1.

Examenul clinic al pacientei cu patologie ginecologica: semiologie ginecologica; examenul abdomenului, inspectia regiunii vulvare,
examenul vaginal cu valvele, examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala.
Examenul abdomenului:
Inspectie:cicatrice, hernii parietale, dehiscente, varice , pacientul indica zona dureroasa
Palpare:tumora, durere(sensibilitate, aparare, contractura), orificii herniare, adenopatii
Matitate, meteorism digestiv
Examenul vaginal cu valve:
Vulva si perineul
Labiile mari
Labiile mici
Atrofia vulvar, leucoplazia
Inflamatii, iritatii
Prolabare cu fanta vulvar beant
Vestigiile himeniale
Tumor- gland Bartholin
Studiul perineului
Dist anovulvara>3cm
Cicatrici post episiorafie
Vaginul:
culoare, elasticitate
Leziuni locale, bride
Scugeri
Colul uterin:
Culoare, form, situarea fat de axul vaginului, orientarea
Starea orif. Extern OE
Leziuni: ulceratii, tumori, proeminente (chist Naboth), cicatrici
Modificrile legate de ciclu
Examenul vaginal digital + palparea abdominala
Vaginul:
Normal: pereti supli, elastici, nedurerosi
Modificri: edematiere, hiperemie, durerosi
Cicatrici, tumori, fibroze, atrofii
Colul uterin
Pozitie: normal orientat posterior (anteversie)
Mobilitate: mobil/ fix + durere
Forma: cilindric, OE punctiform (nulipare); mai gros, OR transversal (multipare); mic, atrofic (menopauz
Lungime: normal pe jumtate ct corpul uterin
Consistent, regularitate
Fundurile de sac vaginale:
o Normal: suple, elastice, nedureroase
o Modificri: impstare, scurtare, bombare, indurare
Corpul uterin (prin palpare combinat)
o Pozitia: anteverso-flexie moderat/ modificat
o Volum, consistent- ferm, neted/ moale, pstos (sarcin)/ neregulat (fibrom)
o Form: piriform/ modificat
o Mobilitate: mobil in toate sensurile, nedureros
Explorarea anexelor
o Trompa normal nu este palpabil
o

Ovarul normal (3-4 cm) se palpeaz inconstant, in functie de peretele abdominal

2.Explorari paraclinice in ginecologie; Ecografia in ginecologie: principii tehnice, indicatii, descrierea aspectelor ecografice, rolul
asistentei in pregatirea pacientei si dezinfectia sondelor; histeroscopia, laparoscopia-pregatire instrumentar
Ecografia principii tehnice:

-ECOGRAFIA STANDARD(MOD B), ENDOVAGINALA,(unghi ingust, vezica goala, pozitie ginecologica)

TRANSABDOMINALA(unghi larg, vezica plina, pozitie decubit dorsal)
-ECOGRAFIA DOPPLER:COLOR, SPECTRAL, ENERGIE
ECOGRAFIA 3D (permite obtinerea unei sectiuni frontale a uterului)
HISTEROSONOGRAFIA (creste contrastul ultrasonor prin injectia de produs de contrast; precizeaza starea cavitatii uterine; se
expune colul cu un speculum, dezinfectie cu betadine, introducerea cateterului, injectie 1CC , retragerea speculumului, efectuare)

Indicatii:
Eco abdomninal leziuni voluminoase, sus situate, leziuni absorbante; dificultati particulare virgina, minora, malformatie vaginala
Descrierea aspectelor:

Uter pozitie in pelvis, biometrie, structura

Fibromiom- forma, volum, ecostructura (hiperecogen omogen), localizarea,numar, dimensiuni
Polipi mucosi structura (hiperecogena, putin absorbanta), dimensiuni (5-15mm, rotunzi ovalari, volumul variaza)
Cancer de endometru (ingrosarea globala a mucoasei, aspect heterogen necroza, cheaguri)
Trompa hiterosalpinx, SEU
Ovar monitorizare ovulatie, formatiuni chistice, tumorale,macropolichistice, chisturi benigne.

Histeroscopia 1 evaluarea prehisteroscopica

Ex. Clinic (diagnostic prezumtiv, stabilirea contraindicatiilor relative, absolute); data ultimei menstruatii; eco abdominal/transvaginala
detectarea anomaliilor endouterine; evaluarea biologica a pacientului
2 conditii de efectuare
In hemoragiile post-menopauza dupa hemoragie cat mai repede; pentru infertilitate in perioada post-menstruala; nu se recomanda in perioada
menstruala; hemoragii importante
3 anestezia
Anxiolytic la nulipare la nevoie; anestezie generala in cea diagnostic + rezectia unui polip, chiuretaj directionat; anestezie rahidiana/
peridurala; anestezie locala (in cazul in care e necesara dilatatia colului; chiuretaj uterin din endocol), xilina
4- pregatirea locala
Pacienta in decubit dorsal pe masa ginecologica; expunerea colului uterin cu valve antiseptizarea locala si indepartarea secretiilor din
vagin; se pune o pensa de col; se insera un histerometru pt a determina dimensiunile cavitatii uterine, directia canalului cervical; se va
examina endocervixul, exavluarea fundului uterin, orificiilor tubare, peretilor cavitatii. Se monitorizeaza presiunea intrauterine (120-140
mmHg), fluxul de iesire a lichidelor, volumul pierderilor, T.A, puls, starea generala.
Indicatii: infertilitatea feminine, hemoragia uterine disfunctionala, situatii particulare (DIU, monitorizare endometru, sterilizare tubara)
Complicatii: anestezie, de pozitie, chirurgicale, hemoragii, infectii, sinechii.
3.Epidemiologia si screeningul in cancerul de col uterin: Examenul citodiagnostic Papanicolaou: recoltare, colorare, clasificarea
leziunilor citologice. Conduita in fata unui frotiu Papanicolaou patologic. Colposcopia: definitie, principii, tehnica, indicatii.
Clasificarea colposcopica a leziunilor cervicale-Organizarea unui cabinet de colposcopie, pregatirea instrumentarului pentru
recoltare citotest si colposcopie, biopsie, rezectie cu ansa
Examenul citodiagnostic Papanicolau
Frotiu analiza unei probe de cellule, recoltate de pe suprafata colului uterin.
Cellule atrofice semnifica diverse stadii de cancer sau semne de infectie HPV, semne ale unor infectii vaginale specifice
Fotiul consta in prelevarea si ntinderea pe o lama de sticla a unei picaturi de lichid biologic sau a unui lichid purulent sau a celulelor dintr-un
tesut sau organ in vederea observarii lor la microscop
Papanicolau se preleveaza din exocol si endocol

