarte avansate primesc mai multa radioterapie si mai multa chimioterapie decat
cei cu forme localizate de boala. In prezent, exista tendinta de a incerca reducerea cantitatii de
terapie utilizata pentru a evita efectele colaterale la distanta.
Tratamentul insa s-a imbunatatit in ultimii ani si datorita trialurilor clinice realizate.
Studiile clinice sunt metoda standard de tratament al copiilor cu cancer; de fapt, aproximativ
75% dintre pacientii copii si adolescenti cu tumori sunt tratati pe baza unui trial clinic.
Studiile clinice sunt studii de cercetare care compara cea mai buna terapie disponibila la ora
actuala pentru acel tip de cancer (tratamentul standard) cu noi terapii care ar putea avea un
efect mai bun.
Cancerul la copil este rar, asa ca este dificil pentru medici sa planifice protocoale de tratament
fara a cunoaste modul in care sunt tratati ceilalti pacienti cu acelasi tip de patologie. Din
moment ce aceste terapii sunt noi, copiii trebuie atent monitorizati.
Trebuie totusi amintit ca fiecare copil care se imbolnaveste este un caz unic si particular, iar
compararea cu situatii care pot parea similare este de cele mai multe ori inselatoare. Acest
lucru este valabil pentru toate bolile si cu atat mai mult pentru tumorile pediatrice.
Este bine de stiut ce inseamna:
Remisiune completa: este situatia in care boala, ca urmare a tratamentului, nu mai este
detectata nici la examenul obiectiv, nici la analizele de laborator, nici la testele imagistice.
Aceasta disparitie a bolii in unele cazuri este reala si de durata, in altele este doar aparenta si
tumora poate sa reapara dupa un anumit interval de timp.

Daca boala nu a disparut complet, atunci se vorbeste despre remisiune partiala.


Recidiva (sau recadere): este reaparitia tumorii in sediul primar sau in alte sedii, dupa
tratamentul sau interventia chirurgicala care au dus la micsorarea sau la disparitia ei. Poate
aparea, de asemenea, si dupa mai multe luni de la o aparenta vindecare completa, iar
posibilitatile terapeutice sunt mult mai mici.

CHIMIOTERAPIA
Medicamentele chimioterapice isi exercita efectul maxim pe celulele aflate in curs de
crestere rapida, adica tocmai acele celule care caracterizeaza tumorile pediatrice. Eficacitatea
chimioterapiei in tumorile copilului este mai mare comparativ cu cele ale adultului.
Medicamente chimioterapice mai sunt numite si antiblastice; acest termen provine din
cuvantele grecesti anti (impotriva) si blasti (germinale), chiar pentru a arata ca aceste
substante impiedica celulele sa germineze , adica sa se reproduca. Antiblasticele ajung prin
diverse mecanisme la celulele capabile de a se reproduce. Acestea, dupa administrare, intra in
circuitul sanguin si lovesc cancerul in partile corpului in care s-a localizat; se vorbeste de fapt
de terapie sistemica. In general, medicamentele chimioterapice sunt administrate pe cale
intravenoasa. Pentru a evita intepaturile venoase repetate, dar mai ales pentru a evita ca aceste
medicamente sa creeze leziuni la nivelul tesuturilor din jur in cazul extravazarii din vas, se
prefera administrarea printr-un cateter venos central. Acesta este un tubusor subtire si moale
din material hipoalergenic, ce este introdus chirurgical, in timpul unei anestezii totale, intr-o
vena mare de la nivelul gatului. O extremitate a lui urmeaza traiectul acestui vas pana la
intrarea in atriul drept al inimii si va fi pozitionata sub ghidaj radiologic pentru a nu produce
inconveniente. In cele mai frecvente tipuri de catetere folosite, a doua extremitate trece pe
partea cealalta a toracelui printr-un culoar subcutan scurt in mijlocul pieptului care se
termina printr-o mica gaura prin piele ce permite cicatrizarea rapida in jurul cateterului. De la
nivelul toracelui, tubul va iesi pe o distanta de zece centrimetri si va avea atasat un dispozitiv
care sa permita pastrarea inchisa a cateterului pe perioada in care nu este utilizat si pentru a se
putea conecta la el instrumentele de administrare a terapiei sau de prelevare a sangelui. Cu
ajutorul cateterului, va exista, prin urmare, intotdeauna o cale de acces venos, ceea ce este
important in caz de urgenta si in acelasi timp nu-l obliga pe copil la a tine nemiscat un brat,
avand in vedere durata mare a unor perfuzii. In cele mai multe cazuri, de fapt, pentru a reduce
efectele toxice ale medicamentelor fara a scadea si efectele terapeutice ale lor, se efectueaza
un fel de spalare prin perfuzii cu cantitati importante de lichide, care pot dura chiar si mai
mult de 24 de ore.
Protocolul de terapie AIEOP LH 2004 prevede distingerea in trei grupuri de tratament in
raport cu stadiul bolii:
GRUPUL 1: vor fi tratati in conformitate cu acest regim pacientii in stadiul I A, II A cu boala
de dimensiuni modeste.
Protocolul cuprinde 3 cicluri de ABVD succesive. Fiecare ciclu de chimioterapie cuprinde 2
faze, separate de o perioada de 14 zile. De asemenea, intre un ciclu si urmatorul exista un
interval de 14 zile. Dupa finalizarea a 3 cicluri ABVD, pacientii care nu au obtinut remisiunea
completa a bolii beneficiaza de radioterapie. Pacientii aflati in remisiunea completa nu
primesc radioterapie si li se suspenda tratamentul. Radioterapia, focalizata pe zonele afectate
in momentul diagnosticului, rezervata pentru pacientii in remisiune partiala, cu sau fara
interesare mediastinala, va urma dupa faza de chimioterapie si va fi inceputa dupa 3-4
saptamani, in functie de valorile hemogramei.

