CapitolulS
-
OTITELE CRONICE
PROCESE INFLAMATORII CRONICE INTERESINO
URECHEA MEDIE
Otita medie cataraltl cronice
Afectiunea se caracterizeaza prin prezenta indelungata a lichidului in urechea medie,
de obicei gros, mucoid, consistent, asa zisul "glue ear".
Etiologia este reprezentata de cauzele de obstructie ~i disfunctie cronica ventilatorie a
urechii medii (cicatrici rinofaringiene, despicatura velopalatina, tumori rinofaringiene,
pareze miopatice ale muschilor valului palatin in cadrul miasteniei gravis), ca ~i prezenta
focarelor infectioase de vecinatate care, fie alimenteaza direct prin tuba continutul casei
timpanice, fie prin tulburarile reflexe contribuie la disfunctia mucoasei ototubare ~i
intretinerea tabloului clinic.
Tratamentul este reprezentat de inlaturarea factorilor etiologici ~i drenajul
transtimpanic, prin intermediul unui tub (diabolo sau Y 0- Yo) tip Armstrong.
Sindromul de tuM Eustache beanttl
Se asociaza cu 0 hipotrofie a mucoaselor rino-faringiene, orofaringiene ~i nazale,
uneori cu tablouri de prabusire a rezistentei generale a organismului, intilnite in pierderile
ponderale mari ~i rapide, in bolile grave debilitante (febra tifoida, tifosul exantematic),
scaderea tonusului muschilor tensori ai valului palatin (muschiul peristafilin extern) ce face
ca deschiderea tubei sa se realizeze la 0 presiune mai mica de 20 mm H20.
Simptomele subiective sint dominate de perceperea de catre bolnav a miscarilor
membranei timpanice, inauntru ~i in afara, sincrone cu respiratia, iar obiectiv perceperea
unui murmur la auscultatia urechii cu stetoscopul. Autofonia poate fi prezenta, dupa cum
perceperea altor voci poate da 0 senzatie dezagreabila.
Tratamentul se incearca prin injectia cu pasta de teflon in orificiul tubar, care,
mlcsorindu-se, ar atenua simptomatologia.
Granulomul colesterolic
Are ca substrat morfologic precipitarea cristalelor de colesterol in interiorul unei mase
de lichid ce stagneaza de mult limp in urechea medie. Se asociaza cu depunerea
concomitenta de cristale de colesterol in submucoasa, dind acesteia aspectul de tesut de
granulatie. Lichidul din urechea medie ~i mastoida este cenusiu-maroniu, cu fragmente
stralucitoare de colesterol. Otoscopic, timpanul are 0 culoare albastra, dind aspectul clasic
de pmpan albast,.u idiopatic, ce corespunde continutului lichidian amintit mai sus.
. Alterarea profundl1 a structurii mucoasei impune, din punct de vedere terapeutic,
ablaJia ei cit mai largll (casuta timpanului i mastoidll), printr-o intervenlie de tip evidare
petromastoidiana, folosind tehnica inchisll, cu sau fllrll plombaj.
Capitolul5
Otita medie cronice su~urattl
OTiTELE GRONtGE 61
Clasic, otitele medii supurate cronice se clasifica ~ ~.
Debutul insidios ~i etiopatogenia cornplexa fac ~ul iditatii prin aceste
afectiuni episoadele infectioase ~i hipoacuzia progrcsiva s11duca la instalarea unor tablouri
in care ultima afecteaza secundar cohlea, prin mecanism toxic infectios.
a=
Etio ato enic, printre factorii de cronicizare ai otitei medii supurate se mentioneazli:
disfunctia tubara cronica, datorita infectiilor rinofaringiene repetate ~i obstructiei
anatonuce partiale sau complete a tubei;
permanenta a membranei timpanice;
invazia urechii medii de catre procesul de metaplazie epiteliala sau alte leziuni
ireversl ile;
@ persistenta cauzelor de impiedicare a aerarii urechii medii ~i mastoidei (cicatrice,
mucoasa ingro~atli, polipi, tesut de granulatie sau leziuni timpano-sclerotice) sau cauze
