Pneumonia

DEFINITIE
Pneumonia acut este definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu
evoluie acut.
Ea poate fi comunitar dac este dobandit in mediu extraspitalicesc sau
dac, la spital, ea survine inainte de a 48-a or dup internare, sau
nozocomiala, daca survine in 48 de ore de la internare.
Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul
vital.
TABLOU CLINIC
Pacientul cu pneumonie prezinta urmatoarele semne funcionale: tuse,
expectoraie, dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom
de condensare clinic, tahipnee > 25/min, tahicardie > 100/min, temperatur
> 37,8 C.
La auscultatie raluri crepitante localizate survenind brutal sau in absena
infeciei cilor respiratorii superioare.
ETAPELE DIAGNOSTICARII
Radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o permite, in
inspiraie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectandu-se deasupra
cupolei diafragmatice drepte) care arat o imagine evocatoare:
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu
bronhogram aerian);
opaciti in focare multiple;
opaciti interstiiale difuze;
In cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic (depistarea
cancerului bronhopulmonar)
Radiografia toracica este cea mai elocventa; totusi, pentru un diagnostic de
certitudine, nu putem sa excludem celelalte investigatii imagistice.
Explorari sanguine:
HLG unde urmarim in special leucocitoza care este importanta.
Biochimie: transaminaze, uree/creatinina, glicemie, cholesterol
Teste inflamatorii: VSH si PCR
Antibiograma: izolarea bacteriei din sange si stabilirea antibioticului la care
aceasta este sensibila. Bacteria se poate izola atat din sange, cat si din sputa.

Factori de risc de mortalitate:

- varsta > 65 ani;
- insuficiena cardiac congestiv;
- boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie
tranzitorie);
- boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
- boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
- diabet zaharat neechilibrat;
- bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
- imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament
imunosupresor in ultimele 6 luni, splenectomie,
- chimioterapie in ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.);
- spitalizarea in cursul anului;
- antecedentele de pneumonie bacterian;
- viaa instituionalizat.
ATITUDINE TERAPEUTICA
Spitalizare recomandat:
- semne in focar;
- eec al antibioterapiei de prim intenie;
- prezena factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie,
frecven cardiac >125/min, temperatur < 35C sau > 40C, frecven
respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ingrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi,
excludere social, dependen, risc de nerespectare a tratamentului, tulburri
ale funciilor superioare, complicaie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg in aer ambiant;

- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin,

diminuarea timpului de protrombin,
creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia
toracic.
Indicaii de spitalizare in secia de terapie intensiv sau de reanimare:
polipnee > 30/min, Pa02/Fi0 2 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC),
necesitatea ventilaiei asistate,
afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii
opacitii (> 50% in 48 ore
dup internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60
mmHg, necesitatea catecolaminelor mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h in absena unor explicaii,
insuficien renal acut care impune
dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi in 3 prize per os. in caz de
ineficacitate, un tratament activ pe germenii intracelulari (macrolide,
pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat.
Durata tratamentului antibiotic:
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile in cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma
pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae;
21 zile in cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella
pneumofila sau Staflococcus aureus sau in cazul pneumoniei severe;
calea i.v. trebuie s fie inlocuit cu calea oral cand bolnavul este apiretic i
condiia lui clinic stabil

Pneumopatiile nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore
de spitalizare (pentru unii pacieni,72 ore).

Factori favorizani: varsta inaintat, antecedente bronhopulmonare, EPA,

oc, com, sepsis, insuficien renal, anestezie, chirurgie toracic sau
abdominal inalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral prin sond
nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua
cauz de infecie nosocomial dup infeciile urinare.
Se va incerca intotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin
hemocultur, fibroscopie bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o
corticoterapie; atenie la cateterele venoase (punct de plecare cutanat);
- debut subacut, intrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau
reacie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan
sau LBA = sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces in pleur (piopneumotorace);