Structura colului: epiteliu scuamos si epiteliu glandular

Tehnica de recoltare:
Se aseaza pacienta in pozitie ginecologica pe masa de ginecologie si se foloseste urmatorul instrumentar: o spatula, o periuta speciala, doua
valve si speculum
Pacienta sa nu fie la menstruatie, sa nu fi avut contact sexual 48h inainte, sa nu fi folosit ovule, sa nu se fi spalat inainte. Sa fie la a 2a
jumatate a cilcului menstrual
Vom informa pacienta despre procedura.
Frotiul se va recolta inaintea tuseului manual. In momentul introducerii valvelor colul si vaginul trebuie bine vizualizat. Daca este multa
secretie stergem cu tampon steril, daca la un tamponament se produce sangerare, instiintam medicul.
Cu spatula se roteste bland si se tamponeaza pe lama. Pt recoltare din endocol vom folosi periuta. Fixarea probei se face cu alcool, frotiu in
strat subtire.
Se eticheteaza cu numele, varsta, statusul menopausal, antecedente de terapii, alte tratamente, displaziim tumori, numele celui care a recoltat,
data, ora.
Exista tehnica pt frotiul in strat subtire se pune periuta intr-un flacon si se trimite la laborator centrifuga pt indepartarea tuturor
obstacolelor.
C1 Tinerele fete, virgine
C2 Frotiu de tip inflamator; inflamatie usorara, moderata insamantare din colul uterin, antibiograma
C3 Leziuni precanceroase, leziuni canceroase incipiente biopsie pt diagnostic si conduit terapeutica
C4 posibil cancer de col biopsie
C5 certitudinea unui cancer de col uterin - biopsie

Colposcopia = examenul colului cu o putere de marire de 10 60 ori mai mult.

Principii permite vizualizarea epiteliului pavimentos sic el cilindric apreciind eventualele eroziuni epiteliale, tipul vascularizatiei, starea
tesutului conjunctivat
Tehnica - examenul se executa pe un col netraumatizat; se aseaza pacienta pe masa ginecologica; se monteaza speculul, se recolteaza
secretie vaginala, se observa colul, se sterg secretiile cu un tampon de vata cu Ser Fiziologic, dupa care se badijoneaza cu acid acetic 3%,
apoi se aplica solutie Lugol zone care nu fixeaza iodul sunt zone iod negative atesta o leziune. Mucoasa normal se coloreaza in castaniu.
Aspecte colposcopice normale:
Ep cilindric rosu, regulat,
Ep scuamos neted, roz, fara urme de epiteliu secretor
Aspect anormale :
Leucoplazia neregulata, alba, groasa - se face biopsie
Epiteliul aceto alb (alb/gri opac al tesutului bogat in ADN)
Epiteliu iod negative
Vase anormale mosaic, punctuatie, vase atipice
4.Screeningul in cancerul mamar:Examenul clinic al glandei mamare. Metode paraclinice de investigatie a patologiei
mamareMamografia/Ecografia:definitie, tehnica, indicatii, clasificarea tipurilor de leziuni
Examen clinic:

Autoexaminare inspectie, palpare, evidentierea unor scurgeri mamelonare

Interogatoriu factori de risc risc ereditar, nulipare, menopauza tardiva, asocierea cu alte cancere, tutun, alcool
Simptome prezenta tumorii, durere, modificari cuatanate, areolomamelonare; hematom, echimoza spontana, adenopatii axilare
isolate
Inspectie simetrie mamara, retractile cutanata, anomalii de mamelon, ulceratii
Paraclinic mamografie; eco, RMN, scintigrafie, galactografie, elastografie