GRUPUL 2: vor fi tratati in conformitate cu acest regim toti pacientii care nu sunt inclusi in
grupele terapeutice 1 si 3. Copilul va avea nevoie de 4 cicluri hibrid COPP/ABV la fiecare
28 de zile, urmate de radioterapie. Pacientii in remisiune completa la sfarsitul ciclului al
patrulea vor beneficia de radiatii dupa un interval de cel putin 3 saptamani, dupa recuperarea
hematologica. Pacientii in remisiune partiala la sfarsitul ciclului al patrulea vor fi tratati cu 2
cicluri suplimentare de chimioterapie (IEP: Ifosfamida, Etoposid, Prednison), dupa care va
urma tratamentul cu radiatii. Pacientii aflati in stadiul III vor incepe radioterapia la nivelul
zonei celei mai afectate la debut sau la nivelul bolii reziduale.
GRUPUL 3: vor fi tratati in conformitate cu acest regim
- toti pacientii cu boala voluminoasa, indiferent de stadiu
- pacientii aflati in stadiile III A, IV A si IV B.
Programul terapeutic prevede 6 cicluri hidride COPP/ABV la fiecare 28 de zile, urmate de
radioterapie. Pacientii in remisiune partiala la sfarsitului ciclului 4 vor fi tratati cu 2 cicluri de
terapie mai intensa la sfarsitul carora, daca vor fi in remisiune completa, vor urma tratamentul
cu radiatii. Daca in schimb, vor fi doar in remisiune partiala, pacientii vor primi cicluri
suplimentare de terapie urmate de radioterapie. Pacientii aflati in stadiul III vor primi
tratament cu radiatii la nivelul afectarii celei mai extinse la debut sau la nivelul bolii
reziduale.

EFECTELE TOXICE (PRECOCE SI TARDIVE) ALE


CHIMIOTERAPIEI
Chimioterapicele actioneaza la nivelul celulelor in curs de proliferare, nu sunt selective, deci
nu reusesc sa distinga intre o celula care este tumorala si una care nu este. Dar, in timp ce
populatia de celule tumorale, o data eliminata in intregime, nu mai creste din nou, celulele
normale ale organismului care au fost distruse, sunt inlocuite de noi celule care, in timpul
administrarii chimioterapicelor, erau intr-un stadiu care le facea rezistente la actiunea
medicamentelor. Efectele toxice cauzate de chimioterapie apar in timpul si/sau in zilele
imediat dupa administrare (toxicitate precoce) sau dupa luni sau ani (toxicitate tardiva).
Fiecare medicament prezinta efecte toxice specifice, dependente de doza, calea de eliminare si
caracteristicile farmacologice.
Tesuturile normale mai sensibile la actiunea antiblasticelor sunt pielea si anexele cutanate
(parul), mucoasele (a cavitatii orale, de exemplu), maduva osoasa si organele excretorii (ficat
si rinichi).

