Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Infectiile Genitale Si Boala Inflamatorie Pelvina PDF
Infectiile Genitale Si Boala Inflamatorie Pelvina PDF
I. INFECTIILE GENITALE
Afectarea inflamatorie a vaginului defineste vaginita. Cand se insoteste de inflamarea vulvei vorbim de vulvovaginita. Inflamatiile vaginale se insotesc frecvent de afectare inflamatorie a colului uterin, situatie in care se
prefera termenul de colpita.
Manifectarea clinica a infectiilor genitale joase este, in principal, reprezentata de scurgerile vaginale sau
leucoree (scurgerea albicioas sau glbuie exteriorizat prin orificiul vaginal).
Inflamatiile vaginale pot fi determinate de o multitudine de microorganisme, unele care se transmit pe cale
sexuala, altele fara transmisie sexuala.
Noiuni de fiziologie
Secreia vaginal fiziologic prezint o origine dubl - vaginal i cervical.
a) Secreia vaginal. Mediul vaginal la femeia n activitate genital este acid. PH-ul de 3,8-4,6, confer
protecie mucoasei, fa de majoritatea infeciilor (excepie fac micozele). Aciditatea rezult din transformarea
glicogenului din celulele mucoasei, n acid lactic. Incrcarea glicogenic a celulelor mucoasei vaginale este
estrogenodependent, iar degradarea glicogenului se datorete bacililor Doderlin. Descuamarea vaginal intens
se manifest sub forma unei leucoree puin abundente, lptoas, opalescent, neaerat. In frotiuri se regsesc
celulele stratului superficial al epiteliului vaginal, dar nu i polimorfonucleate.
Flora vaginal normala conine n mod obinuit peste 50 de specii microbiene: germeni aerobi, micro-aerofili i
strict anaerobi. Microbii ntlnii cu cea mai mare frecven sunt: Staphylococcus epidermidis, streptococi din
grupa B i grupa D (Enterococus), corinebacterii saprofite, bacili lactici (bacilul Doderlin), anaerobi din grupele
Bacteroides. Din punct de vedere cantitativ, flora anaerob este dominant (este de 10 - 10.000 de ori mai
numeroas!).
Flora vaginal normal reprezint un ecosistem (biotop) dinamic. Exist variaii importante ale compoziiei
florei n raport cu vrsta femeii (etapa biologic) i exist variaii cotidiene n raport cu perioadele ciclului menstrual.
Gradul de impregnare estrogenic i eventualele metode contraceptive folosite, se rsfrng asupra structurii florei.
Activitatea sexual (rapoartele sexuale) influeneaz de asemenea compoziia florei vaginale.
b) Glera cervical. Este secretat de ctre glandele epiteliului cilindric al endocolului. Din ziua 8-a a ciclului
menstrual, cantitatea glerei crete progresiv, pn la ovulaie. Devine translucid, asemntoare albuului de ou
crud i filant. Pe lam cristalizeaz sub form de frunz de ferig. La ovulaie glera poate fi destul de abundent,
nct s se exteriorizeze prin vagin i s pteze lenjeria.
Ea are rol esenial n blocarea ascensiunii germenilor, care colonizeaz vaginul (cile genitale superioare reprezentate de cavitatea uterin, trompe, ovare - sunt n mod normal lipsite de flor microbian). Glera prezint
dubl aciune:
- mecanic - ocluzia orificiului cervical, scurgere permanent dinspre uter spre vagin;
- chimic - prin bogia sa n enzime, imunoglobuline etc.
VAGINITE CU TRANSMISIE SEXUALA
Tricomonaza vaginal
Agentul etiologic este reprezentat de Trichomonas vaginalis, parazit unicelular flagelat, mobil. In mod obinuit,
dar nu exclusiv, transmisia are loc pe cale sexual. Prezena parazitului poate rmne asimptomatic la brbat,
eventualitate ce reprezint aproape regula.
Principala manifestare clinic a vaginitei tricomonazice o reprezint scurgerea spumoas, aerat, galben-verzuie,
fetid. PH-ul secreiei este n medie de 5,5. In formele mai severe, pot apare leziuni ale mucoasei vaginale:
hiperemie, leziuni papilare (vagin frag - strawberry vagina). Semnele clinice subiective, cnd sunt prezente,
sunt reprezentate de: senzaia de prurit, usturimi, dispareunie superficial (la intromisiune).
Diagnosticul este stabilit prin:
- examinarea la microscop a preparatului proaspt - o pictur de secreie vaginal creia i se adaug o
pictur de ser fiziologic. Parazitul este recunoscut graie mobilitii sale;
- examenul microscopic al frotiurilor colorate;
- culturi pe medii speciale.
Pe parcursul sarcinii, n 15% din infestrile cu Trichomonas este depistat i Candida albicans, asociat.
