MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Anatomia omului

APARATUL LIGAMENTAR
AL UTERULUI

Chiinu
2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Anatomia omului

O. Belic, M. tefane, I. Catereniuc, L. Spinei,

E. Aram, V. Rvneac, E. Onea, G. Belic

APARATUL LIGAMENTAR
AL UTERULUI

Chiinu
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina
2009
1

CZU 611.66+618.131

Refereni: N. Fruntau, doctor habilitat n medicin, profesor

universitar
N. Cherdivarenco, doctor habilitat n medicin, profesor
universitar
Monografia este alctuit n baza rezultatelor cercetrilor complexe ale
morfologiei aparatului ligamentar al uterului la om, ncepnd cu vrsta embrionar i terminnd cu cea de 80 de ani. Studiul a fost efectuat prin metode macroscopice, macromicroscopice, microscopice i tensometrice. Cu scopul de a
determina interdependena dintre frecvena prolapsului genital i vrsta pacienilor, numrul de nateri i avorturi n anamnez, analizei retrospective au fost supuse unele date recente din arhivele Spitalului municipal nr. 1 din Chiinu i IC
DOSMC.
Monografia este destinat morfologilor, morfopatologilor, medicilor legiti, ginecologilor, doctoranzilor i rezidenilor, precum i altor specialiti
preocupai de aceast problem.

Redactor: Sofia Fletor

Procesare computerizat: Vera Florea, Alexandru Belic
DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAIONALE A CRI

Aparatul ligamentar al uterului : [monografie] / O. Belic,

M. tefane, I. Catereniuc [et al.]; Univ. de Stat de Medicin i
Farmacie ,,Nicolae Testemianu, catedra Anatomia omului. Ch. :
CEP ,,Medicina, 2009. 123 p.
50 ex.
ISBN 978-9975-915-79-3.
611.66+618.131
A 65

ISBN 978-9975-915-79-3.

CEP Medicina, 2009

O. Belic .a., 2009
2

INTRODUCERE
Problema inervaiei formaiunilor de esut conjunctiv continu
s fie actual i n prezent, deoarece acest esut constituie un suport pentru sursele de vascularizaie i inervaie, precum i acel
mediu care asigur activitatea normal a organelor, inclusiv a sistemului ligamentar visceral.
Studierea esutului conjunctiv este destul de anevoioas i necesit mari eforturi. Dificil este i determinarea mecanismelor de
influen asupra acestor formaiuni utile n activitatea normal a
organului. Aparatul ligamentar al uterului constituie un sistem integral determinat de topografia, particularitile inervaiei, vascularizaiei, corelaiile i interdependena funcional ale organelor
bazinului mic. Studiul detaliat al morfologiei aparatului ligamentar al uterului are o importan deosebit, de prim ordin, n profilaxia i aprecierea clinicii deviaiilor uterine i prolapsului genital, maladiilor cu repercusiuni n funcionalitatea aparatului genital, n special n sarcin i travaliu. Maladiile menionate determin veritabile
infirmiti, n special cnd oblig chirurgul la intervenii de larg
ablaiune. Aceste afeciuni necesit un tratament chirurgical, scopul cruia este recuperarea funcional. n interveniile chirurgicale
reconstructive ligamentele uterului pot prezenta elementul esenial al
multiplelor tehnici i metode operatorii. Conform datelor bibliografice, n cadrul maladiilor ginecologice patologia prolapsului uterin
constituie 3,828% (X. , 1985). Aceast patologie se
descrie la primare n 30% din cazuri pn la 45 de ani i progreseaz n funcie de caracterul activitii profesionale, de numrul
naterilor i de particularitile individuale ale organismului femeii.
Drept cauze primare de baz n apariia acestor patologii sunt
menionate: diminuarea tonusului muchilor perineali, disocierea
3

elementelor aparatului ligamentar al uterului i substituirea esutului muscular cu esut conjunctiv (G. A. Paladi, 1977; A. Corneliac, D.M. Dumitriu, 2002).
Aceste modificri sunt legate de travaliu i particularitile
structurale ale aparatului ligamentar al uterului. Un studiu aprofundat al particularitilor morfologice i al inervaiei ligamentelor
uterului are o nsemntate nu doar teoretic, ci i practic, n clinica diferitor maladii ale organelor genitale feminine.
Stabilirea surselor i cilor inervaionale ale aparatului ligamentar al uterului prezint interes n aspect aplicat, deoarece n
timpul interveniilor chirurgicale este atestat integritatea aparatului neurovascular al ligamentelor uterine, cu contribuii la apariia
dereglrii troficitii i a complicaiilor postoperatorii.
De rnd cu funcia mecanic, aparatul ligamentar exercit i
alte importante funcii biologice:
- realizeaz cile de distribuire a vaselor sangvine i nervilor
la organ;
- ndeplinete rolul de amortizor biologic;
- prezint substratul morfologic de localizare a ganglionilor
vegetativi.
n caz de lezare a aparatului ligamentar (traume sau intervenii chirurgicale), neaprat trebuie s se in cont de particularitile
lui morfologice i de topografia elementelor sistemului nervos periferic. Regiunea bazinului mic prezint i un focar de impulsaie
dolor. Din aceast cauz, medicii obstetricieni, n diagnosticarea
i diferenierea diferitor maladii, trebuie s in cont de particularitile topografice.
Analiznd literatura de specialitate, am stabilit c lipsesc investigaii complexe referitor la aparatul ligamentar al uterului, care reprezint o component important n meninerea poziiei normale a uterului i porile principale prin intermediul crora are loc
inervaia i vascularizaia organului.
Dei sursele de inervaie a ligamentelor uterului sunt n mare
parte studiate, datele privind traiectul lor, principiul ramificrii i
4

modalitile de formare a aparatelor senzitive la nivel macromicroscopic lipsesc cu desvrire. Lipsesc totalmente i informaiile
despre structura i caracterul distribuirii intraligamentare a nervilor, nu sunt determinate zonele reflexogene, zonele inervaiei ncruciate i de suprapunere sistemic sau/i intersistemic.
Importan deosebit n aspect practic prezint i cunoaterea
particularitilor topografice ale nervilor i ramurilor lor nemijlocit n componena ligamentelor. Cerinele medicinei clinice i-au
gsit reflectarea n dispoziiile principale ale lui . .
(1958), care recomanda urmrirea nervului pe tot traiectul, inclusiv pn la terminaiile lui. Alias, anatomistul este pus n faa
necesitii studierii integrale a structurilor nervoase extra- i intraorganice.
Astfel, studierea macro- i macromicroscopic a particularitilor morfofuncionale ale sistemului ligamentar al uterului reprezint o problem comun a morfologilor i clinicienilor.
Absena n literatura de specialitate a lucrrilor complexe consacrate studierii sistemului ligamentar al uterului n perioadele de
criz ale dezvoltrii postnatale ne-a determinat s efectum actualul studiu, n care am intenionat s elucidm particularitile morfologice ale sistemelor nervos i vascular ale aparatului ligamentar
al uterului att n diferite perioade ale dezvoltrii postnatale, ct i
n caz de prolaps al uterului, care permite s apreciem corect diferite dereglri i factorii care contribuie la instalarea prolapsului
uterin.

I. STRUCTURA APARATULUI LIGAMENTAR. SURSELE

DE INERVAIE

1. Caracteristicile morfofuncionale ale aparatului

ligamentar al uterului. Generaliti

Studierea particularitilor morfologice ale aparatului ligamentar al uterului (ligg. sacrouterinae, pubovesicouterinae, latae,
cardinaliae, teretia uteri) permite de a determina rolul lor n fixarea organului, n asigurarea meninerii uterului n poziie fiziologic, ct i contribuia lor la funcionarea normal a organului respectiv la femei. Sistemul de stabilizare a uterului include dispozitive de suspensie, fixare, suport.
Ligamentele late (ligg. latae uteri) i ligamentele rotunde
(ligg. teretia uteri) constituie aparatul de suspensie. Aparatul de fixare este format din ligamentele cardinale (ligg.cardinaliae), ligamentele sacrouterine (ligg. sacrouterinae), ligamentele pubovezicale (ligg. pubovesicaliae), care se prelungesc n ligamentele vezicouterine (ligg. vesicouterinae). De menionat c toate ligamentele
uterului sunt pare.
Cu toate c n literatura de specialitate morfologiei aparatului
ligamentar al uterului i se acord o atenie deosebit, problemele
privind particularitile structurii i rolul ligamentelor n susinerea
uterului n poziie normal, n diferite perioade ale vieii, rmn
obiectul multor discuii. Astfel, unii autori susin c toate ligamentele, de rnd cu perineul i parametrul, joac un rol deosebit de
important n fixarea uterului n poziie anatomic corect, asigurndu-i, concomitent, mobilitate fiziologic. Totodat, unii cercettori neag rolul aparatului ligamentar n fixarea organului, vznd
principala lui destinaie, nainte de toate, n conducerea trunchiuri6

lor nervoase, vaselor sangvine i limfatice spre uter (. . , 1965; . . , 1968; . . , 1973; M. Chiriac, M. Zamfir, 1992; L. Irimiea, 1998; A. Corneliac, D. Dimitriu,
2002).
1.1. Ligamentul rotund al uterului
O atenie deosebit se acord ligamentelor rotunde ale uterului ca aparat ligamentar elastic, ce susine uterul n inclinatio anterior normal. Studierii morfologiei acestui ligament i sunt consacrate lucrrile unui ir de autori (. . , 1973; . .
, 1974; Gh. Ciobanu, 1978; . . , . .
, 1981; C. Vasiliu, 1996; L. Irimiea, D. Balaban,
1998; R. Tomescu, 2002).
. . (1965) a demonstrat c primordiile ligamentului rotund apar deja la embrionii de 1011 mm lungime. El
urmeaz de la corpul Wolff i cordonul mezenchimal, care include
n sine ductul Wolff, ctre peretele bazinului i polul inferior al
glandei genitale. Forma ligamentului se modific de dou ori n
perioada vieii intrauterine: iniial el este rotund (pn la 3,5 luni),
apoi baza sa devine trapezoidal i plat. Aceast form se menine pn la momentul naterii. Forma definitiv (el devine din
nou rotund) a ligamentului se stabilete dup natere. n perioada
vieii intrauterine ligamentul rotund crete n lungime de circa 20
de ori, iar n lime de 25 de ori.
Ligamentul rotund al uterului este omologul gubernaculului
testicular. Micul proces vaginal existent la femei, denumit i
canalul lui Nuck, se oblitereaz i dispare nainte de natere, ns
poate persista sub form de chisturi n regiunea inghinal sau n
labiile genitale mari (A. Andronescu, 1987).
Studiind structura ligamentului rotund, n componena lui s-au
stabilit: esut conjunctiv, vase sangvine i nervi.
Astfel, . . (1974), . . (1957),
prin investigaiile lor, au stabilit c ligamentul rotund al uterului
7

include fibre musculare netede, esut adipos i este acoperit cu un

nveli fascial.
. . a demonstrat c numrul fasciculelor de
miocite netede n poriunea parauterin este mai mare; n piesele
histologice au form triunghiular, iar n poriunea distal numrul
lor scade i ele obin o form oval. Autorul consider c ligamentele rotunde constituie o continuare a miometrului.
Gh. Ciobanu (1978) relateaz c la nivelul poriunii uterine, la
adulte, ligamentul rotund se rsfir ntr-un evantai de fascicule
musculare n care se disting: un plan anterior, superficial, cu terminaie preuterin, i un plan posterior, cu terminaie retrouterin.
n planul anterior, pot fi individualizate dup deperitonizare un
fascicul superior, pretubar, cu terminaie n musculatura fundului
uterin, dup ce realizeaz raporturi cu poriunea istmic a trompei
uterine; un fascicul inferior, cu terminaie pe faa anterioar a uterului, la jumtatea nlimii acestuia; un fascicul tubar medial, care
se desprinde din ligamentul rotund i se termin pe faa inferioar
a trompei uterine, dup ce parcurge unghiul medial al mezosalpingelui. Planul muscular posterior se rezolv pe faa posterioar a
uterului, n amestec cu fibrele ligamentului uteroovarian, i ntr-un
plan superficial fa de acesta. n opinia autorului, la nivelul poriunii uterine a ligamentului rotund se realizeaz relaii complexe de
ordin structural ntre ligamentul rotund, uter, trompa uterin i ligamentul uteroovarian. Din acest motiv, Gh. Ciobanu propune individualizarea acestei regiuni, sub denumirea jonciune uterosalpingoligamentar individualitate anatomic cu posibile particulariti de ordin funcional. Individualitatea morfofuncional a jonciunii prezint interes datorit faptului c la acest nivel autorul a
putut observa un bogat plex nervos, iar experimental, excizia ligamentului rotund determin suprimarea funciei contractile a
cornului uterin.
De aceeai prere, privind problema abordat, sunt i . .
, . . (1982). Dup caracterul de tranziie a fibrelor musculare netede ale ligamentelor rotunde pe corpul uterului, ei
8

evideniaz trei straturi: superficial, mijlociu i profund. Fibrele stratului superficial al ligamentului se divid n evantai, rspndindu-se pe
suprafaa anterioar n direcie de jos n sus, iar pe suprafaa posterioar au aspect de fie longitudinal ce ajunge pn la istmul uterin.
Stratul mijlociu, cu direcie transversal, acoper suprafaa anterioar a uterului. Fibrele stratului profund intim se ntrees cu fibrele stratului circular al organului.
. . , . . (1960), cercetnd structura ligamentului uterin rotund, au determinat c el conine un numr mare
de fascicule musculare netede, n intervalul dintre uter i inelul inghinal profund. Iar n canalul inghinal ligamentul este alctuit din
esut fibros, miocite netede, derivate ale miometrului, i fibre
musculare striate aderente cu originea din muchii oblic intern i
transvers ai abdomenului. n limitele labiilor genitale mari ligamentul este alctuit numai din esut fibros. Odat cu ieirea din canalul inghinal, ligamentul rotund este nconjurat de lobuli adipoi,
formnd aa-numita ciorchin Imlah.
Pe msura ndeprtrii ligamentului rotund de uter, numrul
fasciculelor de musculatur nestriat n componena lui se micoreaz, substituindu-se cu esut conjunctiv.
. . (1961) a demonstrat c ligamentul rotund al
uterului la nou-nscute ncepe de la unghiul lateral al uterului i
sub un unghi de 30o intr n inelul inghinal profund. Urmnd canalul inghinal, ligamentul menionat se termin cu numeroase fibre
n pielea labiilor mari. Lungimea general a ligamentului pe tot
traiectul su, de la uter i pn la pielea labiilor mari, variaz ntre
5 i 8 cm; totodat, lungimea ligamentelor din stnga i din dreapta pe acelai preparat este diferit i depinde de poziia uterului.
Dac uterul este nclinat n stnga, atunci ligamentul drept este cu
mult mai lung dect cel stng, iar grosimea ligamentului din stnga este mai mare dect a celui din dreapta.
. . (1957) i . . (1968) au descris,
n interiorul ligamentului rotund, prezena unui fascicul neurovascular, nchis ntr-o teac vascular. Prin intermediul unui sept
9

conjunctiv, aceast teac se mparte n dou, respectiv pentru arter i pentru ven. Artera, care alimenteaz ligamentul, constituie o
anastomoz a ramurilor arterelor uterin i ovarian, de la care
pornete spre ligament o reea fin de capilare. De-a lungul ligamentului, venele formeaz meandre, care anastomozeaz cu venele uterului, iar la ieirea din canalul inghinal cu venele labiilor
mari i ale peretelui abdominal.
Cercetrile efectuate de . . , . .
(1963) denot c lungimea poriunii pelvine a ligamentului rotund
la copii este destul de variat, chiar la acelai grup de vrst.
La nou-nscute, aceast lungime variaz ntre 16,0 i 20,5 mm,
iar diametrul transversal ntre 2,0 i 3,0 mm. Lungimea ligamentului la mature este de 1015 cm, iar grosimea de 35 mm
(. . , 1957; . . , 1968).
. . (1968) a demonstrat c dimensiunile ligamentelor din dreapta sunt mai mari dect ale celor din stnga. La
femeile de tip constituional astenic toate dimensiunile aparatului
ligamentar sunt mai exprimate dect la cele de alte tipuri constituionale. . . (1973), examinnd particularitile morfologice ale ligamentului rotund, a constatat c n toate perioadele de
vrst n structura ligamentului se evideniaz elemente de esut
conjunctiv, fascicule musculare netede i vase sangvine.
Structurile conjunctive, care constituie baza ligamentului rotund n procesul dezvoltrii organismului feminin, suport modificri eseniale, exprimate prin ngroarea treptat a fibrelor colagene componente i micorarea numrului celor elastice.
1.2. Ligamentul lat al uterului
Cercetnd embriogeneza ligamentului lat, . .
(1965) a demonstrat c primordiul sectorului superior al ligamentului
apare sub aspect de cut masiv de epiteliu celomic (la embrionii de
1011 mm), ce pleac de la poriunea superioar a corpului Wolff
spre diafragm.
10

n embriogeneza aparatului ligamentar al uterului, poziia ligamentului lat este preponderent frontal (. . , 1968).
A. Andronescu (1987) a menionat c crestele genitale, mpreun cu mezodermul care le nconjoar, formeaz un sept frontal
ntins ntre pereii laterali ai pelvisului i uter, ce constituie ligamentul lat al uterului.
Studiind ligamentul lat la fetui, . . , . .
(1963) au stabilit c lama posterioar a ligamentului
descinde mai adnc dect foia anterioar; ligamentul lat trece pe
peretele lateral al bazinului mare n direcie oblic, de sus n jos.
ncepnd cu fetuii cu lungimea de 115 mm, . . (1968)
a evideniat n ligamentele late marginile uterin, tubar, pelvin i
liber, care corespund ligamentului diafragmal al mezonefrosului.
. . (1964), . . (1973) au depistat
ntre foiele ligamentului lat fibre musculare, esut celular parauterin,
vase, nervi, caracteristice, concomitent, i pentru elementele aparatului ligamentar.
. . (1957), . . (1967, 1968, 1969)
au descris, n structura ligamentelor, fascicule de esut conjunctiv
i muscular, iar ntre foiele peritoneale ale ligamentului prezena esutului adipos, reelelor neurovasculare. Ligamentul conine
trunchiuri nervoase, orientate spre organele respective (uter, salpinge, ovare), fascicule colagene i elastice, precum i fibre musculare netede.
Conform investigaiilor lui . . (1973), n perioada
maturizrii sexuale la femei, n structura ligamentului lat sporete
evident numrul fibrelor elastice i al elementelor musculare netede, cu originea n miometru, care se localizeaz sub aspect de fascicule ale ligamentului.
1.3. Ligamentul cardinal al uterului
. . (1965) consider c un rol deosebit n meninerea poziiei normale a uterului i revine aparatului de suspen11

dare i fixare, constituit din ligamente cardinale, sacrouterine i

vezicouterine.
Cel mai important n sistemul de fixare a uterului este ligamentul cardinal, amplasat n regiunea colului uterin. Acest ligament
constituie unul din factorii ce asigur poziia normal a uterului i
l fixeaz de pereii laterali ai bazinului mic i de perineu.
Cauza principal a ptozei uterului sunt modificrile perineului
i particularitile ligamentelor cardinale. n opinia lui . .
(1952), n apariia i evoluia prolapsului uterin o importan primordial i revine insuficienei funcionale a aparatului
ligamentar, ndeosebi a ligamentelor cardinale ce fixeaz sectorul
istmic al uterului de pereii laterali ai bazinului mic. Unele aspecte
ale structurii ligamentelor cardinale sunt descrise n compendiile
i manualele fundamentale de anatomie, obstetric i ginecologie
(M. Prives, N. Lysenkov, V. Bucovich, 1985; April Ernest W.,
1990; M. Chiriac, M. Zamfir, S. Antohe, 1992; M. Pricop, 1993;
J. P. Chevrel, C.Fontaine, 1994; Moore Keith L., Dalley Arthur F.,
1999).
. . (1962, 1964) descrie ligamentele cardinale ca
travee conjunctive de form oval, care leag regiunea colului uterin cu peretele lateral al bazinului. n componena ligamentului,
autorul evideniaz fibre musculare netede, numrul crora se micoreaz simitor n direcie lateral. Ligamentul este plasat extraperitoneal, inferior de artera i vena uterin i de vezica urinar.
Lungimea ligamentelor cardinale din prile stng i dreapt, pe
acelai preparat, este aceeai. Limea lor pe marginile laterale ale
uterului este cu 910 mm mai mare dect la nivelul peretelui bazinului mic.
Prin investigaii histologice, . . (1965, 1966)
a stabilit c ligamentele cardinale se situeaz n baza ligamentelor
late la nivelul colului uterin. Ele sunt compuse din travee conjunctive compacte i fascicule de celule musculare netede cu un numr
mare de vase i nervi. n baza experienelor efectuate, autorul atri12

buie ligamentelor cardinale o importan deosebit n meninerea

poziiei normale a uterului.
. . , . . (1972), analiznd rezultatele cercetrilor proprii i comparndu-le cu datele din literatur, au
ajuns la concluzia c ligamentele cardinale sunt nite travee dense,
ce stau la baza ligamentului lat al uterului i se ndreapt de la faa
lateral a colului uterin spre peretele lateral al bazinului i nodurile fasciale sacrale; baza fibroas a ligamentelor cardinale este strbtut de vasele plexului uterovaginal. Fasciculele musculare i fibroase ale ligamentelor cardinale posed multiple i permanente
conexiuni cu tecile fasciale ale vaselor sangvine din plexul uterovaginal, cu fascia diafragmal pelvin superioar, cu fascia parietal a bazinului, cu arcada tendinoas lateral, cu straturile musculare ale uterului i vaginului, cu fascia rectovaginal, cu nodul fascial presacral, cu baza conjunctiv a lamelelor peritoneale ale ligamentului lat al uterului i cu baza vezicii urinare.
La baza ligamentelor late, pe traiectul arterei uterine, esutul
conjunctiv dens formeaz fascicule cu direcie transversal, ce fixeaz colul uterin de pereii laterali ai pelvisului i-i asigur o poziie central. Acesta este ligamentul transvers al colului sau ligamentul cardinal al lui McKennrod (E. Proca , 1983).
. . , . . (1981), . . , . . (1990), C. Enculescu, L. Sere-Sturm
(2000), la fel, consider c ligamentele cardinale constituie baza
ligamentului lat al uterului. n opinia autorilor, structura ligamentelor este prezentat de esutul conjunctiv, care posed o plasticitate vdit i posibiliti regenerative pronunate. Componena
muscular reprezint aici fascicule musculare bine dezvoltate.
1.4. Ligamentul sacrouterin
Funcia principal a ligamentelor sacrouterine, n opinia multor autori (. . , 1959; . . , 1965;
. . , 1965), const n meninerea uterului n poziie
fiziologic.
13

Datele elucidate de . . (1968) denot c la fetuii

de 80,0115,0 mm lungime foia visceral a fasciei bazinului reprezint un primordiu al ligamentelor sacrorectouterine i pubovezicouterine. Dup cum constat . . (1965), primordiul acestor ligamente apare n a doua jumtate a ontogenezei prenatale.
Conform datelor relatate de . . i . .
(1960), ligamentele sacrouterine sunt nite trunchiuri fibromusculare rotunjite, extinse de la faa posterioar a colului uterin spre vertebrele sacrale II i III. O parte din fasciculele musculare se separ
de ligament i se ntrees cu fibrele tunicii musculare a peretelui
rectului.
. . (1961) descrie ligamentul sacrouterin ca o
formaiune triunghiular, cu marginile rotunjite i cu baza ndreptat spre uter, iar cu vrful spre osul sacrum. Autorul a constatat
c ligamentul la fetui, nou-nscute i mature ncepe de la uter, la
nivelul trecerii colului n corp. Ligamentul se depisteaz sub plica
peritoneal rectouterin, n form de semicercuri, bilateral, care
nconjoar rectul. O parte din fibre trec n peretele intestinal, altele
se prelungesc n periostul feei pelvine a sacrului, respectiv vertebrelor II i III.
Modificrile de vrst ale ligamentelor sacrouterine sunt elucidate n lucrrile publicate de . . (1964). Ea consider c, odat cu naintarea n vrst, numrul fibrelor musculare
netede, care intr n componena ligamentului, se micoreaz, iar
volumul esuturilor conjunctiv i adipos se mrete. Concomitent,
se observ o reducere a numrului vaselor sangvine.
1.5. Ligamentul pubovezicouterin
Date privind morfologia ligamentului pubovezicouterin n literatura de domeniu sunt foarte puine. . . (1968), pe
baza cercetrilor efectuate, menioneaz c ligamentele pubovezicouterine ncep de la colul uterin i vagin, cuprind fundul vezicii
urinare i concresc cu peretele ei; n continuare, ele ajung la partea
14

inferioar a feei posterioare a simfizei pubiene, unde se i

termin, inserndu-se pe pericondrul discului inter-pubian i periostul adiacent. n grosimea poriunii ligamentelor din preajma
vezicii urinare i a uterului apar fascicule fine de fibre musculare
netede. Autorul afirm c ligamentele pubovezicouterine sunt o
prelungire a ligamentelor sacrouterine, atribuindu-le funcia de susinere a uterului, de rnd cu perineul i ligamentele sacrouterine.
2. Sursele de inervaie i micromorfologia aparatului
nervos al ligamentelor uterului