MAMOGRAFIA patologie clinica mamara > 40 ani; NU este indicate pt leziuni inflamatorii dureroase si la pers < 18 ani. Este indicate pt
vizualizarea microcalcificarilor la examenul ecografic, caracteristica suplimanetara a unei imagini suspecte ecografice
ECOGRAFIA examinarea patologiei mamare < 40 ani, proteze mamare, inflamatii mamare dureroase; examinarea complementara a sanilor
cu densitate crescuta mamografic, caracteristica suplimentara a unei opacitati mamografice
Clasificarea microcalficarilor dupa Gal
Tip 0- anulare, arciforme-cancer 0%
Tip1- poliedrice, in ceasca de ceai- cancer 5%
Tip2-punctiforme, regulate-cancer 26%
Tip3-pulverulente-cancer 36%
Tip4-punctiforme neregulate-cancer 59%
Tip5-vermiculare-cancer 96%
Sistemul de clasificare al leziunilor mamare BIRADS
Categ 0-evaluare incompleta
Categ 1-examen normal, fara leziuni
Categ 2-leziune tipic benigna care nu necesita explorari suplimentare
Categ 3-leziune foarte probabil benigna, cu risc de malignitate sub 2%-rec mamo/eco la 6 luni
Categoria4-leziune cu caractere incerte (risc de malignitate 2-95%) - Necesita biopsie (citologica sau histologica)
Categoria 5-leziune sugestiva pentru malignitate, cu o probabilitate de > 95% - Necesita diagnostic si tratament, poate fi
abordata direct chirurgical
Categoria 6-leziune confirmata malign prin biopsie,anterior unei terapii (chir, cht, rt)-nu se foloseste pentru tumorile deja tratate
chirurgical
5.Cancerul de col uterin: diagnostic clinic, paraclinic si diferential, tratament
Examen clinic:
Std 0 col normal/cervicita; diagnostic prin screening citologic
Std 1 forma ulcerate (pierdere de substanta pe una din buzele colului, cu margini si fund neregulat, sangerand); forma vegetanta
(formatiune friabila acoperita cu leucoree fetida); forma endocervicala (col mare, dur, uter moale)
Std 2,3,4 col distrus in totalitate, inlocuit de o ulceratie profunda, formatiune vegetanta conopidiforma sangeranda
Paraclinic:
Citologia, se bazeaza pe descuamarea stratului superficial de la nivelul epiteliului cervical si se realizeaza prin raclare de la nivelul
exocol, orificiului extern sis pre interior canalului cervical si de la nivelul fundului de sac poster, cu o spatula
CLS I cellule normale fara atipii
II cellule fara suspiciune de malignitate
III unele atipii fara confirmare maligna
IV cellule isolate, cu atipii malignitate
V cellule maligne in placarde
Colposcopia, test Lahm-Schiller, biopsia, chiuretajul endocervical, conizatia
Tratament: chirurgical std 0, conizatia sau histerectomia totala
Radioterapie std II pt tratament chirurgical; std III. IV rol paleativ
Iradiere pelvina extern apt tumori voluminoase
Chimioterapie pt ameliorarea prognosticului
Cancerul mamar: etiopatogenie si factori de risc, diagnostic clinic, paraclinic, tratament
Factori de risc: varsta riscul crescut regulat de-a lungul vietii; alimentatia si obezitatea consumul de grasimi de origine animal creste
riscul; consumul de alcool; nuliparitatea creste riscul; folosirea CO timp indelungat; factori genetici
Diagnostic clinic: Exista 2 circumstante de descoperire
Semiologie pur mamara

modificari cutanate (retractie, eritem, piele in coaja de portocala)

-anomalii mamelon
-scurgere sangvinolenta, unilaterala, unipora

Boala ce se manifesta de la inceput printr-o leziune metastatica:

-metastaze osoase:
metastaze pulmonare

 metastaze hepatice
Interogatoriul varsta,ACTD familiale c.mamar sau de ovar; mediu (sarcini, alaptare); istoric de masa mamara (data apritiei, marit
voluml )
Inspectia aspectul pielii, mameloanelor, areolelor; invazie mamelonara, boala Paget a sanului
Palparea sediul tumorii in raport cu cele 4 cadrane, masurarea volumului cu un centimetru
Explorarea ariilor gg (axilare, supra, subclaviculare)
Paraclinic: mamografia (caracteristicile opacitatii maligne), eco mamara, citopunctia, microbiopsia cu pistolet automat, macrobiopsia prin
mamotom; reperajul preoperator al leziunii.
Tratament: chirurgical mastectomia radical; segmentara, lumpectomie
Radioterapie
Chimioterapie de prima intentie, scop paleativ, tip adjuvant; hormonoterapia

6.Patologia benigna a ovarului: chistul functional, chist organic (forme clinice particulare: dermoid, endometriom), distrofiile
chistice
Distrofiile chistice:
Distrofiile monochistice:
Chisti foliculari: folicul persistent, folicul chistic, chist folicular mare
Chisti luteali: corp galben hemoragic, corp galben chistizat. Corp galben gravidic: luteom
Distrofiile polichistice:
tipI: Stein Leuventhal
Tip II: distrofia micropolichistica de tipII
Distrofia macropolichistica
Chistii functionali formatiuni pseudotumorale formate prin evolutia anormala a unor foliculi sau corpi galbeni care sufera o transformare
chistica, pentru a regresa spontan pe parcursul catorva saptamani, luni; rareori: hemoragie intrachistica, torsiune, ruptura cu hemoragie
intraperitoneala
Caracteristicile chistilor functionali: Apare frecvent la femeile in activitate sexuala; Rareori complicatii: hemoragie intrachistica, torsiune,
ruptura cu hemoragie intraperitoneala;
Complicatiile chistilor functionali: Ruptura dupa torsiune; Ruptura la palparea bimanuala
Foliculari clinic: menometroragii, retentive hidrica, edem, tensiune mamara
Luteali hemoragii trenante, amenoree, dureri abdominale, tensiune mamara/edem, hemoragii intrachistice+rupture chistului
inundatie peritoneala
Foliculi chistici luteinizanti multipli simptomele bolii de baza, jena pelvina
Tratament: estroprogestative normodozate; progestative macrodozate; danazol
ENDOMETRIOM = endometrioza cu localizare ovariana. Continut socolatiu, contur neted, insotit sau nu de leziuni de endometrioza pe alte
structure anatomice, pelvine. Complicatii: torsiune, ruptura cu abdomen acut, infertilitate
Cancerul de ovar: factori de risc, patogenie, cai de diseminare, diagnostic, tratament
Factori de risc: hormonali TSH , infertilitate cresc riscul
Nehormonali varsta, consum de grasimi animale
Genetici familii cu c. de ovar, c. de ovar si san, adenocarcinoma
Patogenie: ovulattia fara pauze traumatism minor;

