LUCRARE PRACTIC 12

TRATAMENTUL PULPAR LA COPII I ADOLESCENI

Abrevieri folosite n text:
DT=dini temporari
DPI=dini permaneni imaturi
c.p.=camer pulpar
RR= resorbie radicular
VC=vasoconstrictor
CIS=ciment cu ionomer de sticl
FOZ=ciment fosfat de zinc
ZOE=eugenat de zinc
Rx=radiografie
MTA=trioxid mineral agregat
FC=formocrezol
TCF=tricrezolformalin
RDC=rin diacrilic compozit
IRM= intermediar restorative material (ZOE ranforsat cu polimeri, cu priz rapid)
GST=gangrena simpl total
GSP=gangrena simpl parial
PAA=parodontita apical acut
PAC=parodontita apical cronic
PACA= parodontita apical cronic acutizat
TMC=tratament mecanic de canal

12.1. METODE DE TRATAMENT PULPAR

a. Metodele vitale de tratament pulpar sunt: coafajul, pulpotomia, pulpectomia vitale
- sunt folosite pentru pulpa vie i inflamat
- desensibilizarea pulpei se realizeaz prin anestezie
- desensibilizarea este reversibil
- presupun mai puine edine de lucru
- presupun edine de tratament mai lungi
- modific puin RR
- nu modific aspectul pulpei dac anestezia nu a fost efectuat cu VC
- nu sunt acceptate n general de copii
b. Metodele devitale de tratament pulpar sunt: pulpotomia, pulpectomia devitale
- sunt folosite pentru pulpa vie i inflamat
- desensibilizarea pulpei se realizeaz cu medicamente devitalizante
- desensibilizarea este ireversibil
- presupun mai multe edine de lucru
- presupun edine de tratament mai scurte
- modific mai mult RR (accelereaz sau ncetinete)
- aspectul pulpei este modificat dup aplicarea mijlocului de devitalizare
- sunt acceptate n general de copii.
c. Metodele non-vitale de tratament pulpar sunt: pulpotomia, pulpectomia non-vitale
- pulpa este moart (necrozat) i frecvent infectat (gangrena)
- nu necesit desensibilizare pentru a fi ndeprtat fiind necrozat
- presupun parcurgerea a mai multor edine de tratament
- presupun edine de tratament mai scurte
- sunt acceptate n general de copii
- modific substanial RR.
12.2. INDICAIILE TRATAMENTULUI PULPAR

Indicaiile terapiei pulpare sunt descrise n funcie de metodele de tratament

(coafaje, pulpotomie, pulpectomie) i de dentiie (DT i DPI):
La dinii temporari
a. Coafajele: indirect, natural, direct: n pulpitele reversibile (coronare).
Coafajul direct se aplic cu pruden la DT n special ctre sfritul celui de al
II-lea stadiu de evoluie al dintelui i n stadiul al III-lea (vezi curs).
b. Pulpotomia (amputaie):
- pulpotomia vital parial pentru expuneri pulpare traumatice
(pulpotomia Cvek) i carioase (cu pruden deoarece existena
dentinei alterate n proximitatea pulpei induce modificri pulpare
posibil mai extinse n pulpa coronar)
- pulpotomia vital/devital total (cervical) n pulpitele reversibile
(pariale/coronare)
- pulpotomie total (cervical) non-vital: n necroza i gangrena
pulpar parial sau total (cnd canalele nu pot fi abordate)
c. Pulpectomia (extirparea):
- pulpectomie vital/devital: n pulpitele ireversibile (totale/coronoradiculare)
- pulpectomie non vital: n necroza i gangrena total (coronoradicular)
La dinii permaneni imaturi
a. Coafajele: indirect, natural, direct sunt recomandate n pulpitele reversibile
(pariale/coronare)
b. Pulpotomia (amputaie):
- pulpotomie vital parial: n expuneri pulpare de origine traumatic
(pulpotomia Cvek) (pentru realizarea apexogenezei) i carioas (cu
pruden)
- pulpotomie vital (cervical): n pulpitele reversibile (pariale /
coronare) (apexogenez)
c. Pulpectomia (extirparea)
- pulpectomie parial vital: n pulpitele ireversibile (totale/coronoradiculare) (apexogenez). n unele situaii, chiar n cazul unui
diagnostic de necroz/gangren pulpar corono-radicular dar la care
ctre apex mai exist resturi pulpare vii (hemoragie rapid controlabil)
se poate practica tehnica pulpectomiei pariale vitale n scopul
producerii apexogenezei.
- pulpectomia non-vital (extirpare): n pulpitele purulente totale,
necroza/gangrena pulpar total i parodontitele apicale (cnd nu mai
exist resturi pulpare vii apicale) (apexificare).
12.3. COAFAJUL
Coafajele sunt metode de tratament pulpar prin care se conserv n totalitate
pulpa i care se aplic n aceleai condiii att la dinii temporari ct i la cei
permaneni imaturi.
A. Coafajul indirect
a. Definiie: este o metod de tratament a plgii dentinare i de protecie a pulpei
care se aplic de obicei n cariile profunde fr deschiderea camerei pulpare. Dup
prepararea cavitii peretele dentinar profund este dur, normal colorat sau uor
pigmentat.
b. Se monitorizeaz dintele timp de 6-8 sptmni.

c.
d.

e.

f.

Medicamentul de elecie este hidroxidul de calciu.

Indicaii:
- dini temporari sau permaneni maturi i imaturi vitali cu carie simpl
profund fr deschiderea camerei pulpare
- dini temporari cu pulpit reversibil la prim puseu sau dini permaneni
maturi i imaturi cu pulpit reversibil
Tehnic de lucru:
- izolare
- toaleta cavitii cu o bulet cu H2O2
- uscare uoar cu aer
- se aplic un strat subire dar continuu de Ca (OH)2 (ex. Dycal, Kerr Life) cu
un fuloar sferic (de dimensiune potrivit cu mrimea peretelui dentinar) pe
toat zona dentinar profund
- se ateapt priza, se ndeprteaz excesul de la marginea cavitii cu sonda
- se acoper cu un material de baz (CIS, FOZ, ZOE)
- se aplic obturaia definitiv
- se monitorizeaz dintele 6-8 sptmni
Succesul este marcat de:
absena durerii
dup 6-8 sptmni se poate observa pe Rx periapical/bitewing depunerea de
dentin de reparaie i lipsa patologiei periapicale/interadiculare
-

B. Coafaj natural
a. Definiie: coafajul natural este o metod de tratament a plgii dentinare i de
tratament pulpar foarte asemntoare cu coafajul indirect, din care deriv.
Dup prepararea cavitii peretele dentinar profund este dur, normal colorat
sau uor pigmentat i ntrerupt n dreptul unui corn pulpar de o cantitate mic
de dentin alterat care dac ar fi ndeprtat s-ar deschide camera pulpar. Se
reintervine dup minimum 6-8 sptmni (timp necesar pentru depunerea
dentinei de reparaie care va ngroa stratul dentinar profund) i se
ndeprteaz dentina alterat restant, ntr-o singur edin de tratament (dac
sensibilitatea pacientului o permite) sau n edine succesive de tratament,
ntre care se repet coafajul natural (tehnica excavaiilor succesive).
b. Medicamentul de elecie este hidroxidul de calciu
c. Indicaii:
- dini temporari sau permaneni maturi i imaturi vitali cu carie simpl
profund fr deschiderea camerei pulpare
- dini temporari sau permaneni maturi i imaturi vitali cu pulpit reversibil la
prim puseu (lipsa unor episoade de durere provocat prelungit/repetat)
d. Tehnic de lucru:
- izolare
- toaleta cavitii cu o bulet umectat cu ser fiziologic
- uscarea cu bulete uscate sterile
- se aplic un strat de Ca (OH)2 (ex. Dycal, Kerr Life), cu un fuloar sferic (de
dimensiune potrivit cu mrimea peretelui dentinar), pe zona de dentin
alterat i pe toat zona dentinar profund
se ateapt priza, se ndeprteaz excesul de la marginea cavitii cu sonda
se acoper cu un material de baz (CIS, FOZ, ZOE)
-