2.1. Nervii ligamentului rotund al uterului

Inervaia sistemului ligamentar al viscerelor pelvisului la femeie
s-a aflat mereu n atenia multor cercettori. n ultimele decenii s-au
nregistrat progrese n aceast ramur; interesul privind problema n
cauz i preocup i n prezent pe muli anatomiti, histologi,
fiziologi, clinicieni (. . , 1964; . . , 1969;
. . , . . , 1981; C. Enculescu,
L. Sere-Sturm, 2000; R. Tomescu, F. Filipoiu, E. Tarta, 2002).
Dei prezent n literatura de specialitate, informaia despre
sistemul nervos al aparatului ligamentar al uterului la nivel macroi microscopic este, deocamdat, insuficient.
. . (1961) meniona c prin canalul inghinal,
concomitent cu ligamentul rotund al uterului, trece o ramur a nervului genitofemural i nervul ilioinghinal, formnd un trunchi comun.
. . (1961, 1964), studiind nervii ligamentului rotund, susine c sursele lui principale de inervaie sunt ramurile
plexului lombar i plexurilor vegetative ale bazinului mic. Cele
mai constante surse, consider autorul, sunt ramurile nervilor genitofemural i ilioinghinal. Nervii care se ndreapt spre ligamentul
rotund de la plexurile vegetative ale bazinului mic au originea de
la plexurile uterovaginale i ovariene, care, concomitent, sunt i
15

surse de inervaie a uterului. Distribuirea nervilor pe traiectul ligamentului rotund nu este uniform. Un numr sporit de elemente
nervoase n ligamentul rotund a fost stabilit de autor n poriunea
lui inghinal, ndeosebi la ieirea din canal i n sectorul mijlociu
al poriunii uterine.
Gh. Ciobanu (1978) a demonstrat c poriunea pelvin a ligamentului este nzestrat cu un numr mai mare de terminaii nervoase
dect poriunea inghinal. n ligamentele rotunde sunt prezente
trunchiuri nervoase orientate paralel cu traiectul vaselor. Fibre
nervoase solitare, relativ numeroase, sinuoase, pot forma i fascicule relativ mici. Dup cum menioneaz autorul, acest ligament
posed corpusculi lamelari de form sferic, de talie mic sau medie, care conin fibre nervoase terminale n ans, dotate cu buton,
,,spini sau mciuci, corpusculi fusiformi, adiaceni adventicei
vaselor, cu fibr nervoas spiralat i terminaii asemntoare corpusculilor de tip Meissner.
2.2. Nervii ligamentului lat al uterului
Studierea vaselor i surselor de inervaie ale ligamentului lat
al uterului i-a preocupat pe muli autori: . . (1965),
. . (1964), . . (1973), . . (1996),
. . , . . (2003) .a.
. . (1955) considera c inervaia ligamentelor late
se efectueaz prin intermediul nervilor parasimpatici ai bazinului.
. . (1964) descrie mai detaliat nervii aparatului
ligamentar al uterului. Ea a determinat c n ligamentul lat nervii
ptrund din plexurile aortic, hipogastrice i uterovaginal. n
particular, de la plexul aortic spre ligamentul lat emerg de la
3 pn la 7 rmuri nervoase. De la plexul hipogastric superior spre
ligamentul lat urmeaz 36 ramuscule nervoase, pe dou ci. n
acest caz, ramurile ce ptrund n extrema lateral a ligamentului
lat se ndreapt ntre foiele lui componente, din partea lateral
spre cea medial, subdivizndu-se n trunchiulee mai mici, care
ajung la lamelele anterioar i posterioar ale ligamentului. n
16

cazul al doilea, nervii urmeaz, ca i n cazul precedent, pe

traiectul ramurilor arterei iliace interne spre uter i vezica urinar.
Mai frecvent, consider . . , ramurile nervoase urmeaz pe pereii arterelor uterine sau vezicale, participnd i la
inervaia organelor respective. De la plexul uterovaginal n ligamentul lat ptrund 25 trunchiulee nervoase, care sunt orientate
paralel cu artera uterin.
. . (1972) afirm c o parte din nervii ligamentului lat al uterului se rspndesc spre salpinge, uter, vagin, ajungnd i la ovare.
. . (1969) a determinat o repartizare neuniform
a elementelor sistemului nervos, concentraia maxim a lor fiind
n poriunea de fixare a ligamentului de bazin. n mezometru, plexul nervos este alctuit din fascicule nervoase, formate din fibre
mielinice i amielinice plasate n straturile profunde ale ligamentului. De la acest plex, spre straturile de suprafa ale peritoneului,
se ndreapt fascicule mai mici i fibre separate, care formeaz un
alt plex cu anse mici, localizate sub membrana bazal.
n grosimea ligamentelor late autorul a depistat celule nervoase de tipul Doghiel I i II, care se grupeaz n ganglioni; ele formeaz terminaii nervoase libere, arborescente i polivalente.
n ligamentul lat al uterului, de rnd cu terminaiile nervoase
libere, au fost depistai receptori ncapsulai cu aparat nervos intracapsular compus (. . , 1961) i receptori de tip
Vater-Pacini (. . , 1969).
n lucrrile sale, . . (1952, 1954, 1955) descrie n
seroasa ligamentelor late ale uterului numeroase terminaii nervoase arborescene, glomerule i unele forme primitive. Autorul
descrie 2 categorii de terminaii nervoase ncapsulate: I corpusculi
de form alungit, cu dimensiunile 150250 mkm x 4090 mkm,
localizai, de regul, n esutul conjunctiv de-a lungul traiectului fibrelor colagene; II terminaii ncapsulate situate de-a lungul
vaselor sangvine. Ele au form rotund sau oval i se aseamn
mult cu corpusculii Krause, iar dup structur cu corpusculii
17

Golgi-Mazzoni, la care capsula extern este subiat, iar balonul

intern puin lrgit.
Cercetnd tunica seroas a uterului, . .
(1961), paralel cu terminaiile nervoase libere, descrie i receptori
,,neliberi. Deseori, terminaiile nervoase ncapsulate se ntlnesc
n sectorul de tranziie a perimetrului n ligamentul lat.
2.3. Nervii ligamentelor sacrouterine, pubovezicouterine
i cardinale
Studiind inervaia ligamentelor sacrouterine, . . (1937) caracterizeaz plexurile hipogastrice inferioare, din
dreapta i din stnga, ca structuri care conin un numr mare de
microganglioni. . . (1961, 1964), prin investigaiile
sale, a determinat c ligamentele cardinale i sacrouterine au trei
surse de inervaie: plexul hipogastric superior, plexul sacrat i
plexul uterovaginal. Autoarea menioneaz c nervii ligamentelor
sacrouterine posed multiple conexiuni, localizate n apropierea
extremitii superioare a ligamentului.
n literatura de specialitate nu am ntlnit descrierea surselor
de inervaie a ligamentului pubovezicouterin.
n baza analizei surselor bibliografice, putem afirma cu certitudine c n publicaiile existente lipsesc cu desvrire lucrri
consacrate studiului macromicroscopic efectuat prin tratarea preparatelor anatomice lamelare cu reactivul Schiff, care ar evidenia
integral sursele de inervaie a ligamentelor uterului. Asemenea
cercetri sunt evident importante n obstetric i ginecologie, traumatologie, microchirurgie etc.; ele sunt de un real folos medicinei
practice i teoretice.
BIBLIOGRAFIE
1. Andronescu Armand. Anatomia dezvoltrii omului. Embriologie medical. Ed. Medical. Bucureti, 1987.
2. April Ernest W. Anatomy 2nd edition, by Williams Wilkins,
1990.
18

3. Blacher J, Demuth K., Guerin A. P., Safar M. E., Moatti

N., London G. M. Influence of biochemical alterations on arterial
stiffness in patiens with end-stage renal disease. Arteriosclerosis,
Thrombosis and Vascular Biology. 1998, 18 (4), p. 535 541.
4. Breithaupt-Grogler K., Ling M., Boudoulash., Belz G. G.
Protective effect of chronic garlie intake on elastic properties of
aorta in the elderly. Circulation. 1997, 96(8), p. 2649-2655.
5. Chevrel I. P., Fontaine C. Anatomie Clinique Le Tronc, V.
2, Paris, 1994.
6. Chiriac M., Zamfir M., Antohe . Anatomia trunchiului. V.
2, Iai, 1992, p. 350 357.
7. Cockcroft J. R., Wilkinson I. B., Webb O. J. The Trevor
Howell Lecture. Age, arterial stiffness and endothelium. Age and
Ageing., 1997, 26 suppl 4, p. 53 60.
8. Corneliac A., Daniela-Mihaela Dumitriu, Onofriescu M.,
Pduraru D. Bazele anatomice ale staticii uterine i modificrile
acestora n cadrul prolapsului genital. Al VI-lea Congres
Naional al Societii Anatomitilor din Romnia. Volum de rezumate. Iai, 2002, p. 38 39.
9. Emoto M., Nishizawa Y., Kawagishi T., Maekaua K.,
Hiura Y., Kanda H., Izumotani K., Shoji T., Ishimura E., Inaba
M., Okuno Y., Morii H. Stiffness indexes beta of the common carotid and femoral arteries are associated with insulin resistanse in
NIDDM. Diabetes Care. 1998, 21 (7), p. 1178 1182.
10. Failla M., Grappiolo A., Carugo S., Calchera I., Giannattasio C., Mancia G. Effects of cigarette smoking on carotid and
radial artery distensibility. Journal artery distensibility. Journal of
hypertension, 1997, 15 (12 Pt 2), p. 1659 1664.
11. Glasser S.P., Arnett D. K., Mc Veigh G. E., Finkelstein S.
M., Bank A. K., Morgan D. J., COHN J. N. The importance of
arterial compliance in cardiovascular drug therapy. Journal of
Clinical Pharmacology. 1998, 38 (3), p. 202 212.
12. Groenink M., De roos A., Mulder B. J., Spaan J. A. G Van
Der Wall E. E. Changes in aortic distensibility and pulse wav
19

velocity assessed with magnetic resonanse imaging following

beta-blocker therapy in the Marfan syndrome. American Journal
of Cardiology 82 (2), Iul, 1998, p. 203 208.
13. Harkness R. D. Mechanical properties of collagenous
tissues.Intern. review of connective tissue res. V4, I. Lond.,
1968, p. 255-263.
14. Homa A. Unele aspecte biomecanice ale osteosintezei cu
diveri fixatori n fracturile maleolare. n: Curier medical nr. 5,
2003, p. 40-44.
15. Hu J., Norman M., Wallensteen M., Gennser G. Dynamic
properties of the aorta and of the foot microcirculation in
adolescents with diabetes mellitus. Acta Paediatrica. 86(6). Iun,
1997, p. 620 625.
16. Irimiea L., Balaban D., Manolache M. Dozarea proteinelor totale i a mucopoliglucidelor la nivelul ligamentului
rotund al uterului, n prolapsul pelviperineal. n: Revista medical
naional. Vol. 2, 5, 1998, p. 54 58.
17. Jensen-Urstad K., Rosfors S. A methodological study of
arterial wall function using ultrasound technique. Clinical Physiology, 1997, 17(6), p. 557 567.
18. Jonason T., Henriksen E., Kangro T., Vessby B., Ringgvist
I. Menopause is associated with the stiffness of the common
carotid artery in 50 year-old women. Clinical Physiology. 1998,
18 (2), p. 149 155.
19. Megnien J. L., Simon A., Denarie N., Del-Pino M., Gariepy J., Segond P., Levenson J. Aortic stiffening does not predict
coronary and extracoronary atherosclerosis in asymptomatic men
at risk for cardiovascular disease. American Journal of Hypertension. 1998, 11 (3 Pt 1), p. 293 301.
20. Moore Keith L., Dalley Arthur F. Clinically oriented
anatomy. Philadelphia, 1999.
21. Mourad J. J., Girerd X., Boutouyrie P., Laurent S., Safar
M., London G. Increased stiffness of radial artery wall material in
20

end-stage renal disease. Hypertension. 1997, 30(6), p. 1425

1430.
22. Muntinga J. H., Schut J. K., Visser K. R., Zijlstra W. G.
Agerelated differences in elastic properties of the upper arm
vascular bed in healthy adults. Journal of Vascular Research.
1997, 34(2), p. 137 147.
23. Niederhoffer N., Marque V., Lartaund-Idjoua-N.H., Diene
I., Duvivier C., Peslin R., Atkinson J. Vasodilators, aortic
elasticity, and ventricular end-systolic stress in nonanesthetized
unrestrained rats. Hypertension. 1997, 30(5), p. 1169 1174.
24. Paladi G. A. Ginecologie. Chiinu, 1977.
25. Pricop Mihai. Ginecologie. Vol. 2, Iai, 1993.
26. Prives M., Lysenkov N., Bushkovich V. Human anatomy.
V 1, 2, 1985.
27. Riley W. A., Evans G. W., Sharrett A. R., Burke G. L.,
BARNES R. W. Variation of common carotid artery elasticity
with intimal-medial thickness: the ARIC Study. Artherosclerosis
Risk in Communities Ultrasound in Medicine and Biology. 1997,
23(2), p. 157 164.
28. Sa Cunha R., Pannier B., Benetos A., Siche J. P., London
G. M., Mallion J. M.,Safar M. E. Association between higt heart
rate and high arterial rigidity in normotensive and hypertensive
subjects. Journal of Hypertension, 1997, 15(12 Pt 1), p. 1423 1430.
29. Sonesson B., Ahlgren A. R., Lazer L., Lanne T. Does
long-term smoking affect aortic stiffness more in women than in
men? Clinical Physiology. 1997, 17(5), p. 439 447.
30. Tomescu R., Filipoiu F., Tarta E. Angioarhitectonica
venoas a lig. rotund i a regiunii ombilicale n hipertensiunea
portal. Volum de rezumate al VI-lea Congres National Societii
Anatomitilor din Romnia. Iai, 2002, p. 129 130.
31. Vasiliu C., Dumitriu C., Simionescu A. A. Contribuii la
studiul vascularizaiei ligamentului rotund al uterului la femeie.
Acta Anatomica. 1996, V. 2, 1, p. 68.
21

32. Wilson K., Bradbury A., Whyman M., Hoskins P., Lee A.,
Fowkes G., Mc Collum P., Ruckley C. V. Relations hip between
abdominal aortic, aneurysm wall compliance and clinical
autcome: a preliminary analysis. European Journal of Vascular
Endovascular Surgery, 1998, 15(6), p. 472 477.
33. . . ., 1970.
34. . ., . .
. . , 1963, . 25, c.
81 85.
35. . ., . .
. XIX , . 50- .
. 1972, c. 35 36.
36. . . . XX
. . , 1974, c. 20.
37. . . . , 1965, 6, c.
98 105.
38. . . . . . .
. -, 1954, . 3, c. 85 112.
39. . . . , 1952, 10, c. 65 69.
40. . .
. . , 1955.
41. . . ,
. 7-
, . . ., 1965, c. 32 33.
42. . ., . .

22

 .
. 1979, 6, c.1100 1104.
43. . .
. ., 1968, .
44. . .
.
, ,
1957, 1, c. 44 46.
45. . .
. VI , . 1961,
T. 2, c. 37 38.
46. . ., . . . ., . 50 . . , 1967, c. 60.
47. . . . , , 1969.
48. . . . , 1972, 7, c. 62 65.
49. . . . . . , 1972.
50. . . . ,
1966, . 23, c. 109 114.
51. . ., . . , . . 1984, 6, c.1065 1071.
52. . . . . , 1980.
53. . .

. , --, 1974.
23

54. . ., . . . .
1982, 8, c. 46 47.
55. . .
. . 1965, 1, c. 34 37.
56. . . - . - . , 1961, c. 129 131.
57. . .
.
. - , . ,
1961, . 1, c. 157 161.
58. . .
. .
3 . . . . -. ,
1962, c. 98 102.
59. . . . c., , 1964.
60. . .
. , 1964, 10, c.
93 100.
61. . .
. , 1961, 10, c. 85 94.
62. . .
. . . , 1961.
63. . . . . , 1968.
64. . . .
. , 1990.
65. . .

. , 1937, . 3.
24

66. . . - . 1-

, . , 1965, c.
71.
67. . ., . . -
. B .: , 1977,
1, c. 109 115.
68. . ., . . , 1968, 4, c. 66 69.
69. . . .
. , ., 1971.
70. . . .
. . ., 1961, . 30, c. 223 230.
71. . ., . . . ., 1960.
72. . . -
-
. .
, 1990.
73. . ., . .
. , 3, 2003, c. 6467.
74. . ., . ., . ., . .,
. . . ,
1974, 1, c. 129 136.
75. . .
. ., 1975, .
76. . . . ,
1996, c. 84.
25

77. . .
. 7
, . ., 1965, c.
198 199.
78. . . . ,
1982.
79. . .
. , 1982, 6, c. 1072 1076.
80. . ., . .
. , 1975, 2, c. 320 325.
81. . .

. , 1975, 4, c. 730 736.

26

II. APARATUL NERVOS AL COMPLEXULUI LIGAMENTAR

AL UTERULUI
1. Particularitile macromicroscopice i microscopice ale
nervilor ligamentului rotund. Sursele de inervaie

Sursele de inervaie a ligamentului rotund al uterului sunt ramurile plexului nervos somatic lombar i sursele vegetative cu originea din plexurile bazinului mic. Plexul lombar, n majoritatea
cazurilor, particip la inervaia ligamentului rotund prin intermediul nervului ilioinghinal i ramurii genitale a nervului genitofemural. Ligamentul rotund al uterului, la fel, este inervat i de ramurile
nervului iliohipogastric.
Nervul ilioinghinal se desprinde de la primul nerv lombar.
La nivelul spinei iliace anteroinferioare de la nervul ilioinghinal n
ligamentul rotund ptrund 12 ramuri, care, plasndu-se ntre muchii oblic intern i transvers abdominali, se ndreapt spre inelul
intern al canalului inghinal. Apoi aceste ramuri nervoase penetreaz
muchiul transvers al abdomenului i intr n canalul inghinal, amplasndu-se pe suprafaa anterioar a ligamentului rotund al uterului.
Odat ieite prin inelul superficial al canalului inghinal, componentele nervului ilioinghinal se ramific conform modificrilor
structurale ale ligamentului, terminndu-se n pielea muntelui Venus
i a labiilor genitale mari.
n alte cazuri, nervul ilioinghinal poate fi situat mai sus de
ligamentul rotund, pentru ca s urmeze pn la nivelul inelului superficial al canalului inghinal, unde penetreaz aponevroza muchiului oblic abdominal extern i, imediat dup ieire din canal, ptrunde n poriunea postinghinal a ligamentului rotund al uterului.
27

Nervul genitofemural se desprinde de la ramura anterioar a

nervului lombar II, se ndreapt antero-inferior, traverseaz muchiul psoas mare, urmndu-i calea pe faa anterioar a acestuia.
Ulterior, traversnd ureterul i vasele ovariene, el se deplaseaz pe
partea lateral a vaselor iliace comune i externe.

Fig. 1. Corelaiile nervilor ilioinghinal, genitofemural cu lanul

simpatic:
1 n. ilioinghinal; 2 n. genitofemural; 3 poriunea lombar a lanului
simpatic; 4 ramuri ale lanului simpatic ce comunic cu n. genitofemural;
5 n. ilioinghinal i ramura genital a n. genitofemural pe faa anterioar a ligamentului uterin rotund; 6 inelul inghinal superficial; 7 lig. rotund al uterului, 8 confluena nn. ilioinghinal i genitofemural. (Macropreparat)

28

De la nervul genitofemural spre ligamentul rotund al uterului

pornesc 13 ramuri, care ptrund n poriunea lui inghinal. n
majoritatea cazurilor, nervul vizat i ramurile sale se afl posterolateral de ligamentul rotund. Noi am reuit s stabilim prezena
acestui nerv i pe suprafaa anterioar a ligamentului rotund al
uterului. La ieirea lui prin inelul inghinal superficial, el se ramific n pielea labiilor mari.
n regiunea lombar, nervului genitofemural i se asociaz pn la 68 ramuri comunicante de la lanul simpatic. Neajungnd la
inelul profund al canalului inghinal, deseori n. genitofemural conflueaz cu n. ilioinghinal (fig.1).
n canalul inghinal, acest trunchi nervos se bifurc n dou ramuri situate anterior de ligamentul rotund. Ele posed un traiect
sinuos i fac schimb de ramuscule nervoase comunicante. Din canalul inghinal, aceti nervi ies printr-un trunchi comun, ramificaiile cruia (de cele mai multe ori n numr de 23) urmeaz spre
labiile mari.
Confluena nervilor sus-nominalizai, cu formarea trunchiului
comun, poate avea loc i n canalul inghinal.
Ramurile terminale ale nn. ilioinghinal i genitofemural coreleaz cu structura poriunii postinghinale a ligamentului rotund
al uterului. Deci, cnd poriunea pubian a ligamentului rotund are
structur magistral, nervii care nsoesc ligamentul ies prin inelul
superficial al canalului inghinal sub form de tulpin cu lungimea
de 12 cm i apoi se ramific n form de evantai. n cazul structurii difuze a acestei poriuni, trunchiurile nervoase se ramific n
mai multe fascicule nemijlocit la ieirea din canalul inghinal.
Pentru n. genitofemural este specific c, nainte de a ptrunde
n canalul inghinal, la el ader 612 ramuscule de la plexul
perivascular iliac comun.
Exist i variante de participare a nervului iliohipogastric la
inervaia ligamentului rotund (deseori, de partea stng). Pentru
aceste cazuri sunt specifice corelaiile intime ale nervului dat cu
n. ilioinghinal i prezena multiplelor conexiuni ntre ei, care se de29

termin n cavitatea abdominal. Dup nsoirea ligamentului rotund

pn n treimea distal a canalului inghinal, adesea acest nerv i
prelungete calea posterior de aponevroza muchiului oblic extern
al abdomenului.
De la plexul uterovaginal se separ 34, cel mult 8 ramuscule,
care, trecnd printre lamelele ligamentului lat, contribuie la inervaia poriunii pelvine a ligamentului rotund. nsoind artera uterin, cteva fascicule (45) ajung pn la fundul uterului, se orienteaz lateral i ptrund n segmentul ligamentar al poriunii pelvine a ligamentului rotund. Alte ramuscule ale plexului menionat
(prin intermediul a 34 subdiviziuni) se desprind de arter la
nivelul colului uterin i se ndreapt lateral i n sus ntre foiele
peritoneale, ptrunznd n sectorul mai gros al ligamentului rotund.
Numrul ramurilor plexului nervos ovarian, care particip
la inervaia ligamentului rotund al uterului, este mai mic. Aceti
nervi, nsoind artera i vena ovariene, n preajma ovarului se divid n cteva grupuri, unul dintre care, ramificndu-se n 24 fascicule, urmeaz respectiv pe marginea superioar a ligamentului
lat, atingnd segmentul uterin al poriunii abdominale a ligamentului rotund.
Informaii suplimentare i preioase despre plasarea ramurilor
nervilor plexurilor vegetative ale bazinului mic i plexului lombar
au fost obinute la nivel macromicroscopic, aplicnd metoda de
colorare selectiv a preparatelor anatomice totale cu reactivul
Schiff n prescripia lui . . , . . (1964), modificat de ctre M. tefane (1991).
Rezultatele investigaiilor macromicroscopice denot c o
parte din ramurile nervilor, ce contribuie la inervaia ligamentului
rotund, se termin n uter, altele se ramific n esutul paraligamentar, iar a treia parte constituie sistemul nervos propriu-zis al ligamentului rotund. Utilizarea metodei de colorare a pieselor
anatomice totale permite de a evidenia geneza i tranziia nervilor
din muchii abdominali i din plexurile vasculare magistrale n
ligamentul rotund, traiectul lor n ligamentul propriu-zis, legturile
30

lor cu nervii din preajma ligamentului (intra- i intersistemici),

precum i conexiunile dintre nervii din diferite sectoare ale ligamentului, ce provin din diferite surse.
Util s-a dovedit a fi i colorarea selectiv a nervilor, realizat
direct pe ligament, pe preparate anatomice integrale care includ
uterul, muchii regiunii lombare i ai canalului inghinal. Folosind
un astfel de procedeu, se obine posibilitatea de a studia mai minuios sursele de inervaie a ligamentului rotund, pentru determinarea zonelor de rspndire a anumitor nervi i legturile dintre plexurile perivasculare i nervii altor surse de inervaie a ligamentului
rotund.
Nervii ligamentului rotund nu se nscriu ntr-o arie strict de
ramificare. De aici rezult c n ligament sunt stabilite zone cu o
inervaie bogat de suprapunere a ramurilor nervilor ce in de sisteme diferite. Deci, se formeaz zone cu surse de inervaie intersistemic i de suprapunere a nervilor.
Odat ptrunse n profunzimea ligamentului, fasciculele nervoase se subiaz treptat, n urma emisiei pe parcurs a multiplelor
ramuscule cu sediul n straturile profunde ale ligamentului, preponderent paralel axului su longitudinal. n plexul nervos al ligamentului convenional pot fi evideniate dou etaje. n stratul superficial al ligamentului reeaua nervoas superficial, care are o
structur macroareolar, constituit din fibre i fascicule nervoase
cu ramificrile lor primare.
Ansele plexului superficial sunt de dimensiuni relativ mari;
ele se caracterizeaz printr-un polimorfism accentuat. n tabloul
microscopic predomin ansele de form alungit, orientate paralel
axului mare al ligamentului. n straturile mai profunde ale ligamentului se determin al doilea etaj al plexului nervos. Astfel, se formeaz un plex nervos unitar, cu sediul n toate straturile ligamentului rotund al uterului. n ligamentul rotund se evideniaz complexe vasculonervoase, care includ artere, vene i nervi. Vasele
sangvine, de regul, au un traiect rectiliniu sau sinuos bine conturat.
31

n ligamentele rotunde ale uterului, pentru unele trunchiuri

nervoase este caracteristic modificarea structurii lor pe o scurt
poriune de traiect, care const n descompunerea lor n mai multe
fascicule.
Ligamentele rotunde sunt alctuite din fibre, fascicule nervoase, plexuri. Prezint interes mai ales caracterul configuraiei
exterioare a trunchiurilor i fasciculelor nervoase. Pe alocuri, nervul se lete, se dezmembreaz ntr-un fascicul mai lax, ca mai
apoi s revin ntr-un trunchi nervos mai compact. Uneori, fibrele
nervoase din esutul conjunctiv lax sau adipos al ligamentelor se
mpletesc deosebit de strns ntre ele, altele i schimb direcia n
repetate rnduri, erpuind i formnd diferite anse de-a lungul traiectului nervului. Destul de frecvent, fibrele nervoase se aseamn cu o
spiral i, datorit numeroaselor intersectri reciproce, pe un anumit
sector al trunchiului nervos ele au aspect de structur plexiform.
Asemenea trunchiuri nervoase se ntlnesc n ligamentele rotunde.
Conductorii nervoi formeaz plexuri, plasate, de regul, n
dou etaje: stratul superficial cu structur macroareolar a anselor, i stratul profund cu anse de dimensiuni mai mici.
Fibrele nervoase sfresc n diferite straturi ale ligamentelor
prin terminaii nervoase de forme diferite. Forma i structura receptorilor depind de caracterul ramificrii dendritului, lungimea lui,
rspndirea i tipul ramurilor terminale, caracterul substratului n
care sunt plasate. Particularitile histostructurii aparatului ligamentar al uterului determin preponderena localizrii n el a terminaiilor
nelibere. Receptorii neliberi, n funcie de caracterul ramificrii dendritului i de gradul de evideniere a componentului nucleoplasmatic, pot fi divizai n:
1) terminaii nervoase simple (cu aspect de anten, mustcioare etc.);
2) terminaii nervoase difuze;
3) ngrori n form de gmlie (,,buton);
4) arborescene (,,tufe) compacte de divers complexitate.
32

Cele mai simple forme de terminaii nervoase nelibere, detectate de noi n ligamentele rotunde, sunt aa-numiii receptori n
anten. n cazul acestor terminaii nervoase, receptorii cu traiect
paralel structurilor substratului fibrilar al ligamentului pierd teaca
mielinic i se divid dihotomic. Ramificrile terminale sfresc,
subiindu-se de-a lungul fasciculelor conjunctive, sau sunt nzestrate distal cu ngrori n form de gmlie. Din formele simple
de terminaii nervoase nelibere fac parte i ramificrile n form
de pensul. La formarea acestor terminaii particip doar o fibr
nervoas subire, iar la formarea arborescenelor compacte particip una sau dou fibre nervoase. Pn a se diviza, fibra receptorie
pierde teaca mielinic, apoi, furniznd multiple terminaii, situate
compact, ocup o suprafa mic de rspndire.
n ligamentele rotunde, pe parcursul complexelor vasculonervoase, deseori se ntlnesc ramuri nervoase, terminaiile nelibere
ale crora sunt orientate paralel cu traiectul fasciculelor de esut
conjunctiv, muscular sau cu traiectul fasciculelor nervoase. Deoarece aparatul ligamentar al uterului posed un substrat conjunctiv
lamelar, ramurile terminale ale fibrelor deseori se ndreapt paralel
ntre ele i paralel cu fasciculele de esut conjunctiv ale substratului, situndu-se toate n unul i acelai plan.
Terminaiile senzitive deservesc simultan att esutul conjunctiv al ligamentului rotund, ct i vasele sangvine componente
din preajm, fiind numite receptori polivaleni. Cei mai rspndii
dintre ei sunt receptorii vasculotisulari, care contacteaz cu vasele
sangvine de diferit structur i destinaie funcional de la
capilare pn la artere i vene.
Terminaiile nelibere ale ligamentului rotund sunt formate de
fibrele nervoase mielinice. Structura terminaiilor nelibere depinde
de numrul fibrelor nervoase care formeaz receptorul, de lungimea
trunchiurilor nervoase i abundena elementelor de nevroglie. n
funcie de caracterul ramificrii fibrei, terminaiile nervoase ocup
o suprafa mai mare sau mai mic a ligamentului, ceea ce d
posibilitatea de a le clasifica n difuze i compacte. Mai des obser33

vm forme intermediare, ce conin un numr mare de elemente de

nevroglie.
n fig. 2 este reprezentat ramificarea difuz a unei prelungiri
nervoase. De cele mai multe ori, n ligamentul rotund se ntlnesc
receptori neliberi compaci.