Contaminare pelvina compusi exogeni ce parcurg tractul genital si vin in contact cu ovarul

Diseminare: peritoneala capacitatea celulelor tumorale de detasare; extensie directa vezica, uter, trompe

Hematogena ficat, pulmon, os, splina

Limfatica ganglioni pelvini

Diagnostic : semne de orientare digestive dureri vaginale, abdominale, tulburari digestive, constipatie

Semne de orientare pelvina dureri pelvine, polakiure, jena vezicala, nevralgii

t. pelvina diagnostic + : formatiune laterouterina;
t. abdominala diagnostic + : t. depaseste capacitatea bazinului, mobilitate tumorala limitata
semne de malignitate : mobilitate redusa, suprafata neregulata, ascita, pleurezie
c. ovarian dg + : bloc pelvin fix ce inglobeaza organelle pelvine, ascita.

Tratament: chirurgia standard laparotomie mediana + explorare abdominala + prelevare lichid/lavaj pt citologie peritoneala

Tumora limitata la ovar (Std 1a, 1b) histerectomie totala + anexectomie bilaterala + stadializare;

Std 1a, 1b, grd 1 2 fara cellule clare, femeia doreste sarcina anexectomie unilaterala biopsie de ovar contralateral/bilateral + stadializare
+ histeroscopie chiuretaj

Tumora cu extensie dincolo de ovare > T1c histerectomie totala + anexectomie bilaterala + omentectomie infragastrica

7.Fibromul uterin: etiopatogenie, diagnostic, tratament; sarcomul uterin

Tumora benigna incapsulata, alcatuita din tesut conjuctiv si muscular ce rezulta din proliferarea anormala a celulei uterine tinere
Cancerul de endometru: etiopatogenie, factori de risc, diagnostic, tratament
Etiopatogenie : 1 t. hormonodependente femei peste 55 ani, obeze, HTA, DZ
2 t. non hormonodependente femei in varsta, neobeze.
Factori de risc : ereditar; risc crescut la populatia ebraica; varsta; menopauza tardiva; dieta, obezitatea; DZ, HTA
Diagnostic : Std I II hemoragia, leucoreea, hidroleucoreea, durerea (colicativa, continua)

Std III IV tumora depaseste uterul invadand organelle vecine; invazie la distanta; anemie; astenie; casexie; dureri in etaju;
abdominal inferior

Tratament : chirurgical HT + AB extrafasciala; limfadenectomie pelvina paraortica;

Radioterapie externa; hormonoterapie

8.Clasificarea vulvo-vaginitelor. Diagnosticul si tratamentul vaginitei candidozice. Diagnosticul si tratamentul vaginitei cu

trichomonas. Diagnosticul si tratamentul vaginozei (infectiei vaginale cu gardnerella).Boala inflamatorie pelvina:diagnostic clinic,
paraclinic, diferential, conduit
Clasificarea vulvo-vaginitelor. A. infectioase trichomoniazica; candidozica; vaginoza bacteriana
B. non infectioase vaginita inflamatorie descuamative; dermatite iritante
Vaginita candidozica: diagnostic paraclinic: ex. Microscopic direct; preparat umed; coloratie GRAM; cultura + antifungigrama
Tratament: primul episod: azoli (fluconazole; clotrimazol) oral si local (crme, ovule) in cure scurte si Nistatin

Forma recidivanta : 7-14 zile tratament topic, fluconazole 150mg/zi la 3 zile initial
Mentinerea regimului 6 luni : clotrimazol 500mg/ovul 1/saptamana; fluconazole 100mg 1cp/sapt; itraconazol 100mg zilnic 6 luni;
ketoconazole zilnic 6 luni

Vaginita Trichomonas: diagnostic paraclinic: pH < 4.5; frotiul umed; cultura de trichomonas; PCR; frotiu umed
Tratament: specific : - 3 derivati cu nucleu nitro imidazolat : metronidazole, nimorazol, tinidazol

Primul episod de trichomonas : metronidazole 2g p.o, doza unica p. o

Infectii recidivante : metronidazole 1g/zi 15-20 zile + tratament local 1g/ovul/zi
Tulpini rezistente la derivati nitro-imidazolati 2g metronidazole, 3-5 zile

Vaginoza cu Gardnerella : diagnostic paraclinic: -pH>5; frotiu clue cells; tesutul la KOH

Tratament: Ampicilina 2g/zi in 2 prize (10-12 zile)/ Amoxicilina 2g/zi in 2 prize (10-12 zile)/ cefalosporina gen 1 2g/zi in 2 prize (10-12 zile)

Pt Vaginoza cu Gardnerella si anaerobi - Ampicilina 2g/zi in 2 prize (10-12 zile)

Pt. Vaginoza cu anaerobi Metronidazol 1g/zi in 2 prize, 7- 10 zile
Pt Vaginoza rezistenta la tratament - Ampicilina 2g/zi in 2 prize (10-12 zile) + metronidazole

Boala inflamatorie pelvina

a.
b.
c.