- se reintervine dup minimum 6-8 sptmni prin ndeprtarea dentinei alterate

restante ntr-una sau mai multe edine de tratament ntre care se repet
coafajul natural (tehnica excavaiilor succesive).
e. Succesul este marcat de:
- absena durerii
- dup minimum 6-8 sptmni Rx periapical/bitewing ar trebui s releve
depunerea de dentin nou de reparaie
- remineralizarea dentinei alterate restante (Rx)
- lipsa patologiei periapicale/interradiculare (Rx)
C. Coafajul direct
a. Definiie: este o metod de tratament a plgii dentinare i de protecie a pulpei vii
punctiform expuse. Dup prepararea cavitii peretele dentinar profund este dur,
normal colorat sau uor pigmentat i ntrerupt n dreptul unui corn pulpar de o
mic deschidere a camerei pulpare.
b. Medicamentul de elecie este hidroxidul de calciu Ca (OH)2/MTA
c. Indicaii:
- dini temporari imaturi/maturi sau dini permaneni maturi i imaturi, vitali, cu
carii simple simple profunde i deschidere accidental a camerei pulpare n
timpul preparrii cavitii (iatrogen). Not: coafajul direct se aplic cu
pruden la dinii temporari maturi i este contraindicat la dinii temporari
mbtrnii (a III-a etap de evoluie a DT) deoarece el este frecvent urmat de
resorbii interne i/sau complicaii pulpare/periapicale
- dini temporari i permaneni imaturi vitali cu deschidere pulpar foarte mic
(<1mm) traumatic
- dini temporari i permaneni imaturi vitali cu pulpit reversibil la prim puseu
d. Tehnic de lucru:
- anestezie la nevoie
- toaleta cu o bulet steril umectat cu ser fiziologic
- uscarea cu burei sterili
- se aplic un strat de Ca (OH)2 (ex. Dycal, Kerr Life) cu un fuloar sferic
(de dimensiune potrivit cu mrimea peretelui dentinar), pe zona de
deschidere a camerei pulpare i pe toat zona dentinar din jurul
deschiderii
- se ateapt priza, se ndeprteaz excesul de la marginea cavitii cu
sonda
- se acoper cu un material de baz (CIS, FOZ)
- se aplic obturaia definitiv (amalgam, compozit)
- se monitorizeaz dintele minimum 1-6 luni
e. Succesul este marcat de:
- prezena unei puni dentinare sub Ca (OH)2 (Rx) dup 1- 6 luni
- absena simptomatologiei
- rspuns pozitiv la testele de vitalitate (pulpa rmne vie)
- absena modificrilor periapicale (Rx)
- absena resorbiei interne (celulele nedifereniate mezenhimale se pot
diferenia n osteoclaste ca rspuns la iritaiile provenite de la carie sau de la
materialul de coafaj direct iniiind o resorbie intern)
absena calcificrii canalelor (Rx)
-

12.4. PULPOTOMIA
Definiie: pulpotomia reprezint ndeprtarea esutului pulpar coronar (parial/total);
pulpa restant este acoperit cu o past de amputaie diferit, n funcie de dentiie, de
forma clinic de mbolnvire pulpar i de tipul pulpotomiei.
Clasificare:
n funcie de extinderea prii amputate:
- pulpotomie parial (Cvek)
- pulpotomie complet
n funcie vitalitatea pulpei amputate:
- pulpa vie este desensibilizat prin anestezie (pulpotomie vital)
- pulpa vie este desensibilizat prin prepararate chinmice (pulpotomie
devital)
- pulpa este mortificat i infectat (pulpotomie non-vital)
A. Pulpotomia vital parial
a. Definiie: este o procedur chirurgical prin care este ndeprtat, sub anestezie,
doar o parte din pulpa coronar (esutul pulpar inflamat de lng orificiul de
deschidere al c.p.aproximativ 1-3 mm), pn se ajunge la pulpa sntoas
b. Materiale: plaga pulpar este acoperit cu Ca (OH)2 / MTA i o obturaie
provizorie/definitiv
c. Indicaii:
DT/DP imaturi vitali cu fractur coronar penetrant i inflamaie pulpar
limitat la zona din jurul orificiului (1-3 mm) de deschidere a c.p.
Not: Not: unii autori recomand tehnica pulpotomiei vitale pariale (Cvek)
cnd timpul scurs de la accident pn la iniierea tratamentului este > 6 ore i
mrimea expunerii pulpare este 1- 2 mm; ali autori consider c are mai
puin importan vechimea i mrimea deschiderii c.p. dac se reuete s se
ndeprteze tot esutul pulpar inflamat din jurul orificiului de deschidere al c.p.
i hemostaza pulpei coronare restante se obine repede (n 1-2 minute)
DT/DP imaturi cu fractur coronar penetrant i pulpit cronic parial
(inflamaia cronic pulpar este limitat la zona din jurul orificiului de
deschidere al c.p. sub forma unui mic polip pulpar care proemin pe linia de
fractur)
DT/DP imatur vital cu deschidere pulpar carioas de < 2 mm (situaie n care
nu mai este recomandat coafajul direct) n care sngerarea pulpar poate fi
controlat n 1-2 minute (pulpit reversibil)
d. Tehnica de lucru: 1 edin
- izolare (dig sau rulouri i aspirator)
- lrgirea orificiului de deschiderea a c.p. i excizia unei pri din pulpa
coronar, pe o adncime de 1-3 mm, cu o frez diamantat la turaie mare
constant rcit cu ap steril
- irigarea plgii pulpare cu ser fiziologic (ap salin) pn se obine oprirea
sngerrii Not: n general hemoragia se oprete uor deoarece sunt interesate
un numr mic de vase sanguine. Acest aspect conduce la reducerea riscului de
formare de cheaguri sanguine a cror prezen care mrete riscul eecului

- aplicarea hidroxidului de calciu direct peste pulpa restant (fr s rmn

cheaguri de snge) cu un fuloar sferic potrivit cu suprafaa pulpar expus
- acoperirea cu un hidroxid de calciu cu catalizator de priz
- sigilarea etan a hidroxidului de calciu cu ciment cu ionomer de sticl
- obturaie coronar definitiv
- prescrierea postoperatorie de antialgice
- monitorizarea clinic i radiologic a dintelui civa ani (3-5 ani).
e. Succesul:
Rata succesului raportat de unii autori este de 83%.
Succesul este marcat de urmtoarele aspecte:
- absena simptomatologiei
- lipsa patologiei periapicale/interadiculare (clinic/Rx)
- evidenierea apariiei unei bariere de dentin de neoformaie sub hidroxidul de
calciu
- la DT absena RR patologice/calcificrilor pulpare (Rx)
- la DPI continuarea creterii radcinii i nchiderea apexului deci realizarea
apexogenezei (Rx)
B. Pulpotomia vital (cervical)
a. Definiie: Pulpotomia vital este o metod de tratament pulpar prin care se
ndeprteaz toat pulpa coronar mbolnvit, desensibilizat prin anestezie iar
pulpa radicular este pstrat vie fiind acoperit cu un material de amputaie i o
obturaie provizorie/definitiv.
b. Indicaii:
Legate de dinte:
- DT/DPI cu pulpit reversibil (hiperemie pulpar, pulpit seroas parial)
- DT/DPI vitali cu deschidere prin carie a c.p. (ca urmare a exerezei dentinei
alterate) i cu hemoragie controlat rapid (1-2 minute) cu mijloace
obinuite de hemostaz (bulete sterile umectate cu ser fiziologic / H2O2 )
- DT/DPI vitali cu deschidere accidental (iatrogen) sau traumatic a c.p. >
2 mm vizibil clinic/Rx sau mai veche de 6 ore
- DT/DPI cu eec dup coafaje (pulpit reversibil)
- DT cu RR mic (cel puin 2/3 din rdcin s fie prezent)
Legate de pacient:
- pacient cooperant care s accepte anestezia i procedura
- pacient sntos (pacient fr boli cronice care ar putea scdea rezistena
organismului la infecii i posibilitile de vindecare, la care filetul
radicular restant ar putea deveni sediul unei gangrene, pacient fr diferite
boli generale la care anestezia este contraindicat, pacient fr stare
general alterat)
c. Contraindicaii
- DT/DPI nerestaurabil (cu distrucie coronar de peste 2/3 din volumul
coroanei)
- DT cu RR mare (peste 2/3 din rdcin s fie resorbit) i dintele succesor
este pe cale de erupie
- DT/DPI cu semne de pulpit ireversibil sau necroz/gangren pulpar
- DT cu semne de afectare a furcaiei
- DT monoradiculari la care exist riscul ndeprtrii n totalitate a pulpei
din cauza lipsei de demarcaie ntre pulpa coronar i cea radicular
(procedura se aplic cu precauiune)
DT/DPI cu calcificri pulpare/perforaie interradicular
-