Fig. 2. Receptor neliber difuz n ligamentul rotund.

(Impregnare argentic dup . . . Microfotogram, x 400)
2. Particularitile macromicroscopice i microscopice
ale nervilor ligamentului lat. Sursele de inervaie

Conform rezultatelor obinute, la inervaia ligamentului lat al

uterului particip plexurile aortic, hipogastric inferior, uterovaginal, ureteric i sacral.
Plexul aortic, format din ramurile plexului celiac i ale poriunii lombare a trunchiului simpatic, inerveaz ligamentul lat prin
intermediul plexurilor perivasculare ale arterelor iliace interne.
Plexul hipogastric inferior, sub aspect de cteva trunchiuri
nervoase sau de plac nervoas, este situat n plan sagital i orientat de la marginile laterale ale orificiilor sacrate pelvine 24 spre
osul pubis, fiind plasat n esutul pararectal i parametral. De la
plexul hipogastric inferior ctre ligamentul lat pornesc pn la 5
ramuri nervoase, situate pe peretele lateral al bazinului mic, sub
34

lamela parietal a peritoneului, ptrunznd n marginea lateral a

ligamentului (fig.3). n continuare, aceti nervi se ramific n
membranele seroase ale ligamentului.
Una din sursele principale de inervaie a ligamentului lat sunt
ramurile nervilor plexului uterovaginal, care, separndu-se de la
partea anterioar a plexului hipogastric inferior, trec prin ligamentele rectouterine i ajung la parametru. Aceti nervi, nsoind artera
uterin, transmit 58 ramuri spre foiele anterioar i posterioar
ale ligamentului lat. n unele cazuri, nervii trec pe partea anterioar a arterei uterine, repetnd traiectul ei. n calea lor, aceti nervi
nsoesc ramificrile respective ale arterei uterine (fig.3). Pot fi
observate i trunchiuri nervoase solitare, care, trecnd prin profunzimea parametrului, se ramific n lamelele seroase ale ligamentului lat.
Mai puin numeroi (23) sunt nervii care pornesc spre ligamentul lat de la plexul ovarian. Trunchiurile nervoase de la plexul
aortic coboar n jos, n adiacena arterei ovariene, i, subdivizndu-se n mai multe ramuri, se rspndesc n foiele anterioar i
posterioar ale ligamentului. n ligamentul lat descind i trunchiurile nervoase ale plexurilor din preajm, care nsoesc ureterul.
De la ramurile anterioare ale nervilor sacrali IIIV i au
originea n medie 35 fascicule, care se ridic n sus i se ramific
n baza ligamentelor late ale uterului.
Utiliznd colorarea selectiv a pieselor anatomice totale cu
reactivul Schiff, s-au obinut imagini mai ample referitor la distribuia i traiectul trunchiurilor nervoase n ligamentele late, la
particularitile lor structurale i la relaiile topografice ale nervilor cu elementele substratului i vasele sangvine.
Studiul macromicroscopic demonstreaz c, imediat dup
ptrunderea n foiele ligamentului, trunchiurile nervoase ale plexului hipogastric inferior se divid, iniial dihotomic, apoi arborescent, formnd un plex pluristratificat, n care sunt bine pronunate
conexiunile intrasistemice i zonele de suprapunere. Pe preparatele anatomice totale ale ligamentului lat poate fi urmrit formarea
35

zonelor intersistemice de suprapunere a nervilor plexurilor hipogastric

inferior i ovarian. Multiple ramificri terminale ale acestor nervi
formeaz un plex nervos, care se plaseaz n stratul superficial al foiei
seroase posterioare a ligamentului lat al uterului.

Fig.3. Sursele de inervaie a aparatului ligamentar al uterului:

1 ligg. latae; 2 ligg. pubouterinae; 3 ligg. vesicouterinae; 4 ligg. teretia;
5 ligg. cardinaliae; 6 ligg. sacrouterinae; 7 plexus sacralis; 8 n. ilioinguinalis;
9 n. genitofemoralis; 10 truncus sympathicus; 11 plexus hypogastricus
superior; 12 plexus hypogastricus inferior, 13 plexus uterovaginalis.
(Aspect anterosuperior. Schem)

Adesea, pe parcursul unor fascicule nervoase, se depisteaz

microganglioni nervoi de form alungit.
Ramificrile terminale ale trunchiurilor nervoase formeaz
multiple anastomoze arciforme, pe care le considerm drept substrat morfologic al multiplicrii ramurilor nervoase, ce ar contribui
la ameliorarea inervaiei organului. Reele vasculonervoase deosebit
de bogate n arcade se evideniaz n regiunea mezoului ovarului.
Arcadele formeaz anse de form oval, care includ anse mai fine,
de diverse forme, constituite din fascicule nervoase subiri i fibre
omonime solitare. Pentru ele este specific caracterul sinuos al
36

nervilor i rectiliniu al vaselor. De la arcade pornete un numr

mare de ramificri, datorit crora n acest sector al ligamentului
se formeaz o reea vasculonervoas pluristratificat.
n ligamentul lat, ndeosebi n stratul profund, se afl o diversitate vdit de complexe vasculonervoase, n care trunchiurile
nervoase sunt situate n preajma vaselor sangvine, repet traiectul
celor din urm sau contacteaz intim cu pereii vaselor, formnd
plexuri peri- i paravasculare. O parte din ramificrile acestor reele se termin n structurile conjunctive ale ligamentului, cu terminaii nervoase libere, formnd, n aa fel, reele nervoase polivalente. Destul de rspndite sunt i fibrele nervoase solitare, cu
diverse traiecte. Ele se orienteaz att paralel fibrelor colagene ale
ligamentului, ct i intersectndu-le n diferite direcii.
Cnd artera i vena sunt nsoite de un trunchi nervos solitar,
calea nervului poate repeta pe deplin traiectul sinuos al vaselor sau,
sub aspect de ramur rectilinie, poate intersecta ansele vasului. Albia
venoas a ligamentului lat este reprezentat de vene-satelit impare,
care nsoesc arterele i repet direcia lor. Diametrul venelor este mai
mare dect al arterelor, iar reeaua venoas, firete, este mai dens
dect cea arterial. n poriunea peritoneal a ligamentului lat al
uterului, complexele vasculonervoase, pe toat lungimea lor, sunt
nconjurate de o capsul adipoas fin, cu o structur lobular,
care formeaz pentru aceste complexe un manon de protecie.
Avnd n vedere particularitile morfofuncionale ale aparatului
ligamentar al uterului, acest manon poate fi privit ca un amortizor
biologic, dar i ca o surs trofic suplimentar. Pe preparatele anatomice totale ale ligamentului lat la fetui aceste formaiuni adipoase lipsesc. Pn n perioada maturizrii sexuale ele se afl n
etapa de formare.
Pe piesele totale ale ligamentului lat, la nivel macromicroscopic, se ntlnesc terminaii nervoase ncapsulate, de tipul corpusculilor lamelari Vater-Pacini, plasai n ansele plexului nervos. Aceti
corpusculi lamelari se situeaz, de regul, pe traiectul trunchiurilor
nervoase, localizndu-se solitar sau n grupuri a cte 23. Unii
37

corpusculi ating dimensiuni relativ mari (0,51,0 mm) i au forme

diferite: oval, alungit, cilindric (fig. 4).

Fig. 4. Corpusculi lamelari de tip Vater-Pacini n foia anterioar a

ligamentului lat: 1 trunchi nervos; 2 corpuscul Vater-Pacini. (Colorare cu
reactivul Schiff, x 16)

Cercetrile macromicroscopice i microscopice denot c n

ligamentul lat al uterului se conine un aparat nervos complex i
bine dezvoltat. Fibrele i fasciculele nervoase, att n cadrul aceluiai strat, ct i n straturi diferite ale ligamentului, au diferite
grosimi. Fasciculele nervoase mai groase sunt plasate, de regul,
la baza ligamentului lat. Fasciculele nervoase se ramific n dou
sau mai multe ramuri. De cele mai multe ori, fibrele nervoase ptrund n ligament mpreun cu vasele sangvine, aflndu-se cu acestea n interrelaii topografice complexe. Majoritatea fasciculelor
nervoase se ramific conform divizrilor i traiectului vaselor.
Astfel, unghiurile de plecare ale ramurilor sunt variabile, de cele
mai multe ori ascuite. Fasciculele i fibrele nervoase izolate,
separndu-se de la trunchiuleul de baz i rspndindu-se n diferite direcii, formeaz pe traiectul vaselor plexuri nervoase perivasculare. Conexiunile internervoase se realizeaz, n majoritatea
cazurilor, printr-o simpl unire a fibrelor care se despart de la fasciculele vecine; ca rezultat, ele dau natere anselor de diferite forme i dimensiuni. n unele cazuri, un astfel de schimb al fibrelor
38

nervoase are loc ntre fasciculele orientate paralel; ca urmare, apar

anastomoze n form de ,,H sau anse mici n form de patrulater.
La unirea fasciculelor nervoase se formeaz dilatri triunghiulare sau poligonale. Astfel de jonciuni se observ, mai ales, ntre
fasciculele nervoase cu o dispoziie dispersat a fibrelor nervoase
componente.
La studierea nervilor i vaselor ligamentelor uterului, se constat ,,fenomenul redistribuirii sau ,,fenomenul restructurrii
supravasculare a trunchiurilor nervoase. Acest proces de restructurare a trunchiurilor i fasciculelor nervoase are loc nu doar nemijlocit deasupra vaselor, ci i la o oarecare distan pn sau
dup intersecia lor cu vasul. n locurile extinderii supravasculare
a trunchiurilor nervoase se observ unele modificri: sinuozitatea
i apariia varicozelor fibrelor nervoase mielinice, dilatri ale tecii
perineurale etc. Trecnd de vas, nervul revine la dimensiunile iniiale. Aceste redistribuiri ale fibrelor nervoase apar nu numai la intersecia trunchiurilor nervoase cu vasul sangvin. Schimbri similare ale fasciculelor nervoase i trunchiurilor se ntlnesc i la trecerea lor peste ngrorile fasciculelor colagene ale substratului
ligamentar, la tranziia nervilor dintr-un strat conjunctiv n altul, n
zonele de asociere cu alte fascicule nervoase, sau chiar fr vreun
motiv enunat.
Pentru ligamentele uterului este tipic prezena complexelor
neurovasculare formate din nerv, arter i ven. Trebuie de remarcat ns, c, de rnd cu complexele neurovasculare tipice, n care
un component sau lipsete (mai des vena), sau este reprezentat de
cteva vase, pe alocuri se ntlnesc complexe, componentul nervos
al crora const din dou sau mai multe fascicule nervoase, arter
i dou vene. Se ntlnesc i complexe vasculare formate doar din
arter i ven.
n tunica seroas a ligamentelor late ale uterului exist o multitudine de conductori nervoi cu componen fibrilar i grosimi
diverse, care, ramificndu-se i interconexionnd multiplu, mpreun cu patul sangvin, formeaz un plex vasculonervos bine evi39

deniat, n cadrul cruia se cristalizeaz net plexul nervos superficial cu anse mari, joncionat cu cel profund microareolar.
Plexul superficial este constituit din fascicule nervoase groase,
formate din fibre mielinice i amielinice. Ca structur, el este macroareolar i const din anse de form neregulat, care se formeaz datorit schimbului de fibre dintre fasciculele nervoase separate, orientate pluridirecional.
Acest plex nu se caracterizeaz printr-o densitate mare a elementelor nervoase. O parte din fasciculele lui nsoesc vasele sangvine, ns, n majoritatea cazurilor, fasciculele nervoase sunt de sine
stttoare i se orienteaz indiferent de direcia anselor vasculare.
Din componena plexului descris, multiple fascicule fine i fibre
nervoase izolate se ndreapt spre stratul profund al ligamentului lat
i formeaz un al doilea plex, microareolar.
Pe piesele noastre histologice, destul de des am depistat celule
nervoase solitare i grupate n microganglioni, localizai de-a lungul traiectului trunchiurilor nervoase, intratroncular n ansele plexurilor organice etc.
Microganglionii dispui de-a lungul conductorilor nervoi
sunt preponderent de form oval sau rotund (fig.5). Ganglionii
pot fi plasai n profunzimea trunchiului nervos sau pe suprafaa
lui, ndeosebi n locurile de ramificare. n unele cazuri, de la microganglionul nervos, plasat de-a lungul nervului, se poate separa
o tulpini nervoas de sine stttoare, format din prelungirile
celulelor Doghel I, II. Localizarea aglomerrilor de celule nervoase n ligamentele uterului este foarte divers. De exemplu, pentru
ligamentul lat sunt caracteristice cazurile cnd celulele se localizeaz neuniform n interiorul microganglionului, ocupnd preponderent periferia lui (fig.5), centrul lor fiind format doar din fibre
nervoase.

40

Fig. 5. Microganglion nervos localizat de-a lungul unui fascicul nervos

n ligamentul lat. (Impregnare argentic dup . . a.
Microfotogram, x 400)

Fasciculele de fibre nervoase, pn a ptrunde n ganglionul

nervos, posed contururi bine evideniate. Intraganglionar, fibrele
nervoase disociaz; o parte din ele tranziteaz prin ganglioni, nentrerupndu-se i pstrndu-i direcia iniial. n baza rezultatelor,
putem afirma c componena celular a ganglionilor nervoi,
plasai de-a lungul trunchiurilor nervoase, este divers i neomogen, cu o variabilitate a dimensiunilor i formelor neurocitelor.
Aceste structuri celulare sunt plasate n interiorul nervului sau
subepinevral, uneori peritrunchiular, cu un aspect de mugure. De
multe ori, celulele nu se grupeaz, ci rmn dispersate n profunzimea nervului pe o poriune relativ mare.
3. Particularitile macromicroscopice i microscopice
ale nervilor ligamentelor cardinale, sacrouterine
i pubovezicouterine. Sursele de inervaie

La inervaia ligamentului cardinal contribuie, n diferit msur, plexurile hipogastrice superior i inferior, uterovaginal, sacral i ureteric.
41

Analiza rezultatelor cercetrilor noastre denot c plexul

hipogastric superior i cel inferior, ca surse de formare a nervilor
ligamentului cardinal, prezint unele particulariti de structur.
Plexul hipogastric superior, amplasat, de regul, ntre nivelul bifurcaiei aortei i promontoriu, mai jos de acest sector, continu cu ramurile stng i dreapt ale plexului hipogastric inferior, care coboar n bazinul mic pe peretele lateral, pe ambele pri ale rectului, posterior de peritoneu. Locul de tranziie a plexului hipogastric superior n cel inferior, n diferite perioade ale ontogenezei
postnatale, este diferit: la ft aceast frontier este, de regul, la
nivelul promontoriului, la nou-nscui cu 23 cm mai jos, iar la
maturi mai sus de promontoriu cu 12 cm. Structura plexurilor
hipogastrice are dou forme: fascicular i reticular. La o variant, plexurile hipogastrice superior i inferior sunt constituite din
34 fascicule, care se ,,anastomozeaz reciproc. n acest caz, plexul are aspect de cordon ngust. n varianta reticular, plexurile
sunt formate din multipli nervi cu un numr mare de conexiuni
orientate, de regul, n sens transversal, cu formarea unor anse de
form poligonal, oval sau triunghiular. n forma reticular a
plexului hipogastric, unele anse sunt situate nu doar respectiv bifurcaiei aortei, ci se observa o rspndire a lor i pe suprafaa
anterioar a arterelor iliace comune. Este important de menionat
c la aceast form structural, mai frecvent, limea plexului hipogastric superior depete considerabil lungimea lui.
n cazurile cnd plexul are aspect de cordon, el este ngust i
lung, iar n forma sa reticular scurt i lat.
n componena plexurilor hipogastrice superior i inferior se
ntlnesc formaiuni ganglionare foarte variate dup form i dimensiuni (fig. 6.8). Ramificrile plexurilor hipogastrice ptrund n
ligamentul cardinal sub diferite aspecte. Cel mai frecvent, n ligament ptrund doar cteva ramuri ale plexului hipogastric superior
(fig. 6.2), iar de la plexul hipogastric inferior se formeaz preponderent un fascicul nervos (fig. 6.3), care, ramificndu-se difuz
sau magistral, formeaz reele nervoase pe suprafaa ntregului liga42

ment. Deseori, ntre ramificrile plexurilor hipogastrice superior i

inferior, n bazinul mic, se determin multiple conexiuni (fig. 6).

Fig. 6. Inervaia ligamentului cardinal al uterului:

1 ligamentul cardinal, 2 plexul hipogastric superior, 3 plexul hipogastric
inferior, 4 plexul ureteric, 5 uterul, 6 rectul, 7 ureterul, 8 ganglioni vegetativi. (Macropreparat)

Dac plexul hipogastric inferior, n regiunea bazinului, este reprezentat de o lam nervoas, trunchiurile nervoase ale plexului
hipogastric superior, contopindu-se cu aceast structur lamelar,
ptrund n ligamentul cardinal n asociere cu derivatele plexului
inferior, dnd ramuri poriunii superioare a ligamentului.
43

Plexul uterovaginal se formeaz din partea anterioar a plexului hipogastric inferior, trece prin pliurile rectouterine i ajunge
la parametru, pe faa lateral a colului uterin i pe fundul de sac
vaginal. Acest plex este format dintr-o reea deas de fascicule
nervoase, care includ n componena lor numeroi microganglioni
vegetativi.
Ramificaiile plexului uterovaginal din dreapta formeaz multiple conexiuni cu plexul uterovaginal din partea stng. De la acest
plex pornesc i ramuri nervoase, care, nsoind artera uterin, ptrund
n ligament (n numr de 23). Corelaiile nervilor cu vasele sangvine
sunt destul de variate.
La inervaia ligamentului cardinal particip i nervii pelvini ai
plexului sacral, care i au originea de la nervii sacrali IIIIV. n
regiunea bazinului, aceti nervi se rspndesc pe suprafaa muchiului piriform pn la nivelul tuberculului obturator posterior,
unde, ramificndu-se, ptrund n masivul poriunii laterale a ligamentului. O alt fraciune a ramificaiilor menionate ale plexului
sacral ptrunde n poriunea central a ligamentului, divizndu-se
n structuri mai mici, ce se rspndesc n toate sectoarele ligamentului.
Plexul ureteric, format prin ramificarea a 45 trunchiuri nervoase, n apropierea ligamentului cardinal (fig. 6.4) trimite 23 ramuscule, care, prin ramificrile lor terminale, se rspndesc pe
toat suprafaa ligamentului sus-nominalizat.
Colorarea cu reactivul Schiff a preparatelor anatomice totale
permite determinarea cii ulterioare i distribuia nervilor n ligamentul cardinal.
Studiul macromicroscopic al ligamentelor menionate denot
c la acest nivel n aparatul ligamentar al uterului au loc multiple
intersectri ale structurilor nervoase, zone de suprapunere i inervaie dubl, conexiuni intra- i intersistemice, componente cu rol
compensator n inervaia organului.
Nervii plexului hipogastric inferior ptrund n ligamentul cardinal din partea lateral prin intermediul a 3 trunchiuri nervoase,
44

care, ramificndu-se n straturile superficiale, formeaz un plex

nervos bogat. Multiplele ramificri ale acestor trunchiuri nervoase,
,,anastomozndu-se ntre ele, formeaz ganglioni de form triunghiular, poligonal etc.
Posibilitile nelimitate ale metodei macromicroscopice de
colorare selectiv a preparatelor totale cu reactivul Schiff permit
de a urmri traiectul ulterior i ramificrile lamelei ganglionare
din componena plexului hipogastric inferior n profunzimea ligamentului cardinal i n baza ligamentului lat al uterului. Aceast
lamel prezint o conglomeraie de microganglioni de forme i dimensiuni diferite, pe fondul unei reele dense format din fascicule nervoase. n poriunea sa central, situat la baza ligamentului
lat al uterului, se evideniaz 34 conglomeraii microganglionare, de la care se separ multiple ramuri viscerale spre organele bazinului, inclusiv spre ligamentele uterului.
n profunzimea ligamentului cardinal, densitatea conglomeraiilor de microganglioni este nalt. Doar printr-un studiu stereoscopic, folosind lupa binocular, este posibil de a evalua toat
complexitatea acestui plex, situat n diferite planuri i cu orientare
poliaxial (este vorba despre axa mare a componentelor plexului).
Ramurile nervoase, din componena plexului vizat, se orienteaz
radial n raport cu microganglionii: unele se sfresc n substratul
ligamentelor uterului, altele formeaz diverse conexiuni interganglionare, cu microganglionii din preajm sau cu cei mai ndeprtai.
Fibrele i fasciculele nervoase se plaseaz n 2 straturi: superficial i profund. Aici ar fi cazul de accentuat c fibrele stratului
superficial au o componen mai bogat, deoarece sunt mai numeroase, iar reeaua nervoas mai dens, cu formarea unui plex macroareolar. n stratul profund fibrele i fasciculele nervoase sunt
mai fine, mai rare i formeaz un plex microareolar.
Spre aceste conglomeraii neurocitare emerg ramuri de la trunchiul simpatic i de la nervii sacrali. Ptrunznd n plexul pelvin,
ramurile nervilor sacrali se ndreapt, de regul, sub form de dou
grupe de trunchiuri nervoase. Una dintre ele are aspect de trun45

chiulee izolate, alta de ramuri joncionate. Plexul format se

coloreaz foarte uor, fapt ce ofer posibilitatea de a diferenia
ntre ele cele mai mici ramuri, ce formeaz reele i ngrori de
diferite dimensiuni i forme.
Deseori, trunchiuleele nervoase formeaz pe traiectul lor anse nervoase, dotate cu microganglioni, de la care pleac tulpini
nervoase, care, la rndul lor, particip la formarea unui plex macroareolar. Plexul pelvin se rspndete n plan orizontal: anterior n
profunzimea ligamentului pubouterin, posterior n ligamentul
sacrouterin.
n ligamentul cardinal fasciculele vasculonervoase au un traiect sinuos. Orientarea acestor fascicule poate fi att respectiv traiectului fibrelor esutului conjunctiv al ligamentului, ct i perpendicular lor. Ramurile nervilor componeni se sfresc, prin ramuri
mai mici, n substratul ligamentar sau pot fi urmrite pn la
nivelul plexurilor vasculonervoase.
La inervaia ligamentului sacrouterin particip nervi cu originea n plexurile hipogastrice superior i inferior, mezenteric
inferior, sacral i uterovaginal. De la plexul hipogastric superior
spre ligamentul sacrouterin pornesc circa 58 trunchiuri nervoase,
care, concomitent cu vasele sangvine, ramificrile arterei iliace interne (a. vesicalis inferior, a. uterina, a. rectalis media), urmeaz
ndeosebi pe suprafaa anterioar a arterei uterine, i ajung pn la
suprafaa lateral a uterului. La acest nivel, trunchiurile nervoase
se ramific n ramuri mai mici, care intr n poriunea adiacent a
ligamentului sacrouterin. Alte ramuri, cobornd pe peretele lateral
al bazinului mic, paralel cu articulaia sacroiliac, ajung la marginea
superioar a acestui ligament, unde trunchiurile nervoase se subdivid (n profunzimea ligamentului) n multiple ramuri mai fine,
localizate n toate sectoarele ligamentului.
Plexul mezenteric inferior, situat la originea arterei mezenterice respective, este constituit din trunchiuri nervoase, ramuri ale
plexurilor renal, aortic, hipogastrice superior i inferior i ale
poriunii lombare a lanului simpatic. n poriunea lui cranian se
46

depisteaz ganglionul mezenteric inferior, iar uneori chiar civa

ganglioni mezenterici inferiori, de dimensiuni mai mici. De la
plexul mezenteric inferior i are nceputul plexul rectal superior,
care, nsoind artera omonim, face schimb de ramuri cu nervii
orientai spre colonul sigmoid. O parte din ramurile acestui plex
coboar n bazinul mic i se ramific n poriunea sacrorectal a
ligamentului sacrouterin.
Prin metoda de disecie V. P. Vorobiov, urmrim conexiunile
plexului hipogastric superior cu plexul rectal superior; cu 11,5 cm
mai jos de promontoriu, aceste ramuri particip la formarea unei
placarde nervoase, care ajunge pn la partea superioar a ligamentului sacrouterin.
Plexul hipogastric inferior se determin sub aspect de fascicul
compact, care coboar n cavitatea bazinului mic, unde se divide n
trei grupe de ramuri: anterioare, medii i posterioare. Ramurile anterioare ale acestui plex urmeaz spre poriunea inferioar a uterului, vezica urinar, ligamentul pubouterin, ligamentul cardinal i poriunea adiacent celui din urm a ligamentului sacrouterin. Ramurile
posterioare se unesc cu nervii pelvini i cu ramurile ce pornesc de la
ganglionii sacrali IIIII ai lanului simpatic, iar o parte din ele ptrund n profunzimea ligamentului sus-nominalizat. Ramurile mijlocii ale plexului hipogastric inferior ptrund n sectorul central al
plexului pelvin.
n unele cazuri, ndeosebi la fetui, poate fi urmrit confluena ramurilor anterioare ale plexului hipogastric inferior cu
cele mijlocii i participarea lor la formarea plexului pelvin, nervii
cruia se ramific n ligamentele uterului (fig. 7). n cazul n care
plexul hipogastric inferior este reprezentat printr-o plac nervoas,
amplasarea ei corespunde direciei ligamentului sacrouterin. Suprafaa lateral a placardei neuroganglionare este acoperit cu esut
adipos, ce posed legturi intime cu foia visceral a fasciei pelvine. Deseori, aceast plac nervoas are o form neregulat, asemntoare cu un patrulater.
47