TOXICITATEA PRECOCE
- Toxicitatea medulara: exista o reducere de celule sangvine cu anemie, trombocitopenie (ceea
ce duce la un risc marit de sangerare) si neutropenie (adica scaderea numarului de celule care
apara organismul impotriva infectiilor si deci cresterea riscului infectios). Durata si amploarea
toxicitatii depind de medicamentul administrat. In timpul acestei faze ar trebui evitate
traumatismele, mediile aglomerate si contactul cu persoane care ar putea transmite infectii. In
cazul in care apare febra (in timpul unei perioade de neutropenie), copilul ar trebui sa fie dus
prompt la un centru specializat, unde va fi tratat cu antibiotice adecvate. In situatia unei
anemii sau trombocitopenii excesive, pacientul va fi ajutat, desigur, cu transfuzii. Unele
cicluri de tratament prevad si stimularea maduvei osoase cu un factor de crestere (G-CSF) la

48 de ore dupa terminarea chimioterapiei, pentru a reduce durata neutropeniei; eficacitatea lui
inca nu este demonstrata.
Nemaipracticandu-se splenectomia pentru stadializarea chirurgicala, riscul unor infectii
bacteriene severe cauzate de aceasta a scazut. Insa, pacientii care au fost splenectomizati din
cauza bolii sau ca urmare a radioterapiei ar trebui sa urmeze un tratament profilactic cu
antibiotice. La acesti pacienti, riscul unor infectii bacteriene severe poate fi redus cu ajutorul
vaccinarii impotriva pneumococcului, a meningococcului si a Haemophilus Influenzae.
In 35% dintre pacientii cu boala Hodgkin sunt gasite varicela si herpes zoster. Frecventa
detectarii lor este direct proportionala cu intensitatea tratamentului. Administrarea prompta a
terapiei antivirale a redus severitatea si morbiditatea cauzate de aceste infectii.
- Alopecia: este una dintre cele mai evidente efecte secundare ale medicatiei chimioterapice.
Desi este o problema temporara, alopecia dureaza cateva luni sau pe tot parcursul
tratamentului. Odata terminata administrarea medicamentelor, parul creste la loc la fel ca
inainte. Caderea parului poate totusi sa fie un eveniment psihilogic dificil de depasit pentru
copii si in special de adolescenti, deoarece este un semn clar de boala. In plus, caderea parului
este inegala, iar dimineata copilul gaseste smocuri de par pe perna; desi nu este un lucru prea
placut, este mai bine sa i se taie complet parul inainte de a incepe sa cada, atat pentru un
aspect igienic, cat si din punct de vedere estetic, tinand cont de impactul psihologic realizat de
un cap cu petice de par.
Copiii sub 7-8 ani de obicei sufera mai putin decat parintii lor care se simt uneori chiar jenati
de a aparea in public cu un copil chel (o atitudine clar gresita), in timp ce restul oamenilor si
chiar si copiii pot sa nu dea mare importanta acestui aspect. Copiii pot chiar sa le taie parul
papusilor lor sau sa aleaga jucarii fara par.
Alopecia poate fi mai demoralizatoare pentre fetite, mai ales daca au un par lung; isi pot
acoperi capul cu o esarfa sau cu o palarie. Solutia de a purta o peruca implica anumite aspecte
negative si va fi analizata temeinic. Daca parintii accepta alopecia copilului, o va accepta si
acesta; este important ca micul pacient sa fie asigurat ca este vorba de un fenomen temporar,
corelat cu terapia, si ca trebuie sa incerce sa nu o vada ca pe o depreciere, chiar daca uneori
atitudinea oamenilor de curiozitate sau de compasiune nu ajuta in acest sens, motiv pentru
care nu trebuie luata in considerare. Este important, cu toate acestea, ca pacientii sa fie
avertizati ca isi vor pierde parul, astfel incat sa aiba timp sa se obisnuiasca cu ideea. Decizia
de a purta o palarie, o esarfa sau o peruca trebuie sa ii apartina: daca prefera sa se afiseze chel
este o hotarare care trebuie respectata; de obicei baietii sunt mai putin inhibati ca adultii.
- Varsaturile: apar in timpul administrarii medicamentelor si persista uneori timp de 24-48 de
ore dupa. In prezent, se poate controla destul de bine acest efect secundar prin administrarea
unuia sau mai multor medicamente antiemetice (ondansetron, corticosteroizi, H1-antagonisti)
cu 30 de minunte inainte si pana la sfarsitul chimioterapicelor. Trebuie tinut cont de faptul ca
nu toata lumea reactioneaza la fel la tratament, iar unii copii pot prezenta mai putina greata
decat adultii. Raspunsul este individual, asa ca nu ar trebui sa fiti impresionati prea mult de
alte cazuri: reactia copilului dumneavoastra poate fi mai usoara decat a altora si, oricum,
medicii vor discuta cu dumneavoastra in momentul cel mai oportun pentru a contracara aceste
efecte colaterale.
- Mucozita: exfolierea mucoaselor, in special a cavitatii bucale, este frecventa, iar gravitatea ei
variaza in functie de medicamente. Ar trebui sa se asigure suport nutritional adecvat si
antialgice, in cazul in care este necesar. Ulceratiile de la nivelul gurii si a gingiilor, precum si
ciupercile, pot fi evitate prin clatirea in mod regulat cu solutii dezinfectante care va vor fi
prescrise. Este important sa va convingeti copilul sa-si curete gura cu aceste solutii pentru a
incerca limitatea dezvoltarii stomatitei (mucozita orala) care afecteaza abilitatea copilului de a
ingera alimente.