congenitale (persistenta diafragmului interaticotimpanal sau labirintic)
~ persistenta zonelor de sechestrare sau osteo-mielita in sistemul timpano-
masto"iaian;
~ factori de tcren ca: alergia, slabiciunea generala sau alterarea mecanismului de
apllrar~ Iorganismului;
tratamentul incomplet ~i incorect condus al supuratiei acute auriculare.
ormele benigne cuprind otita medie supurata sirnpla ~i otita cronicli fibroadezivli sau
boala aurlcularli cronicll atelectatica, Posibilitatea aparitiei colesteatomului secundar, in
aceste forme benigne, impune oarecare rezcrve in aprecierea evolutiei lor pe termen lung.
Otoreea tubarii (otoreea mucopurulenta, mezotimpanita, otoreea benigna) se manifesta prin
otoree mucoasa sau muco-purulenta de origine rino-faringiana. Infectia se transmite prin
tuba Eustache la casa timpanului, eventualla nivelul antrului mastoidian, unde se consta
leziuni superficiale interesind mucoasa.
Formele maligne sint date de otoreea purulenta (otoreea maligna, epitimpanita)
caracterizatli pnn gravitatea leziunilor la nivelul peretilor casei timpanului ~i continutului
acesteia, precum ~i la nivelul apofizei mastoidei, cu prezenta osteitei, a polipilor ~
colesteatomului cit ~i a posibilitatii aparitiei unor complicatii grave.
Otoreea tubartl
Etiologia este reprezentata de prezenta infectiilor de vecinatate nazale, sinuzale,
vegetatiilor adenoide hipertrofice ~i infectate, a unei hipertrofii de cozi de comete car
Intretine 0 stare de hipoventilatie ~i infectie locala rinofaringiana ce este vehiculata pri
trompa Eustache la urechea medic. Foarte rar infectia este intretinuta de 0 leziun
superficiala antrala mastoidiana. Reluarea evolutiei supuratiei auriculare poate apare c
rezultat al patrunderii apei in ureche cu ocazia inotului sau spalatului pe cap, a dusurilo
intempestive in conditiile unei lipse a protectiei adecvate ca ~i a unor proceduri terapeutic
(instilatii cu diverse solutii pentru inmuierea corpilor straini endogeni - dop de cerumen
sau spalaturile auriculare facute cu acelasi scop).
Anatomia patologici relcva prezenta unor leziuni nazale sau rinofaringiene precu
~i la nivelul trompei Eustache sub forma inflamatiei superficiale cronice a mucoas
acesteia; la nivelul casei timpanului se eonstalllleziuni superficiale de mucoasa fua osteita
ca ~i la nivelul mastoidei; perforatia timpaniel1 este intctdeauna centrala; indiferent d
marimea acesteia se pllstreazll un rest de timpan in vecinatatea inelului lui Gerlach. Oprire
pneumatizarii mastoidiene este 0 constatare evasiconstanta.
Simptomatologia. Semnele functionale sint reprezentate de otoree intermitentll
. fi 'c constatA caracterei see 'ei auriculare a lutinatll. de culoar
 OTITELE CRONICE 63
itolul5
.. acteristic acestei formc de outa, el ducind la agrav~c~
galbena sau incolora, alteori verzuie, de aspect filant, ce nu se dezagregli. la introducerea in lesleatomul cste de OblCCIc.ar a de t nca continua a florei microbiene (de obicei
apli.. Secretia estc in cantitate variabila de la 0 zi la alta, legata de rinita intercurentli. Lipsa 1 d di . sa IOdus" e acuu .
ium or .e istrucue osoa . liti e osoase dar si de actiunea mecanica (osteoliza
obisnuita a fetiditatii poatc fi inlocuita de un miros neplacut in cazul unui drenaj insuficient . b ) t nte de enzime 1 ic ,"t . I
nucro iene secre a . L longue) Osteoliza peretilor casei timpanu Ul ~1
sau suprainfectiilor secundare. . d scrisa de ane ..