Pulpotomia vital cu sulfat feric 15,5%

Tehnica de lucru:
este asemntoare cu cea de la pulpotomia cu FC pn la inclusiv realizarea
pulpotomiei
hemostaza se realizeaz prin lsarea timp de 2-5 sec. a 1-2 picturi cu seringa de
sulfat feric n c.p. peste bonturile pulpare radiculare iar excesul este absorbit cu o
bulet de vat
se spal abundent cu ap sulfatul feric (sub izolare i aspiraie continu)
dac hemoragia continu se poate repeta procedura nc o dat

- Pacieni necooperani
- Pacieni cu malformaii congenitale cardiace sau reumatism poliarticular
acut, pacieni cu stare general alterat, pacieni cu boli cronice care scad
capacitatea de aprare i potenialul de vindecare
d. Tehnica de lucru de elecie:
Tehnica de lucru este n general asemntoare la DT ct i DPI dar prezint
unele particulariti ceea ce impune descrierea lor separat.
Pulpotomia vital la dinii temporari:
Pulpotomia vital cu formocrezol 5 minute: 1 edin de tratament
- anestezie local sau troncular periferic
- izolare (preferabil cu diga/rulouri, aspirator)
- exereza dentinei alterate cu freza sferic montat n piesa contraunghi
- reperarea cu sonda a deschiderii camerei pulpare (se confirm diagnosticul
radiologic iniial)
- ndeprtarea n totalitate a tavanului camerei pulpare cu o frez fissure / sferic /
cilindric (in funcie de mrimea orificiului de deschidere a c.p.) montat la piesa
contraunghi
- verificarea cu sonda (preferabil sonda 17) a corectitudinii ndeprtrii tavanului
camerei pulpare
- evacuarea (amputarea) pulpei coronare n totalitate se realizeaz cu excavatorul
sau cu lingura Black
- toaleta n c.p. i hemostaza se realizeaz cu bulete sterile de vat/ burei mici cu
ap oxigenat/uscate. Buletele sunt aplicate cu fermitate peste orificiul fiecrui
canal i sunt lsate pe loc 15-30 sec.
- aplicarea unei bulete cu formocrezol Buckley 19% (conine: formaldehid 19%,
tricrezol 35%, glicerin 15%, ap 31%) timp de 5 minute peste bonturile pulpare.
Not: pentru reducerea efectelor toxice ale FC se poate recurge la folosirea FC
diluaie 1/5 (diluia Michigan) sau la reducerea timpului de aciune la 2-3 minute.
Realizarea diluiei FC 1/5: 3 p glicerin, 1 p ap distilat i 1 parte FC Buckley
adic de ex. FC Buckley i ap cte 30 ml i glicerin 90 ml = 150 ml soluie FC
diluie 1/5
- dup ndeprtarea buletei esutul pulpar trebuie s aib o culoare brun i un
aspect uscat nesngernd
- aplicarea pastei antiseptice de amputaie peste podeaua camerei pulpare (past
semichitoas de eugenol, oxid de zinc i FC n pri egale sau mai recent ZOE
simplu)
- restaurarea molarului printr-o obturaie de ZOE/CIS/FOZ sau coroan metalic
prefabricat
indicaii postoperatorii: prescriere de antialgice ca de ex paracetamol; dac
durerea persist peste 24 ore trebuie s revin la control
-

hemoragia ar trebui s se opreasc n maximum 5-10 sec.

dac hemostaza s-a realizat aspectul pulpei radiculare trebuie s fie negru i uscat
se continu procedura asemntor cu cea de la pulpotomia cu FC. (vezi mai sus)

Pulpotomia vital la dinii permaneni imaturi:

Pulpotomia vital cu hidroxid de calciu: 1 edin de tratament
- anestezie local sau troncular periferic
- izolare (preferabil cu diga/rulouri, aspirator)
- exereza dentinei alterate cu freza sferic montat n piesa contraunghi
- reperarea cu sonda a deschiderii camerei pulpare i se analizeaz intraoperator
direct pulpa (se confirm diagnosticul radiologic iniial)
- ndeprtarea n totalitate a tavanului camerei pulpare cu o frez fissure /
cilindric (n funcie de mrimea orificiului de deschidere a c.p.) montat la
piesa contraunghi
- ndeprtarea pulpei coronare pn la jonciunea smal-cement (cu
excavatorul/freza sferic mare de piesa contraunghi/piatra diamantat sferic
mare la turbin permanent rcit cu ap steril i aspiraie continu);
ndeprtarea resturilor de pulp i a achiilor de dentin se realizeaz prin
irigaii cu ser fiziologic (sub izolare)
- hemostaza bonturilor radiculare (cu bulete sterile cu H2O2/cu ser fiziologic
prin uoare presiuni)
- evaluarea pulpei radiculare (culoarea roie, nesngernd a pulpei radiculare
indic continuarea pulpotomiei) Not: hemoragia trebuie s se opreasc n 1-3
minute de hemostaz pentru a putea continua pulpotomia; sngerarea
prelungit dup 5 minute de hemostaz indic prezena inflamaiei i n pulpa
radicular ceea ce impune practicarea pulpectomiei pariale (ndeprtarea i a
unei pri din pulpa radicular)
- aplicarea Ca (OH)2 pe toat podeaua camerei pulpare
- pasta de amputaie este acoperit cu un strat de eugenat de zinc cu priz rapid
de consisten semichitoas pentru a nu se exercita presiuni nedorite pe
bonturile pulpare radiculare (dac obturaia coronar se va face din amalgam) /
CIS (dac obturaia definitiv se va realiza din rin compozit)
- restaurarea coronar definitiv cu amalgam / compozit
- prescrierea de antialgice (la nevoie)
- monitorizarea clinic i radiologic a dintelui la 1 sptmn, 6 sptmni, 6
luni pentru a aprecia dac procedura a avut succes sau nu
- dup producerea apexogenezei se poate relua tratamentul cu ndeprtarea
pulpei radiculare (pulpectomie vital). Not: la o reintervenie puntea
dentinar format sub hidroxidul de calciu poate uneori s constituie un
impediment pentru abordarea canalelor radiculare.
e. Succesul
Rata succesului este mare 85-100% dup 3-5 ani. El este marcat de urmtoarele:
- absena simptomatologiei
- lipsa patologiei periapicale/interadiculare (clinic/Rx)
- absena RR patologice/calcificrilor pulpare radiculare (Rx)
- formarea punii dentinare, pstrarea vitalitii pulpei restante, continuarea
creterii rdcinii i edificarea zonei apicale (apexogeneza)
B. Pulpotomia devital