- Pierderea in greutate, astenia: scaderea poftei de mancare este normala, dar in cazul in care
copilul vomita foarte mult sau nu se poate alimenta pentru un timp indelungat, atat de mult
incat sa slabeasca excesiv, se poate interveni cu alimentatie intravenoasa pentru o anumita
perioada. Nu trebuie sa fie fortat si este necesar sa fie acceptata lipsa poftei de mancare.
Acelasi lucru este valabil si pentru astenie. Este normal ca acesti copii tratati cu medicamente
chimioterapice sa se simta slabiti si sa aiba nevoie de somn mai mult timp. In cazul in care
copilul dumneavoastra este obosit, ar trebui sa-l lasati sa se odihneasca, fara a-l obliga sa faca
ceva ce nu ii place.
Principalele efecte toxice specifice ale chimioterapiei utilizate in tratamentul limfomului
Hodgkin sunt:
- Ciclofosfamida (endoxan), Ifosfamida: cistita hemoragica; atunci cand se folosesc
medicamente nefrotoxice pentru mucoasa vezicala, este oportun sa se administreze copilului
lichide din abundenta; prevenirea cistitei se realizeaza cu ajutorul unui uroprotector, MESNA
- Vincristina: Sistemul nervos: neuropatie periferica, diminuarea reflexelor tendinoase,
parestezii (sensibilitate anormala a membrelor, furnicaturi), dureri musculare (mai ales la
nivelul fasciilor) si articulare, rar convulsii. Tractul gastrointestinal: constipatie (de la
moderata la severa), dureri abdominale, rar voma
- Adriamicina: deteriorarea sistemului cardiovascular; cardiomiopatia se manifesta initial cu
modificari electrocardiografice, apoi se poate ajunge pana la insuficienta cardiaca acuta; daca
apar semne sugestive de anomalii cardiace, ar trebui se se ia in considerare intreruperea
tratamentului cu adriamicina; aceasta este un radiosensibilizator.
Toxicitatea la adriamicina poate fi amplificata in prezenta afectarii functiei hepatice si/sau
renale, deoarece medicamentul este excretat de aceste organe.
- Bleomicina: toxicitate pulmonara
- Etoposid (VP16): reactii acute de hipersensibilizare caracterizate prin hipotensiune arteriala,
bronhospasm, insuficienta respiratorie, soc; daca reactia alergica aparuta nu a fost asa de
puternica pentru a contraindica in mod absolut medicamentului, atunci dozele ulterioare de
VP16 trebuie sa fie precedate de administrarea de corticosteroizi si/sau antihistaminice
(premedicatie).