Tratamentul const n administrarea de metronidazol (Flagyl) per os. Chimioterapicul traverseaz perfect
mucoasa vaginal. Se administreaz: 250 mg, de 3 ori/zi x 7 zile succesiv sau cte 1 g (4 tablete) la 12 ore, pe
parcursul aceleiai zile, sau o doz unic de 2 g. Sunt posibile reacii adverse: greuri, vrsturi, uneori chiar
violente.
Mai poate fi utilizat preparatul Fasigyn (tinidazol), 2 g n doz unic (tabletele sunt de cte 500 mg).
Eficacitatea este mai mic dect a metronidazolului.
Tratarea partenerului n tricomonaza vaginal este obligatorie.
Chlamidiaza
Din cele dou specii ale genului Chlamydia, n patologia uman este implicat Chlamydia trachomatis. Sunt
ageni cu transmisie sexual i produc: uretrite la ambele sexe, conjunctivite, salpingite la femei i epididimite la
brbai. La nou-nscui determin conjunctivite i pneumonii.
Forme anatomo-clinice ale infeciei cu clamidii:
- formele inaparente clinic sunt frecvente;
- cervicitele muco-purulente reprezint jumtate din infeciile cu Chlamydia trachomatis ale femeii. Se
caracterizeaz prin secreie purulent glbuie i hiperemia mucoasei colului;
- sindromul uretral acut se caracterizeaz prin polachiurie, disurie, leucociturie, n timp ce uroculturile rmn
sterile;
- boala inflamatorie pelvian acut i sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit). Salpingitele cu Chlamidya ar fi
mai puin zgomotoase clinic, dar obstrucia tubar survine cu o inciden crescut. Perihepatita produs de
Chlamydia (sau de ctre gonococ) se caracterizeaz clinic prin tulburri digestive, durere intens n hipocondrul
drept, semne de iritaie peritoneal.
Diagnosticul. Chlamydia trachomatis este izolat prin culturi. Se examineaz celulele la microscop, pentru a
pune n eviden incluziile. Infecia cu Chlamydia este pus n eviden n produsele patologice cu ajutorul:
- anticorpiilor monoclonali conjugai fluoresceni - sunt evideniai corpii elementari intracelulari;
- procedeul immunoenzimatic (enzyme imunoassay) colorimetric - este pus n eviden antigenul clamidial.
In condiiile examinrii prelevrilor endocervicale, sensibilitatea ambelor metode este de 70-80%, iar
specificitatea de 94-96%.
- evidenierea unor creteri semnificative ale nivelurilor Ig G. Titruri de 1/256 - 1/512, probeaz infecia acut.
Tratamentul. In localizrile vaginal, cervical i uretral a Chlamydiei trahomatis se utilizeaz tetraciclina sau
eritromicina per os, 500 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile. Se utilizeaza i doxycyclina (Vibramicin) 100 mg de 2 ori/zi
x 7 zile sau azitromicina.
Infeciile cu micoplasme
Colonizarea cu micoplasme a tractului genital are loc o dat cu debutul vieii sexuale. Mycoplasma, Ureaplasma
ca de altfel i Chlamydia aparin categoriei agenilor cu transmisie sexual, iar existena unor parteneri multipli
amplific riscul infeciei. Mycoplasmele por fi implicate i n infecii urinare.
Mycoplasma poate fi izolat n mod frecvent din vaginul femeilor, n lipsa oricrei simptomatologii. Poate fi
identificat la femei cu vulvovaginite, n asociere, de regul, cu ali germeni patogeni. Ureaplasma poate fi
identificat la femei cu boal abortiv. Asupra implicrii Micoplasmei i Ureaplasmei n infertilitate, rezultatele
diferitelor studii sunt ns contradictorii.
Diagnosticul n localizrile uro-genitale este stabilit cu ajutorul culturilor din secreiile cervicale.
Tratamentul const n administrarea de tetraciclin, doxycyclin, iar n formele rezistente de clindamicin.
Infecia gonococic a cilor genitale joase
Gonoreea este produs de diplococul gram-negativ Neisseria gonorrhoeae. Este o boal cu transmisie sexual cu
o foarte larg rspndire. La nceputul anilor 80 numrul anual de cazuri noi de mbolnviri de pe ntreg globul era
estimat la 70-90 milioane.
Contaminarea survine aproape ntotdeauna pe cale sexual, contactul sexual cu un bolnav fiind deosebit de
infecios. Infecia intereseaz iniial colul uterin i/sau uretra, iar uneori glandele lui Bartholin.