Tim anul rezinta 0 erfora ie cu sediu central, care niciodata nu atin e c 1 , comprcslUn.c. c . d "de procesul inflamator cronic auricular ~I de acuunea de
't"lilor mastoidiene ill USa , . . t I'
timpanal. Are aspect reniform sau rotund, circu ar; marguu e pot I uneori rosietice, cu VI ill .,. t" de colesteatom conduce la inlocuirea pnn me ap azie a
cornpresiva mtre\mu il' . I
prezenta de mici Iormatiuni polipoase. Peretele medial al casei vizibil prin perforatie nu ulcera t ie . Ii ili tal casei cu epiteliu pavimentos ~i denudarea zonelor pencu oase cu
or de epue u cina . I al I f ial
t releva leziuni osteilice ~i nici colesteatomatoase. Polipii sint inserati pe marginea perforans; ZOnel . d ibile din vecinatate (dura mater sinusul ater ,nervu aCI ,
. deoseblt e sensi I ' . , . I I I I
timpanice ~i sint relativ rar intilniti. trUctun . al ~- I lui semicircular sau promontoriu, realizind la mve u u time or
tabirintul, cortl~ . a. Calla U
Examenul functional rcleva 0 surditate de transmisie rnoderata. d uli fistule labmnUce), .. ..
Evolutle. Otoreea continua atit timp cit sursele ce 0 alimenteaza persista, Leziunile o . tomatologia prezinta semne funC\lonale ~I semne fl~IC~. .. . .
mucoasei (asa-zisa antrocelulita cronica descrisa de Breyre) observabile dupa unii autori Simp . I sint reprezentate de otoree variabila canutauv, de obicei
Sei nnele funciiona e 1 . .. d
prin radiografii in incidenta Chaussee in absenta cornplicatiilor grave cu exceptia otitei . h. lent" Cefaleea otalgia hemicrania sint generate e
a f tida uneon sang mo a. , , ... .
externe produse de iritatia pielii conductului auditiv extern, explica benignitatea acestei nelegat, e '. datorat" retentiei secretiei (blocarea drcnajulUl) sau infectiei supra-
esele de acutIzare a . . . d
evolutii. In timp, apare timpanoscleroza cu interesarca secundara a labirintului ~i deficitul proc... M . surdltate mai mult sau mai pUlin accentuata, de up transrrusie sau e
-~lIugate. al apare. . . .. x
functional auditiv moderat se accentueaza in timp prin adaugarea unei componente de au<> . . a d transmisie: rareon acufene de tonalitate grav".
perceptie ce tinde sa devina dominantlL tip ml~t cu ~:e~~~~ne~~ in;peC\ia c~nductului auditiv extern, ~i sp8.latura auriculara .c~ s~r
emn. . . . ~ la temperatura corpului se constata caractenstic e
Diagnosticul pozitiv se sprijina pe aspectulleziunilor timpanului, prezenta leziunilor '1 . teril cu preslUne rruca, "_,,
de focar nazale ~i faringiene, caracterul secretiei auriculare. fizlO ~g~c .s lamelelor stralucitoare de colesteatom ce seamana cu
secre\lel ~I eventuala prezenta a
Diagnosticul difereruial se face cu otoreea malign a sau cu otoreea purulcnta propriu-
paietele. .. . uneori lar a arc sediul postcro-superior sau in membrana
zisa.
Tratamentul. Tratamentul patogenic este rinofaringian. consta in ablatia vegetatiilor SChra:~~~,r6~p~~~~~~'onductului .~~~s~~r~:~e~:~~:li~!~i~n~~~e~; ~~~:~~~~ ~~;~~
adenoide la copil, a cozilor de cornete, corectia unei deviatii de sept nazal, tratamentul unei al acesteia. ~e obl~el post~ro~supcnodr.' I Ioratiei dupa prealabila anestezie cu xilina
sinuzite cauzale. peretilor easel cu stiletul pnn mtermc 1U per .
Tratamentul simptomatic, local, consta in pulverizarea de acid boric pulbere (Bezold), 2%. Se observa os denud~t, lips.it de ;nucoasa'b tics maritoare (speculul Siegle sau micro-
pulve-rizarea de antibiotice diverse (niciodata penicilina), solutii de antibiotice simple sau Bil iunilor umparnce etectuat su op 11
an\UI 1CZI