Fig. 7. Ramurile plexului pelvin surse de inervaie a

ligamentelor uterului:
1 lig. rotund; 2 lig. pubovezicouterin; 3 vezica urinar; 4 lig. lat (foia
posterioar); 5 ligamentul sacrouterin; 6 lig. cardinal; 7 uterul; 8 lig. lat (foia
anterioar); 9 plexul ureteric; 10 ganglioni ai plexului pelvin; 11 plexul hipogastric inferior; 12 plexul hipogastric superior; 13 lanul simpatic; 14 ramuri
ale lanului simpatic; 15 plexul sacral; 16 nervi pelvini. (Macropreparat)

Partea superioar a acestei plci neuroganglionare constituie

continuarea ramurilor anterioare ale nervului hipogastric, care coboar n bazinul mic. Marginea superioar a acestei lamele ader
la ureter. Marginea inferioar a plcii neuroganglionare intersecteaz ampula rectal, urmndu-i calea n bazinul mic, unde formeaz conexiuni cu nn. pelvini rectales. Marginea ei posterioar
48

este ndreptat spre osul sacrum i ader la faa posterolateral a

rectului. Ea este format de ramurile posterioare ale nervului hipogastric i cele ale nervilor pelvini care ader la ea. Plexul hipogastric inferior devine mai amplu graie participrii la formarea lui a
ramurilor ultimului ganglion lombar i primului ganglion sacral al
lanului simpatic. Se deosebesc dou forme morfologice ale poriunii lombare a lanului simpatic: a) cu structur metameric i relativ simetric, n componena creia se evideniaz 45 ganglioni
fusiformi sau semilunari; b) cu structur metameric i asimetric,
constituit din 26 ganglioni. Forma, structura i dimensiunile
ganglionilor lanului simpatic la acest nivel variaz n diapazon
larg. La ft, dimensiunile i numrul ganglionilor sunt supuse unei
variabiliti mai expresive. La nou-nscui, n poriunea sacrat a
lanului simpatic predomin ganglioni de form rotund.
Pe preparatele macromicroscopice am reuit s observm conexiunile ramurilor lanului simpatic cu nervii pelvini i formarea
unei reele nervoase, plasat orizontal. O parte din ramificrile ei,
unindu-se cu nervii plexului hipogastric inferior, sfresc n ligamentul sacrouterin.
Plexul sacral particip la inervaia ligamentului sacrouterin
cu 35 ramuri ale nervilor pelvini. Separarea nervilor pelvini de la
ramurile anterioare ale nervilor sacrali difer de la un caz la altul.
n unele cazuri, nervii pelvini nsoesc ramurile anterioare ale nervilor spinali, n alte cazuri, ei sunt o continuare a acestor ramuri.
De la fiecare ramur anterioar pornesc n medie 56 nervi pelvini.
n majoritatea cazurilor, ramurile acestor nervi se orienteaz
spre plexul hipogastric inferior, formnd un cordon nervos continuu, localizat pe marginea posterioar a plexului pelvin. O parte
din ramuri trec pe suprafaa anterioar a sacrului i, ocolind lateral
rectul, se ramific n profunzimea ligamentului sacrouterin. Nervul pudend ia natere de la marginea inferioar a plexului sacral i
este format din fibre ce provin din nervii sacrali 24 sau 34, care
abandoneaz plexul prin intermediul unuia sau a dou trunchiuri,
ramurile crora sunt dislocate n poriunea rectouterin a ligamen49

tului sacrouterin. La inervaia poriunii rectouterine a ligamentului

sacrouterin iau parte i ramurile plexului uterovaginal, ce trec pe
peretele posterior al uterului.
Cercetrile macromicroscopice ale surselor de inervaie a
ligamentului sacrouterin realizate pe 26 obiecte prin tratarea ligamentului n complex cu alte ligamente i organe ale bazinului mic
(rectul, uterul i vezica urinar) cu reactivul Schiff au permis de a
evidenia particularitile rspndirii i interrelaiile nervilor ligamentari cu elementele substratului, precum i pentru a evidenia
posibilele conexiuni cu elementele nervoase ale altor ligamente
uterine. Pe piesele anatomice totale se evideniaz net fibrele nervoase din componena plexului sacral, pentru care sunt caracteristice un traiect rectiliniu i tipul magistral al ramurilor terminale.
Un trunchi nervos bine evideniat, cu originea n una din ramurile mari ale plexului sacral, formeaz poriunea central a fasciculului nervos, ramurile cruia ocup zone destul de mari ale ligamentului, lansnd n ele un numr variabil de subdivizri. Fibrele nervoase formeaz ,,anastomoze oblice i transversale, de la
care pleac ramuri sub form de trunchiulee subiri, care, prin intermediul multiplelor conexiuni, formeaz un plex nervos bogat,
cu orientare spre peretele uterului, n componena ligamentului
sacrouterin. De-a lungul ramurilor mai groase se depisteaz microganglioni nervoi de diferite configuraii. Se ntlnesc ganglioni
multipolari, ramificrile crora au o direcie radial, precum i
ganglioni nervoi unipolari, de dimensiuni mai mici.
Pe piesele anatomice totale, colorate cu reactivul Schiff, se
observ c nervii ptrund n ligament de sine stttor sau n asociere cu vasele sangvine, formnd complexe vasculonervoase. Nervii derivai din aceste complexe au un traiect sinuos sau rectiliniu.
Toate componentele complexelor neurovasculare pot contacta intim unele cu altele sau pot s se afle la o oarecare distan. Paralel
cu fasciculul vasculonervos, se evideniaz i vase limfatice formate din limfangiomi de form alungit. Pe piesele anatomice, pe
50

traiectul vaselor limfatice se observ excrescene vasculare oarbe,

de diferite lungimi.
Aplicarea metodei macromicroscopice de colorare selectiv a
nervilor permite de a stabili prezena conexiunilor intersistemice
ntre ramificaiile terminale ale ramurilor plexului hipogastric superior din dreapta i inferior din stnga, cu formarea unui plex
nervos local fin.
Ramurile nervoase din profunzimea ligamentului se divid magistral, dnd multiple subramificri, cu formarea unui plex microareolar. Pentru acest plex nervos este caracteristic prezena unui
numr mare de arcade. n comparaie cu alte ligamente, reeaua
microareolar a ligamentului sacrouterin este format din nervi
subiri, cu un traiect sinuos. Pentru acest ligament este caracteristic prezena arcadelor de la care emerg fibre n sens opus traiectului fasciculelor nervoase participante la formarea acestor arcade.
Studierea macromicroscopic a pieselor anatomice permite de
a conchide c nici una din sursele de inervaie a ligamentelor sacrouterine nu posed zone de dislocare strict determinate, ci formeaz sectoare de inervaie dubl, de suprapunere, care pot fi tratate drept componente cu funcie vicar. Ca i n alte ligamente, nu
exist o interdependen strict ntre traiectul elementelor neurovasculare i al elementelor structurale ale substratului morfologic.
Aplicnd metodele macro- i macromicroscopice de cercetare,
s-a stabilit c la inervaia ligamentului pubouterin particip ramurile plexurilor hipogastric inferior, uterovaginal, sacral i ureteric. De la plexul hipogastric inferior, care deseori are forma unei
lamele neuroganglionare, situat n plan sagital, se separ cteva
ramuri care rmn ancorate n ligamentul pubovezicouterin.
De la plexul uterovaginal, pe traiectul ramurilor arterei uterine, pornesc cteva ramuri subiri, orientate spre ligamentul pubovezicouterin. Uneori, artera uterin pornete de la artera iliac intern printr-un trunchi comun cu artera vezical inferioar. n aceste cazuri, nsoind vasele menionate, nervii plexului uterovaginal
51

ptrund n ligamentul pubovezicouterin, unde se ramific multiplu.

De la plexul sacral n ligamentul pubouterin intr 23 ramuri
ale nervilor sacrali pelvini, care, ramificndu-se difuz, se rspndesc n profunzimea ligamentului.
Plexul ureteric se formeaz din ramificrile plexurilor vecine
(renal, aortic, hipogastrice superior i inferior), care nsoesc ureterul pn la nivelul poriunii vezicouterine a ligamentului pubouterin. Pn a ptrunde n ligament, aceste fascicule nervoase se
ramific, dihotomic i trihotomic, n multiple ramuscule ce se plaseaz n ligamentul menionat.
Datele obinute prin metoda macromicroscopic denot c n
structura ligamentelor pubouterine persist numeroase fascicule
musculare, ce ptrund n ligament att din partea uterului, ct i
din cea a vezicii urinare. Fibrele musculare sunt orientate pluridirecional (longitudinal, oblic, transversal), constituind formaiuni
de interaciune activ a ligamentului cu organele nvecinate i
dndu-i o rezisten nalt. n componena ligamentului am constatat o cantitate nensemnat de esut adipos, situat, de regul, ntre
fibrele musculare din apropierea vezicii urinare. Prin metoda macromicroscopic, s-a stabilit c spaiile dintre fasciculele de esut
conjunctiv ale ligamentului pubouterin conin vase i nervi, care
au un traiect paralel cu fibrele conjunctive ale ligamentului sau le
intersecteaz sub diferite unghiuri. De la uter ele converg spre
vezica urinar, formnd fascicule nervoase vezicouterine i uterovezicale. Pentru straturile din profunzimea ligamentului este
specific traiectul sinuos al nervilor i vaselor, iar n preajma uterului, elementele neurovasculare urmeaz rectiliniu. Colorarea selectiv a preparatelor totale ofer posibilitatea de a constata c ligamentele pubouterine posed un plex nervos bogat, format de multiple ramuri ale nervilor plexului sacral.
De-a lungul trunchiurilor nervoase, n locurile de ramificare i
de conexiune, se depisteaz dilatri sub form de plci nervoase,
la nivelul crora trunchiurile nervoase se ,,anastomozeaz n re52

petate rnduri, formnd arcade nervoase bine conturate. Traiectul

trunchiurilor mari, la acest nivel, este strict rectiliniu. n straturile
superficiale ale ligamentului, ramurile subiri ale nervilor formeaz un plex cu anse mai mari. Aceste ramuri se ,,anastomozeaz
ntre ele, formnd un plex nervos local sau rspndit, ansele cruia
preponderent sunt de form poligonal.
Nervii plexului hipogastric inferior ptrund n profunzimea
ligamentului pubouterin din partea uterului sub form de 23
trunchiuri nervoase. Fibrele nervoase ale plexului sunt distribuite
de-a lungul ligamentului, dnd multiple ramificri substratului tisular. Traiectul acestor trunchiuri nervoase posed un caracter net
sinuos. La rndul lor, ele se unesc prin numeroase conexiuni verticale i formeaz un plex nervos bine dezvoltat.
Prin metoda colorrii selective n cmp de vedere macromicroscopic, n ligamentul pubovezicouterin pot fi urmrite, ca i n alte
ligamente, multiple ncruciri ale nervilor, zone de inervaie dubl,
conexiuni ntre nervii plexului hipogastric inferior i ai plexului
sacral.
Rezultatele investigaiilor microscopice denot c n ligamentele cardinale, sacrouterine i pubovezicouterine se atest fibre, fascicule nervoase, microganglioni de form sferic sau alungit, celule nervoase solitare. Intraganglionar, neurocitele sunt situate n grupuri (compact sau difuz), fapt ce-i ofer ganglionului o
structur ,,lobular. Majoritatea celulelor ganglionare au form
ovoid sau stelat i sunt slab impregnate. n centrul ganglionului
predomin neuronii multipolari, nzestrai cu un aparat neurofibrilar bine dezvoltat. Printre numeroasele prelungiri citoplasmatice
se evideniaz unele mai lungi, altele mai scurte, care se divid n
preajma corpului celulei, n limitele ganglionului, iar n unele
cazuri, interconexionnd, formeaz cuiburi de prelungiri, numite
,,coroana dendritica Cajal. Fibrele intr n componena fasciculelor nervoase. n interiorul neurocitului, nucleul ocup preponderent o poziie central, uneori ns fiind puin deplasat spre
periferie. Celulele mai mici se deosebesc de cele mari nu doar prin
53

parametrii dimensionali, ci i prin configuraia corpului celular,

care poate fi rotund, poligonal, i prin numrul mai redus al prelungirilor citoplasmatice (25). De multe ori, aceste celule de tip
Doghel II sunt incluse n componena ganglionilor compaci sau
difuzi. Numrul neuronilor senzitivi n ganglioni e diferit; de regul, 18. n cazurile cnd n ganglioni se depisteaz 58 neuroni
senzitivi, ramurile lor receptorii se situeaz una lng alta sau se
suprapun, formnd un teren-receptor.
Datele cercetrilor morfologice privind natura celulelor senzitive de tip Doghel II i-au gsit afirmare n cercetrile savanilor
. . (1959, 1979, 1983), . . (1956),
. . (1978), . ., . . (1988). Toate
aceste date bibliografice confirm c inervaia senzitiv a
organelor genitale interne la femei se efectueaz de ctre elementele componente ale arcurilor reflexe locale.
n fig.8 este prezentat o celul de tip Doghel II, dotat cu 3
prelungiri citoplasmatice. Una dintre ele reprezint o dendrit scurt
care sfrete cu ramificaiile terminale n interiorul ganglionului
nervos. Atrage atenia posibilitatea ramificrii dendritei i prezena
dilatrilor de form triunghiular n locurile bifurcrii prelungirilor
neurocitare, care se termin n elementele substratului din apropierea
corpului celulelor nervoase de tip Doghel I cu ramuscule terminale
acuminate.
Pe materialul investigat, am reuit s observm destul de des
c terminaiile fine ale dendritelor scurte ale celulelor de tip
Doghel II contacteaz intim cu corpurile neuronilor adiaceni. Ar
fi cazul s menionm c dendritele scurte, pe parcursul unei distane relativ lungi, dau natere la numeroase ramificri, care nconjoar din toate prile celulele nervoase din preajm.
Merit atenie terminaiile n forma de ,,musti ale ramurilor
citoplasmatice, ce se orienteaz i spre neurocite, i spre stroma
conjunctiv a microganglionului. Astfel, nu sunt ndoieli n ce
privete natura senzitiv a structurilor descrise. Intercalrile terminaiilor nervoase cu componentele ganglionare ale nodulilor se
54

caracterizeaz printr-o polivalen expresiv.

Este necesar de subliniat c modalitatea rspndirii neurocitelor pe traiectul trunchiurilor nervoase posed o variabilitate individual evident. Celulele nervoase i microganglionii pot s se
plaseze pe ntregul traiect al trunchiurilor nervoase periferice de
la nevrax, unde i au originea, pn la plexurile nervoase ale
fiecrui ligament n parte.

Fig. 8. Celul de tip Doghel II n componena ligamentului pubovezicouterin.

(Impregnare argentic dup . . . Microfotogram, x 400)

Aparatele receptoare, formate din dendrite lungi i scurte, prezint, morfologic, tufe compacte libere, care intr n contact cu
substratul ligamentelor, fiind plasate n microganglioni de-a lungul
trunchiurilor nervoase.
Ptrunderea nervilor n straturile conjunctive ale ligamentelor
uterului are loc treptat, fr separarea evident a fasciculelor de
fibrele colagene. Rareori poate fi urmrit ptrunderea conductorilor nervoi i a vaselor sangvine n spaiile libere dintre fasciculele
conjunctive ale substratului. Excepie face ligamentul rotund al
55

uterului, n care conductorii nervoi i croiesc cale printre fascicule de miocite. Ei au un traiect rectiliniu sau ondulat, paralel cu
cel al celulelor musculare netede. Totodat, unele structuri nervoase intersecteaz oblic vasele sangvine, fasciculele musculare i colagene.
Traiectul nervilor n diverse ligamente ale uterului se caracterizeaz printr-o variabilitate individual accentuat. n ligamentele cardinale, majoritatea trunchiurilor nervoase i a fibrelor nervoase solitare au un traiect sinuos. n alte ligamente uterine acest
raport, ntr-o oarecare msur, se echilibreaz. Astfel, n ligamentele sacrouterine calea fibrelor nervoase din componena fasciculelor este preponderent rectilinie. n cadrul fasciculului nervos fibrele nervoase sunt localizate compact, dei au sediu n planuri diferite. Alteori, traiectul rectiliniu al fibrelor se modific, pentru ca n
unele sectoare fasciculul nervos s capete caracter sinuos. n componena fasciculului nervos, uneori deosebim fibre nervoase cu aspect sinuos pronunat, care ncercuiesc alte grupe de fibre din preajm. n alte cazuri, fibrele nervoase, curbndu-se n componena
aceluiai fascicul, i modific sensul n diametral opus.
Terminaiile nervoase ncapsulate se caracterizeaz printr-o ampl
diversitate de forme. Pe piesele noastre histologice se ntlnesc corpusculi lamelari de form oval, care ne amintesc de corpusculii Crauze. n aceti receptori, fibra nervoas mielinic cu diametru mijlociu, de regul, ajunge la extrema mai larg, distal, a receptorului, apoi se rentoarce puin pentru a forma un ghemule fin. Ramurile terminale ale acestui receptor lamelar distal sunt nzestrate
cu ngrori alungite. Stratul intern al corpusculului este lrgit, repetnd ntocmai forma corpusculului. Stratul extern este compus
din celule nevrogliale de form oval. Forma corpusculului lamelar este determinat de forma terminaiei propriu-zise. Corpusculii
Crauze, ca i majoritatea corpusculilor ncapsulai, se situeaz, de
regul, n straturile superficiale ale ligamentului pubovezicouterin.
Ligamentele cardinale, sacrouterine, pubovezicouterine au terminaii nervoase senzitive.
56

BIBLIOGRAFIE
1. Ahlgren AR, Hansen F., Sonesson B., Lanne T. Stiffnes
and diameter of the common carotid artery and abdominal aorta
in women. Ultrasound in Medicine and Biology. 1997, 23 (7), p.
983 988.
2. Dodds H. M., Clark G. An Improved Van Gieson. Stain
Technology, 1985, 60, 1, p. 55 58.
3. Irimiea L., Tomua V., Mehedinti T., Stanca R., Rua L.
Studiul microanatomic calitativ al ligamentului rotund. Revista Medicala Naionala, 1998, V. 2, 4, p. 34 38.
4. Polek P. Receptors of the joints their structure, variability and classification. Brno, 1966.
5. Polek P. Differences in the structure and wariability of
encapsulated nerve endings in the joints of some species of animals. Acta Anatomica, 1961, 47, p. 1 2.
6. Sapin M. R. Anatomia omului. V. 1, 2. Chiinu, 1990.
7. . . -
. Tezele conferintei tiinifice anuale. Chiinu, 1993, p. 5.
8. . ., . ., . , , . . ., 1988,
. 69, 2, c. 133 134.
9. . ., . .
. . . . ., 1992,
. 6, c. 197 199.
10. . ., . .
.
. . . . 1992, .
6, c. 199 200.
11. . . -- . ,
. 1979.
57

12. . . - . . , 1983, 83, 12, c. 1860 1866.

13. . . . . . -
., . . . , 1959, . 3, c. 49 54.
14. . . . , 1998, . 113,
3, c. 37 44.
15. . .
.
. 1980, 2 . 50-51.
16. . ., . . . ., , 1978.
17. . . - . , 1954.
18. . . .
. , 1966, c.
104 109.
19. . . . , , 1969.
20. . . . . ., 1956, 41, 5, c. 70
74.
21. . . II , e . .
. . , 1978, c. 48 52.
22. . ., . ., . ., . .
.
. : . . . , 1982, c. 29 30.
23. . . ,
. 58

 .
, 1995, c. 94 97.
24. . . . .
. . . ., 6, , 1963.
25. . . plexus pelvicus . . . , 1950.
26. . . . . ., , 1972.

59

III. MORFOLOGIA I PROPRIETILE BIOMECANICE

ALE APARATULUI LIGAMENTAR AL UTERULUI
1. Structura i unii parametri biometrici ai ligamentelor
uterine n funcie de vrst

Uterul este unicul organ dotat cu un sistem ligamentar bogat,

care i permite meninerea poziiei normale, dar i un anumit grad
de mobilitate, n funcie de perioadele dezvoltrii postnatale i de
starea funcional a organismului. Aceste ligamente posed elasticitate i duritate nalt proprieti deduse i pe baza componenei
lor structurale.
Ligamentul rotund are aspectul unui cordon care ncepe la nivelul unghiului uterului, trece prin ligamentul lat i intr n inelul
inghinal profund. n continuare, ligamentul urmeaz prin canalul
inghinal i se termin, n mare parte, n esutul adipos al pubisului.
n componena ligamentului sunt prezente celule musculare,
fascicule de colagen, fascicule de fibre elastice i reticulare, coraportul cantitativ al crora se modific pe parcursul vieii.
Topografic, ligamentul rotund include n componena sa trei
poriuni (pelvin, inghinal i postinghinal) i trei segmente (uterin,
ligamentar i iliac).
Segmentul uterin al poriunii pelvine a ligamentului rotund
i are originea n unghiul uterului, puin mai jos de locul unde se
deschide salpingele. Acest segment prezint continuarea stratului
superficial al miometrului i are forma unei benzi; este mai dezvoltat n perioada reproductiv i la femeile care au nscut. La nivelul
menionat, din exterior, ligamentul rotund este acoperit de foia seroas adiacent.
La nou-nscute, fibrele musculare netede sunt organizate n
60

fascicule subiri, separate de numeroase septuri de esut conjunctiv. Pe seciunile transversale ale segmentului uterin se depisteaz
vase sangvine de calibru diferit, att n stratul profund al ligamentului, ct i sub nveliul su seros. Cu vrsta, structura segmentului ligamentar uterin se modific. Astfel, n perioada reproductiv
a femeii, n structura segmentului uterin al poriunii pelvine predomin esutul muscular neted. esutul conjunctiv, n raport cu cel
muscular, este mai slab dezvoltat dect la nou-nscute. Segmentul
dat este constituit preponderent din fibre colagene i reticulare, situate ntre fasciculele musculare. Traiectul fibrelor colagene n componena ligamentului rotund este spiralat; traiectoriile spiralelor
parcurg distane destul de lungi, orientate paralel cu axul mare al
ligamentului. esutul elastic la acest nivel este prezent prin multiple fascicule din fibre subiri i scurte.
n perioada postreproductiv, fasciculele musculare netede
devin mai subiri, iar fibrele colagene mai evidente. Numeroase
fascicule elastice sunt prezente n spaiile formate de alte componente ale esutului conjunctiv, inclusiv n jurul vaselor.
Segmentul ligamentar al poriunii pelvine traverseaz ligamentul lat, proeminnd sub foia lui anterioar i formnd aripa
anterioar a ligamentului lat, continu nainte i parial superior.
Acest sector al ligamentului rotund are forma unui cordon, mbrcat ntr-un nveli conjunctiv, care realizeaz multiple conexiuni
cu seroasa feei anterioare a ligamentului lat. Din preajma uterului,
numeroase fascicule musculare, componente ale ligamentului rotund, continu pe faa intern a seroasei ligamentului lat. Faa posterioar a ligamentului rotund este intersectat de multiple fibre
nervoase.
La nou-nscute, segmentul ligamentar al poriunii pelvine const din celule musculare netede, grupate n fascicule mult mai subiri n raport cu poriunea precedent, ele fiind nconjurate de esut
fibros lax. n poriunea central a ligamentului se determin un pachet vasculonervos bine evideniat, iar la periferie sunt situate vase de calibru mai mic. Vasele sangvine posed un traiect sinuos
61

manifest. Se determin celule musculare fusiforme organizate n

benzi. n aceste panglici, celulele musculare netede sunt aezate
destul de ordonat, compact, paralel una faa de cealalt, astfel nct poriunea mai ngroat a unei celule vine n contact cu poriunile
nguste, efilate ale celulelor adiacente. Poriunea mai ngroat a celulei musculare netede corespunde cu nucleul relativ mic, ovoid,
situat central.
n jurul fibrelor musculare se evideniaz fascicule de fibre reticulare constituite din filamente de culoare roz (metoda van Gieson).
Deci, celulele musculare netede, prin intermediul unei teci de esut
conjunctiv, sunt unite n fascicule de diferite dimensiuni; sunt
prezente i fibre elastice.
La adulte, spre deosebire de nou-nscute, fasciculele musculare sunt mai subiri, iar fasciculele fibrelor de colagen i cele elastice se ngroa; se observ i creterea sinuozitii lor. Vasele
sangvine se determin att n zona central, ct i printre fasciculele musculare.
Cu vrsta, dup 48 de ani, structura segmentului dat se modific. Astfel, n perioada climacteric acest sector devine mai
ondulat, iar grosimea fibrelor colagene crete. n schimb, concomitent, se reduce cantitatea esutului muscular neted prin subierea progresiv a fasciculelor musculare. La fel, are loc scderea volumului parial al fibrelor elastice.
Segmentul iliac al poriunii pelvine, intersectnd vasele iliace externe sub un unghi de 35 40, ptrunde n inelul inghinal
profund. Mrimea acestui unghi este n funcie de poziia uterului
i de dimensiunile transversale ale bazinului. Cu ct dimensiunile
transversale ale bazinului sunt mai mari, cu att unghiul devine
mai obtuz. n caz de retroversie a uterului, unghiul este ascuit.
Acest segment al ligamentului rotund este mbrcat ntr-o teac fibroas, derivat din lamele conjunctive ale vaselor epigastrice inferioare. La nou-nscute, poriunea iliac a ligamentului rotund
lipsete, deoarece vasele iliace externe rmn lateral de traiectul
ligamentului rotund.
62