Tabloul clinic:
- de regul gonoreea este manifest clinic la brbat, dar n schimb este adeseori asimptomatic la femeie (pn
la 85% din cazuri);
- primele manifestri sunt simptomele uretrale - usturimi la urinat, miciuni frecvente;
- prin exprimarea uretrei sau a glandelor lui Skene, poate s se obin o secreie purulent; uneori meatul este
hiperemic, bursuflat, acoperit cu un exudat;
Infecia gonococic ascendent poate s intereseze salpingele, peritoneul sau s determine sindromul FitzHugh-Curtis (perihepatit). Sunt posibile i septicemia, asociat cu leziuni cutanate, artrite i chiar endocardit
gonococic.
Diagnosticul. Este stabilit prin examinarea frotiurilor sau practicarea de culturi pe medii speciale. Pe lam,
Neisseria gonorrhoeae, diplococ gram-negativ, se prezint sub forma a dou boabe de cafea ce se privesc prin
feele lor concave. Diplococii sunt aglomerai n grmezi intra i extracelulare. Localizarea intracelular este o
caracteristic prin care gonococul se difereniaz de germenii saprofii. Culturile se practic pe medii speciale,
nsmnate imediat dup ce a fost fcut prelevarea.
Urmrirea eventualelor asocieri este necesar - n aproape 2/3 din cazuri, gonoreea se asociaz cu alte afeciuni
cu transmisie sexual: tricomoniaz (35% din cazuri), clamidiaz (30-50%), condilomatoz (20%), herpes genital
(6%), sifilis (4%). AgHb este prezent la 3% din femeile cu gonococii.
Tratamentul. Penicilina rmne antibioticul de baz utilizat n gonoree. S-au depistat ns gonococi ce secret
beta-lactamaz.
Penicilina G este administrat intramuscular, 400000 u.i. la 6 h interval x 7 zile. Poate fi utilizat i preparatul
Efitard (procainpenicilin G 600000 + benzatilpenicilin potasic 200000 u.i.) cte 3 flacoane ntr-o singur
administrare x 7 zile (nu este necesar internarea pentru tratament dac este utilizat efitardul). Vindecrile
reprezint pn la 97% din cazurile tratate.
Tratamentele n doz unic pot fi utilizate n gonococia acut: ampicilin 3 g per os + probenecid 1 g
(Probenecidul ntrzie eliminarea urinar).
Dac Neisseria este rezistent la penicilin se va recurge la o cefalosporin + probenecid. In circumstanele
alergiei la penicilin, poate fi utilizat spectinomicina (Trobicin), aminoglicozid foarte activ fa de gonococ: la
femeie 2 injecii, fiecare a 2g i.m. profund, concomitent, n dou locuri diferite. La brbat este suficient
administrarea a 2 g i. m. Mai poate fi administrat n doz de 1 g/zi x 5 zile.
Sinerdolul (Rifampicina) poate fi utilizat n doz unic de 600 - 900 mg (capsule a 150 i 300 mg). Rata
vindecrilor ajunge la 88%. In doz de 1,2 g, rata vindecrilor este de 98%. Poate favoriza apariia vaginitelor
candidozice.
Mai pot fi utilizate n tratamentul gonoreei: tetraciclina, eritromicina, gentamicina. Eritromicina este
administrat la gravide: o prim doz de 1,5 g, iar apoi cte 600 mg la 6 h x 4 zile (propionil eritromicin, tablete a
200 mg).
Investigarea i tratamentul partenerului sunt obligatorii.
Sunt raportate eecuri terapeutice n proporii de 1-12%. Sunt necesare controalele repetate, clinice i de
laborator: la 48 de ore de la terminarea tratamentului i alte 2 controale la cte 3 zile interval.
Reinfeciile sunt posibile prin contacte sexuale cu ali parteneri bolnavi. La femeie reactivarea focarelor cronice
asimptomatice are loc de obicei cu ocazia ciclurilor menstruale. Mai pot aprea recderi dup raporturi sexuale
repetate, consum de buturi alcoolice, mers cu bicicleta sau clrie. Recderile din infeciile cronice pot s se
soldeze cu complicaii i s transmit boala la partener, dac acesta este sntos.
Diagnosticul presupune:
- examinarea preparatului proaspt, tratat cu hidroxid de potasiu 10%. Elementele celulare din secreie sunt
distruse, devenind vizibile cu uurin pseudomiceliile i sporii ciupercii;
- frotiuri colorate;
- culturi pe medii speciale - Saburaud, Nickerson.
Tratamentul local este obligatoriu n candidoze. Se trateaz candidozele manifeste clinic i confirmate prin
examenele de laborator. Antifungicele utilizate sunt derivati azolici:
- myconazol (Gynodactarin) comprimate vaginale a 250 mg;
- clotrimazol (Canesten) comprimate vaginale a 100 mg.
Tratamentul presupune administrarea zilnic de ovule sau tablete vaginale x 7 zile, apoi doar 1 seara, cura
continund pn la 15-20 zile; tratarea partenerului este obligatorie, dac prezint candidoz balano-prepueal.