F . al se constata 0 surditate de up
in amestec cu hidrocortizon acetat sau dexametazon. RL) tr de important. uncuon , .
scop op~rator 0. este edx e~ \ elei de transmisic, cu tendintli de labirintizare in nmp.
Tratamentul chirurgical se adreseaza otoreii tubare, rebela la tratamentul conservator transnusie sau rnixta, cu pre onunen a c
bine condus ~i consta in evidarea petromastoidiana partial a, de regula cu conservarea
peretelui postero-superior al conductului, eventual ~i cu plombajul cavitatii mastoidiene.
Reabilitarea functionala este posibila printr-o tehnica de timpanoplastie, la 3-6 luni sau
dupa 0 iarna lipsita de supuratie.

Otoreea malign~ (epitimpanita, otita medie purulent~

proprlu-zlse)

Este 0 afectiune grava prin complicatiile ce Ie poate genera. Se caracterizeaza prin

prezenta unei perforatii margin ale sau epitimpanale ~i otoree purulenta fetida,
Etiologie. Cauzele cronicizarii unei otite acute supurate sint reprezentate de cauze
locale ~i generale.
Cauze locale: drenaj insuficient (peforatie mica, plasata sus pe suprafata timpanului;
forme cronice grave. necrozante, cu prezenta focarelor de osteita ~i oprirea procesului de
pneumatizare mastoidiana.
Cauze generale: terenul slabit prin depresie imunitara consecutiva bolilor infecto-

l,
contagioase (rujeola, difteria, scarlatina), diabet, terenul luetic sau bacilar ~i, mai nou,
SIDA.
Anatomia patologicli releva perforatia timpanica cuJc:!:~ar~nal (atinge cadrul
timpanal eel mai adesea postero-superior) sau epitimpanic (mem\"ana chrapnell). Se mai
observa prezenta leziunilor mucoasei, ingrosarea ei, infiltratie celulara, fongozitati i.polipi.
Osteita atinge atit peretii casei (osteita parietala) cit ~i continutul acesteia (osteita oSlcularll., Fig.22. - Radiografia mastoideJor in inciden\a SchUller (caz personal).
cu liza unor segmente din lantul osicular pina la disparitia completa a acestora).

N.lonescu
64 OT/TELE ACUTE $1 CRONICE
Radiografia comparatii a mastoidelor In incidenta Schilller, Chaussee III sau
transorbitarll Guillen evidentiaza alterllri grave ale pneumatizllrii mastoidiene. pozi\ia
sinusului lateral. prezenta leziunilor osteitice i colesteatomatoase. Tomografia
computerizata i RMN aduc un plus de informatii extrem de utile diagnosticului si care
permit localizarea cu precizie a leziunilor otice i mai ales a cornplicatiilor endocraniene a
acestora.
Diagnosticul pozitiv se face pc baza examenului otoscopic i datele examenulu]
radiologic, care evidentiaza in cazul prezentei colesteatomului prezenta unor imagini
lacunare transparentc, net delimitate. ca si cum ar fi trasate cu compasul intr-o mastoids
scleroeburnata, cu pneumatizare absents.
Diagnosticul diferenJial se face cu otoreea benigna in care sediul central al perforatiel
precizeaza diagnosticul, alaturi de celelalte date clinice i paraclinice. De asemenea, trebuis
eliminatll otita tuberculasa, caracterizata prin perforatii timpanice, adesca multiple. pe un
fond de paloare dat de sllrllcia vascularizatiei leziunilor osteitice.
Fig.23. _ Radiografia mastoidei in incidenta Chaussee III: leziune coleastomatoasn cu osteoliza
tegmenului timpano-mastoidian (caz personal).
Prognosticul otitei medii supurate maligne este rezervat; prezenta colesteatomului
este un element suplimentar de gravitate. datorita riscului complicatiilor endocraniene
grave ce pot apare.
Tratamentul conservator este de incercat in situatiile in care bolnavul se poate
adresa cu uurintll unui serviciu de specialitate dotat cu optica maritoare i instalatie de
aspiratie in vederea supravegherii evolutiei acesteia. Se pot incerca aspiratiile secretiei i
eventual spalaturile blinde efectuate in interiorul perforatiei cu ser fiziologic steril, la
tempeatura camerei, folosind uneori 0 canula cudata tip Hartman. sub optica maritoare i