a. Definiie: reprezint metoda de tratament pulpar prin care se ndeprteaz pulpa

coronar mbolnvit, desensibilizat prin preparate chimice i acoperirea cu o
past mumifiant a pulpei radiculare restante.
b. Indicaii:
n funcie de dinte:
- dini temporari cu pulpite reversibile
- la dini temporari cu morfologie radicular inabordabil
- la DPI doar ca metod de necesitate (la pacieni necooperani, la cei la care
este contraindicat anestezia); Not: pentru devitalizare nu se va folosi
arsenicul ci preparatele nlocuitoare de arsenic.
n funcie de pacient:
- la pacienii la care nu s-a instalat adecvat anestezia
- la pacienii la care nu este indicat (ex. boli cardiace) sau nu se poate realiza
anestezia (pacient necooperant)
c. Contraindicaii:
- la dinii permaneni imaturi n general nu se practic (doar n unele cazuri vezi
mai sus)
- dini temporari cu pulpite ireversibile
- la copiii sntoi i cooperani la care se poate efectua anestezia
- la dini temporari cu morfologie radicular accesibil.
d. Tehnic de lucru: 2 edine de tratament
edina I:
- exereza dentinei alterate
- prepararea unei caviti retentive (pentru ca viitoarea obturaie provizorie s fie bine
retenionat n cavitate i s mpiedice difuzarea arsenicului-vezi curs)
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda
aplicarea mijlocului de devitalizare pe deschiderea pulpar (arsenic/past devitalizant
cu paraformaldehid); Pasta devitalizant: Caustinerf conine paraformaldehid 46%,
lidocain 37%, fenoli 6%, excipient. Not: doar arsenicul metaloid se menine n dinte
mai mult timp 1-3 zile deoarece are o aciune mai blnd fiind preferat la copii; n rest
arsenicul se las 1-2 zile; nlocuitorii de arsenic se las 1-2 sptmni
- aplicarea unei obturaii provizorii din FOZ pentru arsenic sau FOZ, ZOE, Fermin,
Citodur hard etc pentru nlocuitorul de arsenic
- se recomand antialgice postoperator.
edina a II-a:
- izolare
- se ndeprteaz obturaia provizorie i preparatul devitalizant
- se ndeprteaz pulpa mortificat cu excavatorul dup 1-3 zile pentru arsenic/1-2
sptmni pentru pasta devitalizant cu paraformaldehid; Not: arsenicul de uz
pedodontic are aciune mai lent (2-3 zile) i mai blnd (arsenic metaloid) fa de
cel folosit la adult; se prezint sub form granule predozate (0,5 mg/granul
pentru copii i 1 mg/granul pentru aduli de culori diferite).
- se realizeaz toaleta n camera pulpar cu bulete sterile cu ap oxigenat
- se aplic pasta mumifiant pe baz de paraformaldehid sau de tricrezolformalin
(pasta mumifiant: paraformaldehid 20%, crezol 15%, excipient radioopac ad
100% sau past mumifiant extemporanee: conine tricrezolformalin i eugenat
de zinc sau tricrezolformalin i past Walkhoff, de consisten semichitoas)
- pasta mumifiant este acoperit cu o past moale de eugenat de zinc ranforsat cu
polimer, cu priz rapid (ex. Kalzinol, IRM)
restaurarea molarului printr-o obturaie de ZOE/CIS/FOZ
-

- indicaii postoperatorii: prescriere de antialgice ca de ex paracetamol; dac

durerea persist peste 24 ore trebuie s revin la control
- restaurare de durat prin obturaii (amalgam/compozit) sau coroan metalic
prefabricat
e. Succesul
Este moderat de 77% dup 3 ani. El este marcat de urmtoarele:
- absena simptomatologiei
- posibilitatea de utilizare a dintelui n masticaie
- lipsa patologiei periapicale/interadiculare (clinic/Rx)
C.Pulpotomia non-vital - 2 edine de tratament
a. Definiie: pulpotomia non-vital este o metod de tratament pulpar considerat a fi
o metod de compromis care se aplic n cazul necrozei septice (gangren) a pulpei
corono-radiculare (uneori mai poate rmne pulp vie n poriunea terminal a
canalelor)
b. n ce const: const n ndeprtarea pulpei coronare gangrenate i pstrarea pulpei
radiculare inaccesibile care este acoperit cu o past antiseptic i mumifiant i o
obturaie provizorie/definitiv.
b. Indicaii:
La dinii temporari:
- dini temporari cu necroz/gangren pulpar la care nu este indicat nici
pulpectomia (ex. canale inaccesibile) i nici extracia (dintele trebuie s mai
rmn pe arcad cel puin 6 luni-1 an pentru a menine spaiul pe arcad; de ex.
pstrarea M2 temporar pn la erupia M1 permanent)
dini cu distrucie coronar de sub 2/3 pentru a putea permite aplicarea unei
obturaii coronare cel puin provizorii (FOZ/CIS).
La dinii permaneni imaturi: procedura este de obicei contraindicat. !

d.Tehnic de lucru: 2 edine de tratament

edina I:
- exereza dentinei alterate se face cu instrumentar rotativ la turaie mic i freze
sferice mari
- se netezesc de asemenea muchiile anfractuoase de smal cu freze diamantate
cilindrice
- se ndeprteaz tavanul c.p. cu freze cilindrice/fissure/sferice de pies contraunghi
- se ndeprteaz pulpa coronar necrozat/infectat cu excavatoare mici; pulpa
radicular se ndeprteaz parial (opional) doar att ct ea este accesibil
instrumentelor manuale (excavatoare mici); Not: dac canalele sunt accesibile i
n urma ndeprtrii pulpei radiculare se ajunge la pulp vie se trece la realizarea
unei pulpectomii devitale (vezi mai jos)
- splturi cu ap oxigenat
- aplicarea unui dezinfectant puternic n camera pulpar (pulpa radicular este
infectat) ex. bulet cu soluie de Creosot (cresol 13%, guaiacol 47%, ali fenoli
40%). Alte antiseptice: soluie Walkhoff (paramonoclorfenol, camfor i mentol)
sau formocrezol
- aplicarea unei obturaii provizorii cu ZOE, citodur etc.
edina a II-a:
dac dup 1-2 sptmni dintele prezint semne i simptome care s indice o
eventual complicaie infecioas (sinuzit, dureri, tumefacie sau mobilitate
anormal) atunci se procedeaz astfel:

- se izoleaz
- se ndeprteaz obturaia provizorie
- se fac splturi antiseptice sub izolare (ap oxigenat/hipoclorit de sodiu 23%)
- se repet buleta cu antiseptic la fel ca n prima edin
dac semnele i simptomele anterioare se accentueaz este indicat extracia
dac semnele i simptomele anterioare s-au remis atunci se aplic o past
antiseptic (ex. past extemporanee Walkhoff iodoformat cu TCF / past de
ZOE cu FC) de consisten semichitoas pe podeaua camerei pulpare.
- se ndeprteaz excesul de past de pe pereii laterali ai cavitii
- dintele este restaurat cu obturaii FOZ/CIS/ZOE
- monitorizarea clinic i radiologic a dintelui
e. Succesul:
Succesul este limitat la 50%-66% dintre cazuri nefiind indicat dect n anumite
cazuri atent selecionate, n special la dinii temporari. El este marcat de urmtoarele:
- absena simptomatologiei
- lipsa patologiei periapicale/interadiculare (clinic/Rx)
- utilizarea dintelui n masticaie.
12.5. PULPECTOMIA (extirparea)
a. Definiie: pulpectomia reprezint ndeprtarea pulpei corono-radiculare i
obturarea spaiului pulpar astfel eliberat cu o past de canal specific. Not: dei
este considerat o tehnic adesea dificil, la molarii temporari, din cauza
complexitii canalelor radiculare, totui studiile clinice demonstraz c ea are un
prognostic acceptabil.
b. Materiale pentru obturaia de canal de elecie:
- DT - paste de canal iodoformate (ex. pasta Walkhoff iodoformat care este o
past resorbabil)
- DPI - hidroxidul de calciu /MTA
c. Clasificare:
- pulpectomia poate fi: vital, devital, non-vital (vezi pulpotomie)
- pulpectomie parial (se ndeprteaz toat pulpa coronar i o parte din pulpa
radicular) i pulpectomie total (se ndeprteaz toat pulpa coronar i
radicular).
d. Indicaii:
- pulpit ireversibil corono-radicular
- necroz/gangren corono-radicular.
A. Pulpectomia vital parial
a. a.Definiie: este o metod de tratament pulpar uilizat la dinii permaneni
imaturi care presupune ndeprtarea pulpei coronare i a unei pri din pulpa
radicular, desensibilizate prin anestezie, i pstrarea unui bont radicular viu
de 6-8 mm; canalele astfel eliberate sunt obturate cu past specific de canal
menit s stimuleze realizarea apexogenezei.
b. Obiective:
- ndeprtarea pulpei mbolnvite i pstrarea unei pri a pulpei radiculare vie
sntoas
amendare simptomatologiei
utilizarea dintelui n masticaie
realizarea apexogenezei
Indicaii:
c.