RADIOTERAPIA
Este o medoda prin care se distrug celulele canceroase prin administrarea de radiatii din
exterior. Tumorile pediatrice sunt foarte radiosensibile.
Radioterapia este parte integranta a tratamentului pentru limfom Hodgkin la varsta pediatrica.
De-a lungul ultimilor ani, in functie de rezultatele studiilor clinice nationale si internationale,
utilizarea acesteia a fost redefinita pentru a limita amploarea posibilelor sechele tardive, fara
insa a compromite controlul local al bolii. In protocoalele mai vechi ale tratamentului pentru
limfom Hodgkin, se recurgea la doze mari de radioterapie, aplicate la nivelul tuturor
ganglionilor limfatici. Copiii tratati in acest fel au avut probleme cu cresterea masei
musculare si osoase si au avut un risc ridicat de a dezvolta un al doilea cancer la varsta adulta.
In prezent, se combina chimioterapia cu doze mici de radioterapie directionata pe ganglionii
afectati de tumora.
Tratamentul radioterapic necesita o precizie extrema de fiecare data cand este efectuata. De
fapt, inainte de a incepe tratamentul efectiv, se realizeaza asa-numita centrare care consta in
identificarea masei tinta si a organelor critice ce urmeaza sa fie iradiate prin intermediul unei
scanari CT. Este, prin urmare, de o importanta cruciala ca pozitia adoptata in momentul
centrarii sa fie reprodusa fidel si fara nicio deviere la fiecare sedinta, lucru posibil datorita

sistemelor de imobilizare (dintr-un material plastic, modelat individual), adaptabil la diferite


segmente ale corpului, astfel incat sa se asigure o pozitionare corenta a pacientului. Utilizarea
acestor mijloace de imobilizare devine deosebit de importanta pentru pacientii mici, pentru a
preveni deplasarile in timpul tratamentului si pentru a evita iradierea organelor sanatoase
aflate in apropierea tumorii.
Inca din timpul etapei de pregatire in care este modelat sistemul de imobilizare si este
realizata centrarea, aproximativ 50% dintre pacienti necesita anestezie. Acest lucru este de
obicei valabil pentru copiii sub 3 ani, fiind mai putin frecvent la cei cu varsta de peste 5 ani.
Surprinzator, toleranta la anestezii repetate este excelenta.

Toxicitatea acuta la terapia cu radiatii


Efectele pe termen scurt generate de radioterapie nu sunt in general severe, fiind limitate si
reversibile. Ele depinde de doza totala administrata si de volumul iradiat (acest lucru este rar
intalnit la copii). Pe pielea iradiata poate aparea eritemul, hiperpigmentarea sau ambele. In
cazul iradierii partii superioare a gatului, poate exista o tranzitorie si partiala subtiere a firului
de par de la ceafa. Ar putea aparea tulburari usoare gastro-intestinale; daca este necesara
administrarea unei doze relativ mari la nivelul amigdalelor (inelului Waldeyer) sunt posibile
modificari ale gustului, precum si uscaciunea gurii. Rar apare asa-numitul sindrom al lui
Lhermitte, adica o senzatie de unda electrica radianta in jos pe coloana vertebrala, pana la
extremitati, urmata de o flexie a gatului, nefiind un semn prodomal de disfunctie neurologica
ulterioara.
Terapia actuala utilizeaza chimioterapia sau o combinatie de chimioterapie si radioterapie.
Sunt in curs mai multe studii pentru evaluarea beneficilor si riscurilor administrarii
radioterapiei la pacientii care raspund rapid la chimioterapice. Pentru stadiile avansate,
radioterapia este de obicei inclusa in tratament; pentru stadiile initiale, diferite regimuri
terapeutice exclud radioterapia la cei care raspund bine la medicamente. Lucrul cel mai
important este de a realiza o terapie suficienta pentru vindecarea bolii in timpul primului
tratament, avand in vedere ca, in caz de recidiva a bolii, cantitatea de medicamente necesare
este mai mare.