anestezie suficienta a mucoasei casei timpanului, urmate de pulverizarea de acid boriC
simplu sau iodat 1-2% si antibiotice in asociere cu hidrocortizon acetat; in aceste conditii se
poate amina interventia chirurgicala, Absenta aces tor conditii sau aparitia febrei.
hernicraniei, vertijului (semne certe ale reincalzirii procesului otomastoidian cronic i ale
retentiei drenajului) impun interventia chirurgicala de urgenta in vederea evitllrii aparitiei
complicatiilor endocraniene grave. Tratamentul chirurgical consta, ca in toa.te supurauile
din sfera ORL. in drenarea prin deschidere larga i aerarea cavitatilor- In funcpe de extensia
leziunilor osteitice, colesteatomatoase i polipoase descoperite intraoper~~or. ca i a
gradului surditli\ii (element secundar luat in considerare) se practicli interven\llle clasice de
Capltolul5 OTITELE CRONICE
tipul evidllrii petromastoidiene totale sau partial~. cu v.ariantele sale: antroati~ot~mia
conservarea cadrului timpanal (Heath). antroaucotonua cu ruperea cadrului llmpan
(Sourdille) sau evidarea antro-aticala (Ramadier) in care se efectueaza in plus ablati
nicovalei i a capului ciocanului, sectionat la nivelul colului deasupra apofizei externe
accstuia. Evidarea totala petromastoidiana transformll urechea medie i mastoida intr-
cavitate unita in forma de haltera, din lantul osicular pastrindu-se numai scllrita sau uneoi
numai platina acesteia. Pretul functional al interventiei este 0 surditate importanta (60 db)
clrei reabilitare (Aboulkier) este grevata de un important numar de esecuri. In vedere.
conservllrii unor structuri care sll permita 0 reabilitare functionala a supuratiilor auriculare
tehnicile actuale preconizeaza efectuarca unei rezectii in totalitate sub controlul optic]
mlritoare a leziunilor osteitice polipoase i colesteatomatoase de la nivelul urechii medii
mastoidei. cu conservarea peretelui postero-superior al conductului auditiv extern !
cadrului timpanal. In functie de atitudinea fatll de cavitatea mastoidiana aceste tehnici SCi
clasificll in tehnici cu plombajul cavitll\ii mastoide sau fllrll plombajul cavitatii mastoide; ill
toate aceste cazuri incizia retroauriculara este inchisa (din acest motiv se numesc tehnici
tnchise. spre deosebire de evidllrile petromastoidiene clasice). Inchiderea cavitlltii
mastoidiene este grevata de riscul "inchiderii lupului in stlna", respectiv de posibilitatea
recidivarii colesteatomului; din acest motiv, mai ales in cazurile in care se practica
concomitent ~i interventie cu scop functional (timpanoplastie). autorii moderni recomanda
obligatoriu controlul cavitatii mastoidiene si al casei timpanului la 1 an.
Fig.24. - Antroaticotomia cu conservarea cadrului timpanal (tip Heath).
Etlologie~Poate avea aparent debU~SeCUtiv unei supuratii otice putin zgomotoase,
l~eremarcatl1 dJ bolnav sau de anturaj, sa onsecutiv unei otomastoidite acute fistulizata si
tn fine. datoritll unei operatii incomplete u unui tratament postoperator inadecvat.
Anatomle patologlci. Se descriu lcziuni la nivelul antroatical de tip osteitic i
anume: osteitd rarefiantd, eel mai adesea cu prezenta colesteutomului sau a sechestrelor;
prezenta ji.mgoziti1lilor. puroiului ~i uneori polipilor sau a osteitei condensante, situate de
obicei la periferie; reprezinta un mecanism de apllrare plin de riscuri, datorita posibilitatii
leziunilor de osteocondensare superficiala ~i leziunilor de lizli osoasa profunda
concomitenta, care permit migrarea infectiei spre endocraniu.
Simptomatologia este slmilara cu cea a otitei medii supurate cronice maligne. la care
ne atrage atentia ~~faleea constan!l cu sediu temp?ro-parietal. de partea afectata; uneori
sint prezente paroXlsme legate de Jenarea drenajului supurapei, Se mai obse