Pe seciunile transversale ale segmentului iliac la femeile n

perioada reproductiv sunt prezente fascicule musculare netede,
subiri, nconjurate de esut fibros; fibrele elastice sunt bine dezvoltate. n menopauz, esutul muscular neted treptat se reduce.
Fibrele colagene i elastice preponderent formeaz lame.
n canalul inghinal, ligamentul rotund al uterului este nsoit
de nervii genitofemural (ramus genitalis), ilioinghinal, de ramurile
plexurilor uterin i ovarian, de vase sangvine i limfatice. n poriunea inghinal, n structura ligamentului se determin fascicule
de fibre musculare striate cu originea din muchii oblic abdominal
intern i transvers al abdomenului. n acest sector al ligamentului
rotund se evideniaz fascicule aponevrotice ce provin din aponevroza muchiului oblic abdominal extern, la care, n poriunea lateral a segmentului inghinal, se altur lama fascial anterioar a
muchiului transvers al abdomenului.
La nou-nscute, structura poriunii inghinale este relativ omogen. Vasele i nervii sunt distribuii n toat grosimea ligamentului. De-a lungul poriunii menionate se evideniaz fascicule constituite din celule musculare netede, care se succed cu componente
ale esutului conjunctiv. Sinuozitatea celor din urm devine mai
evident n raport cu segmentul precedent. Se observ zone n care
celulele musculare netede se grupeaz, fiind n continuare substituite de cele ale musculaturii striate. La femeile adulte, poriunea
menionat este constituit, n cea mai mare parte, din fibre colagene, dei printre elementele conjunctive se ntlnesc i fascicule
musculare netede foarte subiri.
La extrema periferic a ligamentului, fibrele musculare striate
se grupeaz preponderent n mnunchiuri compacte, nconjurate
de esut conjunctiv. Fibrele acestor fascicule musculare sunt numeroase i mai compact dispuse n poriunea central a fasciculelor. esutul elastic n acest sector al ligamentului se ntlnete n
form de lame localizate n jurul vaselor i fasciculelor musculare.
n profunzimea ligamentului este situat fasciculul neurovascular,
63

separat de elementele musculare printr-o teac conjunctiv constituit, n cea mai mare parte, din fibre colagene orientate circular.
n perioada postreproductiv, n structura poriunii inghinale
predomin esutul conjunctiv, reprezentat de fibre colagene ngroate i puin sinuoase. esutul muscular neted aici aproape lipsete, dei pot fi depistate fascicule musculare striate i fibre elastice.
Poriunea postinghinal (pubian) a ligamentului rotund i
are nceputul la nivelul inelului inghinal superficial, ligamentul
fiind acoperit de o teac conjunctiv, care parial este fortificat de
foia profund a fasciei superficiale (Scarpa). La nou-nscute, poriunea postinghinal se termin la nivelul extremitii posterioare
a labiei mari. La adulte, poriunea distal a ligamentului se divide
n fascicule, care se ntrees cu esutul adipos al pubisului.
Lund n consideraie specificul distribuirii fasciculelor poriunii distale a ligamentului, pot fi evideniate urmtoarele forme
de structur:
1) magistral;
2) dispers;
3) mixt.
Aceste forme sunt dependente de tipul constituional i de
parametrii bazinului.
La forma magistral, ligamentul rotund, prsind inelul inghinal extern sub aspectul unui cordon cu o lungime de 24 cm, trimite
2 fascicule unul medial i altul lateral i se termin cu fibre subiri n pielea labiilor genitale mari, muntelui Venus i n periostul
oaselor pubiene. Fasciculul lateral, mai masiv, continu calea n
adiacena pedunculului omonim al inelului inghinal i se sfrete
n esutul adipos i dermul labiilor mari de partea sa. Fasciculul
medial i urmeaz calea sub forma unei lamele subiri i rezistente, fibrele creia se intersecteaz cu ligamentul suspensor al clitorisului i cu traveele aponevrotice ale tecii muchiului drept al abdomenului. Adesea, o parte din fibrele fasciculului medial trec n
partea opus, intersectndu-se cu fascicule ale ligamentului rotund
controlateral. n cazul structurii disperse, ligamentul rotund, la
64

ieire prin inelul inghinal superficial, se subdivide n fascicule

subiri care se rspndesc n esutul adipos al muntelui Venus i al
labiilor mari. n cazul formei mixte, ligamentul rotund, prsind canalul inghinal sub aspect de cordon cu o lungime de 23 cm, se ramific asemenea unui evantai. Se ntlnesc i forme asimetrice referitor
la structura ligamentului rotund: cnd din dreapta se determin
forma difuz de ramificare a ligamentului, iar din stnga forma
magistral.
n poriunea postinghinal la nou-nscute ntlnim fibre musculare netede solitare i grupate n benzi; fasciculele colagene n acest
sector al ligamentului sunt relativ subiri.
La femeile adulte, pn la 48 de ani, n cazul unei structuri
magistrale sau mixte, poriunea pubian a ligamentului rotund
conine fascicule bine evideniate de esut muscular striat i neted,
ntreesute de fibre colagene i fascicule elastice fine. n perioada
de menopauz, n structura poriunii respective ntlnim fascicule
solitare de esut muscular neted i striat, ns predomin fibrele
colagene.
Formaiunile conjunctive, ce stau la baza aparatului ligamentar
al diferitor organe i sisteme, reprezint nite structuri dinamice, care
reacioneaz prompt la influena multiplilor factori ai mediului intern
i ai celui ambiant. Structura acestor ligamente i proprietile lor
biomecanice sunt o reflectare a particularitilor morfofuncionale ale
viscerelor n diferite perioade de vrst, n norm i n patologie.
n literatura de specialitate am ntlnit doar o singur lucrare
dedicat studierii proprietilor biomecanice ale ligamentului rotund
al uterului. Gh. Ciobanu (1978) relev c traciunea lent i continu
a ligamentului rotund determin o alungire mai accentuat a poriunii
inghinale (cu 13 cm), n timp ce traciunea poriunii pelvine (fr disecie prealabil) determin o alungire cu numai 12 cm. n opinia
autorului, traciunea exercitat asupra ligamentului rotund n sectorul
su inghinal nu duce la apariia unui fund de sac peritoneal la nivelul
orificiului inghinal profund, care ar crea probleme de ordin tehnicochirurgical. Ruperea ligamentului rotund se produce uor la femeile
65

tinere, la traciunea brusc a poriunii intrapelvine deperitonizate. Ruptura apare la nivelul limitei dintre zona deperitonizat i cea nc
peritonizat sau n apropierea acestei frontiere, fapt ce sugereaz
ideea c rolul mecanic al peritoneului este mai important dect cel n
general admis. La femeile n vrst, rezistena la traciune a ligamentului rotund este mult crescut, ruperea obinndu-se uneori cu
mare dificultate.
n baza analizei bibliografice efectuate, putem conchide c informaia privind caracteristicile morfofuncionale ale ligamentelor uterului este fragmentar, cazuistic i nu se refer nemijlocit la obiectele investigate de noi. n comunicrile menionate lipsete o concluzie unic privind problema abordat, iar datele consacrate studiului
macromicroscopic al elementelor neurovasculare ale componentelor
aparatului de susinere a uterului, obinute prin colorare electiv cu
reactivul Schiff, lipsesc cu desvrire. Din cele spuse se cristalizeaz ideea c investigaiile efectuate pn la momentul actual referitor
la morfologia ligamentelor uterului nici pe departe nu soluioneaz
problema n cauz, fapt ce a servit drept motiv pentru actualul studiu.
Rezultatele analizei datelor obinute n actualul studiu denot
c particularitile elastomecanice ale ligamentului rotund al uterului difer de la o perioad de vrst la alta, de la caz la caz, ele,
totodat, corelnd cu starea fiziologic a organismului.
Au fost analizai unii parametri tensometrici stabilii prin examinarea probelor obinute din segmentul ligamentar al ligamentului teres uteri. Probele au fost supuse solicitrilor mecanice, aplicndu-se paralel fora axului mare al ligamentului rotund, cu nregistrarea eforturilor care conduc la apariia soluiilor de continuitate ale materialului examinat. Aadar, solicitare maxim 29,4
2,7 N suportau probele prelevate de la persoanele n vrst de
4148 ani. Rezisten minim s-a nregistrat n grupul de vrst IV
persoane care au depit vrsta de 67 de ani, parametrul crora
echivaleaz cu 8,04 1,5 N. Referitor la valoarea coeficientului
de variaie, putem constata c n perioada de vrst 4148 ani, va66

riabilitatea medie a fenomenului studiat este de 18,36%, iar n alte

loturi acest parametru este mai nalt respectiv 41,3, 55,5 i
41,0% (tab. 1).
Tabelul 1
Ligamentul rotund al uterului (segmentul ligamentar).
Fora de rupere a probelor orientate longitudinal
Ligamentul rotund (segmentul ligamentar)
Grupele de vrst
Nr. de probe
(ani)
Efort M m
p
Cv %
(n)

I.

4148

29,4 2,7

< 0,001

18,36

II.
III.
IV.

4955
5666
>67

6
5
5

15,02 2,8
11,72 3,3
8,04 1,5

< 0,01
< 0,05
< 0,01

41,3
55,5
41,0

ntre perioada reproductiv (pn la 48 de ani) i menopauz

(dup 49 de ani) a fost stabilit o diferen statistic semnificativ:
p < 0,01 (tab. 2).
Tabelul 2
Fora de tensiune la ruperea ligamentului rotund
Grupele de
vrst (ani)

Nr. de probe
(n)

Ligamentul rotund
(segmentul ligamentar)
Efort M m
p

Cv %

I.

4148

29,4 2,7

<0,001

18,36

II.

>49

16

11,59 0,3

<0,001

10,6

Conform acestui studiu, limita rezistenei ligamentului rotund

n perioada de vrst 4148 ani este de 3,96 2,1 N/mm2, iar n
perioada de vrst 5666 ani de 4,16 0,5 N/mm2. Valorile
limitei de duritate, a extinderii la rupere i a coeficientului de duritate sunt prezentate n tab. 3.

67

Tabelul 3
Parametrii tensometrici principali (I III) ai ligamentului rotund
al uterului
Grupele de
vrst
Mm
(ani)
I.

4148

II
p

Cv

Cv %

Mm

Cv

106,1

66,6 7,9 <0,001 26,3

0,0840,03 <0,05 83,3

2,7 0,7

55,1

51,2 7,5 <0,001 34,9

0,21 0,16 >0,05 185,7

24,0

42,0 3,3 <0,001 17,1

0,0980,02 <0,01 40,8

57,4

44,249,3 <0,01

0,08 0,02 <0,01 62,5

4955

III.

5666 4,16 0,5 <0,001

>67

Mm

3,96 2,1 >0,05

II.

IV.

III

<0,05

3,83 1,1 <0,05

46,3

Nu a fost stabilit diferena statistic a limitei duritii n perioada reproductiv (grupa I, pn la 48 de ani) i n menopauz (grupa
II, >49 ani) p > 0,05 (tabelul 4).
Tabelul 4
Parametrii biomecanici ai ligamentului rotund n funcie de vrst
Grupele de
vrst (ani)

I
Mm

II
Cv

Mm

I. 4148 3,962,1 106,1 66,6 7,9

II.

>49

2,65 0,14 56,6

45,8 0,4

p > 0,05

p < 0,05

III
Cv

Mm

Cv

26,3

0,084 0,03 83,3

3,9

0,13 0,006 23,1

p > 0,05

Not. I limita duritii, N/mm2; II extindere la rupere, %;

III coeficientul de elasticitate, N/mm2 .

Investigaiile histologice ale structurii tunicilor seroase, efectuate de ctre . . (1969), . . (1977), au
contribuit esenial la stabilirea particularitilor morfologice ale
peritoneului. Din aceste considerente, merit o mai mare atenie
68

examinarea macromicroscopic a componentelor ligamentului lat,

inclusiv a parametrului; datele despre structura lor n literatura de
specialitate sunt cazuistice.
Ligamentul lat al uterului, constituit din dou foie ale peritoneului, unete marginile suprafeelor laterale ale uterului cu pereii laterali ai bazinului mic. n poziie extins, ligamentul are o form cvadriunghiular. Partea sa superioar este cu 23 cm mai lung dect cea
inferioar; ca urmare, ligamentul lat nu este extins. El se plaseaz
liber n bazinul mic i se extinde uor, urmnd micrile uterului. Se
observ o asimetrie ntre ligamentul din dreapta i cel din stnga
fapt ce confirm legitatea referitor la existena simetriei i asimetriei n organismul uman. Astfel, lungimea ligamentului lat la femeile
mature este de 5560 mm din dreapta i de 5055 mm din stnga, iar
la nou-nscute respectiv de 1012 mm i 810 mm. Ligamentul
lat, prin structura i raporturile sale topografice, se aseamn cu
mezoul intestinal. Ca particularitate a mezoului uterului, este important de menionat c el se apropie de uter bilateral i include n
sine ligamentum ovarii proprium, ligamentum teres uteri, epoophoron, parooforon i tuba uterina. Ligamentul lat prezint raporturi i cu organele din preajma uterului. Din aceste considerente i
se atribue urmtoarele componente:
- mezoul trompei uterine (mesosalpinx);
- mezoul ovarului (mesovarium) duplicatur a foiei seroase posterioare la nivelul marginii superioare a ovarului, prin care
trec vasele, nervii i ligamentele ovariene: ligamentul propriu al
ovarului (lig. ovarii proprium), orientat de la extremitatea uterin
a ovarului spre uter, i ligamentul suspensor al ovarului (lig. suspensorium ovarii), care unete extremitatea tubar a ovarului cu
peretele bazinului mic;
- mezoul uterului (mezometrium)partea inferioar a ligamentului lat.
Ca frontier imaginar ntre mesosalpinx i mesometrium servete mezoul ovarului. n componena foiei anterioare a ligamen69

tului lat exist o fie subire de peritoneu, sub care se plaseaz

ligamentul rotund al uterului, numit mesodesma.
Foiele seroase ale mesosalpingelui i mesovarului sunt fine,
subiri, transparente i nu includ ntre ele esut adipos. Prile inferioare ale ligamentului lat, care constituie baza lui, delimiteaz,
prin intermediul foielor peritoneale componente, un spaiu subseros, completat cu esut conjunctiv i adipos parametrul (parametrium). Parametrul, localizat de ambele pri ale colului uterin i
vaginului, continu iniial n spaiul interligamentar, iar apoi n cel
omonim al peretelui lateral al bazinului mic.
esutul conjunctiv periuterin constituie mediul prin care urmeaz vasele sangvine, fibrele nervoase, ureterele etc., asigurndu-le o fixare i, concomitent, mobilitate fiziologic proprie, necesar acestor structuri n activitatea lor funcional.
Merit de menionat c structura parametrului se modific n
funcie de perioadele de vrst. Astfel, la nou-nscute, ca urmare a
creterii neuniforme a scheletului i organelor genitale interne,
uterul este aproape alipit de pereii laterali ai bazinului, de la care
peritoneul trece nemijlocit pe suprafeele lui anterioar i posterioar. Spaiul subperitoneal al ligamentului lat n dezvoltare, plasat ntre
uter i pereii laterali ai bazinului mic, este completat cu o mas de
esut conjunctiv lax, neoformat, constituit din fascicule colagene
subiri, concentrate, de regul, n jurul complexelor neurovasculare i ureterelor. Tot la acest nivel se conine o mic cantitate de
esut adipos sub aspect de conglomeraie sau insulie solitare, fr
localizare strict, concentrate, de regul, ntre elementele fibroase
pe traiectul vaselor i ureterelor la nivelul pereilor bazinului mic.
n esutul conjunctiv lax adiacent foiei mezometrice posterioare am stabilit un numr mai mic de celule musculare netede,
grupate n mnunchiuri subiri, orientate de la uter spre peretele
lateral al bazinului. Fibrele colagene care delimiteaz mnunchiurile musculare sunt dispersate fr vreo orientare strict determinat, doar unele din fibrele solitare urmeaz de-a lungul fasciculelor
musculare. n cmpul de vedere macromicroscopic se observ de70

stul de lesne c ntre elementele musculare i cele conjunctive ale

parametrului nou-nscutelor trec trunchiulee nervoase aproape rectilinii i vase sangvine cu perei subiri, care au acelai traiect. Fibrele colagene localizate mprejurul vaselor sunt orientate preponderent circular.
Artera uterin, n aceast perioad de vrst, este lipsit de
ondulri. Ea trece printre foiele ligamentului lat n sectorul lui central i, neajungnd la marginea lateral a uterului, emite cteva rmurele parametrului i ligamentului lat.
Odat cu vrsta, ca urmare a creterii neuniforme a pelvisului i
a organelor interne, distana dintre uter i pereii laterali ai bazinului
mic crete; ctre acest moment, n ligamentul lat al uterului poate
fi evideniat net poriunea lui inferioar, care constituie baza ligamentului, la nivelul creia se localizeaz arterele, venele i nervii
uterini, precum i poriunea pelvin a ureterelor. Poriunea ascendent a arterei uterine, la mature, spre deosebire de perioada fetal, este plasat mai aproape de peretele lateral al uterului.
La nceputul perioadei de maturizare sexual, paralel cu foiele seroase componente ale ligamentului lat al uterului pe tot
parcursul lui trec lamele compacte din esut conjunctiv, cu caracter fascial. Ele se fixeaz lax la peritoneul adiacent prin intermediul unor fibre colagene subiri, orientate pluridirecional. Plasticitatea structurilor conjunctive este mai pronunat n poriunile
posterioare ale ligamentului. n preparatele anatomice am reuit
(dei cu unele dificulti) s difereniem n foiele ligamentului
cte 45 lamele. n parametru, de la aceste lamele fasciale se ramific multiple fibre colagene, care separ esutul celular n areole,
formnd anse, care, unindu-se, constituie baza conjunctiv unic a
ligamentului lat. n lamelele fasciale ale parametrului se situeaz
ganglionii plexurilor vegetative, de diferite forme i dimensiuni.
Fibrele colagene au un traiect paralel adventicei arterei uterine. De la ele, n direcii radiale, emerg fascicule colagene subiri,
orientate spre formaiunile conjunctive care nconjoar plexul pelvin venos.
71

Fasciculele colagene, ce se apropie de artere, sunt rezistente i

dense, doar n preajma venelor i ganglionilor vegetativi mai
subiri.
Perioada maturizrii sexuale se caracterizeaz printr-o majorare a coninutului de esut adipos plasat ntre foiele ligamentului
lat al uterului, structurile lamelare ale bazei cruia, treptat, devin
mai compacte. n aceast perioad de vrst, o dezvoltare notabil
ating i elementele musculare netede ale ligamentului lat al uterului. ntr-un numr mare ele se detecteaz preponderent lng uter
i pe partea lui lateral, n sectorul superior al ligamentului (mesosalpinx, mesodesma), n mesovarium i ligamentul propriu al ovarului.
n componena ligamentului lat al uterului, n esutul ce nconjoar ligamentul rotund, se observ o interferen complex
ntre fasciculele conjunctive i un numr crescut de celule musculare netede solitare sau sub form de fascicule, rspndite ,,n evantai, constituind o mpletire bizar de fibre, ce fortific ligamentul
menionat.
Miocitele netede, cu originea din miometru, se plaseaz sub
aspect de fascicule de-a lungul ligamentului lat al uterului. Aceste
fascicule sunt separate de lamelele conjunctive, constituite, de regul, din fibre colagene. Odat cu ndeprtarea de la uter, fasciculele musculare devin mai subiri, iar numrul lor scade, astfel nct
la nivelul hilului ovarului ele persist ntr-un numr relativ mic.
Caracterul ondulant, cu curburi de form neregulat, al arterei
uterine este mai bine evideniat n cadrul anastomozelor sale cu
artera ovarian. Forma sinuozitilor traiectului vaselor este dependent i de vrsta femeii. La femeile tinere se observ o atenuare a acestor ondulri arteriale. Mrirea amplitudinii curburilor arteriale este considerat ca o modificare adaptiv a sistemului vascular, caracteristic organelor care i schimb evident volumul n
decursul ontogenezei. Altfel spus, la femeile nulipare ramura ascendent a arterei uterine posed curburi neregulate, pe cnd la cele multipare ea este pronunat ondulat, uneori spiralat sau cu as72

pect elicoidal, urmnd n continuare n grosimea miometrului. Se

constat o majorare a numrului de ramuri ce pornesc de la artera
uterina spre parametru, de unde aceste vase continu n arterele
ligamentului lat.
Ramura ascendent a arterei uterine, la fel, emite un numr
mare de ramuri nemijlocit ctre ligamentul lat, de unde arterele
iari trec n parametru, urmndu-i calea n peritoneul parietal al
bazinului. Aadar, ntre arterele uterului i arterele pereilor bazinului se formeaz o verig de legtur reprezentat prin vasele arteriale ale ligamentelor late i ale parametrului. La maturitate, esutul conjunctiv de la baza ligamentului lat al uterului este constituit din lamele fibroase, separate prin straturi de esut adipos. n
jurul vaselor de calibru mare esutul conjunctiv formeaz teci sau
manoane intim unite cu adventicea.
Fasciculele nervoase ale parametrului posed un traiect n zigzag; ele nsoesc vasele limfatice constituite din limfangiomi lungi.
Tot aici se ntlnesc formaiuni nervoase cu aspect de lamele, de la
care, sub form de evantai, pornesc numeroi conductori nervoi.
Aceste lamele servesc drept substrat morfologic al multiplicrii
fasciculelor i fibrelor nervoase, care, la rndul lor, formeaz arcade
nervoase considerate ca elemente de multiplicare a conductorilor
nervoi n sectoarele periferice ale ligamentului. n funcie de vrst, la nivelul bazei ligamentelor late, formaiunile conjunctive suport un ir de modificri morfologice. La maturitate, odat cu creterea grosimii i densitii structurilor fibroase lamelare din baza
ligamentului lat, se observ o dezvoltare intens a esutului adipos
dintre foiele seroase componente. Densitatea localizrii plcilor
conjunctive n baza ligamentului la femeile care au nscut, n
comparaie cu nuliparele, este diferit. n aceast ordine de idei, la
nulipare esutul conjunctiv, amplasat n baza ligamentelor late ale
uterului, formeaz o reea areolar lax, unde lamelele fibroase
subiri sunt separate prin esut adipos bine evideniat. n aceast
perioad de dezvoltare se observ o reducere a numrului vaselor
73

care vascularizeaz ligamentul lat; predomin arterele cu traiect

elicoidal i sinuos.
La femeile de vrst naintat, se observ modificri n structura ligamentelor late ale uterului, probabil n legtur cu ncetarea
activitii estrogene a ovarelor. esut muscular neted, n cadrul
foielor seroase ale mezometrului, practic nu se determin. El se
depisteaz doar n sectorul superior al ligamentelor, ntre uter i
ovare. Astfel, ntr-un ir de cazuri, la femeile obeze n aceast
perioad de vrst are loc un proces intens de acumulare a esutului adipos ntre foiele mezometrului, proces nsoit, concomitent, de subierea lamelelor conjunctive ale bazei ligamentului lat.
n unele cazuri, cu vrsta, cantitatea de esut adipos, localizat ntre
foiele seroase ale ligamentului, se micoreaz; se observ o fibrozare la nivelul bazei lui, exprimat prin ngroarea i dezmembrarea plcilor conjunctive, cu formarea unor legturi fibroase suplimentare ntre ele.
Vasele parametrului i ale ligamentului lat la femeile de vrst naintat au un traiect contort, numrul lor se reduce progresiv,
cu depistarea frecvent a zonelor slab vascularizate. Artera uterin
la femeile din aceast categorie de vrst obine o form de burghiu, cu un lumen relativ ngustat. Sinuozitatea maxim a vaselor
se observ n perioada climacteric, n special n cea senil, fapt ce
denot apariia modificrilor (de vrst i patologice) n pereii
vasculari.
Proprietile biomecanice ale ligamentului lat sunt dependente, ntr-o oarecare msur, de prezena i orientarea spaial a
componentelor sale fibrilare. A fost stabilit efortul depus asupra
ligamentului lat, care cauzeaz ruperea total a pieselor examinate
i gradul de extensie a lor, ele fiind extensionate n sens longitudinal.