EFECTELE TARDIVE
TULBURARILE APARATULUI MUSCULOSCHELETAL SI ALE
CRESTERII
Este vorba de o consecinta clasica a radioterapiei in doze mari si pe campuri extinse, iar acest
lucru este mai evident la pacientii aflati in perioada de crestere scheletica rapida (sub 6 ani si
adolescenti). Duce la scaderea diametrelor toracice, reducerea simetrica a claviculei, atrofia
testurilor moi ale gatului, scolioza si subdezvoltarea coloanei vertebrale. Prin utilizarea de
corticosteroizi se dezvolta necroza avasculara a capului femural; la acest efect poate contribui
si folosirea radioterapiei cu doze mari. Chimioterapia asociata dozelor mici de radioterapie nu
pare a fi legata de un retard de crestere semnificativ clinic.

COMPLICATIILE PULMONARE
Printre complicatiile pulmonare acute si cronice sunt incluse pneumonia cauzata de radiatii,
fibroza pulmonara, pneumotoraxul spontan, desi ele reprezinta sechele mai putin frecvente,
mai intalnite dupa terapia practicata in urma cu cativa ani. Cu toate acestea, exista o incidenta

semnificativa a disfunctiei pulmonare asimptomatice dupa radioterapia combinata cu cicluri


de ABVD, imbunatatita in decursul timpului. Toxicitatea pulmonara corelata cu ABVD poate
deriva din fibroza indusa de bleomicina (medicament ce poate cauza de asemenea si o
afectiune veno-ocluziva la nivel pulmonar).

COMPLICATIILE CARDIOVASCULARE
Atat radio-, cat si chimioterapia folosite in tratamentul limfomului Hodgkin pot avea efecte
toxice asupra inimii si a vaselor de sange, desi complicatiile simptomatice la distanta nu sunt
frecvente. Este vorba de cardiomiopatia cu insuficienta cardiaca congestiva, pericardita acuta
si constrictiva cronica, boli ale arterei coronariene (este posibil si un eventual accident
vascular cerebral), alterari ale sistemului de conducere, disfunctii valvulare si boli vasculare
periferice. Reducerea dozelor de antracicline folosite in tratament si a radiatiilor a dus la
scaderea toxicitatii acute. Spectrul posibilelor tulburari cardiace merge de la modificari
radiografice asimptomatice la conditii de mare risc. Boala cardiaca evidenta clinica este rar
intalnita la pacientii tratati pentru boala Hodgkin, in timpul copilariei sau adolescentei, cu
tehnicile moderne de radioterapie. Cu toate acestea, observarea modificarilor morfologice pe
ECG-uri de control la acesti pacienti subliniaza importanta de a nu subestima aceasta posibila
complicatie.
Disfunctia cardiaca este cel mai frecvent observata dupa chimioterapia care foloseste
antracicline, in special doxorubicina. Tulburarile cardiace cauzate de antracicline pot fi
impartite in precoce sau tardive, in functie de momentul aparitiei lor. Este definita ca
toxicitate cardiaca precoce aceea dezvoltata in timpul chimioterapiei sau in anul urmator al
opririi tratamentului, aparand ca o tahicardie sau mici modificari pe ECG; aritmiile nu sunt
comune. Aceste modificari nu sunt corelate cu dezvoltarea cardiomiopatiei cronice.
Insuficienta cardiaca congestiva, cu implicare pericardiaca si daune miocardice difuze, poate
aparea ca un eveniment acut sau cronic, asociata fiind cu o insuficienta progresiva de organ.
Copiii mici par a fi mai sensibili la daunele cauzate de antracicline, din cauza efectului toxic
al acestora asupra cresterii celulelor cardiace.