secre ICI i fetiditatea anormaHi a urechii respective, ca ~i prezenta lamelelor de colesteatom
(vizibil uneori ca 0 mas icioas a ruve u perforatiei cu sediul la nivelul membranei
Schrapnell sau in cadranul postero-superior al timpanului.
Fig.25. - Antroaticotomia eu ruptura cadrului timpanal (tip Sourdille).
Radiografia in incidenta Schuller ~i Chaussee III, tomografia mastoidiana simpla,
tomografia computerizata ~i RMN pun in evidenta amploarea distructiei structurilor osoase
la nivelul urechii medii ~i mastoidei.
Evolutla este indelungata, lenta; supuratia nu cedeaza niciodata 1a tratamentul
conservator si este marcata de episoade frecvente de incalzire datorita reinfectiei pe cale
extern a sau cu ocazia unei rinofaringite banale sau prin bloc area drenajului de catre un
factor mecanic local. Hemicrania, febra, cefaleea, insomnia, vertiju1 ce caracterizeaza
aceste incalziri sint motive de interventie de urgenta, mai ales pentru prevenirea aparitiei
complicatiilor endocraniene.
Formele clinice sint reprezentate de:
'astoiditafistuliratii, cu trei tipuri:
tii1 tipu1 extern (fistu1izare rctroauriculara)
tipu1 anterior la nivelul masivului osos al facialului (fistula Gelle), uneori inso1itll
de paralizie faciala ce poate fi provocata ~i de explorarea cu un stilet a traiectului fistulos
Tcl tipul intern, in fapt 0 forma de mastoid ita tip Bezold fistulizata la nivel cervical.
$
lfr;''stoidita cu colesteatom, mai mult teoretca - colesteatomul facind parte din
ptomatologia comuna a otomastoiditei cronice.
3 In .runc ie de teren, fiind yorba de supuratii otomastoidiene ce apar la bolnavi de sifilis
sau tu erculoza; in acest ultim caz se iropune diagnosticul etiologic al otomastoiditei.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomatologiei subiective a datelor
examenu1ui obiectiv ~i investigatiilor paraclinice. Prezenta complicatiilor constituie de
asemenea un argument capital de diagnostic ~i de interventie chirurgicala de urgenta.
Tratamentul otomastoiditei cronice este acelasi cu eel al otoreei maligne, cu care se
asociaza.
~
-~~--~~~--~~~~~-=~--~----~
Tratamentul chirur ical al otitei medii sup urate cromce are la ora actuala ca
o principii de baza eradicarea infectiei ~l reconstrucua unc Ion a urechii bolnave. Ideile
diriguitoare sint:
00 Aceasta chirurgie trebuie practicata pas cu pas, fiecare etapa lasind maxim de
libert~de alegere pentru etapa urmatoare; . reconst c ia f C IOnala eta el mt urmatoar Ie:
@Este de preferat cea mai simpla tehnica cc perrnite maximum de u~unn\li pentru
chirurg, cu un minimum de complicatii;
,---------------~- OTiTELE GRONtGE 67
@In rcconstructia membranei timpanice, tehnica underlay permite obtinerea unui
timpan mai bun functional ~i cu complicatii mai purine;
r:n In caz ca este necesara mastoidectomia, este de preferat ca aceasta sa se faca cu
consV'area peretelui posterior al conductului auditiv extern, daca este posibil; operatorul
trebuie sa poscdc tehnica de efectuare a timpanotomiei posterioare, care Iurnizeaza
posibilitllti mai .bune de reco.n~tructie funCl~onala ultcrioara; .
(15) Amehorarea functiei tubare rarnine un comandament major al terapeuticii, care
este Milor in reusita operatiei de reconstructie functionala.
Indicatlile chirurgicale absolute sint reprezentate de:
""prezenla sau amenintarea complicatiilor
prezenta leziunilor ireversibile, cum ar fi colesteatornul, ostcomielita sau
sechdirele osoase;
It))absenla unui raspuns la un tratament medical adecvat.
Yndicatiile relative sint reprezentate de infectiile repetate ~i surditatea de transmisie
postotitidl, corectabila chirurgical.
Contraindicatii absolute nu exista, dar 0 interventie functionala este contraindicath
in absenta unei tube permeabile, capabile sll asigure ventilatia noii casute timpanice,
precum ~i in lipsa unei Iunctii cohleare bune.
Ideal esta ca interventia chirurgicala cu scop functional in otita cronica supurata sa fie
practicata pe 0 ureche uscata, lipsita de inflarnatie, in situatiile in care scopul acestei
interventii este ameliorarea functiei auditive (reconstructia funcjionala). Tratarea corecta a
afectiunilor nazale, rinofaringiene ~i sinuzale elimina cornplicatiilc postoperatorii ~i favo-
rizeaza 0 evolutie buna. Adenoidectomia se po ate impunc ca un prim timp operator.
Conditiile deficitare de mediu, predispozitia genetics la infectii recidivante ale cailor
aeriene superioare, disendocriniile (hipotiroidia, hipoestro-genismul), deficientele
vitarninice ~i carentele proteice pot influenta rezuItatul postoperator, dupa cum singerarea
intraoperatorie poate uneori constitui 0 problema, Antibiograrna secretiei auriculare
orienteaza tratamentul cu antibiotice postoperator, antibioterapia ca atare nefiind indicata in
otita medie cronica, cu exceptia puseelor de reacutizare, prezenta sau amenintarca aparitiei
complicatiilor.
Uantul radiologic preoperator este, de asemenea, foarte important in relevarea
ZOnelor de ostCltg, ca ~ia eventualelor anomalii anatomice ale unor repere importante
(pozitia durei, pozitia sinusului lateral, integritatea capsulei labirintice), elemente care ajuta
pe chirurg in desfasurarea actului operator.
Examenul otoscopic simplu ~i mai ales sub optics maritoare (lupa sau de preferat
Illicroscop operator ORL) Iurnizeaza elemente de diagnostic clt mai exacte ~i ajuta implicit
la alegerea tipului de operatic ce trebuie practicata. Aspectul perforatiei, caracterul ei
central sau marginal, prezenta epiteliului scuamos sub forma lame lelor stralucitoare de
colesteatom, aspectul orificiului tubar, reperat eventual prin insuflatie practicata in timpul
otoscopiei, ~i evaluarea permeabilitatii tubare sint elemente care, de asemenea, trebuie luate
in considerare preoperator.
In terapeutica chirurgicala a otitei medii supurate cronice se mfrunta doua conceptii.
Prima - atitudinea clasica - se aplica indeoscbi in forme le de otita cronica coles tea to-
matoasa, in care prevaleaza eradicarea completa a leziunilor, recomanda 0 atitudine de
practicare a unci interventii largi deschise, de tipul evidarii petromastoidiene partiale sau
totale (mastoidectomie radicala sau radicala modificata, in terminologia anglo-saxona), A
doulr metoda de abordare este mai putin fixli, in care natura ~i extensia leziunilor sint cele
care determina forma de interventie ce va fi practicata,
In cazul In. care intervenl~a practicata urml1rc~le simultan ablalia leziunilor ~i
1 ncizia endaurall1 se face prin inLermcdiul speculului auricular;
88 OTITELE ACUTE $1 CRONICE N.lonescu OT/TELE CRONICE 89