- dinte permanent imatur vital cu eec dup pulpotomie

- dinte permanent imatur cu pulpite ireversibile (prin carie, traumatism)
d. Materialul de elecie folosit pentru obturaie de canal este hidroxidul de calciu
/ MTA
e. Tehnica de lucru:
- timpii operatori de la pulpotomia vital sunt valabili (anestezie, izolare,
exereza parial a dentinei alterate, reperarea cu sonda a deschiderii camerei
pulpare, ndeprtarea n totalitate a tavanului camerei pulpare, ndeprtarea
pulpei coronare, toaleta i hemostaza)
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- ndeprtarea parial a pulpei radiculare cu ace tire nerf groase sau cu ace
Hedstrm cu vrf bont (rmne un bont pulpar mare de 6-8 mm)
- debridarea pulpei de pe pereii radiculari pn la nivelul seciunii pulpei se
realizeaz cu ace Kerr mari (msurarea lungimii de lucru a canalului)
- hemostaza se face cu substane blnde (irigaii cu ser fiziologic, ap distilat,
ap salin, ap oxigenat)
- uscarea canalelor se face cu conuri de hrtie groase eventual inversate
(introduse cu baza spre rdcin)
- obturaie de canal se realizeaz cu hidroxid de calciu (hidroxid de calciu pur
sau n amestec cu: past Walkhoff, ser fiziologic, ap distilat sau cu
metilceluloz)
- obturaie provizorie de durat / definitiv
- control clinic i Rx periodic pn la realizarea apexogenezei
- dup realizarea apexogenezei se realizeaz pulectomie vital total i obturaie
definitiv de canal (ex. ZOE iodoformat, Sealapex etc).
f. Succesul este marcat de:
- dispariia simptomelor dureroase spontane i la masticaie
- lipsa mobilitii dintelui
- percuie n ax negativ
- continuarea creterii rdcinii i nchiderea apexului.
B. Pulpectomia vital (extirparea pulpei corono-radiculare)
a. Definiie: metod prin care se ndeprteaz pulpa corono-radicular mbolnvit
desensibilizat prin anestezie iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate cu
past de canal.
b. Indicaii:
n funcie de pacient:
- pacieni sntoi la care se poate practica anestezia
- pacieni cooperani
n funcie de dinte:
- DT cu eecuri n urma coafajelor/pulpotomiei
- DT cu pulpite ireversibile de origine carioas / traumatic
- DT restaurabili (distrucia coronar < 2/3 din volumul coroanei)
- DT cu calcificri pulpare coronare / resorbii radiculare patologice
- DT care mai are cel puin 2 ani pn la exfoliere
- DT cu RR nenceput sau incipient (< 2/3 din lungimea rdcinii)
- DT cu morfologie canalar care permite instrumentarea optim a canalelor
d. Contraindicaii:
n funcie de pacient:

Tehnica obturaiei de canal cu ac Lentullo:

alegerea acului Lentullo n funcie de grosimea i lungimea canalului
verificarea acului Lentullo montat n piesa contraunghi pe canal (fr turaie)
verificarea turaiei acului n pies n afara canalului (s fie n sensul acelor de
ceasornic)
ncrcarea cu past de canal a acului Lentullo (n turaie nvers / manual)
introducerea pastei pe canal (n turaie)
curarea excesului de past din c.p.

- pacient cu orice boal sistemic cronic care scade rezistena organismului la

infecii sau reumatism poliarticular acut n antecedente la care este
contraindicat efectuarea anesteziei
n funcie de dinte:
- la dinii permaneni imaturi la care se practic pulpectomia parial
- DT cu necroz/gangren sau alte complicaii septice (se practic pulpectomia
non-vital)
- DT cu perforaie interradicular (> 2/3 din lungimea rdcinii)
- DT nerestaurabili (cu distrucie coronar > 2/3 din volumul coroanei)
- DT cu rdcini foarte scurte (resorbite)
d. Tehnica de lucru
Pulpectomia vital:
- anestezie cu vasoconstrictor
- la fel ca la pulpotomia vital pn la inclusiv toaleta i hemostaza (anestezie, EDA
parial; izolare; EDA total; reperarea cu sonda a orificiului de deschidere a c.p.;
ndeprtarea n totalitate a tavanului c.p; verificarea ndeprtrii tavanului c.p. i
completarea ndeprtrii tavanului c.p. dac este cazul; pulpotomia; toaleta c.p. i
hemostaza)
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- ndeprtarea pulpei radiculare cu ace tirre-nerf subiri. Lungimea de lucru: este
mai scurt dect ce se observ pe Rx cu 1-1,5 mm (apexul anatomic este mai n
interiorul canalului fa de apexul radiologic cu 1-1,5 mm)
- tratament mecanic al canalelor cu ace Kerr subiri 15-25 la pluriradiculari i 15-30
la monoradiculari pe toat lungimea de lucru (atenie s nu se depeasc apexul
cu acele pentru a evita lezarea germenului permanent)
- uscarea canalelor cu conuri de hrtie
- tratamentul medicamentos se realizeaz cu bulete: cu soluie Walkhoff, Cresophen
(antiseptic pe baz de fenoli) sau antibiotice
- obturaia de canal se poate realiza cu: acul spiral Lentullo, prin pistonare cu ac
Kerr sau cu sonda, prin presiune cu bulete sterile de vat, cu seringi speciale
- ca material pentru obturaia de canal este preferat pasta Walkhoff iodoformat
care se resoarbe odat cu RR. Alte paste: past Kri (iodoform i soluie Walkhoff),
Vitapex (past de hidroxid de calciu i iodoform), Endoflas (past de hidroxid de
calciu i iodoform), Pulpdent (past de hidroxid de calciu i metilceluloz),
Diadent (past de hidroxid de calciu i iodoform)
umplerea canalelor cu past de canal
ndeprtarea excesul de past de pe pereii laterali a c.p. cu bulete sterile uscate;
pasta de canal trebuie s acopere toat podeaua camerei pulpare.

- se restaureaz provizoriu dintele cu FOZ/CIS/IRM

- restaurarea definitiv a dintelui cu: obturaii din amalgam/compozit sau coroane
prefabricate (metalice/fizionomice).
a. Succesul:
Este foarte bun, de peste 90%, dac apexul dintelui este menajat n timpul
instrumentrii canalelor.
Este marcat de urmtoarele:
- absena simptomatologiei
- absena unui abces / celulit
- lipsa altor semne clinice/radiologice de parodontit apical
- nemodificarea resorbiei radiculare
C. Pulpectomia devital
a. Definiie: este o metod de tratament pulpar prin care este ndeprtat pulpa coronoradicular mbolnvit desensibilizat prin aplicarea de preparate chimice (arsenic sau
nlocuitori de arsenic vezi curs) iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate
cu past de canal.
b. Indicaii:
- DT cu pulpite ireversibile
- DT fr resorbie radicular sau cu resorbie radicular mai mic de 2/3 din
lungimea rdcinii
- pacieni cu boli generale sau necooperani la care nu se poate practica anestezia
c. Contraindicaii:
- dini permaneni imaturi
- DT cu pulpite reversibile, necroz, gangren sau patologie periapical
- DT cu RR avansat
- la pacienii sntoi i cooperani la care se poate practica anestezia
c.Tehnica de lucru:
edina I:
- izolarea
- prepararea unei caviti retentive
- exereza dentinei alterate
- aplicarea preparatului chimic de devitalizare n locul unde este deschis c.p.
sau n locul n care cavitatea este cel mai profund. Not: arsenicul poate fi
aplicat dac c.p. este deschis dar i dac pulpa este doar vizibil prin
transparena peretelui dentinar profund foarte subire (pulpa se observ roz)
deoarece arsenicul difuzeaz prin canaliculele dentinare.
- aplicarea obturaiei provizorii etane (FOZ, ZOE)
edina a II-a:
- izolare
- ndeprtarea obturaiei provizorii
- ndeprtarea tavanului camerei pulpare i ndeprtarea pulpei coronare ca la
pulpectomia vital
- toaleta cavitii cu H2O2
- uscarea cavitii cu bulete sterile uscate / spray-ul de aer
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare. Se verific sensibilitatea
pulpei radiculare. Dac sensibilitatea este absent se trece la extirparea pulpei
radiculare. Dac sensibilitatea persist se completez desensibilizarea prin
aplicarea unui nlocuitor de arsenic pentru 1-2 sptmni (pe baz de
paraformaldehid, TCF)