Diagnostic criterii majore (durere in etajul abdomenului inferior; durere la palparea uterului; durere la mobilizarea colului)
- Criterii aditionale (febra, CRP crescuta; VSH crescut; leucocitoza)
Diagnostic diferential : endometrioame; chisturi de ovar rupte; torsiune de anexa
Conduita: preventie primara masuri pt prevenirea infectii cu germeni ce produc MST, PID
- Preventie secundara detectia precoce a bolii subclinice prin screening pt a preveni ca infectiile tractului genital inferior sa dea
infectii tractului genital superior; Azitromicina
- Preventie tertiara tratament cat mai rapid pentru a reduce sechelele

9.Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit: clasificare. Amenoreea:etiologie, diagnostic, tratament
Hemoragiile disfunctionale:etiologie, diagnostic, tratament; polipul uterin, hiperplaziile de endometru
Patologia ginecologica in legatura cu pubertateaMenopauza
Tulburari de ciclu clasificare : polimenoreea, menstruatia de chenzina, menoragia, hipermenoreea, metroragia, menometroragia,
amenoreea, criptomenoreea, oligomenoreea, spaniomenoreea, hipomenoreea
Amenoreea etiologie I. Primara:
Amenoreea hipotalamica emotii puternice, boli psihice
Amenoreea hipofizara hypopituitarism
Amenoreea gonadica agenezie ovariana
Amenoreea gonoforica fara impuberism atrezie de col
II. Secundara:
Amenoreea hipotalamica meningite
Amenoreea de cauza generala DZ, obezitate
Amenoreea de cauza endocrina extragonadala boala Basedow
Amenoreea de cauza terapeutica cistostatice
Amenoreea hipofizara sdr Sheehan
Amenoreea gonadica menopauza precoce
Amenoreea gonoforica histerectomie
Diagnostic: treapta 1 precizeaza daca anomalia e la nivelul gonoforului sau mai sus (testarea la progesteron)
Treapta 2 la femei cu testul la progesterone negative se face diferenta intre criptomenoree
Treapta 3 diferentiaza deficitul de estrogeni de cauza ovariana de cellule HT-HF; dozare FSH , LH
Trapta 4 diferentierea leziunilor hipotalamice hipofizare: FSH crescut: leziune HT; FSH scazut Leziune HF
Tratament etiologic anomalie de SNC, HT, HF
Femei care nu doresc o sarcina : substitutie estro progestativa
Femei care doresc o sarcina : inductor de ovul
Hemoragii disfunctionale : a. etiologie organice locale: adenomioza, fibrom uterin, polip, cancer de endometru, infectie genitala inalta
b. diagnostic : Boli sistemice (IRC), coagulopatii; hemoragiile idiopatice si functii anovulatorii; dozare hemoglobin, trombocite; dozare
hormonala (FSH, LH), eco endovaginala, 2D, 3D
c. tratament: - peripubertar : educatie + instruire adecvata; evitarea stresului, emotiilor; pentru forme medii : Medroxiprogesteron 10 mg/zi,
10 zile/luna, progestative se sinteza 21 zile/luna
-

perioada reproductiva EACA si acid tanexamic; ergomet; administrare ciclica de gestagen in infectii cornice
perioada perimenopauza antianemice, ibuprofen, analogi LH-RH (danazol), androgeni
menopauza imediata : progestative 25 zile/luna, si propriu-zisa - estrogeni

10.Contraceptia: metode naturale;Clasificarea metodelor de contraceptie masculina;Clasificarea metodelor de contraceptie

feminina;Steriletul: mecanisme de actiune, indicatii, contraindicatii;Steriletul: tehnica aplicarii, efecte secundare, complicatii;
Clasificarea pilulelor contraceptive. Pilula contraceptiva: mecanism de actiune, efecte secundare, contraindicatii
Naturale:
Mt. calendarului
Mt. Temperaturii bazale
Mt. combinata (menotermica)=calendar si Temperatura bazala
Mt. testelor colorimetrice
Mt. Billings (a mucusului cervical)
Mt simptotermica
Alaptarea la san(primele 10 saptamani
Coit intrerupt
Coit rezervat
Abstinenta totala
Contraceptie feminina:
Mecanica:
o Diafragm, cap, vimula, pesar,inele vaginale, burete de colagen
o DIU
o Obstructie Tubara nechirurgicala
Chimica:
o Ligatura de trompe
o Spermicide
o Contraceptive orale combinate
o Contraceptie imunologica
o Contraceptie prin Prostaglandine
Contraceptie masculina:
Mecanica:
o Prezervativ masculin
o Vasectomie
o Obstructie nechirurgicala de deferente
Chimica:
o Contraceptie hormonala masculina
o Contraceptie prin substante naturale
o Contraceptie prin mijloace fizice
o Contraceptie imunologica
Steriletul
Mecanisme de actiune
1.pe mucoasa: -reactie infl. nespecifica
-endometru atrophic
2.mediul uterin: - dezech. hormonal ( intarzierea cu 4-5 zile a fazei luteale)
- persistenta prod. secr. de celule: PG, chinine, at. plas.?
3. act. contractila miometriala corp strain, Cu
4. ef. tubare controversate modif. histologice inflamatorii
5. alterarea glerei cervicale: cupru si progesterone
6. act. pe spermatozoid: -act. citotoxica
-alterarea capacitatiei migratiei
Indicatii:

- contraindicatii COC la multipare

- refuz/imposibilitate de a lua pilula
- dorinta clara/ alte situatii ce nu intra in contraindicatii