@ Membrana timpanica este pregatita pentru grefare, avidindu-se marginilc; [algin), asocial cu atropina- pentru a combate cfectele vagale ale acestuia. La pacientii
ClJ Urechea medie este abordata prin conduct, prin ablatia zidului atical, cu oi. anestezia generala prin intubatie orotrahealll asigura un confort operator optim.
desco~ea ~i eliminarea elementelor de colesteatom;
evDacli la timpul precedent s-a impus mastoidectomia, avind in vedere gravitatea
leziunilor mucoase, este necesar accesul pe leziunile colesteatomatoase sau ale
granulomului colesterolic cu extensie posterioara spre rnastoida;
~ Mastoidectomia, in caz ell este necesara, se practica pe cale retroauriculara, cu
timpanotomie posterioara, ablatia peretelui posterior al conductului auditiv extern fUnd
condi~' atli de existenta unor leziuni grave, ce obliga la aceasta;
Ablatia leziunilor se face in bloc;
7 reconstructia functionala este efectuata, asociindu-se eventual reconstruqj,
peret~ posterior al conductului auditiv extern ~i chiar plombajul cavitatii mastoidiene;
ID Reconstructia membranei timpanice se face prin utilizarea unei grefe de
pericondru sau de fascie temporala, aplicata dupa tehnica underley.
Din punct de vedere al sistematizarii, interventiile pe urechea medie ~i mastoida in
otita medie supurata cronica ~i sechclele acesteia se clasifica in:
- miringoplastie sau timpanoplastie tip I, in clasifi-carea Wullstein-Zollner, in care se
face numai recon-structia timpanului, in conditiile unei urechi uscate;
Fig.27. - Antroaticotomie pe cale endaurala Shambaugh - fotografie intraoperatorie
- miringoplastie fora mastoidectomie, in care se face ablatia leziunilor din casa (caz personal).
timpanului i recon-structia functionala (eu sau flirli miringoplastie);
- timpanoplastie cu mastoidectomie;
- evidare petromastoidiana totala sau partiala (mastoidectomie radicala sau radicala
modificata), in care cavitatile urechii medii ~i ale mastoidei sint unite intr-o cavitate unica,
sub forma de haltera, eu ablatia peretelui posterior al conductului auditiv extern;
- plombajul sau obliterarea cavitdtii masto-idiene, tehnica care are meritul, dupa
parerea promo-torilor ei, sa evite punga de retractie posterioara, la nivelul conductului.
Dezavantajul primordial al acestei tehnici consta in aceca ca prezinta riscul persistentei ~i
recidivei leziunilor eolesteatomatoase sub materialul de plombaj, leziuni care pot genera
complicatii redutabile ale otomastoiditelor ce impun reinterventia. Personal, dupa 0
experienta de peste 30 de ani in chirurgia otomastoidiana, in care am practicat astfel de
interventii, am fost pus in situatia sa reoperez peste 75% din cazurile de plombaj al cavitlitii
mastoidiene.