TULBURARILE FUNCTIEI HORMONALE


Se observa in special la nivelul glandei tiroide si al gonadelor.
Sensibilitatea tiroidei unui preadolescent pare a fi mai mare decat cea a unui adult. Este
frecvent tabloul de hipotiroidism compensat (de exemplu, creste nivelul hormonului TSH care
stimuleaza glanda tiroida sa lucreze mai mult si sa produca mai multi hormoni, motiv pentru
care se numeste compensat); la pacientii tratati pentru limfom Hodgkin s-au observat noduli
tiroidieni, hipertiroidism si cancer tiroidian. Functiile tiroidei ar trebui verificate in mod
regulat la pacientii la care radioterapia a fost efectuata la nivelul gatului si la copiii cu un nivel
ridicat de TSH ar trebui administrata o terapie de substitutie tiroidiana pentru a reduce
stimularea consecutiva unor nivele ridicate de TSH.
Gonadele sunt afectate de chimioterapie sau radioterapie. In acest sens, la pacientii la care
este prevazut tratamentul cu radiatii la nivelul ganglionilor limfatici iliaci si inghinali,
responsabili de sterilitatea permanenta, este indicata o interventie de transpozitie a ovarelor in
interiorul uterului, in afara campului de radiatii. In cazul in care este implicata doar una dintre
regiunile iliace, interventia se poate limita la ovarul de aceeasi parte, deoarece tratamentul va
fi restrans doar la nivelul zonei afectate. In asteptarea unui tratament iradiant abdominal, pe
langa translatarea ovarului, va fi luata in considerare prelevarea tesutului ovarian, urmata de

crioconservare, asta pentru a evita terapia de susbtitutie hormala si eventual pentru a mentine
capacitatea de reproducere a pacientului. Inghetarea ovocitelor si a tesutului ovarian sunt doua
alternative posibile pentru a conserva functia de reproducere a pacientilor supusi ciclurilor de
chimio-/radioterapie.
Riscul de menopauza prematura este legata de tipul specific de tratament si de varsta la
momentul terapiei.
Efectul chimioterapiei este mult mai toxic pentru sexul masculin, determinand
oligoazospermie, cu sanse modeste de recuperare, in circa 85% dintre cazurile tratate in
conformitate cu schema MOPP, comparativ cu aproximativ 30% pentru schema ABVD.
Inainte de tratament este necesara informarea pacientilor de sex masculin aflati la pubertate
sau mai mari de riscul deteriorarii producerii spermei, cu posibilitatea de infertilitate
permanenta. Prin urmare, se poate recolta, inainte de tratamentul cu chimioterapice, o
cantitate de lichid seminal, care poate fi pastrata la o banca de sperma.
In schimb, la pacientii de sex feminin, care au primit chimioterapie in perioada de dupa
menarha, nu ar trebui sa existe tulburari care sa provoace infertilitate, asta daca s-a folosit
tratamentul de prima linie. In cazul radioterapiei pelvine, va trebui discutata posibilitatea unei
interventii de transpunere ovariana.

CANCERUL SECUNDAR
Cea mai grava complicatie pe termen lung este dezvoltarea unei tumori secundare. Cei mai
importanti factori de risc, in special pentru pacientii tratati in timpul copilariei, sunt
influentele genetice si tipul de tratament folosit. In plus, pacientii cu boala Hodgkin pot avea
un defect in imunitatea celulara, factor predispozant pentru dezvoltarea unui nou cancer. Al
doilea tip de neoplasm observat la acesti pacienti este leucemia acuta mieloida. Utilizarea
schemei ABVD in loc de MOPP si derivatii sai a redus foarte mult riscul de leucemie.
Frecventa maxima pentru dezvoltarea leucemiei se afla intre 5 si 10 ani de la tratament.
La pacientii tratati pentru limfom Hodgkin se observa de asemenea o mare varietate de tumori
solide secundare; riscul scade cu trecerea timpului. Cele mai comune tumori solide intalnite
sunt: cancerul de san, de tiroida, de tesut moale, de creier, colorectal si gastric.
Se pare deosebit de importanta varsta avuta la momentul tratamentului. Riscul de cancer
mamar la femeile tinere este mai mare la pacientii care au primit radioterapie cand aveam sub
15 ani si scade odata cu cresterea varstei iradierii.