Contraindicatii:
- absolute:
- relative:
o - sarcina
- malpozitii uterine
o - infectii genitale: salpingite, cervicite
- stenoza cervicala
o - hemoragii disfunctionale
- beanta cervico istmica
o - malformatii uterine
- mioame intrauterine
o - alergie la CU (boala Wilson)
- cardiopatii valvulare
o - coagulatii
- cicatrici uterine
o - TB si TM genitale
- varsta <20 >45ani
o displazii cervicale
o endometrioza (exc. Mirena)
- temporare:
- ectopie cervicala
- vaginita
- DZ neechilibrat
- consum AINS
Tehnica aplicarii:
- asepsie exocol
- Pensa pe col
- histerometrie
- fiecare DIU are sist. lui de insertie
- se scurteaza firul la 1-2 cm de OE cervical
- se precizeaza CI: AINS, ocitocice, Rx pelvine
Efecte secundare/complicatii
o sangerari uterine anormale 2-10%
o algii pelvine
o expulzia 0,6-7%
o deplasare/perforatie
o sarcini accidentale 0,5-2%
o SEU 0,1%
o perforatie uterina 0-15%
o infectie genitala inalta 1%
o risc obstr.tubara sterilitate sec.
o sincopa 0,5% la aplicare
Clasificarea pilulelor contraceptive
Tipuri de pilule:
- estrogen: Etinil estradliolul
- progestative :

Acetat medroxifprogestem

Derivati

Acetat clormodinona ?

17 OH progesteron

Acetat ciproteron

Derivati

Demegestrone

19 nonprogesteron

Promegestrone

( pregnani)

Acetat de nomogestrel

Derivati testosteron

Noretisterone

3 metil- estrani

Acetat de noretisterone

13 etil gonani

Nongestrel
Desogestrel
Gestodene
Norgestinat

Fct. de doza de EE si de variatiile dozei de EP in ciclu:

EP: - clasice 50g EE
- minipilulele 30-37,5g EE
- moderne 20EE 15ee
- combinate: E+P pe toata durata CM:
- monofazice P=ct.
- bifzice P in doze dif. In cele 2 faze
- trifaze : EP in 3 doze dif.
E+P zilele 7-25 sau 15-25
Progestative minidozate (micropilula): cu
-

noretisteron acetate
norgestrel
linestrenol (Exlutona)

Progestative macrodozate:
- utilizate in insuf. luteale ce det. stari patologice nechirurgicale uterine, mamare
Prep.: orgametril, UPA, Lutenyl, Sergeston
Adm.: 5 25 zi o CM (pt. cu cicluri scurte, neregularit. Menstruale)
1025 zi a CM pt. contraceptii
EP in adm. lunara sau depot (ex. Depo Provera Noristerat)
Mod de actiune:
inh. avul. HT-HF blocand alib. FSM, LH:- secr. - bazala
- pick ovutor
2. ef. pe glera: ingrosare, vol., arborizatie
3. ef. pe endometru: atrofie, pesudodecidualiz., infil. infl.
4. ef. pe miometru: ocazional la doze de hormone contractibilitatea
5. trompa: inh. mobilitatea tubara
misc. cililor
tonusul bazal

6. ef. claudogenic: prev. reprod. dupa ovulatie prin:

- distrugerea gametilor
- blocarea nidatiei
- inh. mobilitatii spermatozoizilor si a cap. de fertilizare

Efecte secundare ale pilulei:

1. accidente CV:
- boala tromboembolica (risc x5)
- IMA (x3)
- tromboze perif, embolii arteriale
- AVC (1/3 precedate de sdr. premonitorii)
Ef. minore:
- G
- tulb. ale circ. venoase
- tulb. de libido
- tensiune mamara
- greturi, varsaturi
- cefalee, ameteli
- secretii cervicale abundente
- metroragii intermenstruale
- manif. hiperandrogenice
CI absolute:
CI relative:
o ATCD tromboembolice
comitialitate
o HTA
Dz non insulina dep. sau insulino dep. echil.
o siclemie
fibrom
o cardiopatii severe
obezitate
o hemoragii genitale nedg.
tabagism (<35ani <15t./zi)
o sarcina
varice
o cancer homonodep.
cardiopatii minore
o Dz insulino dep. neechil.
lentile de contact
o hepatopatie grava, icter
interv. chir.
o insuf. renala
>40ani
o hiper.Co, hiperlipoproteinemie
mastopatii benigne estrogenofobil
T hipofizare
porfirie
otoscleroza, pat. vasc. oculara
psihoze, nevroze grave
conectivite
tabagism (>35ani >15t./zi)

11.Infertilitatea feminina-etiologie, diagnostic, tratament;

Etiologie
1.ABSENTA OVULATIEI-(leziuni HT-HF-ovariene)
1.1.Insuficienta sau absenta functiei ovariene:
o
o

Agenezie ovariana congenitala

Disgenezie gonadica feminina-sdr. Turner

1.2.Reactivitate redusa a ovarelor

o
o

Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine

Sdr ovarelor paupere(capital folicular redus)

1.3 Distrofii ovariene

o

Sindromul Stein Leventhal

1.4.Absenta castigata a ovarelor prin interventii chirurgicale

1.5.Leziuni morfologice ovariene cu distructia parenchimului
o
o

Infectii ovariene/sdr aderential

Tumori

1.6.Cicluri anovulatorii/deficit luteal/deficit folicular

1.7.Absenta stimulilor hipofizari:
o
o

Insuficienta hipofizara congenitala

Sdr amenoree galactoree

1.8.Absenta stimulilor hipotalamici

o
o
o

Infectii (TBC, luess)

Tumori (craniofaringioame)
Congenitala-Kalman de Morcier

2. Obstacol in calea migrarii oului si spermatozoizilor

2.1Obstacol in calea migrarii ovocitului:
o

bride intre ovar si trompa

2.2.Obstacol in migrarea spermatozoizilor:

o

Vulvo-vaginal, cervical, uterin, tubar

o
o
o

Malformatii:absenta congenitala (Rokitansky); sept vaginal, hipoplazie vv, imperforatie de himen