In acest scop vor fi utilizate soluia sau crema de clotrimazol n aplicaii locale.
Vaginita cu Gardnerella (Vaginoza)
A mai fost denumit vaginita nespecific sau de vaginita cu anaerobi. Este o inflamaie a mucoasei vaginale
produs de o asociere de germeni patogeni:
- Gardnerella vaginalis (denumirea mai veche este de Haemophylus vaginalis). Este un cocobacil, facultativ
gram-negativ sau gram-pozitiv;
- Bacteroides species (nu fragilis!) anaerob gram-negativ;
- ali germeni microbieni.
Adeseori prezena Gardnerellei n flora vaginal rmne asimptomatic. Alteori bolnava acuz senzaia de prurit
sau jen. Leucoreea este n astfel de cazuri abundent, omogen, gri-cenuie. Aspectul este comparat cu al unei
paste subiri de fin. Mirosul este fetid, de pete alterat.
Diagnosticul. Examenul microscopic al preparatului proaspt permite punerea n eviden a celulelor epiteliale
vaginale scuamoase, acoperite de o mulime de cocobacili. Celulele par a avea marginile prfuite sau aspectul de
ghem de a - clue cells.
Adugarea de hidroxid de potasiu 10% picturii de secreie vaginal aflat pe lam accentueaz mirosul de pete
alterat.
Transmiterea Gardnerellei are loc cel mai adesea prin contact sexual.
Tratamentul const n administrarea de metronidazol per os, 250 mg de 3 ori/zi x 7 zile. Tratamentul
partenerului se face conform aceleiai scheme. Poate fi administrat i clindamicina 300 mg de 2 ori/zi x 7 zile.
Clindamicina poate fi administrat i n sarcin.
Scheme terapeutice:
TRICOMONAZA VAGINALA
- doz unic de 2 g (8 tb) per os;
- se evit n trimestrul I de sarcin i
metronidazol
cp. orale de 250 i 500
- 500mg (2 tb) x 3 ori /zi per os x 5 zile;
n lactaie;
mg; cp. si ovule a 500
- 250 mg (1 tb) x 3 ori/zi x 7 zile
- pruden n trimestrul II i III;
- nu se consum buturi alcoolice;
mg
1 cp vaginal seara
- se trateaz partenerul.
tinidazol
- doz unic de 2 g (4 tb) per os
idem
500 mg/cp
CLAMIDIAZA
MOD DE ADMINISTRARE
PARTENER
PRODUS
DURATA
TRATAMENT
ULUI
tetracicina
7 zile
tb 500 mg x 4/zi
da
eritromicina
7 zile
tb 500 mg x 4/zi
da
doxyciclina
7 zile
tb 100 mg x 2/zi
da
azytromicina
Priza unica
1g
da
- pruden n sarcin
- pruden n sarcin;
- contraindicat n lactaie
GONOREE
BETALACTAMINE
PENICILINA, inj.
i.m.
7 zile
EFITARD
procainpenicilin 600
000 u +
benzatinpenicilin 200
000u
5 - 7 zile
AMPICILINA, 250
mg/ caps
3 g ampicilin + 1 g probenecid
doz unic
AMINOGLICOZIDE
KANAMICINA
1 g i.m./zi
5 zile
GENTAMICIN|, 80
mg/fiol
5 zile
ALTELE
SINERDOL,
rifampicina 150-300
mg/cp
doz unic
BIBLIOGRAFIE
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2010 sexually transmitted diseases treatment
guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12.
Prepared byKimberly A. Workowski, MD1,2Stuart Berman, MD11Division of STD
PreventionNational Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention
2Emory University, Atlanta, Georgia
2. Crisan N Tratat de chirurgie vol V Ginecologie sub redacia Gh. Peltecu Ed. Academiei
Bucuresti 2008 pg 33-48
3. Eschenbach DA, Stevens C, Critchlow C, et al. Epidemiology of acute PID. Paper
presented at: International Society of STD Research 9th International Meeting; October
69, 1991; Banff, Alberta, Canada.
4. Jossens MOR, Schachter J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory
disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989997.
5. Jossens MO, Eskenazi B, Schachter J, et al. Risk factors for pelvic inflammatory disease:
a case-control study. Sex Transm Dis 1996;23:239247.
6. Westrom L, Eschenbach DA. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF,
Mardh P-A, et al, eds. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill,
1999:783809.
7. Wolner-Hanssen P, Svensson L, Mardh P-A, et al. Laparoscopic findings and
contraceptive use in women with signs and symptoms suggestive of acute salpingitis.
Obstet Gynecol 1985;66:233239.
8. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition): Lippincott Williams
&
Wilkins PublishersMay 2002;125-127