RECIDIVELE
Cele mai multe recidive la copiii cu boala Hodgkin apar in primii trei ani, desi unii pacienti
pot recadea dupa 10 ani de la diagnostic. Prognosticul excelent pentru majoritatea copiilor cu
limfom Hodgkin a limitat posibilitatea studierii programului terapeutic de salvare pe
grupuri ample de pacienti.
Boala poate reveni in acelasi loc de debut sau in alta parte a organismului. Tratamentul si
prognosticul dupa recadere depinde de tipul de terapie initiala si de distanta de timp scursa de
la sfarsitul tratamentului anterior. Cu abordarea multichimioterapica si radioterapica pot fi
salvati intre 40-50% dintre copii (cu o remisiune initiala de 1 an sau mai mult), dar
supravietuirea lor poate fi totusi redusa din cauza sechelelor dupa tratament, inclusiv a
malignitatilor secundare.
Daca boala revine foarte repede dupa tratamentul initial sau dupa utilizarea atat a chimio-, cat
si a radioterapiei, vorbim despre pacienti cu risc inalt, pentru care se ia in considerare

efectuarea unui regim terapeutic de conditionare cu doze mari de chimioterapie si apoi


transplantul autolog/allogen sau infuzie de celule stem hematopoietice periferice. De fapt, de
multe ori, atunci cand se utilizeaza doze mari de chimioterapie sau radioterapie, maduva
osoasa este deteriorata si nu mai produce celule sangvine sanatoase. Pentru a o inlocui, este
nevoie de un transplant. Aceasta abordare terapeutica este probabil destinata esecului daca
pacientul transplantat se afla in remisiune partiala a bolii. In cazul in care recidiva este mai
tarzie (la un an de la realizarea remisiunii complete), sansele de vindecare sunt inca
semnificative, fara a recurge la tratamente cu doze mari.
Celulele stem din sangele periferic sunt celule care se innoiesc singure si se gasesc in maduva
osoasa. Din ele provin toate tipurile de celule. Trebuie sa fie recoltate celulele stem din
sangele copilului sau din maduva osoasa si apoi congelate, pentru a le proteja de tratamentul
agresiv pe care il va primi copilul, cu doze mari de chimioterapie sau radioterapie (sau
ambele) in vederea distrugerii celulelor canceroase. Dupa tratament, se dezgheata celulele
stem si sunt reintroduce in circulatia copilului, sub forma unei transfuzii. Dupa 4 sau 6
saptamani, celulele stem incep sa produca noi celule din sangele maduvei osoase.
In cazul transplantului autolog de celule stem, celulele provin fie din maduva osoasa, fie, dupa
un tratament adecvat de mobilizare, din sangele copilului si sunt apoi conservate. Atunci
cand tratamentul este complet, celulele prelevate si conservate sunt puse din nou in circutatie.
In cazul transplantului allogen de maduva osoasa, pacientul primeste celule stem de la un
donator, care trebuie sa fie similar genetic, compatibil, astfel incat transplantul sa aiba
succes; in general, acesta este un membru al familiei. Este asociat cu un risc mai mic de
recadere, fiind poate corelat cu un efect imunologic impotriva tumorii. Acest tip de transplant
nu este utilizat pe scara langa la pacientii cu limfom Hodgkin recidivant, avand in vedere
riscul mare de efecte adverse grave.
Mortalitatea asociata transplantului apare la 10% dintre pacienti si in cele mai multe cazuri
este vorba de infectii, complicatii ale sistemului cardiovascular sau neoplazii. Pacientii sunt
considerati a avea un risc de recidiva timp de 5 ani dupa transplant, dar este important sa
continue sa faca reevaluari pentru a se asigura de starea de remisiune continua si pentru a se
monitoriza posibilele efecte tardive. Utilizarea transplantului de celule stem ca abordare
initiala ramane controversata, avand in vedere prognosticul excelent al copiilor chiar si cu
forme avansate si nefavorabile de limfom Hodgkin. In prezent, transplantul de celule stem
este rezervat pentru pacientii post-recidiva sau cei refractari la terapia conventionala.