Infectii(trichomonasul-fagociteaza spermatozoizii)
Tumori

Vulvo-vaginal:

cervical: uterin, tubar

tubara: Obstructie: malformatii, inflamatii, tumori, ligatura tubara cu tentative de dezobstructie
3.Imposibilitatea nidarii oului
o
o

Malformatii uterine
Hipoplazie congenitala

Diagnostic
o
o
o
o
o
o

Ex ginecologic: vulva, vagin, col, uter:dimensiuni, pozitie, anexe:endometrioza, chisti

Ex . fizic: morfotip, T, G, pilozitate, tiroida, glande mamare
CVM: dieta, obiceiuri toxice: tutun, alcool, efort fizic
Istoricul contraceptiv
Explorari anterioare pentru infertilitate
F. Vaginal: determinare culturi, ph, FCH

o
o

F cervical:determinari bacteriologice :Ag chlamidia, mycoplasma, ureaplasma, gonococ

F. Uterin:Histerosalpingografie; Ecografie endovaginala simpla si cu substanta de contrast; Histeroscopie(polipi, fibrom, aderente
septuri);Coelioscopie

Tratament:
Tratamentul cu inductori de ovulatie:

Clomifen citratul:50mg/zi 5 zile (5-9)+ HCG 5000-10000mui/ml cand foliculul atinge 18-20mm

Tratamentul deficitului de faza luteala:

Progesteron natural micronizat (utrogestan intravaginal 6 cps/zi) sau Duphaston 2cp/zi, dupa pozitivarea testului de
ovulatie

Obstacol in calea migrarii oului:

Tratament antiinflamator, ovarioliza

Infertilitatea masculina-etiologie, diagnostic, tratament

Etiologie
1.Spermograma imposibila
Hipogonadisme
Tulburari de erectie
Tulburari de ejaculatie
2. Azoospermii
Azoospermii excretorii-obstructive
Azoospermii secretorii
3. Oligoastenoteratospermia torsiune de testicul, infectia spermei
4.Infertilitati cu nr normal de spermatozoizi infectia spermei, imunologice
5.Infertilitati cu spermograma normala tulburari de fecundatie
Diagnostic:
ATCD infectioase:orhita urliana, infectii urinare, MST, uretrita, epididimita, prostatita
Traumatisme:testiculare, pelvine-torsiune de testicul
Alte patologii: paraplegii, afectiuni pulmonare, ORL
Toxice: tutun, alcool, canabis, toxic profesionale, expunere la caldura, compresie-soferi
SEMNE FUNCTIONALE: arsuri mictionale, dureri pelvine-tenesme, dureri la ejaculare
spermograma
Testul Huhner
Teste de penetrare incrucisata a glerei cervicale
Ecografie testiculara
Biopsie testiculara
Trat. azoospermiilor excretorii:

Anastomoza epididimo-deferentiala (dupa vasectomie)

Ablatia chisturilor de epididim
Ejaculare retrograda: mictiune-ejaculare- cateterizare imediata pentru obtinerea ejaculatului

Tratamentul azoospermiilor secretorii:

Ectopii testiculare /post orhita urliana-administrare de androgeni-testosteron propionat

Azoospermia din hipogonadismul hipergonadotrop (Kalman de Morcier): clomifen+HCG; HMG+HCG; pompa de GhRH

12.Prolapsul genital: etiologie, clasificare, diagnostic, profilaxie, conduita terapeutica

Etiologie
creste presiunea intraabdominala prin:

efortul de tuse in pneumopatiile cronice

constipatie
tumori abdominale si ascita
ridicarea unor greutati

scaderea mijloacelor de :

sustinere:ridicatorii anali si centrul tendinos

suspensie: ligamentele paracervicale
orientare: ligamentele uterosacrate si rotunde

Clasificare
P. peretelui vaginal anterior= colpocel anterior

1/3 inferioara-uretrocel
2/3 superioara- cistocel

P. peretelui vaginal posterior= colpocel posterior

1/3 superioara-enterocel
1/3 superioara-elitrocel
2/3 inferioara-rectocel

gr.1-OE cervical nu depaseste planul biischiatic

gr.2-OE cervical-la nivelul fantei vulvare
gr.3- OE cervical si uterul se exteriorizeaza prin fanta vulvara

P. uterin:

P. bontului cervical sau vaginal(dupa histerectomie subtotala sau totala)

Diagnostic:

jena sau apasare in etajul abdominal inferior si dureri cu iradiere in lombe

leucoree
tulburari urinare: disurie, polakiurie, IUE
tulburari de defecatie: tenesme, constipatie
tulburari de act sexual prin vagin prea larg
Examenul alternativ cu valvele: peretele vaginal mai prolabat asigura un punct de sprijin pentru peretele opus, blocandu-i
coborarea; reducerea sa cu o valva permite demascarea celuilalt element
Examenul rectovaginal bidigital: evaluarea mijloacelor de sustinere, suspensie, orientare
Evaluarea IUE: prin mictiune spontana la efort, proba Bonney, testul pesarului

Profilaxie
evitarea unor factori nocivi de mediu:

extern: dozarea efortului fizic, gimnastica medicala

intern: corectarea tusei, constipatiei

conduita obstetricala:

sarcina: gimnastica medicala adecvata

travaliu: asistenta corecta pentru prevenirea rupturilor si slabirea aparatului pelvin

lehuzie: mobilizare precoce, gimnastica medicala

conduita chirurgicala de prevenire a prolapsului

histerectomii cu pexia bontului vaginal

evitarea operatiilor ce creeaza megadouglas sau excluderea sa
corectarea rupturilor de perineu recente, cicatriciale