extirparea pulpei radiculare cu ace tirre nerf subiri se face dac sensibilitatea
pulpar a disprut
tratamentul mecanic de canal se efectueaz cu ace Kerr 15-25 (pentru
pluriradiculari) i 15-30 (pentru monoradiculari); lungimea de lucru a
canalului este cu 1-1,5 mm mai scurt dect lungimea radiologic.
toaleta se efectuez cu bulete de vat / conuri de hrtie, sterile, cu H2O2.
uscarea preparaiei se efectueaz cu spray-ul de aer i/sau cu bulete de
vat/conuri de hrtie sterile.
obturaia de canal cu past iodoformat Walkhoff preparat se realizeaz la
fel cu cea descris la pulpotomia vital (vezi mai sus); Alte paste: pasta Kri,
Diadent,Vitapex, Endoflas, Pulpdent etc
ndeprtarea excesului de past de pe pereii laterali ai cavitii
aplicarea obturaiei provizorii din eugenat de zinc ranforsat (ZOE-eugenat de
zinc/IRM-intermediate restorative material care este un ZOE ranforsat cu
pulbere de rin polimeric)
restaurarea definitiv a dintelui prin obturaii/coroane prefabricate
controale periodice; dac apar complicaii se impune reluarea tratamentului de
canal sau extracia.

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la dinii temporari

D. Pulpectomia non-vital (tratament de canal convenional de necroz/gangren)

a. Definiie: reprezint o metod de tratament pulpar prin care este ndeprtat pulpa
corono-radicular necrozat i infectat i spaiul astfel eliberat este obturat cu
past specific de canal
b. n ce const: evacuarea esutului pulpar necrozat i infectat, sterilizarea cavitilor
pulpare, obturaia de canal i refacere coronar.
c. Tehnica de lucru:
Presupune parcurgerea a 2 sau mai multe edine de tratament (cu ct forma
clinic este mai grav cu att sunt necesare mai multe edine de tratament)

i) Gangrena simpl total

edina I - Evacuarea esutului necrozat i infectat, TMC i iniierea tratamentului
medicamentos
Evacuarea esutului necrozat i infectat
- ndeprtarea dentinei alterate cu frez sferic la turaie mic
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare
- ndeprtarea tavanului camerei pulpare
- verificarea cu sonda 17 a ndeprtrii tavanului camerei pulpare
- evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, freze sferice
mari
- reperarea orificiilor radiculare cu sonda
- ndeprtarea pulpei radiculare cu ace tirr nerf mici
- splturi abundente cu soluii antiseptice (ap oxigenat 3%, cloramin 3 ,
ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1%) sau soluii de antibiotice
- tratamentul mecanic de canal are ca obiectiv ndeprtarea pulpei mortificate
i infectate i a dentinei alterate de pe pereii canalului i se realizeaz cu ace
Kerr subiri pe lungimea de lucru a canalului (cu 1-1,5 mm mai scurt dect
apexul vizibil radiologic)

Tratamentul medicamentos (sterilizarea cavitilor pulpare)

Sterilizarea se poate realiza cu soluii antiseptice sau antibiotice.
- se izoleaz
- toalet cu o bulet cu ap oxigenat n camera pulpar
- uscare cu spray-ul de aer n c.p. i cu conuri hrtie n canalele radiculare
- aplicarea unei bulete sterile cu antiseptic n camera pulpar (ex. soluie
Walkhoff)
- obturaie provizorie de tip Citodur, Plastobtur care la nevoie s poat fi
ndeprtat uor acas
- indicaii: s nu mnnce 30-40 minute dar poate s bea imediat
- dac apar dureri sunt indicate antialgice de tip paracetamol
- dac durerea continu/se intensific sau apar tumefacii este indicat
ndeprtarea obturaiei provizorii i protecia cavitii cu o bulet de vat
nainte de mas i scoaterea ei dup mas.
edina a II-a - obturaia de canal
- se izoleaz
- se ndeprteaz obturaia provizorie
- se ndeprtez i se verific buleta: miros, culoare, secreii (cantitate i tip)
- condiii pentru realizarea obturaiei de canal: bulet fr miros fetid, cu
culoare nemodificat, fr secreii purulente, fr secreii seroase / serosanghinolente n cantitate mare (o mic cantitate se secreii este permis).
Obturaia de canal
- dac dup ndeprtarea pansamentului medicamentos nu sunt condiii optime
pentru obturaia de canal se repet TMC i medicamentos ca n edina a II-a
- dac sunt condiii pentru efectuarea obturaiei de canal se face:
- toaleta camerei pulpare i canalelor cu ap oxigenat
- uscare cu aer i conuri de hrtie
- pasta de canal este aplicat cu ac Lentullo / cu ace Kerr / cu buleta / cu seringa
ca la pulpectomie cu past Walkhoff iodoformat. Alte paste: pasta Maisto
(soluie Walkhoff, iodoform, ZnO, timol), pasta Maisto modificat (care
conine aceleai ingrediente ca prima past dar n alte proporii fiind mai
antiseptic), pasta Kri, Diadent,Vitapex, Endoflas, Pulpdent etc
- se aplic obturaie provizorie din ZOE / IRM / FOZ
- radiografie de control a obturaiei de canal.
edina a III-a - restaurarea coronar
- obturaie de baz i obturaie definitiv (amalgam sau compozit)
- coroane prefabricate
ii) Gangrena simpl parial
Tratamentul ncepe pe canalele necrozate i infectate i continu cu canalele
cu pulp vie. Astfel:
edina I - iniierea tratamentului pe canalele cu pulp necrozat i infectat
- se evacueaz esutul necrozat i infectat din camera pulpar
- se repereaz, cu sonda, orificiile canalelor radiculare i se verific pe care
canale mai exist pulp vie
- se evacueaz esutul necrozat i infectat de pe canalele radiculare cu ace tirre
nerf, ace Hedstrm chiar cu ace Kerr la nevoie (canale foarte nguste)
- sterilizarea cavitilor pulpare se realizeaz identic cu cele de la GST (vezi
mai sus)
edina a II-a - iniierea tratamentului pe canalele cu pulp vie