74

Tabelul 5
Fora de rupere a ligamentului lat
Grupele de vrst
(ani)

I.
II.
III.
IV.

4148
4955
5666
>67

Determinare n sens longitudinal

Nr. de
Efort
p
probe (n)
Mm

5
6
5
5

20,48 3,65
13,4 2,0
10,58 1,0
7,21 1,7

< 0,01
< 0,001
< 0,001
< 0,01

Cv %

35,6
32,8
20,79
47,2

Datele prezentate n tab. 5 demonstreaz o solicitare

mecanic maxim [(20,48 3,65 N), (p < 0,01)] suportat
de probele prelevate din ligamentele late ale uterului, care
aparineau persoanelor n vrst de 4148 de ani. Experimental, pe piesele anatomice respective, colectate de la
persoane vrsta crora depea 67 de ani, se nregistreaz
cea mai sczut for de rupere a probelor 7,211,74 N
(p<0,01). E necesar de evideniat gradul mediu de variabilitate al parametrului n cauz n perioada de vrst 56
66 de ani, n care coeficientul de variaie (C v ) este 20,79%.
n celelalte categorii de vrst se observ un grad nalt al
criteriului studiat (C v > 20,0%). n studierea forei de
tensiune care provoac ruperea total a ligamentului lat pe
axul transversal (tabelul 6) s-a stabilit c primul lot de
vrst (4148 ani) posed cel mai nalt indice de efort
necesar (13,72 2,85 N); concomitent cu vrsta, acest
indice scade n lotul cu perioada de vrst dup 67 ani el
este egal cu 7,06 0,4 N (p < 0,001). Se enun un grad
mediu de variaie a lui n perioada de vrst dup 67 de ani
(C v = 11,3%), pe cnd n celelalte perioade de vrst se
observ un grad nalt al forei necesare pentru ruperea
ligamentului vizat.

75

Tabelul 6
Fora de rupere total a ligamentului lat
Determinare n sens transversal
Grupele de vrst
Nr.
de
probe
Efort
(ani)
p
(n)
Mm
Cv %

I.

4148

13,72 2,85

< 0,01

41,5

II.

4955

9,07 2,6

< 0,05

62,8

III.

5666

13,3 2,6

< 0,001

39,1

IV.

>67

7,06 0,4

< 0,001

11,3

Comparnd datele statistice a dou grupe de vrst (I perioada

reproductiv, pn la 48 ani; II perioada de menopauz, dup 49 de
ani), observm c mrimea acestui efort scade cu vrsta (41 48 ani
20,48 3,65 N i 10,4 0,3 N n perioada de vrsta dup 49 de ani
[p < 0,05]). Diferena statistic autentic la piesele cu dimensiuni
transversale (13,72 2,85 N i 9,81 0,28 N [p > 0,05] respectiv) nu
s-a stabilit (tab. 7).
Tabelul 7
Fora de rupere a ligamentului lat
Grupele de
vrst (ani)

Determinare n sens
longitudinal
Nr. de
probe (n)

I.

4148

II.

>49

16

Efort
Mm

Determinare n sens
transversal
Nr. de
Efort
Cv% probe
Cv%
Mm
(n)

20,48 3,65 35,6

10,4 0,3

10,6

p < 0,05

13,72 2,85 41,5

16

9,81 0,28 11,21

p > 0,05

Noi am stabilit parametrii biometrici principali (I limita

duritii, N/mm2 ; II extinderea la rupere, %; III coeficientul de
elasticitate, N/mm2) ai ligamentului lat (determinare n sens longitudinal tab. 8 i n sens transversal tab. 9).
Dup cum denot datele din tabelele 8 i 9, limita duritii n
direcie longitudinal, cu vrsta, scade 9,18 3,55 N/mm2 n
76

I perioad de vrst (4148 ani) i 5,81 1,85 N/mm2 n a IV-a

perioad de vrst (peste 67 de ani), iar n extindere transversal, n
a II-a grup de vrst (4955 ani) este cel mai nalt 10,34 6,1
N/mm2.
Tabelul 8
Parametrii biomecanici principali (I III) ai ligamentului lat
al uterului
Grupele de
vrst (ani)
I.
II.

4148

III.
IV.

5666
>67

4955

Determinare n sens longitudinal

II

I
Mm

Cv % M m

Cv %

<0,001

9,2

0,170,07 <0,05

<0,01 40,3 59,610,6

<0,01

42,6

0,130,02 <0,001 30,8

6,31,75 <0,05 55,6 36,411,4

5,811,85 <0,05 63,8 34,88,1

<0,05
<0,01

68,7
51,1

0,300,09 <0,05
0,150,02 <0,001

9,183,55 <0,05 77,3 62,02,6

7,21,3

Mm

III

Cv %
94,1
63,3
33,3

Not. I limita duritii, N/mm2; II extindere la rupere, %;

III coeficientul de elasticitate, N/mm2 .

Tabelul 9
Parametrii biomecanici principali (IIII) ai ligamentului lat
al uterului

I.

Determinare n sens transversal

I
II
III
Mm p
Cv % M m
p
Cv % M m
p
Cv %
4148 7,11,0 <0,001 31,0 35,06,3 <0,01 39,7 0,210,04 <0,01 42,0

II.

4955 10,346,1 >0,05 141,2 48,214,4 <0,05

III.

5666 8,052,8 <0,05

Grupele de
vrst (ani)

IV.

71,8

0,200,09

<0,05 100,0

75,8

29,64,1 <0,001

30,7

0,310,1 <0,05

96,8

>67 4,270,4 <0,001 18,7

20,82,9 <0,001

31,25 0,210,03 <0,001

28,6

Comparnd datele din grupele de vrst I i II (4148 ani i

dup 49 de ani), s-a stabilit c pentru majoritatea indicilor tensometrici ele nu sunt statistic veridice (p > 0,05) (tabelele 10, 11).
[

77

[[

Tabelul 10
Particularitile biomecanice ale ligamentului lat n funcie
de vrst

Grupele
de vrst
(ani)

I. 4148
II. >49

I
Mm

Determinare n sens longitudinal

II
III
M m Cv
Cv %
Mm
Cv %

62,0 2,6 9,2 00,17 0,07 94,1

43,6 1,2 11,2 0,19 0,008 15,8
p < 0,01
p > 0,05
Tabelul 11
Particularitile biomecanice ale ligamentului lat n funcie
de vrst

Grupele de
vrst (ani)

I. 4148
II.

>49

9,18 3,55 77,3

6,43 0,06 3,9
p > 0,05

I
Mm

Determinare n sens transversal

II
III
Cv %
M m Cv %
Mm

7,1 1,0

31,0 35,0 6,3 39,7

Cv

0,21 0,04 42,9

7,55 0,27 14,6 32,8 1,2 14,9 0,24 0,005 8,3

p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05

Lund n consideraie particularitile poziionrii i distribuirii ligamentelor uterine i prezena n structura lor a fibrelor
musculare netede i striate, i a fasciculelor colagene, reticuline,
elastice, conform legilor biomecanicii, n jurul uterului se formeaz un sistem de cupluri de for. Firete, n unele cupluri, forele
acioneaz n direcii diametral opuse, iar n altele direcia forelor
de aciune este orientat sub un unghi. Aceste cupluri sunt multiple, se evideniaz clar i, conform specificului de aciune, contribuie la meninerea poziiei normale a uterului. Posibil, la modificarea uneia dintre componentele cuplului de for (traum, intervenie chirurgical, dereglarea inutei i a centrului de greutate al
corpului) se creeaz premise pentru dereglri n celelalte fore,
secundate de apariia i dezvoltarea ulterioar a prolapsului uterin
(fig.9).
78

Fig. 9. Distribuirea cuplurilor de for n aparatul de fixare

a uterului
A uterul; AC ligamentul lat; AD ligamentul cardinal; AE ligamentul rotund;
AO ligamentul pubovezicouterin; AB ligamentul sacrouterin. (Schem)

Ligamentul cardinal este format din trei cordoane ce se ntind

de la colul uterin spre pereii laterali ai bazinului i merg paralel unul
fa de cellalt. Ligamentul poate fi dezvoltat insuficient mono- sau
bilateral.
Pentru a facilita expunerea structurii ligamentului cardinal al
uterului, convenional, el poate fi divizat n patru pri: partea
superioar zon de tranziie a ligamentului cardinal n cel lat;
partea medial poriunea de ligament situat lng partea lateral a
uterului; partea lateral aderent la peretele lateral al bazinului mic;
partea inferioar se fixeaz la fascia diafragmei bazinului.
Studierea lamelelor histologice colorate dup van Gieson i Weigert, prelevate din ligamentele cardinale la diferite niveluri ale lor,
atest c n componena fiecrei poriuni se determin un numr relativ mare de fascicule musculare netede, fibre elastice, vase sangvine,
79

nervi, fascicule colagene. La nou-nscute, ligamentele sunt slab dezvoltate. esutul muscular neted este organizat n fascicule foarte subiri i rarefiate, nconjurate de fascicule colagene i fibre elastice. Cu
vrsta, numrul fasciculelor de esut muscular crete. La femeia adult, n vrst de pn la 48 de ani, cea mai mare parte din fibrele musculare se depisteaz n poriunile mediale ale ligamentului, adiacente
marginii laterale a uterului. Pe preparatele histologice pot fi observate
fascicule de esut muscular neted, orientate longitudinal, succednduse la acest nivel cu cele de esut conjunctiv. Deosebit de bogat n
vase sangvine de cel mai divers calibru este poriunea medial a ligamentului. esutul muscular atinge cea mai nalt dezvoltare n perioada reproductiv, dup care involueaz. Fibrele elastice se afl n
curs de dezvoltare pn la vrsta de circa 4548 de ani, cnd ele se
depisteaz ntr-un numr mare n poriunea medial i n cea lateral
ale ligamentului. n perioada de menopauz se reduce cantitatea esutului muscular n ligament.
Modificrile morfologice ce au loc n caz de prolaps uterin n legtur cu extinderea ligamentului au fost studiate pe 6 piese (ligamente cardinale).
n prolaps uterin s-au stabilit modificri ale esutului conjunctiv,
esutului muscular i ale vaselor; ele coreleaz cu gradul de gravitate
al patologiei. La femeile n vrst de pn la 48 de ani, cu prolaps
uterin de gradele II i III, substratul tisular este edemaiat; pe acest
fondal se conin fascicule musculare dispersate neuniform n esutul
conjunctiv.
n cadrul celui de al doilea lot (femei n menopauz), modificrile esutului conjunctiv sunt mai evidente, iar cele ale pereilor vasculari mai accentuate. La femeile cu prolaps uterin de gradele I i II,
n ligamentele cardinale apare hiperplazia esutului conjunctiv, cu
ngustri i dilatri ale vaselor. Fasciculele musculare netede se ntreptrund cu cele conjunctive care sunt hipertrofiate att n jurul fasciculelor musculare, ct i n interiorul lor, ceea ce face ca fasciculele
musculare s-i reduc dimensiunile, fiind dispersate n esutul con80

junctiv, volumul specific al cruia crete treptat n componena ligamentului.

La femeile cu prolaps de gradul III, modificrile histologice sunt
similare celor sus-menionate, ns gradul de extindere a componentelor structurale devine mai pronunat. Are loc extinderea zonelor de
sclerozare a fasciculelor musculare, care sunt supuse atrofiei. Pe un
asemenea fondal se acumuleaz celule adipoase. Grosimea pereilor
vaselor crete, iar lumenul vascular se reduce.
Ligamentul sacrouterin i are originea de la uter, mai exact
de la limita dintre corpul i colul uterin, urmeaz spre rect, ca mai
apoi s se insere pe sacru. O parte din fibrele lui componente trec n
peretele rectului, altele se prelungesc posterior i sfresc n periostul
feei pelvine, respectiv vertebrelor sacrate 2 i 3. Ligamentul propriu-zis este mai lat la originea sa, ngustndu-se spre suprafaa pelvin a sacrului; marginile ligamentului prezint o configuraie rotunjit.
Pentru a facilita descrierea ligamentului, convenional l-am divizat n
trei sectoare: uterin, rectal i sacrat.
Studierea preparatelor histologice a diferitor sectoare ale ligamentului sacrouterin, colorate dup van Gieson i Weigert, atest n
componena lui prezena celulelor musculare netede, fibrelor elastice,
a vaselor sangvine, esuturilor conjunctiv i adipos. Fascicule musculare netede ntr-un numr mai mare se afl n poriunea uterin a ligamentului. La nou-nscute, fasciculele musculare sunt subiri i relativ
puine la numr. La adulte, pn la 48 de ani, fasciculele musculare
sunt bine dezvoltate; ele urmeaz de la colul uterului spre rect, nconjoar prile lui laterale, la care se fixeaz parial, terminndu-se n lamela parietal a fasciei pelvine. Prezint interes faptul c n poriunile
uterin i rectal ale ligamentului sacrouterin se evideniaz un numr mai mare de vase sangvine, n raport cu alte sectoare.
esutul conjunctiv, cu rol integrativ, inclusiv pentru fasciculele
musculare netede, se unete cu stratul fibros subperitoneal plasat respectiv ligamentului i format, la rndul su, din fibre colagene i
elastice orientate n sens sagital. La nivelul poriunii sacrate a ligamentului sacrouterin numrul fasciculelor musculare scade, iar al
81

celor de esut conjunctiv crete. n preajma osului sacru ligamentul

este constituit preponderent din fascicule colagene i fibre elastice.
n menopauz, la femei se observ unele modificri n structura ligamentului sus-nominalizat. Are loc micorarea volumului de
esut muscular neted i subierea fibrelor musculare, urmate de o
cretere a componentelor esutului conjunctiv neoformat. Dei se
depisteaz obiecte unde esutul muscular neted rmne bine dezvoltat i la o vrst mai naintat.
Ligamentul pubovezicouterin, ncepndu-se de la uter, constituie o prelungire a ligamentului sacrouterin n sens anterior.
Fibrele ligamentului, mprejmuind vezica urinar, parial se fixeaz de peretele ei, terminndu-se pe suprafaa intern a osului pubian. Chiar unul i acelai ligament poate fi asimetric dezvoltat. n
apropierea uterului el devine mai lat.
Ligamentul pubovezicouterin se subdivide n dou poriuni:
ligamentele pubovezicale i vezicouterine.
La nou-nscute, ligamentul este slab dezvoltat; n structura sa
predomin esutul conjunctiv neoformat, cu fibre elastice, pe fondul
cruia se evideniaz celule musculare netede.
La adulte, pe piese histologice confecionate din ligamentele
menionate, colorate dup metodele van Gieson i Weigert, s-a
stabilit c n structura lor persist numeroase fascicule musculare
netede, care ptrund n ligament din partea uterului i din cea a vezicii urinare. Ele posed direcii longitudinal, oblic i transversal n raport cu axa mare a ligamentului, se intersecteaz n repetate rnduri i sub diferite unghiuri, comunicndu-i organului
rezisten sporit. Fasciculele musculare sunt nconjurate de lamele i fascicule ale esutului conjunctiv.
n structura ligamentului se constat prezena fibrelor elastice,
numrul crora se reduce n sens posteroanterior, pentru ca n
apropierea osului pubian s persiste sub form de fibre elastice solitare.
n perioada postreproductiv esutul muscular se reduce, el
fiind substituit cu esut fibros.
82

2. Modificrile structurii ligamentelor uterului n prolaps

uterin

Organele genitale feminine interne se menin n poziie anatomofiziologic i funcioneaz normal graie componentelor i particularitilor morfofuncionale ale aparatului de suspendare, fixare i suport al uterului. Firete, n decursul ontogenezei, aparatul n
cauz este supus unor modificri inevitabile, iar uneori eseniale.
Dereglarea integritii anatomice sau a funciilor unuia din
aceste componente constituie un imbold n apariia unui nceput de
ptoz a uterului i vaginului, una dintre cele mai grave i rspndite patologii ale organelor genitale la femei circa 2839,9% din
maladiile ginecologice care necesit corecie chirurgical
(. . i coaut., 1990; . . i coaut.,
1993). Acestei probleme i sunt dedicate diverse investigaii clinice (. . , 1989, 1991; V. V. Tru, 1993;
. . , 1993, 1994, 1995; . . , 1995; .
, 1990; . . , 1999, . a), n care autorii reflect,
ndeosebi, subiectele ce in de etiologia, patogenia i tratamentul
acestei patologii.
Investigaiile n domeniul embriologiei demonstreaz c uterul,
n dezvoltarea sa, se formeaz foarte timpuriu, obinndu-i treptat
forma i poziia definitiv caracteristic pentru adulte. La nou-nscute, fundul uterului se afl la nivelul vertebrei a V-a lombare
(. A. A, 1970). n perioada copilriei, dimensiunile cavitii pelvine se mresc, iar uterul, datorit acestui fapt, descinde.
Prolapsul fiziologic al uterului i vaginului ncepe odat cu
vrsta de reproducere. De regul, dup prima natere acest fenomen poate progresa n funcie de diveri factori de predispunere:
caracterul muncii, numrul de sarcini i nateri, constituia corporal, vrst etc. Prolapsul provoac dereglri anatomice i fiziologice ale organelor genitale i ciclului menstrual (. . , . . , 1982), ale funciei de procreare
(. . , 1986), modificri calitative ale coagulrii snge83

lui, orientate spre trombocitoz (. . , 1986), complicaii ce duc la modificarea funciei vezicii urinare (. . ,
. . , 1982;), rectului (. , . ,
1985, . . , 1990) . a. Pe lng aceste diverse
patologii, . . (1995) menioneaz c din prolapsul
uterin pot rezulta modificri trofice la nivelul colului uterin, cum
ar fi ulceraii, displazii, necroze cu tendin spre malignizare . a.
n aceast ordine de idei, n ultimul timp crete numrul de
cazuri de asociere a prolapsului organelor genitale interne cu alte
patologii ginecologice la femei n perioada reproductiv i n
premenopauz (. . , 1990; . . , 1991). Prolapsul genital apare mai frecvent dup nateri, fiind
consecina traumatismului diafragmei pelvine. De rnd cu tendina
de sporire a patologiei obstetricale, aproximativ la jumtate din
femeile care au nscut n termen se depisteaz un prolaps al organelor genitale de diferite grade. B. Blanc et al. (1985), studiind un
lot din 220 de femei cu prolaps genital, au constatat c 19% din
ele au avut n anamnez numai o natere, 24% dou, iar 53%
mai mult de trei nateri. Indiferent de cauzele care genereaz prolapsul genital, frecvena lui este destul de nalt.
Prin gradul, durata, varietatea leziunilor asociate, prolapsul
genital le creeaz multor bolnave o adevrat stare de infirmitate. De
aici reiese interesul fa de aceast problem, inclusiv din punct de
vedere social.
Conform datelor elucidate de . . (1982), . .
(1986), . . (1986), . .
(1987), . . , . . (1988), prolapsul uterin
poate influena i asupra evoluiei travaliului.
Complicaiile cele mai des ntlnite n timpul naterii sunt
rupturile perineale, determinate de modificrile morfologice ale
aparatului musculoligamentar, de interveniile obstetricale la natere . a. ( . ., 1980; . ., 1986; . ., 1986). Pe lng aceste cauze, exist numeroi factori
care condiioneaz schimbrile anatomofuncionale ale planeului
84

pelvin i duc la instalarea prolapsului: starea general a femeii,

fondul hormonal, vrsta, miastenia, astenizarea, munca fizic grea,
creterea presiunii intraabdominale (. . , 1988, 1992;
. . , 1985).
Prolapsul genital, n opinia majoritii cercettorilor, este o
patologie, de regul, a vrstei naintate i se ntlnete mai des la
femeile de peste 50 de ani, cu o inciden de 57 78% din cazuri
(. . , 1980; . . , . . , 1982; . .
, . . , 1983; . . , 1986; . .
, 1986). Conform investigaiilor prezentate de . .
(1999), aceast patologie se ntlnete la femeile de
vrst reproductiv n 22,5%, n premenopauz la 25,0%, iar n
postmenopauz la 52,5% din totalitatea cazurilor. Autorii susin
c n ultimii ani are loc o tendin de ,,ntinerire a acestei patologii, cu dezvoltarea unor forme grave de prolaps al organelor genitale la femeile tinere (. . , 1990; . . ,
1976). Astfel, . . (1991) a stabilit c prolapsul
uterovaginal la femeile de pn la 45 de ani constituie 3037,5%,
iar la cele de pn la 30 de ani 10,1%.
Opiniile cercettorilor privind rolul principal al strii aparatului ligamentar n apariia prolapsului sunt diferite. Conform datelor relatate de . . , . . , . .
(1990), . . a (1996), rolul primordial n apariia acestei
patologii i revine dilacerrii aparatului ligamentar.
. . i . . (2000) consider c prolapsul
genital este o consecin a disfunciei muchilor diafragmei pelvine
i strii imperfecte a aparatului ligamentar al uterului, preponderent a ligamentelor cardinale i sacrouterine.
Conform teoriei lui Schultse, rolul principal n apariia prolapsului uterin i se atribuie incapacitii aparatului de susinere,
ndeosebi a ligamentelor rotunde. . . - (1967),
. . (1990) .a. remarc c apariia retroversiei
constituie un mecanism de declanare a prolapsului genital. Autorii consider c rolul principal n meninerea uterului n poziie fi85

ziologic le revine ligamentelor cardinale i sacrouterine. Atrofia

i distrucia esuturilor componente ale ligamentelor provoac
prolapsul organelor genitale interne.
L. Irimiea (1998), efectund un studiu al fragmentelor ligamentului rotund, colectate de la femei n perioada de procreare i
n menopauz cu diferite grade de prolaps perineal, a evdeniat
degradri eseniale n substana fundamental, n musculatur i n
vasele sangvine, care sunt n raport direct cu gradul prolapsului
perineal n perioada reproductiv i care sporesc semnificativ n
menopauz.
. . (1965), studiind detaliat aparatul ligamentar al organelor genitale interne, n special ligamentele cardinale,
este convins c rolul lor principal este meninerea uterului n poziie normal. La o coborre pronunat a uterului, autorul a stabilit
o extindere vdit a ligamentelor cardinale, muchiului i ligamentului rectouterin, iar dup secionarea acestor ligamente, uterul coboar pn la nivelul fantei genitale. n cazul menionat, ligamentele late, rotunde i muchiul rectouterin se aflau n relaxare total.
A. Corneliac, D. Dumitriu (2002), la fel, acord o atenie deosebit, n meninerea uterului n poziie de anteversoflexie, unui
sistem complex de fascii i ligamente, greu cuantificabile funcional. Elementele sistemului de orientare mezometrele, ligamentele rotunde i parial ligamentele uterosacrate se plaseaz la nivelul corpului uterin, avnd rolul de a menine direcia normal a uterului. Rolul lor mecanic este modest; doar cele rotunde au importan
funcional major materializat n operaiile de corectare a retroversiunii. Elementele sistemului de suspensie (lamele sacrorectogenitopubiene i derivatele lor: pubovezicouterine, uterovaginosacrate)
contribuie la meninerea uterului n poziie fiziologic, la funcionarea armonioas a organelor pelvine, importante fiind cele uterosacrate. Autorii, bazndu-se pe rezultatele macroscopice, menioneaz c elementele sistemului de susinere planeul pelviperineal, pediculii vasculonervoi sunt eseniale n asigurarea funcionalitii organelor pelvine.
86

Investigaiile histologice efectuate de . .