Conduita terapeutica

pesare: inel de cauciuc plasat in jurul colului, intre fata posterioara a simfizei si concavitatea sacrata
reeducare perineala: ameliorarea tonicitatii musculare
Kinetoterapie pentru reeducarea functiei muschilor ridicatori anali
trat. medical al IUE asociate
femei cu infantilism genital, menopauza-estrogenoterapie locala
antibioterapie pentru infectii genitale asociate

13.Incontinenta urinara de efort: etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament

Clasificarea Green McGuire Blaines
tip 0: istoric de IUE, dar ex clinic si paraclinic nu evidentiaza fuga de urina la efort
tip1: in repaus: colul vezical inchis, situat de-asupra marginii inferioare a simfizei

la efort: deschiderea colului si a uretrei proximale cu un descens <2cm (nu exista sau exista un cistocel foarte mic)

tip2A:in repaus-conditii ca la 1

la efort IUE cu coborarea uretrei >2cm

exista un cistocel

tip2B: in repaus-colul inchis, sub marginea inferioara a simfizei

la efort colul se deschide si apare pierderea de urina

tip3: colul vezical si uretra proximala deschise si in repaus

uretra proximala nu functioneaza ca un sfincter( insuficienta sfincteriana marcata)

fuga de urina apare la cea mai mica crestere a presiunii vezicale

Diagnostic:
pierdere involuntara de urina
survine in timpul cresterii PIA (tuse, stranut, ridicare greutati, urcare scari)
IUE nu e precedata de nevoia e a urina
surprinde femeia si e imediat controlata prin contractia sfincterului striat
Proba Bonney: evidentiaza IUE pe vezica plina
se vizualizeaza pozitia jonctiunii cisto-uretrale sub simfiza
pacienta e pusa sa tuseasca-pierde urina
cu 1 pensa sau 2 degete plasate vaginal parauretral se ridica colul vezical; daca IUE nu dispare-tip1; daca IUE dispare-tip2
Tratament:

profilactic:

curativ:

asistenta corecta a nasterii

corectarea hipoEstrogeniei de menopauza
dg si trat. corect al IUE de la prima interventie
medical:

trat. bolilor ce cresc PIA (obezitate, constipatie tuse cronica)

trat. carentei estrogenice la menopauza
scaderea PIV: miorelaxante, anticolinergice, betamimetice, alfa blocante
creste tonusul uretrei prin : alfa stimulante, betablocante, efecte mixte

fizioterapie:

igiena actului mictional

gimnastica perineala
electrostimulare sfincteriana, a planseului pelvin

chirurgical:

IUE tip1 cu cistorectocel:

colporafie anterioara cu plicatura suburetrala Marion, corectia cistocelului, colpoperineorafie posterioara cu
miorafia RA
IUE tip2-tehnici de suspensie a jonctiunii cistouretrale:
Marshal Marketty; Burch
IUE severa, recidivanta-bandeleta TVT, IVS, TOT
disinergie de detrusor: tratament cauzal: distensie vezicala
incompetenta sfincteriana:sfincter artificial
injectie periuretrala de teflon, colagen

14Endometrioza, adenomioza: etiopatogenie, diagnostic, tratament

Endometrioza diagnostic
durerea:

dismenoree secundara, progresiva

dispareunie profunda
disurie
tenesme rectale
lombalgii, dureri abdominale, pelvine

menoragii
hipermenoree
metroragii

tulburari menstruale:

tract urinar:

hematurie, tenesme urinare ciclice

obstructie ureterala

inspectie:noduli maro, albastri pe cicatrice

o EVV: cervical, vaginal-noduli albastri
o EVD: retroversie uterina fixa
nodozitati in Douglas, ligamente uterosacrate sept rectovaginal
ovare voluminoase, dureroase
Endometrioza tratament

COC cu climat progestativ-se administraza in formele usoare, la femeile tinere care nu vor copii; pentru prevenirea recidivei

progestative de sinteza care sa atrofieze endometrul, prescrise in doza suficienta pentru a bloca menstruatia: Lutenyl, MPA,
orgametril: 2 luni continuu, apoi 20zile/luna; sterilet Mirena

Danazol: 200-400mg continuu 3-6 luni

inhibitori LH-RH:3-6luni

chirurgical

adezioliza completa cu distructia tuturor implantelor

chistectomie ovariana cu distructia peretelui chistic

reconstructia trompei obliterate

sectionarea ligamentelor US

ablatia fundului de sac Douglas

rezectie de nerv presacrat

anexectomie-in cazuri locali

histerectomie totala cu anexectomie bilaterala la persoanele in varsta la care durerile nu s-au ameliorat cu tratament medical

Adenomioza Etiopatogenie

femei in premenopauza-40-50 ani

multipare
patologii asociate: fibrom uterin, hiperplazii de endometru, tumori de ovar
antecedente ginecologie: chiuretaje, cezariene

Diagnostic
uter:
moderat hipertrofiat
retroversat
mobil sau fixat prin aderente
dureros spontan, la presiune, la mobilizare
frecvent fibromatos, dar si cvasinormal, cu suprafata regulata
creste in volum in perioada premenstruala
histerosalpingografia
ecografia endovaginala
histeroscopia
biopsie perhisteroscopica
CA125 crescut
RMN
Tratament
medical:progestative de sinteza (Lutenyl, orgametril ), Danazol(200-400mg n regim continuu sau 20zile/luna), inhibitori
LHRH 3-6 luni
chirurgical conservator: rezectia de endometru perhisteroscopica-succes 60-70% la 2 ani
chirurgical radical-histerectomia