- se izoleaz
- se ndeprteaz obturaia provizorie cu sonda/freza montat n piesa
contraunghi
- se ndeprtez i verific buleta medicamentoas aplicat anterior
- se repereaz cu sonda orificiile canalelor radiculare n care exista pulp vie
- dac pulpa mai este sensibil se poate realiza o pulpectomie vital / devital
(se folosete un preparat medicamentos nlocuitor de arsenic pentru
mortificarea acestei pulpe vii radiculare ex. bulet cu TCF) iar pentru
canalele anterior preparate se repet pansamentul medicamentos aplicat
anterior.
edina a III-a - continuarea tratamentului pe canalele cu pulp vie i obturaia de
canal
- extirparea pulpei radiculare cu ace tirre nerf subiri
- TMC de canal se efectueaz cu ace Kerr 15-25 pe 2/3 din lungimea canalului
- dac dup ndeprtarea pansamentului medicamentos sunt condiii optime se
realizeaz obturaia de canal n aceleai condiii ca la pulpectomie (vezi mai
sus)
- obturaia de canal se realizeaz ca la pulpectomie cu paste de canal
resorbabile (ex. pasta Walkhoff, pasta Maisto, Vitapex, Endoflas etc)
- se aplic obturaie provizorie din ZOE / IRM / FOZ
- radiografie de control a obturaiei de canal.
edina a IV-a - restaurarea coronar
- obturaie de baz i obturaie definitiv (amalgam sau compozit)
- coroane prefabricate
iii) Parodontita apical acut neexteriorizat / exteriorizat cu celulit
edina I tratamentul de urgen local i tratament general cu antibiotice i
antialgice la nevoie)
Drenajul endodontic:
a. Definiie: este o metod de tratament prin care se favorizeaz scurgerea secreiilor
periapicale (infeciei) prin canalele radiculare i camera pulpar n cavitatea bucal
b. Indicaii:
- parodontita apical acut
- parodontita apical cronic acutizat
c. Tehnic de lucru:
- ndeprtarea dentinei alterate
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda
- ndeprtarea tavanului c.p. cu frez cilindric montat la pies contraunghi
- verificarea cu sonda 17 a ndeprtrii tavan c.p. i completarea ndeprtrii
dac este cazul
- evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, sferice mari
- reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda
- ndeprtarea sumar a pulpei radiculare cu ace tirre nerf sau Kerr 15 (cnd
canalele sunt f. subiri)
- splturi abundente cu soluii antiseptice (ap oxigenat 3%, cloramin 3 ,
ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1%)
- lsat dintele deschis pentru favorizarea drenajului secreiilor din parodoniul
apical prin dinte n cavitatea bucal
indicaii date printelui pentru a ine curat dintele (se aplic o bulet de vat de
dimensiunea cavitii nainte de mas i se scoate dup mas)
-

edina a II-a - TMC i tratamentul medicamentos

- tratamentul mecanic de canal i tratamentul medicamentos se realizeaz
ca la GST; ele se pot repeta pn cnd sunt ntrunite condiiile necesare
efecturii obturaiei de canal.
edina a III-a - obturaia de canal
- obturaia de canal, baz i obturaie definitiv la fel ca la GST.
iv) Parodontita apical acut exteriorizat prin abces (parulis)
edina I - drenajul endodontic i incizia abcesului
a. Drenajul endodontic (vezi PAA neexteriorizat)
b. Incizie parulis
Tehnic de lucru pentru incizia parulisului:
- antiseptizarea zonei parulisului cu o bulet steril cu H2O2
- anestezie topic
- incizia parulisului la copil se realizeaz prin ptrunderea unei sonde
ascuite la locul de maxim bombare a abcesului
- exprimarea abcesului cu o compres steril cu H2O2 pn cnd nu se mai
elimin puroi.
Indicaii postoperatorii:
- meninerea deschis a cii de drenaj endodontic prin aplicarea unei bulete
de vat nainte de mas i ndeprtarea ei dup mas
- meninerea deschis a cii de drenaj transmucozal prin exprimarea
periodic a abcesului acas de ctre prini (cu pulpa degetului nfurat
ntr-o compres steril cumprat de la farmacie)
- administrare de antialgice postoperator la nevoie.
edina a II-a - tratament mecanic de canal i tratament medicamentos
edina a III-a - obturaia de canal i obturaie provizorie, Rx
edina a IV-a - restaurarea coronar
i) Parodontita apical acut fistulizat
edina I: - drenaj endodontic i lrgirea fistulei
a. drenaj endodontic
b. lrgirea fistulei pentru drenaj transmucozal dac fistula este productiv
Fistula este un orificiu n mucoasa vestibular (de obicei)/oral (rareori) prin
care secreia purulent periapical se dreneaz spontan n cavitatea bucal. Orificiul
este nconjurat de o mucoas de culoare roie violacee uor burjonat. Fistulele sunt
de dou tipuri: productive (prin care se mai elimin puroi evideniat prin
inspecie/palparea cu pulpa degetului) sau neproductive (prin care nu se mai elimin
puroi)
Tehnica de lucru pentru lrgirea fistulei:
- antiseptizarea zonei cu o bulet steril cu H2O2
- cu vrful unei sonde ascuite se ptrunde prin fistul pn se ntlnete
rdcina; se fac micri cu sonda spre lateralul orificiului fistulos astfel nct el s
se lrgeasc i astfel s se favorizeze drenajul transmucozal
- se exprim apoi cu o compres cu H2O2 zona pentru a se elimina toat secreia
existent
c. Indicaii postoperatorii la fel ca la PAA exteriorizat prin abces.
edina a II-a - tratament mecanic de canal i tratament medicamentos
edina a III-a - obturaia de canal i obturaie provizorie, Rx
edina a IV-a - restaurarea coronar

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la dinii permaneni imaturi

(apexificarea)

v) Parodontit apical cronic

edina I - ca la gangrena simpl total (evacuarea esutului necrozat i infectat,
iniierea tratamentului mecanic i medicamentos)
edina a II-a - finalizarea tratamentului mecanic i medicamentos
edina a III-a - obturaia de canal i obturaie provizorie, Rx
edina a IV-a - restaurarea coronar
vi) Parodontit apical acut / cronic acutizat
edina I - drenaj endodontic, cu incizie (PAA exteriorizat cu abces) / fr incizie
(PAA neexteriorizat)
edina a II-a
- iniierea tratamentului mecanic i medicamentos pe canalele cu pulpa
mortificat n totalitate ca la GST
- pulpectomie devital (aplicarea pansamentului devitalizant peste canalele cu
pulp vie) sau pulpectomie vital (anestezie i ndeprtarea pulpei coronoradiculare vii)
edina a III-a
- continuarea pulpectomiei devitale (evacuarea pulpei corono-radiculare n
prealabil mortificat)
- finalizarea tratamentului mecanic i de sterilizare a tuturor canalelor
edina a IV-a - obturaia de canal
edina a V-a - restaurarea coronar

a.Definiie: apexificarea este o metod de tratament prin care este indus nchiderea
apexului DP cu rdcini incomplete formate.
b. n ce const: const n ndeprtarea pulpei corono-radiculare mortificate i infectate
i obturarea canalului astfel eliberat cu o past de canal biocompatibl - Ca (OH)2.
Dup schimbarea pastei de canal biocompatibile de mai multe ori pentru obinerea
blocrii apexului se va completa terapia convenional de canal prin realizarea unei
obturaii de canal definitive i restaurare coronar.
c. Obiective:
- producerea apexificrii, evideniat prin evaluare radiologic periodic
- amendare simptomatologiei prezente pre-tratament
- lipsa apariiei post-operatorii a unei complicaii periapicale
- lipsa apariiei RR patologice.
d. Indicaii: DPI cu necroz/gangren.
e.Tehnic de lucru:
Tehnica de lucru se aseamn cu cea a pulpectomiei non-vitale de la DT sau de la
DP maturi avnd ns unele particulariti care au, n general, ca obiectiv menajarea
resturilor pulpare vii i a parodoniului apical pentru ndeplinirea obiectivului final apexificarea.
Particularitile de tehnic de lucru apar n toate etapele tratamentului:
Accesul n camera pulpar:
- se face mai larg fa de DP maturi (c.p. este mai mare)
- la incisivi se face mai aproape de muchia incizal
Extirparea pulpei non-vitale:

- se folosesc ace tirre nerf groase (eventual cte dou odat), noi pentru a
fi foarte active
- se practic excizii tranante ale pulpei corono-radiculare
- debridarea pulpei se face cu ace Kerr reamers sau files
- se se stabilete radiografic lungimea canalului
- acul Kerr se introduce pe canal pn la un prim nivel tolerat de pacient
(senzaia de uoar neptur marcheaz intrarea n parodoniul apical;
senzaia de uoar durere marcheaz intrarea n resturile pulpare vii
apicale care trebui s fie pstrate i menajate)
- corobornd datele clinice cu cele radiologice se stabilete lungimea de
lucru a canalului (odontometria)
Tratamentul mecanic de canal:
- TMC se face sumar pe toat lungimea de lucru fiind de fapt un tratament
de debridare a pulpei de pe pereii canalui i nu de calibrare a canalui
- TMC trebuie s fie combinat cu irigaii antiseptice abundente (pentru a
elimina riscul introducerii rumeguului rezultat din debridarea canalului
n parodoniul apical). Not: forma canalelor i limitele instrumentarului
endodontic nu permit evacuarea ntregului coninut necrotic n special n
canalele cu perei divergeni spre apical
Irigaiile antiseptice se fac:
- cu preparate bine tolerate de pulpa vie restant/parodoniul apical (cu ser
fiziologic, ap oxigenat sau hipoclorit de sodiu 0,5%-1%)
- n camera pulpar fr presiune (s se asigure un tur dar i retur al
lichidului)
- lichidul trebuie s aib temperatura corpului
Tratamentul medicamentos:
- se face doar n cazul unor canale cu infecii persistente (exist fetiditate
persistent, secreii purulente, secreii seroase/sero-sanghinolente
abundente); se recurge la tratament cu antiseptice sau antibiotice
nenocive dar active naintea aplicrii pastei de canal
- antisepticele sunt vehiculate pe bulete pentru c antisepticele acioneaz
prin capilaritate: soluie Walkhoff (care are proprieti antibacteriene i
antifungice dozate fracionat n timp), Cresatin (metacresilacetat),
antibiotice ca Ledermix (combinaie de tetraciclin cu corticosteroid)
- sunt contraindicai agenii fizici i antisepticele mai brutale ca
formocrezolul, soluia Clumski etc
Obturaia de canal:
- cu past de canal cu Ca(OH)2 este de obicei suficient pentru realizarea
sterilizrii canalelor; se folosete past de hidroxid de calciu pur sau n
amestec cu ser fiziologic, metilceluloz, apa distilat, soluie anestezic,
soluie Walkhoff. Adugarea soluiei Walkhoff crete puterea antiseptic
a pastei i reduce viteza ei de resorbie
- obturaia de canal se face cu ace Lentullo groase, pasta trebuie s aib
consisten mai mare pentru a nu trece dincolo de apex
- momentul optim pentru obturaia de canal este reprezentat de reducerea
secreiei seroase/sero-sanghinolente, tolerana pansamentului ocluziv i
absena mirosului fetid i a secreiilor purulente
Controale clinice i radiologice:
- se fac la interval de 3 luni pn la terminarea modelrii apicale

- dac pasta de canal se observ c s-a resorbit se schimb cu o alt past

pe baz de hidroxid de calciu pn la realizarea apexificrii.
Controlul obinerii barierei apicale:
control clinic
control radiologic.
-

Pentru exemplificarea particularitilor tratamentului de gangren la DPI am ales

parodontita apical acut:
Tratamentul parodontitei apicale acute la dinii permaneni imaturi
Tratamentul de urgen:
edina I - Evacuarea esutului infectat i necrozat
Prescrierea de antibiotice i/sau analgetice (la nevoie)
Drenaj endodontic pentru a se elimina secreia purulent apical:
- crearea accesului larg la camera pulpar
- extirparea pulpei radiculare: de multe ori este necesar introducerea
a 2 ace tirre nerf simultan pentru c pulpa este groas
- extirparea se face pn la primul nivel tolerat de pacient (cnd
simte durere exist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate;
cnd simte neptur este parodoniul apical care trebuie i el s fie
menajat)
- irigaii abundente cu soluii saline, ap oxigenat sau hipoclorit de
sodiu 1-2%
- lsat deschis
- indicaii date pacientului
- revine dupa 24-48 ore. Nu se las deschis mai mult pentru a evita
suprainfectarea cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea oral.
Tratamentul propriu-zis:
edina a II-a - Tratamentul mecanic i medicamentos
Tratamentul mecanic
o
scopul TM de canal:
- debridarea pulpei de pe pereii canalului
- ndeprtarea dentinei alterate, infectate de pe pereii canalului
- nu are scopul calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg
o
lungimea de lucru este estimat innd cont de Rx (pereii meziali sunt mai
lungi) i tolerana dureroas a pacientului (vezi mai sus)
o
canalele se prepar cu ace Kerr file (pil) / reamers (burghiu)
o
TM se efectueaz cu blndee i este asociat permanent cu irigaii antiseptice
puin iritante, fr presiune i cu lichidul la temperatura corpului.
o
Trebuie s se evite:
- ndeprtarea excesiv a dentinei de pe pereii subiri
- lezarea resturilor pulpare vii apicale
- trecerea cu acele Kerr dincolo de apex i lezarea esuturilor periapicale
- irigaiile antiseptice se fac cu ser fiziologic, ap distilat, ap salin.
Hipocloritul de sodiu ca soluie de irigaie este utilizat cu pruden pentru
c poate fi toxic dac trece periapical.
- uscarea canalului se face cu conuri de hrtie groase eventual introduse
invers (cu vrful spre coronar).
Tratamentul medicamentos:
se evit antisepticele n general i n special cele toxice

- Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai

multe ori nu este necesar un alt tratament medicamentos
- dac se impune aplicarea unui tratament medicamentos suplimentar se
folosete o past de antibiotice pe bulete sau soluia Walkhoff pe bulete n
camera pulpar
edina a III-a obturaia de canal
- obturarea canalului cu past de Ca (OH)2 i cu ac Lentullo gros se face pe
toat lungimea de lucru
- cu o bulet se aranjeaz pasta cu uoare presiuni n camera pulpar i se
obtureaz provizoriu cavitatea coronar cu ZOE sau CIS
edinele urmtoare - controale pentru verificarea apariiei barierei apicale
de obicei primul control se face la 1 lun, apoi la cte 3 luni pentru a observa
dac pasta de canal s-a resorbit. n aceast situaie, se va reobtura tot cu
past de canal pe baz de hidroxid de calciu pn la momentul la care ar
trebui s se observe apariia apexificrii
dup aproximativ 6 luni se verific apariia barierei apicale:
- se ndeprteaz cimentul, buleta i pasta de canal Ca(OH)2, se irig canalul
cu ser fiziologic i se usuc canalul cu conuri de hrtie
- apariia barierei apicale se verific astfel:
! radiologic: bariera dur trebuie cutat pe radiografie ntre 1-5 mm n
interiorul canalului
! clinic: se verific prin introducerea de conuri de hrtie n canal:
Dac s-a realizat o barier dur: operatorul simte apical, la introducerea
conului de hrtie, o rezisten, pacientul nu simte nimic, conul rmne uscat
i apare cu un aspect turtit deoarece a fost preset pe bariera dur
Dac nu s-a realizat o barier dur: operatorul are o senzaie de moale,
pacientul simte o neptur, conul de hrtie iese cu snge sau serozitate i
este drept
- n cazul n care nu a aprut bariera se reobtureaz cu hidroxid de calciu
pentru nc 3 luni
- n cazul n care apexificarea s-a realizat se efectueaz obturaia de canal
definitiv cu past neresorbabil i conuri de gutaperc (condensare).
Restauraia final: obturaie/tratament protetic

1.
2.
a.
b.

12. 6. METODELE DE COMPROMIS N TRATAMENTUL

GANGRENEI DINILOR TEMPORARI
Pulpotomia non-vital (vezi la pulpotomie)
Dintele este lsat permanent deschis (drenajul continuu)
Definiie: este o metod de tratament de compromis a dinilor temporari cu
gangren.
Indicaii:
- cnd nu exist indicaii precise nici pentru tratamentul conservator i
nici pentru extracie.
- la copiii foarte mici la care nu se poate face alt tratament fiind
nelinitii
la pacienii de orice vrst cu retard psihic
copiii foarte necooperani
multipli DT cariai aproape de perioada de exfoliere a cror extracie
ar reduce capacitatea de alimentaie
-

- DT cu distrucii coronare mari care nu pot fi restaurai dar pe care mai

dorim s-i pstram pe arcad un timp oarecare din diferite motive (ex.
pentru a servi ca menintoare de spaiu).
c. Tehnica de lucru:
- crearea accesului la camera pulpar
- deretentivizarea pereilor laterali (divergeni spre ocluzal ca s nu rein
alimente)
- pereii se scurteaz i se rotunjesc pentru a nu se fractura i nici s nu lezeze
prile moi
splturi antiseptice
indicaii prinilor de a ine curat dintele.