(1965), . . , . . (1981), . .
, . . a (1990), C. L. Enculescu, L. SereSturm (2000) denot c ligamentele cardinale sunt constituite din
esut conjunctiv cu incluziuni de elemente musculare nestriate,
care le asigur o elasticitate exprimat. Autorii consider c prolapsul se ntlnete cel mai des la femeile cu modificri degenerative ale aparatului musculofascial. Utiliznd metode electronomicroscopice, autorii evideniaz delacerarea unor poriuni ale ligamentului, fapt ce vorbete despre nceputul prolapsului. Aceste
procese au fost urmrite n ligamentele cardinale, ndeosebi n
prolapsul total al uterului. La femeile trecute de 60 de ani, n prolapsul total al uterului se constat atrofia elementelor musculare i
substituirea lor cu esut conjunctiv. Kimberly Kenton, Dawn Sadowski (1999) consider ca factor etiologic al prolapsului uterovaginal
dezvoltarea insuficient a esuturilor muscular i conjunctiv.
Bob L. Shull (1999) menioneaz c interaciunea dintre structurile aparatului de suspendare a organelor bazinului i funcia lor
este destul de complicat, iar studiile recente privind aceste structuri sunt incomplete. Observrile clinice i cercetrile efectuate de
autor arat c prolapsul organelor bazinului i dereglarea funciilor
lor apar n cazurile cnd sistemul osteoligamentomuscular al bazinului i organele acestei caviti sunt supuse influenei unor factori
nefavorabili, nocivi.
. . (1998) consider c creterea presiunii intraabdominale este un factor important n dezvoltarea insuficient a
aparatului ligamentar al uterului. Majorarea excesiv sistematic a
tensiunii intraabdominale duce la o virtual scdere a extensiei
esuturilor aparatului ligamentar al uterului, iar sub influena unor
factori nefavorabili, apare incapacitatea funcional i anatomic a
acestui aparat i a muchilor planeului pelvin, care provoac prolapsul organelor genitale interne la femei.
Conform datelor obinute de D. Popescu, I. I. Nubert (1971),
organele genitale feminine, n primul rnd uterul, se gsesc n lo87

cul de interferen a unor fore ale presiunii intraabdominale, care

face n mod normal ca organul s se afle n anteversie-flexie moderat, susinut la nivelul istmului prin unghiul istmovaginal de
pereii pelvioperineali i de tonusul viscerelor abdominale. Pe de
alt parte, exist o serie de elemente implicate n aciunea forei de
rezisten, reprezentate de componentele aparatelor de suspensie,
preponderent ale celor de susinere, care realizeaz, printre altele, i
consolidarea canalului genital din esut moale cu cel osos, reprezentate prin planeul pelviperineal.
n opinia lui . . (1999), un rol deosebit n meninerea organelor bazinului mic la femeie n poziie normal le revine esuturilor care sunt supuse virtualelor modificri i conin fascicule de muchi netezi i striai. Fibrele muchilor nestriai se afl
n stare de permanent activitate, nlesnind meninerea tonusului i
permind miocitelor s se extind, fr a mri tonusul, pn la
elasticitatea maxim. esutul muscular striat, dup cum menioneaz autorul, este alctuit din fibre de tipurile I i II care se
ncrucieaz. Fibrele musculare de tip I funcioneaz prioritar n meninerea tonusului, iar fibrele de tip II reflector pot reaciona prin
slbire sau extindere n momentul modificrilor permanente ale
tensiunii exercitate asupra organelor bazinului.
. . (1995) prezint informaii conform crora
prolapsul organelor genitale feminine interne se ntlnete mai des
la femeile care efectueaz o munc fizic grea n construcie,
agricultur etc. . . (1999) relev c din cele 65 de
paciente investigate cu prolaps circa 50% practicau o munc fizic
grea. La aceste femei, toate din localiti rurale, numrul cazurilor
de prolaps al organelor genitale interne constituie, dup datele literaturii, 61,9% (. . , 1976; . ., 1977; . .
, 1980; . . , 1980; . . , 1986;
C. Roan, C. Hsu, 1985). Autorii constat c n perioadele cu condiii extreme (caren alimentar, munc fizic grea i ali factori
nefavorabili) incidena prolapsului uterin crete.
88

. . (1999) consider c displazia esutului

conjunctiv favorizeaz apariia prolapsului uterin la femeile care
nu au nscut la vrst tnr, precum i la cele virgine. Printre alte
cauze ce provoac prolapsul la aceast grup de femei, . . (1977), J. Harrop-Griggits, W. Katon (1990) enumer i unele anomalii congenitale: infantilism, unghiul mic al nclinaiei bazinului, spina bifida, dimensiunile mari ale sacului Douglas .a.
. . (1980), examinnd femei cu prolaps al organelor genitale interne, a depistat c 33,9% din numrul lor au avut
rude apropiate (mame, surori) care au suferit de aceast patologie.
Aceste date confirm rolul important al factorilor ereditari n apariia maladiei n cauz.
E. G. Crauciuc (1997) consider c retroversia uterin, mobilitatea excesiv a uterului n sens craniocaudal, laxitatea lui pot fi
tratate drept factori favorizani principali n etiologia prolapsului.
Analiza maladiilor ginecologice din Moldova a fost efectuat
de . . , . . , . . (1988),
V. V. Tru (1993). n urma unui control medical profilactic al populaiei rurale i urbane, autorii au stabilit c devierea organelor
genitale interne de la poziia normal, n structura maladiilor ginecologice, ocup locul trei. Acest fenomen se ntlnete mai des
ncepnd cu vrsta de 45 ani, cu o cretere a frecvenei dup 50 de
ani; de regul, la femeile multipare i la cele care practic o munc
fizic grea.
Pentru a determina frecvena acestei patologii n structura maladiilor ginecologice i rolul sistemului ligamentar al uterului, am
efectuat o analiz a materialelor arhivei Spitalului municipal nr.1 i
ICDOSMC n perioada anilor 20002002. Conform datelor obinute, din numrul total de paciente internate (6996) au fost nregistrate 315 cazuri de prolaps genital, ceea ce constituie 4,50,25%.
n studiu au fost incluse femeile cu prolaps n vrst de la 30 pn
la 86 de ani. Ele au fost clasificate n dou grupe:
1) femei cu prolaps genital n perioada reproductiv;
2) femei cu prolaps uterin n perioada de menopauz.
89

La rndul su, prima grup este subdivizat n:

a) femei pn la 30 de ani;
b) femei ntre 31 i 40 de ani;
c) femei de la 41 la 48 de ani (fig.10).

4.20%
26.40%
pn la 30 ani
31-40 ani
69.40%

41-48 ani

Fig. 10. Structura prolapsului genital n funcie de vrst (perioada

reproductiv) (%)

Din diagram putem concluziona c prolapsul organelor genitale feminine interne se ntlnete mai des dup 41 de ani. Odat
cu naintarea n vrst, se constat degradri progresive ce se
refer la structura componentelor aparatului ligamentar; ele coreleaz cu gradul prolapsului.
i pacientele grupei a doua de vrst au fost repartizate n trei
subgrupe:
a) femei ntre 49 i 55 de ani;
b) de la 56 la 66 ani;
c) cele care depise vrsta de 66 de ani.
Analiznd rezultatele investigaiilor (fig.11), constatm c incidena maxim a cazurilor de prolaps uterin n perioada de menopauz este caracteristic pentru vrsta 5666 de ani. Pentru comparaie: aceeai patologie n perioada reproductiv constituie doar 22,9%
din cazuri.

90

28.80%
49-55 ani
56-66 ani

36.70%

67 i peste

34.50%
Fig. 11. Structura cazurilor de prolaps genital n funcie de vrst
(perioada de menopauz) (%)

Repartizarea pacientelor n funcie de gradul de severitate al

prolapsului uterin demonstreaz c majoritatea cazurilor (54,6%)
sunt de gradul III, iar 45,4% de gradele I i II.
Analiza datelor obinute s-a fcut pe baza calculrii indicatorilor: RP, ratelor i erorilor, criteriul t-Student i gradul de veridicitate.
La analiza cazurilor clinice, de rnd cu vrsta pacientelor i
gradul de severitate al evoluiei clinice a prolapsului genital, s-a inut cont i de numrul avorturilor. n funcie de factorul de vrst,
bolnavele au fost repartizate n dou loturi:
I pn la 48 de ani;
II dup 48 de ani.
Prolaps genital

Da
Nu
Total

Vrsta: < 48 ani

Avort n anamnez
Da
Nu

57
2516
2573

15
1420
1435

Total

72
3936
4008

n baza tabelului 2x2, fiele medicale studiate au fost

grupate:
1) cu prolaps ,,Da sau ,,Nu ;
2) cu avorturi n anamnez ,,S-au nregistrat sau ,,Nu.
Completnd acest tabel cu datele respective, a fost efectuat anali91

za conform cerinelor Medicinei Bazate pe Dovezi dup urmtorii

indicatori prin calcularea probabilitii riscurilor (Odds ratio
[OR]).
Probabilitatea apariiei prolapsului uterin la femeile din grupa
de vrst reproductiv care au avut n anamnez avort este de
0,02 (57: 2516).
Probabilitatea lipsei prolapsului la femeile din grupa de vrst
reproductiv care nu au avut avort n anamnez este de 0,01 (15:
1420).
0,02
RP = = 2,0
0,01

Din aceste calcule rezult c riscul apariiei prolapsului n

grupa de vrst reproductiv este de 2 ori mai mare la femeile care
n anamnez au avut avort (RP = 2,0, 95% I:1,2-2,8).
Prolaps genital

Da
Nu
Total

Vrsta >49 ani

Avort n anamnez
Da
Nu

Total

194
506
700

243
2430
2673

49
1924
1973

194 * 1924
RP = = 15,1
49 * 506

Din aceste calcule putem concluziona c la femeile trecute de

49 de ani, care au avut avort (n anamnez), probabilitatea apariiei prolapsului este de 15,1 ori mai mare dect la femeile care n-au
suportat aceast intervenie (RP=15,1, 95% I:12,2-18,0).
Pentru a stabili dac naterea este factor de risc la instalarea
prolapsului genital, au fost efectuate urmtoarele calcule:
92

Prolaps
genital

Da

Nu
Total

Vrsta < 48 ani

Nateri n anamnez
Da
Nu

Total

71

72

3816
3887

120
121

3936
4008

71 * 120
RP = = 2,2
1 * 3816

Aadar, la femeile din grupa de vrst reproductiv, care au

avut nateri n anamnez, probabilitatea apariiei prolapsului este
de 2,2 ori mai mare dect la nulipare (RP=2,2, 95% I=1,3-3,1).
Vrsta > 49 ani
Nateri n anamnez
Da
Nu

Prolaps genital

Da
Nu
Total

236
1458
1694

7
972
979

Total

243
2430
2673

236 * 972
RP = = 22,5
7 * 1458

Probabilitatea apariiei prolapsului la femeile din grupa de

vrst dup 49 de ani, care au avut nateri n anamnez, este de
22,5 ori mai mare dect la cele care n-au avut nateri n anamnez
(RP=22,5, 95% I:16,4-28,6).
Tabelul 12
Valorile RP n funcie de vrst i prezena n anamnez
a avorturilor i naterilor
Vrsta
(ani)

Avorturi n anamnez

Nateri n anamnez

< 48
> 49

2,0
15,1

2,2
22,5
93

Analiza datelor obinute ne-a dat posibilitatea s stabilim c:

prezena n anamnez a avorturilor i naterilor este un factor
de risc pentru apariia prolapsului;

dup 49 de ani, la femeile cu avort n anamnez riscul apariiei prolapsului uterin este de 7,6 ori mai nalt dect la cele de vrst
reproductiv;
la femeile cu nateri (n anamnez), dup 49 de ani, riscul

apariiei prolapsului crete de 10,2 ori, n raport cu vrsta de pn la

48 ani.
Pentru a stabili dependena apariiei prolapsului uterin de numrul de avorturi n anamnez, n grupele de vrst respective a
fost calculat 2 .

Tabelul 13
Numrul de avorturi n funcie de vrsta femeilor
Vrsta
(ani)

12

34

Pn la 30
3140
4148
Total

3
11
19
33

2
12
14

Numrul avorturilor
5 i mai multe

2
8
10

(P - P1)2

2 = ,
P1

unde: P i P1 numrul de avorturi reale i ateptate.

nL + nj
P1 = ,
N
unde: nL total pe rnd;

nj total pe coloni.

94

Total

3
15
39
57

Tabelul 14
Valorile reale i ateptate ale numrului de avorturi
Vrsta (ani)

12

Numrul de avorturi
34
5 i mai multe

Total

Pn la 30

PP1
2
3140
PP1
2
4148
PP1
2

3
1,7
1,0

3
1,0

11
8,7
0,6

2
3,7
0,9

2
26
0,1

15
1,6

19
22,5
0,5

12
9,6
0,6

8
6,8
0,2

39
1,3

2calculat = (1,0 + 1,6 + 1,3) = 3,9

Determinm veridicitatea 2calculat:

1. Numrul de grade de libertate:
K=(R - 1)(S - 1) = (3 - 1)(3 - 1) = 4
R i S nr. de rnduri i nr. de colonie.
2. Dup tabelul special stabilim valoarea 2, cnd K= 4 : 9,5 13,3
18,5.
3.2calculat < 2tabelar
3,9 < 9,5 - 13,3 - 18,5
Concluzie. Cu veridicitatea de 95%, a fost stabilit dependena riscului de
apariie a prolapsului genital la vrsta reproductiv de numrul de avorturi n
anamnez (p<0,05).

n mod analogic, au fost efectuate calculele pentru a stabili:

Riscul apariiei prolapsului la vrsta de dup 49 de ani i

numrul de avorturi:

2calculat = 18,1 (p<0,01).

95

Concluzie. Cu veridicitatea de 99,99%, a fost stabilit dependena riscului de apariie a prolapsului de numrul de avorturi dup 49 de ani (p<0,01).

Riscul apariiei prolapsului la vrsta reproductiv i nu-

mrul de nateri:

2calculat = 13,4 (p<0,01)

Concluzie. Cu veridicitatea de 99,99%, a fost stabilit dependena riscului de apariie a prolapsului la vrsta reproductiv de numrul de nateri
(p<0,01).

Riscul apariiei prolapsului la vrsta de dup 49 de ani i

numrul de nateri:
2calculat = 13,1 (p<0,01).
Concluzie. Cu veridicitatea de 99,99%, a fost stabilit dependena riscului de apariie a prolapsului uterin dup 49 de ani de numrul de nateri
(p<0,01).

Tabelul 15
Ratele prolapsului n funcie de gradul de dezvoltare i de vrst

Pn la 30
3140
4148
4955
5666

Gr. III
P1 m1
66,7 27,2
63,2 11,1
56,0 7,0
64,3 8,3
37,2 9,6

Gr. III
P2 m2
33,3 27,2
36,8 11,1
44,0 7,0
35,7 8,3
62,8 9,6

0,8
1,6
1,2
2,4
2,0

> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05
< 0,05

> 66

24,1 8,9

5,9 8,9

4,1

< 0,01

Vrsta (ani)

Analiza rezultatelor obinute ne permite s concluzionm:

la vrsta reproductiv n-au fost stabilite diferene statistic
veridice ntre gradele prolapsului I, II i III (p>0,05);

la vrsta de dup 49 de ani au fost stabilite diferene statistic veridice ale fenomenului studiat (p<0,05 i p<0,01).

96

BIBLIOGRAFIE
1. Blanc B., Franguebalme J. P., Agher J. P., Conte M., Grecias M. J., RUF H. Les prolapsus genitaux. Apropas de unescrie
de 220 cas. Rav. Frans. Gznecol. Obstst., 1985, V. 80, 10, p. 713
721.
2. Ensulescu C., Seres-Sturm L., Brnzaniuc K., Butilc F.,
Andrel S., Uurel S., ipo R. Consideraii asupra structurii morfologice a ligamentelor cardinale la femeie. The IV-th Naional
Congress of the Romanian society of anatomists. Romnia, Oradea, June, 2000, p. 79.
3. Harrop-Griggits J., Katon W., Walker E., Holm E., Russo
J., Kicckok L. The associstion betveen chronic pelvic pain, psychiatric diagnoses, and childhood sexual aduse. Obstet Gynec.,
apr.,1990, 71(4), p. 589 594.
4. Irimiea L., Tomua V., Mehedini T., Stanca R., Rua I..
Studiul microanatomic calitativ al jonciunii diafragmei urogenitale cu centrul fibros al perineului. Revista medical naional V.
2, 5, 1998, p. 50 58.
5. Kimberly Kenton, MD, Dawn Sadowski MD, Susan Shott,
PH O, and Linda Brubaker, MD. A comparison of women with
primary and recurrent pelvic prolapse. American journal of obstetrics and gynecology. Iune 1999, part. 1, v. 180, 6, p. 1415
1418.
6. Popescu D., Nubert I. I. Profilaxia prolapsului genital. Obstetric i ginecologie. 1971, 4, p. 401 404.
7. Roan C., HSU C. Surgical tratmant of the Prolapsed uterus. In: Abstracts X1-ht Vordl Congress of Gynecologi and
Obstetrics, Berlin (vest), 1985, p. 192.
8. Shull Bob L., MD Pelvic organ prolapse: Anterior, superior and posterior vaginal segment defects. American Journal of
obstetrics and gynecology, july, 1999, V. 181, 1, p. 6-11.
9. Tru V. V. Particularitile tehnicii operative i conduitei
postoperatorii ale bolnavelor cu prolaps uterin. Autoreferat, Chiinu, 1993.
97

10. . . , 1970.
11. . .
50 . . . . . . ,
1977.
12. . .
. ., ., 1999.
13. . ., . .
. IX ,
. , , 1981,
c. 39.
14. . .

. . ., 1995.
15. . ., . ., . .,
. . .

. . . , 1983,
c. 53 56.
16. . . . . . . . . ., 1976.
17. . ., . .
. ., 1988, c. 48 50.
18. - . .
.
. . . . . ., 1967.
19. . ., . ., . .
. . 1982.
20. . ., . ., . . . . 1995, 6, c. 36 39.
98

21. . . . .
, 1965.
22. . . . . . . .
. , 1982.
23. . ., . .
. , 1993, 5, c. 46 48.
24. . ., . ., . ., . . . . 1990, 8, c. 58 61.
25. . . . , 1990, c. 50-52.
26. . .
.
, 1985, 7, c. 58 61.
27. ., ., . . . .: ,
1985, c. 13 67, 294 300.
28. . .
. . .,
1998.
29. . ., . ., . ., . . a . , 2000, 1, c. 40 44.
30. . ., . . ,
. . . . ,
1-: . , 1982, c. 224.
99

31. . . .
, 1976, 2, c. 32 33.
32. . ., . ., . . . , , 1988.
33. . . o
.
. , 1999.
34. . ., . .
. . , 1990, . 71,
1, c. 35 37.
35. . .
. ., , 1991.
36. . ., . .
. . . V .
. , 1989, c. 571 572.
37. . . ,
.
. ., 1993.
38. . ., . . . . . . .-., 1994, 1, c. 27 32.
39. . .
. , 1959, 5,
c. 33 37.
40. . .
. . .
. . . , 1986, c. 18.
41. . . 100


. . ., 1999.
42. . .
. . ., 1987, 7, c. 59 61.
43. . ., . ., . . . , 1990, 8, c. 55 57.
44. . . . . . . . . , 1986.
45. . . , . ., , 1996.
46. . .
. .
. . . . ., 1980.
47. . ., . ., . .
, - .
., , 1980, c. 239 241.
48. ., . ,
.
Suikatas apsauga, 1990, 10, , c. 95.
49. . . ,
. .
, 1999.
50. . . .
. ., 199
101

IV. DELIBERAREA REZULTATELOR OBINUTE

Analiza surselor bibliografice denot c morfologia aparatului ligamentar al uterului este studiat relativ detaliat, iar rezultatele obinute de noi completeaz n mare msur informaia existent i n bun parte corespund cu cele publicate n literatura de
specialitate. Am putea face unele precizri doar referitor la structura ligamentelor rotunde, fiindc datele literaturii nu coincid ntocmai cu cele obinute n actualul studiu. Dup cum am reuit s
stabilim prin diverse metode histologice, n componena acestui
ligament, n afar de celule musculare netede i fibre colagene,
intr i celule musculare striate, fibre reticulare i elastice. Datele
obinute de noi coincid, ntr-o oarecare msur, cu rezultatele publicate de L. Irimiea, V. Tomua (1998), G. T. Ciobanu (1978), care au
descris ligamentul rotund ca o structur anatomic complex. Prezena fibrelor musculare striate n poriunea iliac, conform datelor
autorilor, la adulte este inconstant; ele se evideniaz sub form
de fascicule compacte, n special n poriunea inghinal a ligamentului rotund.
i totui, rezultatele cercetrilor noastre nu corespund pe deplin cu cele obinute de . . (1973), care neag prezena
fibrelor elastice n ligamentul rotund la nou-nscute. Conform datelor publicate de autor, ele apar n profunzimea ligamentului n
perioada copilriei (13 ani), iar n septurile conjunctive n
perioada pubertii.
Muli cercettori au studiat ligamentele rotunde ale uterului n
limitele cavitii bazinului i n canalul inghinal. Datele noastre difer ntructva de cele expuse de . . , . .
(1960), precum c n limitele labiilor genitale mari ligamentul este
alctuit numai din esut fibros cu incluziuni de lobuli adipoi. Noi
102

considerm c poriunea postinghinal a ligamentului cointeresat

conine fibre musculare striate, netede, colagene i elastice.
Proprietile biomecanice ale ligamentelor rotunde au fost
studiate i de Gh. Ciobanu (1978), care consider c la femeile n
vrst rezistena la traciune a ligamentului rotund este mult crescut n raport cu femeile tinere. Conform datelor noastre, un efort
maxim 29,42,7 N suport fia ligamentului rotund la
persoanele de 4148 de ani, iar cea mai mic rezisten (8,041,5 N)
le revine persoanelor care depesc vrsta de 67 de ani.
n perioada reproductiv i n menopauz a fost stabilit o
diferen semnificativ: p<0,001.
Studiind structura ligamentelor cardinale ale uterului n norm, ne-am convins c componenta de baz a ligamentului este esutul muscular neted, coninutul cruia este n funcie de vrsta femeii i de poriunea lui examinat. Cu vrsta, grosimea fasciculelor musculare netede ale ligamentului se micoreaz, iar masa fibrelor conjunctive i a esutului adipos crete, ceea ce confirm
opinia autorilor . . (1962), C. Enculescu, L. SereSturm (2000) .a.
Rezultatele investigaiilor noastre difer de opiniile expuse de
C. Enculescu, L. Sere-Sturm (2000), care susin c componenta
de baz a ligamentelor cardinale este esutul conjunctiv, pe cnd
fibrele elastice sunt slab reprezentate la adulte i nu se depisteaz
deloc dup menopauz.
Studierea pieselor histologice obinute de noi denot c fibrele elastice, n toate perioadele de dezvoltare a organismului, formeaz n ligamentul menionat o carcas bine evideniat, cu aspect de fii orientate longitudinal, care subperitoneal repet traiectul fibrelor colagene i formeaz n ansamblu lamele conjunctive,
inclusiv pe traiectul vaselor sangvine.
n caz de prolaps al organelor genitale feminine interne, se
constat degradri morfopatologice progresive n structura ligamentelor cardinale, care corespund gradului patologiei n cauz.
Astfel, am stabilit modificri ale unor uniti structurale ale liga103

mentelor cardinale n prolapsul de gradele I i II i schimbri mai

evidente n gradele III i IV, date ce corespund, ntr-o oarecare msur, cu rezultatele obinute de . . , . .
(1990); C. L. Enculescu , L. Sere-Sturm (2000); Kimberly Kenton,
Dawn Sadowski (1999). Prolapsul organelor genitale feminine
interne se ntlnete mai des la vrsta de 4148 ani (69,40%), n
perioada reproductiv i n menopauz, dup 56 de ani (36,70%),
ceea ce corespunde cu datele publicate de . . (1986)
i .. (1986).
B. Blanc et al. (1985), E. G. Crauciuc (1997) afirm c prolapsul organelor genitale de grade diferite apare mai frecvent dup
dou i mai multe nateri. Deci, media de 3 nateri poate reprezenta
un traumatism obstetrical de o intensitate suficient pentru a
deveni un factor favorizant principal n etiologia prolapsului, mai
ales dac cel puin o natere a fost dificil sau dac masa ftului a
depit 4000 g. La femeile de vrst reproductiv, cu sarcin
primar i la multipare, riscul apariiei prolapsului genital este de
2,2 ori mai mare dect la femeile care, conform anamnezei, nu au
nscut. Mai mult, la femeile din grupa de vrst de 49 ani i dup,
riscul apariiei prolapsului este de 22,5 ori mai nalt.
Avorturile au un rol secundar n favorizarea prolapsului. Astfel, avorturile n numr mai mare de 4 favorizeaz parial instalarea prolapsului (E. G. Crauciuc , 1997). Conform datelor noastre, riscul apariiei prolapsului la femeile de vrst reproductiv,
care n anamnez au avut avort, este de 2 ori mai mare, pe cnd n
cazuri similare la pacientele trecute de 49 de ani acest risc este de
15,1 ori mai mare.
Datele noastre coreleaz cu rezultatele obinute de . . (1957), . . (1973), care enun structura lamelar a formaiunilor din componena esutului conjunctiv al ligamentelor late i sacrouterine. Spaiile interlamelare existente sunt
completate cu vase sangvine i esut adipos. n opinia autorilor, o
parte din esutul conjunctiv lamelar al ligamentelor late face parte
din foia anterioar, alt parte din cea posterioar, pe cnd n
104

majoritatea analelor anatomice clasice (M. R. Sapin, 1990;

M. Chiriac, M. Zamfir, 1992) i n alte surse bibliografice de
specialitate, care oglindesc structura aparatului ligamentar al
uterului (. . , 1961, 1964), foiele anterioar i posterioar din componena ligamentului menionat sunt descrise ca
duplicatur a peritoneului.
Este regretabil faptul c n paginile literaturii de domeniu proprietile biomecanice ale ligamentelor late la om sunt reflectate insuficient. Doar . . (1958), prin metode experimentale, a
stabilit c fora medie de rupere a lamelelor peritoneale colectate de
la vitele mari cornute echivaleaz cu 6 kg.
Conform datelor noastre, cea mai mare for aplicat la extensie (determinare n sens longitudinal), pe care o suport fiile
ligamentului lat din lotul cu perioada de vrst 4148 ani, este
egal cu 20,483,65 N. Efortul necesar pentru a produce ruperea
ligamentului n cauz scade, cu vrsta, pn la 7,211,7 N (dup
67 de ani).
Majoritatea autorilor consider c ligamentul pubovezicouterin
este o prelungire a ligamentului sacrouterin. Dup structur, toate
ligamentele uterului, n opinia noastr, au multe caractere similare.
Ele se compun din esut muscular neted, fibre colagene i elastice, esut adipos . a. n urma investigaiilor efectuate, am stabilit diferenele de structur fin ale ligamentelor sus-numite, n funcie de
vrst. Odat cu avansarea n vrst, pn la 48 de ani, se observ
creterea volumului specific al esutului muscular neted i al fibrelor elastice.
Pe parcursul perioadei de diminuare a funciilor fiziologice
ale sferei genitale, n ligament se mrete cantitatea esuturilor
adipos i conjunctiv, iar cantitatea esutului muscular neted scade.
Volumul esutului adipos predomin n ligamentul sacrouterin, n
raport cu ligamentul pubovezicouterin. Consultnd literatura de
specialitate, n-am gsit lucrri despre structura ligamentelor pubovezicouterine.
105