Fig.28 - Antroaticotornie pe cale endaurala, cu plombajul cavitatii mastoidiene eu lambou

Fig.26. - Plastia cavitatii de evidare cu lambou din conduct eu balarna inferioarli.
Din punct de vedere al anesteziei, operatiile pe urechea medie i m~toidl se pot
practica i sub anestezie locala potentata, printr-o preanestezie cu un opiaceu sintetic
musculoperiostal (pedicul superior) i dren cu larnlide cauciuc, plasat inferior ~iscos prin
eontraineizie retroauriculara,
Pregitirea urechll in vederea operatiei necesita raderea firelor de par in Hltime de 2
em in jurul urechii- in c~ul abor~!1rii retroauriculare, precum i toaleta atenta a conductului
auditiv extern. cu ablatia secre\illor. a resturilor epiteliale, a detritusurilor celulare i a
secretiei ceruminoase.
 N./onescu
70 OTITELE ACUTE $1 CRONICE

Inciziile utilizate sint in Iuncpe de calea de abordare: incizia endaural a Shambaugh,

-
precum ~i inciziile endauralc pentru abordarea ca ei (Lempert sau Schobel. Florey) ~i Capitolul6
incizia retro-auriculara clasica.
COMPLICAPILE OTITEWR MEDII ACUTE $1 CRONICE

. Inci~~nla .c?mplic~~ilor o~tel?r acu~e ~i cronice este net scazuta sub influenla
tntroduc~rn. ~tlbJOte.raplel.; totusi, diagnosticarea lor precoce printr-o cunoastere exacta a
tabloulU! clImc. est~ lmpt;nos ~ecesara in optimizarea rezultatelor terapeutice. Majoritatea
acestor complicatii (76%) smt datorate otitei cronice maligne, in special f
f d . . . orma
co I~st~a tomatoasa, ala e sl~atla din trecut (epoca dinaintea aparitiei antibioticelor) cind
v v

majontatea (52%) era produsa de otitele acute.

. p~~ categorie ?e c?mplicatii 0 reprezinta surditatea de tip transrnisie, prin lezarea
tiJn:p~ulU! ~l a lantului osicular, precum ~i surditatea de tip rnixt, prin labirintizarea
leziunilor .
.0 alta categorie ~e .complicalii este reprezentata de extensia leziunilor la nivelul
osului t~mporal. (osteorniclita temporals), care permite extensia infectiei din urechea medie
la me?mge, smus'-!l lat~ral, encefal, stinca temporalului ~i continutul acesteia sau
subpenostal extern. In ordinea frecventei, se descriu:
- meningita (34%),
- abcesul cerebral (25%, din care 15% in lobul temporal ~i 10% in cerebel)
-Iabirintitele (12%), '
- hidrocefaleea otogena (12 %),
Fig.29 - Drenajul retroauricular eu lama de cauciuc, in plombajul mastoidian cu lambou - tromboza sinusurilor durale (10%),
museuloperiostal. Caz personal. - abcesul extradural (3%),
- petrozita (3%),
Dupa deperiostarea fetei externe a mastoidei ~i deeolarea peretelui postero-superior al - abcesul subdural (1%).
eonductului auditiv extern membranos, se trepaneaza mastoid a (eu freza, de preferat, sau cu .Ra~a mortalitatii a scazut de la 35% in epoca preantibiotica la 5% actualmente
dalta ~i cioeanul; prezenta unui tub de eaueiue intre dintii bolnavului in anestezia locala (meningita de la 80% la 22%, iar abcesul cerebral de la 38% la 4%).
fiind obligatorie). Se desehide antrul ~i apoi aditusul (peretele extern) ~i atica. Rezecpa
osoasa intereseaza to ate zonele osteitiee adiaeente, pina in zona slinlitoasa, eu ablatia
eolesteatomului (eventual prezent) ~i mueoasei polipoase.
In functie de extinderea ~i tipulleziunilor se opteaza pentru 0 tehnica clasica, deschisa, cu
rezectia peretelui posterior al conduetului. Unrechea medie ~icavitatea mestoidiana se transforms
intr-o cavitate unica, in forma de haltera, cu drenaj larg ~isupraveghere facila.
Se poate folosi ~i 0 tehnicii inchisd. eu conservarea peretelui postero-superior al
conductului auditiv extern, cu sau tara plombajul cavitatii mastoidiene ~i drenaj
retroauricular. Este posibila 0 interventie ulterioara functionala (timpanoplastie).
In tehnica deschisa se face plastia cavitajii, cu lambou cutanat din cauciuc cu balama
inferioara ~i mesarea cavitatii mastoidiene ~i casei (si conductului anterior) cu me~a
iodoformata (contraindicata in denudarile canalului Faloppe) sau imbibata in antibiotice, cu
sutura inciziei retroauriculare.
In tehnicile deschise se meseaza conductul urechii externe ~i se dreneaza cavitatea
mastoidiana cu dren retroauricular, indiferent de calea de abordare.
Antibioterapia postoperatorie este indicata in primele zile dupa operatie, Este
obligatorie pina la demesare (care poate fi precoce, in a 2-a zi, sau tardivl1, dupa 7-8 zile),
Fig ..30 - Cliile de. diseminare
I I a in~ecl'ICI" In comp I'IcaIII
"1C otornastoiditelor
. . acute ~I. cronice
In caz de supurape se mentine inca 3-6 saptamini,
I. lob temporal I cc u C antrale; 2. celuta subantrala; 3. cerebelul; 4. sinus pietros superior:
5. cerebelul; 6. sinus lateral' 7.