Analiznd rezultatele propriilor investigaii despre sursele principale de inervaie a aparatului ligamentar al uterului, e necesar s
menionm c n literatura studiat am depistat doar cteva lucrri referitor la problema abordat (. . , 1964; . .
, 1969; G. T. Ciobanu, 1978). Autorii au folosit n investigaiile lor doar disecia anatomic. De aici rezult c datele obinute de ei nu reflect imaginea de ansamblu a inervaiei ligamentelor
uterului.
Noi pentru prima dat am ncercat s elucidm tabloul macromicroscopic al inervaiei ligamentelor uterului i a parametrului n
condiiile colorrii selective a nervilor cu reactivul Schiff. Rezultatele obinute denot c inervaia aparatului ligamentar al uterului
se efectueaz din multiple surse. Graie particularitilor specifice
ale acestei tehnici de cercetare la nivel macromicroscopic, am reuit s urmrim traiectul trunchiurilor nervoase, modalitile de ramificare a nervilor componeni i interraporturile lor cu vasele
sangvine i limfatice n cadrul ligamentelor incluse n studiu.
Astfel, n ligamentul rotund, n majoritatea cazurilor, ramura
genital a nervului genitofemural i nervul ilioinghinal din componena plexului lombar se subiaz, cednd diverse ramuri primare,
secundare etc., care se rspndesc paralel axului longitudinal al
ligamentului respectiv, formnd zone intrasistemice i intersistemice de suprapunere a nervilor. Nervii ligamentului rotund al uterului provin i din plexurile vegetative ale pelvisului mic (plexul
uterovaginal i plexul ovarian), ct i prin contribuia poriunii
inferioare a plexului aortic. ns n literatura de specialitate date
despre conexiunile nervilor plexului lombar cu cei ai plexului iliac
comun lipsesc cu desvrire.
Utiliznd tehnica macromicroscopic, am reuit s stabilim n
ligamentul lat prezena ramurilor trunchiurilor nervoase din componena plexului hipogastric inferior. Trunchiurile nervoase, odat
ptrunse n ligament, se divid iniial dihotomic, dnd ramificaii de
ordinele I, II, i III cu caracter de arborescene i formnd la acest
nivel conexiuni intrasistemice i zone de suprapunere net eviden106

iate. Prezena n ligament a nervilor cu origine din diferite surse

necesit, n opinia noastr, o atenie sporit. Folosind posibilitile
metodei macromicroscopice sus-numite, noi am reuit s urmrim
n ligamentul lat interraporturile conductorilor nervoi din diferite
surse plexurile hipogastric inferior, ovarian . a. Ramificarea
nervilor plexului ovarian este preponderent difuz, cu formarea
unei zone vaste de conexiuni intersistemice i suprapunere a nervilor componeni.
n ligamentul lat am reuit s urmrim traiectul componentelor principale de inervaie, tipurile ramurilor, formarea plexurilor
nervoase, interraportul nervilor de diferit origine i formarea zonelor de interferen. Fibrele nervoase, ramificndu-se multiplu, se
sfresc cu receptori ncapsulai i cu arborescene difuze. De-a lungul traiectului fasciculelor nervoase se determin microganglioni nervoi de diferite forme i dimensiuni.
n ligamentul sacrouterin, ramurile plexului hipogastric inferior sunt similare celor descrise n ligamentul lat. Nervii din componena plexului sacrat se ramific n ligamentul menionat dup
tipul magistral. Pe traiectul conductorilor se depisteaz microganglioni nervoi. Sunt bine pronunate conexiunile nervilor din componena plexurilor hipogastrice cu cele din plexul sacrat.
n ligamentul pubovezicouterin, ramurile plexurilor hipogastric inferior i sacrat formeaz zone de inervaie dubl. Traiectul
trunchiurilor nervoase originare din plexul hipogastric inferior posed un caracter sinuos, iar de-a lungul nervilor din componena
plexului sacrat se determin dilatri triunghiulare, specifice pentru toate ligamentele uterului. Forma acestor dilatri este diferit, iar amplasarea lor variaz n diapazon larg. Dimensiunile configuraiilor trunchiurilor nervoase i contururile lor variaz mult,
dei ele uneori abia depesc diametrul sursei care particip la formarea lor; alteori ele ating n diametru 0,10,5 mm. Configuraii
ale conglomeratelor neurocelulare de diverse forme n ligamentele
uterine late, rotunde, cardinale i sacrouterine au fost descrise de
ctre . . (1964). . . (1969) a demonstrat
107

prezena celulelor nervoase de tip Doghel I i II n componena

microganglionilor ligamentului lat al uterului, ceea ce se confirm
i prin actualele investigaii.
. . , . . (1958); . .
(1959); . . (1961); . . (1968); . .
(1969) i ali autori au descris n peritoneul parietal la om
i la unele animale de laborator dou plexuri nervoase: perivascular, format, n cea mai mare parte, din fibre mielinice, i plexul de
baz, constituit din nervii peritoneului. Aceste plexuri, localizate
n diferite sectoare ale peritoneului, efectueaz ntre ele un schimb
de fibre distincte, din care rezult un plex nervos unitar. Conform
datelor . . A (1954), n peritoneul diafragmal pot fi
evideniate trei plexuri, localizate respectiv n stratul profund de
fibre colagene, n limitele stratului colagen superficial i stratului
submezotelial.
Datele noastre coreleaz cu rezultatele obinute de . . (1969), care descrie n ligamentele late ale uterului dou
plexuri nervoase net evideniate: cel de baz este localizat n straturile profunde, iar cellalt sub membrana bazal a mezoteliului.
Structura plexurilor nervoase din diferite componente ale substratului inervat este supus influenei diverilor factori mecanici
i strii funcionale a organelor i esuturilor analizate anterior.
. . (1955) consider c plexul nervos constituie
rezultatul definitiv al adaptrii conductorilor nervoi la deplasrile
spaiale ale esuturilor din componena substratului inervat.
Pentru fasciculele nervoase i fibrele mielinice i amielinice
din componena plexurilor nervoase ale ligamentelor uterului este
specific fenomenul spiralizrii fenomen descris n periost (. .
, 1972; . . , 1972), n spahimeningele encefalului (. . , 1967), n uter (. . , 1957; . .
, 1961; . . , 1966). Aceast sinuozitate a
fibrelor nervoase poate fi tratat ca proprietate i mecanism de adaptare, care apare n fasciculele nervoase la deformarea substratului
tisular, determinate fiziologic de anumite creteri i micorri ciclice
108

ale uterului. Trebuie s menionm c am stabilit cea mai pronunat

sinuozitate n ligamentul rotund al uterului. Fasciculele i trunchiurile nervoase pot fi solitare sau pot nsoi vasele sangvine, formnd
complexe vasculonervoase. n cazul n care nervii i urmeaz calea solitar spre teritoriile subordonate, majoritatea din ei se orienteaz paralel cu fasciculele colagene i musculare, fapt pe care l-am
observat n ligamentele rotunde i cardinale. ns o parte din fibrele
nervoase intersecteaz, sub diferite unghiuri, vasele sangvine sau
fibrele colagene tablou caracteristic n special pentru ligamentele late i pubovezicouterine.
Urmrind interrelaiile nervilor i vaselor n tunica seroas peritoneal, unii autori subdivid nervii componeni n paravasali i
proprioconjunctivi (. . 1957; . . ;
. . 1958; . . 1960). . . (1969)
consider c, dac am urmri aceti nervi pe un teritoriu mai vast
al preparatului, ne-am putea convinge c aa-numiii nervi paravasali pe anumite poriuni ale preparatului se ndeprteaz de vasele
sangvine. n astfel de cazuri, autorul i consider ca proprioconjunctivi. Acest fenomen a fost urmrit i de . . (1967)
n dura mater encephali. Autorul menioneaz c la baza divizrii
nervilor n paravasali i proprioconjunctivi este pus doar principiul
topografic, care nu dezvluie menirea funcional a nervilor. n
acest sens, opinia autorului este justificat.
Caracteriznd conductorii nervoi, trebuie s menionm un
fenomen ntlnit destul de des disocierea nervilor n locul interseciei lor cu vasele sangvine sau cu fasciculele esutului conjunctiv dens. Considerm c aceste modificri prezint o reacie fireasc de rspuns a conductorilor la modificrile fiziologice ale vasului
sau substratului, care permite propagarea impulsului nervos n anumite condiii. . . , . . (1961), descriind fenomenul de dezmembrare a fasciculelor nervoase n caz de contact
intim al lor cu vasele, concluzioneaz c prin aceasta se creeaz
condiii ce permit excluderea comprimrii elementelor nervoase
sub aciunea factorului de extindere. Am observat acest fenomen
109

de restructurare a nervilor nu doar la nivelul vaselor, ci i la

intersecia nervilor cu fasciculele colagene ale substratului i la
trecerea dintr-un strat conjunctiv n altul.
n opinia noastr, fenomenul restructurrii fasciculului nervos respectiv interseciei lui cu vasele sangvine este rezultatul
unitii anatomofiziologice a nervilor cu vasele sau cu fasciculele
colagene din substratul ligamentului. Pentru nervi, fenomenul n
cauz are o semnificaie autodefensiv, condiionnd, totodat, funcionarea optim a componentelor nervoase i evitnd comprimarea
pereilor vasculari.
Actualmente, n literatura de domeniu exist multe clasificri
ale structurilor terminale senzitive ale fibrelor nervoase aferente
(. . , 1943, 1946, 1948; . . , 1945; ..
, 1960; . . -, 1952, 1958;
M. Clara, 1959; . . , 1957; P. Polacek, 1961, 1966; .
. , 1978; . , 1982; Z. Halata i coaut.,
1985, . a.).
. . (1945) a subdivizat receptorii conform localizrii lor tendoreceptori, fascioreceptori, periostoreceptori etc.
. . evidenia trei grupe de terminaii senzitive:
libere, nelibere i ncapsulate, n funcie de structura lor. n aspect
funcional al aparatelor senzitive, autorul divizeaz receptorii n
mecanoreceptori, tensoreceptori i hemoreceptori. Aceast clasificare poate fi recunoscut drept universal, deoarece ea poate fi
aplicat cu succes n clasificarea receptorilor situai n diferite
esuturi i organe att la om, ct i la animale.
. . (1960) clasifica receptorii din punct de
vedere funcional n: mecanoreceptori, osmoreceptori i hemoreceptori
. . , . . (1961), innd seama de caracterul i gradul de dezvoltare a nevrogliei periferice din preajma
terminaiilor senzitive, au clasificat receptorii n trei categorii:
1) terminaii libere (nsoite de o reprezentare redus de
glie);
110

2) receptori caracterizai prin prezena unui strat de celule

gliale (nuclee de celule speciale plasate n limitele ramificaiilor
terminale ale axonului);
3) terminaii ncapsulate (cu un polimorfism morfofuncional
vdit).
. . (1958) a pus la baza clasificrii receptorilor grosimea aparatelor de recepie: a) receptori de tip difuz,
grosimea crora ajunge pn la 510 mkm; b) terminaii ncapsulate formate de conductori groi (pn la 812 mkm).
n articulaiile diferitor animale, P. Polacek (1966) a demonstrat prezena terminaiilor libere cu un numr redus de celule gliale, caracterizate prin plasarea celulelor gliale printre ramificaiile
terminale ale unei dendrite, i receptori cu structur lamelar.
Dup Stilwell (1957), n elementele capsuloligamentare persist: a) terminaii libere; b) corpusculi Ruffini; c) corpusculi lamelari Vater-Pacini. Dup prrea autorului, ei constituie noiunea de
triad proprioreceptiv. E. Gardner (1961) afirma c noiunea de triad proprioreceptiv include receptori ncapsulai, terminaii senzitive
libere i fusuri Golgi.
n baza datelor microscopiei optice, . . (1978) a
prezentat clasificarea sa. n prima grup (terminaiile libere) autorul a inclus fibrele nervoase, arborescenele i glomerulii nervoi
simpli. n a doua glomerulii i arborescenele cu strat glial, ns
lipsii de structuri lamelare. n a treia grup arborescenele glomerulare i alte structuri terminale mai complexe, cu component
glial evident i capsul conjunctivolamelar (ca, de exemplu,
corpusculii Ruffini, Krauze, Pacini, Golgi-Mazzoni etc.).
n clasificarea sa referitor la terminaiile senzitive, . (1982) a folosit i datele obinute de ali autori. La baza
acestei clasificri au fost puse particularitile de structur i
funcionale, precum i potena evolutiv a receptorilor. El a distins
trei clase de terminaii senzitive:
1) terminaiile nervoase contacteaz cu structurile de origine
mezodermal (adaptare lent);
111

2) (de tranziie) terminaiile nervoase contacteaz cu celulele

cu genez ecto- i endodermal (prezint receptori cu adaptare att
rapid, ct i lent);
3) terminaiile receptorilor intimi contacteaz cu celulele Schwann
(de origine ectodermal).
Aceste celule sunt orientate paralel n corpusculi lamelari.
Morfologii . . (1957), . . (1967) . a. au
menionat faptul c forma i funciile aparatelor senzitive terminale depind n mare msur de organizarea morfofuncional a
substratului n care se plaseaz receptorii.
n aparatul ligamentar al uterului noi am depistat o bogat gam de terminaii nervoase cu structur divers: libere, nelibere i
ncapsulate.
Pn la formarea receptorilor, preponderent n form de arbuti, fibrele nervoase i pierd nveliul mielinic i se divizeaz n
terminaii cu densitate de ramificare, form i lungime diverse.
Studierea terminaiilor senzitive nelibere din ligamentele
uterului denot c forma i structura lor sunt determinate de interrelaiile neurotisulare ligamentare.
Am detectat receptori neliberi, nzestrai cu ptur glial evident, n toate ligamentele; ei se caracterizau printr-un polimorfism accentuat i prevalau numeric asupra celor ncapsulai. Am
divizat terminaiile nervoase nelibere n:
1) simple, cu antene (mustcioare);
2) compacte, cu aspect de arbust.
Aceast categorie de receptori din ligamentele uterului n cele mai multe cazuri aveau un caracter de tufe libere, cu terminaii
difuze i slab ramificate. n unele cazuri, terminaiile se sfreau
cu structuri n form de ngrori ovale (de mglii). Datele noastre corespund parial cu cercetrile efectuate de . .
(1969), care descrie prezena terminaiilor libere, ramusculele crora n ligamentul lat al uterului prezint o arborescen difuz.
Gh. Ciobanu (1978) denot prezena terminaiilor butonate i n
ans n ligamentul rotund al uterului.
112

Terminaiile nervoase libere nu posed elemente caracteristice receptorilor specializai: celule auxiliare, teci perineurale, capsule plurilamelare. Din aceste considerente, muli morfologi consider terminaiile libere drept receptori universali nespecializai
(P. Polacek, 1966, .a.). Dat fiind faptul c aceti receptori intr n
contact direct cu stroma organului, . . (1973) consider c ei pot ndeplini funcia i de hemoreceptori.
Opinia precum c terminaiile libere ndeplinesc funcia de hemoreceptori a fost expus i de . . (1954), . .
, . . (1958); . . (1965). Terminaiile nervoase libere pot exercita funcia de receptori universali nespecializai, iar esuturile din preajm influeneaz asupra structurii i particularitilor lor funcionale, care deseori sunt
orientate spre limitarea numrului de excitani, ce pot aciona aceti
receptori.
Pentru cea mai mare parte a terminaiilor nelibere este caracteristic fenomenul polivalenei. Receptorii polivaleni sfresc cu
terminalele lor concomitent pe pereii vaselor sangvine i pe alte
elemente structurale ale substratului.
Aceast categorie de terminaii nervoase a fost descris de
muli autori: . . (1966) n uterul epuroaicelor;
. . (1968) n salpinge; . . (1969) n
ligamentul lat al uterului; . . (1972) n organele
genitale feminine externe etc. . . (1954) consider
c aceti receptori vasculotisulari sunt nite hemoreceptori. n opinia autoarei, ei, n interrelaiile lor funcionale, pot s perceap n
acelai timp deformarea mecanic n rezultatul extinderii att n
limitele peretelui vascular, ct i la nivelul substratului tisular.
Studierea pieselor anatomice integrale n aspect macromicroscopic i a lamelor histologice denot c terminaiile nervoase ncapsulate, depistate de noi n ligamentele uterului, sunt reprezentate prin corpusculi lamelari Vater-Pacini i corpusculi Krause.
Aceast categorie de receptori se localizeaz, sub aspect de terminaii solitare sau n grup, preponderent n zonele bogate n esut
113

conjunctiv lax i adipos, n locurile de ptrundere a trunchiurilor

nervoase n ligamente, n preajma uterului, vezicii urinare, rectului, de-a lungul traiectului trunchiurilor nervoase i vaselor sangvine. Aceste date confirm o dat n plus i afirmaiile altor investigatori (. . 1952; . . , 1961; . .
, 1964; . . , 1969; G. T. Ciobanu, 1978,
.a.).
Receptorilor ncapsulai, n particular corpusculilor lamelari
polimorfi Vater-Pacini, muli autori le atribuie funcia de mecanoreceptori (P. Polacek, 1961; . . , 1962; . . , 1973). Experienele cu excitarea mecanic a corpusculilor
Vater-Pacini i nregistrarea, n acelai timp, a potenialului de
aciune al fibrelor nervoase le-au permis lui Gray (1956) i . .
(1967) s conchid c aceste terminaii nervoase sunt
nite baroreceptori.
n opinia lui . . (1960) i a lui . .
(1967), excitarea mecanoreceptorilor se datoreaz nu
compresiunii, ci extinderii esutului n care ei sunt ancorai. Referitor la ligamentele studiate, opinia noastr e c modificrile de
poziie i dimensiuni ale uterului n diferite stri fiziologice i
patologice, precum i aciunea presiunii intraabdominale, contribuie la deformarea substratului ligamentelor cointeresate, constituind un excitant pentru mecanoreceptorii plasai la acel nivel.
Corpusculii Krause au fost descrii n aparatul ligamentar al
uterului de . . (1952). Autorul evideniaz dou variante de divizare a fibrei mielinice. n primul caz, fibra receptorie
sfrete cu o terminaie de tip Krause, n al doilea cilindraxul se
divide n 24 terminaii scurte, fiecare ptrunznd ntr-o capsul
separat. n ultimul caz, cteva terminaii ncapsulate contacteaz
sau sunt separate prin spaii nguste.
Prin investigaiile efectuate putem confirma prezena corpusculilor Krause, descrii de autor n primul caz ca receptori solitari,
derivai ai unei fibre nervoase mielinice.
114

BIBLIOGRAFIE
1. Ciobanu Gh. Ligamentele rotunde ale uterului uman.
Rezumatul tezei de doctorat. Litografia IMF, Cluj-Napoca, 1978.
2. Clara M. Das nervensystem des Manschen. 3 Auflage.
Leipzig, 1959.
3. Crauciuc E. G. Etiopatogenia i profilaxia prolapsului pelvi-perineal. Teza de doctor. Iai, 1997.
4. Gray J. A. B. XX Congres International de physiol. I. Rezumes des rapports. Brussel, 1956.
5. Halata Z., Retting T., Schulze W. The ultrastructure of
sensory nerve endings in the human knee joint capsule. Anat. And
Embryol., 1985, 172, 3, p. 265 275.
6. Irimiea L., Tomua V., Mehedini T., Stanca R., Rua I.
Studiul microanatomic calitativ al jonciunii diafragmei urogenitale cu centrul fibros al perineului. Revista medical naional. V.
2, 5, 1998, p. 50 58.
7. Polek P. A., Mazanec K. Z. Mikr.-anatom. Forsch, 1966,
75, 3, p. 343.
8. Sonesson B., Ahlgren A. R., Lazer L., LANNE T. Does
long-term smoking affect aortic stiffness more in women than in
men? Clinical Physiology. 1997, 17(5), p. 439 447.
9. Stilwell D. L. The inervation of deep structures of the foot.
Am. J. Anat., 101, 1, 1957, p. 59.
10. . ., . . . . , 1963, . 25, c.81 85.
11. . .
. . ,
1954, 5, c. 76.
12. . . . VI
. , . 1, , 1961, c. 722.
13. . . . ., 1952.
115

14. . . .
. p, 1968.
15. . . . .,
1954.
16. . .
. , 1961, 8, c. 52 58.
17. . . ., ., 1955.
18. - . . . ., , 1958.
19. - . .
. ., ., 1952, c. 10.
20. . ., . . - . ., . . . . . , 1961, c. 41 59.
21. . .
. . . -. . 1, , 1957, c. 152 157.
22. . . - . . ., 1945.
23. . .
. B :
12- . ,
1968, c. 471 472.
24. . . . .,
, 1969.
25. . . . , 1978.
26. . . . . ., 1967.
27. . . . . , 1968.
116

28. . . . . . I . . , ,
. , 1957, c. 140.
29. . . . 18-
. .-.
1959. , 1960.
30. . .
e . . . . . . . , 1958.
31. . .
. .
. ., 1962, c. 158 187.
32. . . . , 1943, 4, c. 232.
33. . .
. B .:
, , 1946, c.
84 95.
34. . . . B .:
., ., 1948, c. 5.
35. . . - . . . e. . , 1972.
36. . . , 1982, 6, c. 49 54.
37. . . . . . , 1957, 1, . 91.
38. . .
. B .:
. ,
1966, c. 96 103.
117

39. . ., . .
. . . . -, ,
1958, 5, c. 5 19.
40. . . . . . e. . , 1967.
41. . .
. VI
, , 1958, . 1, c. 863.
42. . .
. . . a . -, 1957, .
23, 27.
43. . .
. . , 1973.
44. . . . , 1973, 1, c. 5 18.
45. . ., . . . ., .
19. , 1958, c. 75.
46. . . .
. . -, 1959, . 14, c. 165.
47. . .
. . . . . . , 1986.
48. . ., . .
.
. -, 1961, . 30, c. 217 221.
49. . . . , .,
1960.
50. . . . .-., 1965.
51. . .
. . . e. . , 1972.
118

REZUMAT

Scopul cercetrilor noastre a fost studierea surselor de inervaie, morfologiei aparatului nervos, determinarea unor parametri
biomecanici ai aparatului ligamentar al uterului n diferite perioade ale ontogenezei postnatale i a modificrilor morfologice induse din prolapsul uterin. Studiul a fost efectuat prin metode macro-,
macromicroscopice, histologice, inclusiv neurohistologice i tensometrice. Cu scopul de a determina interdependena dintre frecvena prolapsului genital i vrsta pacientelor, precum i numrul
de nateri i avorturi n anamnez, analizei retrospective au fost
supuse unele date recente din arhivele Spitalului municipal nr. 1
(Chiinu) i a ICDOSMC.
Prin metoda macromicroscopic, elaborat de ctre . . i . . , au fost stabilite sursele principale de
inervaie a aparatului ligamentar al uterului:
a) ligamentul rotund este inervat de ramurile plexului nervos
somatic lombar, de nervii vegetativi cu originea n plexurile
ovarian i uterovaginal;
b) ligamentul lat de plexurile aortic, hipogastric inferior,
uterovaginal, ureteric i sacral;
c) la inervaia ligamentului cardinal contribuie nervii plexurilor hipogastrice superior i inferior, uterovaginal, sacral i ureteric;
d) la inervaia ligamentului sacrouterin particip nervi cu originea n plexurile hipogastrice superior i inferior, mezenteric inferior,
sacral i uterovaginal;
e) ligamentul pubovezicouterin este inervat de plexurile hipogastric inferior, uterovaginal, sacral i ureteric.
119

La inervaia tuturor ligamentelor uterului particip nervii plexului pelvin.

Rezultatele investigaiilor complexe ale pieselor anatomice n
bloc n cmpul vizual macromicroscopic au demonstrat c ligamentele uterului posed un aparat nervos bine dezvoltat, trunchiurile i ramusculele cruia formeaz plexuri, zone de suprapunere i sectoare cu ncruciare dubl a elementelor nervoase. Caracteristic pentru nervii aparatului ligamentar este prezena de-a lungul
trunchiurilor nervoase a locurilor de disociere a lor n cteva fascicule, ceea ce constituie un fenomen de adaptare a structurilor nervoase la diferite stri fiziologice ale uterului.
Aparatul nervos al ligamentelor uterului se caracterizeaz prin
formarea unui numr mare de arcade, ele constituind surse favorabile de multiplicare a conductorilor neurali. O parte din nervi
urmeaz de sine stttor, alii nsoesc vasele sangvine ale substratului ligamentar, participnd la formarea plexurilor para- i/sau
perivascular.
La nivel microscopic, n componena sistemului nervos al ligamentelor uterului se determin conductori nervoi, receptori i
microganglioni neurali. Aparatul receptor este reprezentat de terminaii ncapsulate i nencapsulate. n structura microganglionilor
se evideniaz celule nervoase de tip Doghel I i II.
Studierea morfologiei aparatului ligamentar al uterului a pus
n eviden prezena n componena sa a fasciculelor din celule
musculare netede, a fibrelor de colagen, fibrelor elastice i reticulare. n caz de prolaps, n ligamentul cardinal se evideniaz reducerea coninutului celulelor musculare netede, ngustarea lumenului vascular, creterea parial a volumului fibrelor de colagen.
Analiza rezultatelor referitor la proprietile biomecanice ale ligamentelor rotunde i late a demonstrat c limita duritii ligamentului rotund este de 3,96 2,1 N/mm2 la 4148 ani i de 2,65 0,14
N/mm2 dup 49 ani, iar a ligamentului lat de 9,19 3,55 N/mm2
i 6,43 0,06 N/mm2 (determinare n sens longitudinal) i 7,1
1,0 N/mm2 ; 7,55 0,27 N/mm2 (determinare n sens transversal).
120

Analiza fielor de observaie ale pacientelor cu prolaps al organelor genitale denot dependena acestei patologii de vrst, numrul naterilor i al avorturilor n anamnez.
Rezultatele cercetrilor pot fi utilizate n medicina profilactic, ginecologia chirurgical i n procesul didactic.

121

ABREVIERI
Cv coeficient de variaie.
RP raport de probabilitate (OR-eng).
I interval de ncredere.

122

CUPRINS

Introducere..................................................................... 3
I. Structura aparatului ligamentar. Sursele de iner-

vaie
1. Caracteristicile morfofuncionale ale aparatului ligamentar
al uterului. Generaliti..........................................................
1.1. Ligamentul rotund al uterului................................................
1.2. Ligamentul lat al uterului.......................................................
1.3. Ligamentul cardinal al uterului..............................................
1.4. Ligamentul sacrouterin .........................................................
1.5. Ligamentul pubovezicouterin................................................
2. Sursele de inervaie i micromorfologia aparatului nervos al
ligamentelor uterului..............................................................
2.1. Nervii ligamentului rotund al uterului....................................
2.2. Nervii ligamentului lat al uterului..........................................
2.3. Nervii ligamentelor sacrouterine, pubovezicouterine i cardinale......................................................................................
II. Aparatul nervos al complexului ligamentar al ute-

6
7
10
11
13
14

15
15
16
18

rului
1. Particularitile macromicroscopice i microscopice ale nervilor ligamentului rotund. Sursele de inervaie........................... 27
2. Particularitile macromicroscopice i microscopice ale nervilor ligamentului lat. Sursele de inervaie................................ 34
3. Particularitile macromicroscopice i microscopice ale
nervilor ligamentelor cardinale, sacrouterine i pubovezicouterine. Sursele de inervaie............................................... 41
III. Morfologia i proprietile biomecanice ale apara-

tului ligamentar al uterului

1. Structura i unii parametri biometrici ai ligamentelor
uterine n funcie de vrst..................................................... 60
2. Modificrile structurii ligamentelor uterului n prolaps uterin .. 83
IV. Deliberarea rezultatelor obinute............................... 102
Rezumat.................................................................................. 119
Abrevieri................................................................................ 122
123