Cerere de card european de asigurat

Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti

Prin prezenta, formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95 / 2006 privind reforma n domeniul sntii,
prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat.

NUME I PRENUME (se va lsa o csu liber ntre cuvinte):

ADRESA (jude, localitatea, str., nr., bl., sc., ap., sector):

CNP:

TELEFON: FAX:

CATEGORIA DE ASIGURAT (bifai categoria corespunztoare):

Copil pn la vrsta de 18 ani, tnr de la 18 la 26 de ani, elev, student sau ucenic care nu realizeaz venituri
din munc
Persoan ale crui drepturi sunt acordate prin legi speciale
Persoan cu handicap care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse
Bolnav cu afeciuni incluse n programele naionale care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte
surse
Femeie nsrcinat sau luz fr venituri sau cu venituri sub salariul minim brut pe ar
omer
Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social
Pensionar
Salariat
Persoan fizic autorizat (PFA)
Persoan fr venituri obligat s se asigure (PFV)
Persoan aflat n concediu de cretere a copilului pn la vrsta de 2 ani
Asociat unic sau asociat ntr-o firm
Coasigurat al asiguratului cu CNP

DOCUMENTE ANEXATE (conform Ordin CNAS nr. 581/2014 cu modificrile i completrile ulterioare):
(bifai categoria corespunztoare)

Adeverin de asigurat / documente justificative privind calitatea de asigurat, dupa caz

Adeverin de salariat
Carte / buletin de identitate sau certificat de natere

Prezenta cerere reprezint, n acelai timp, i o declaraie pe propria rspundere prin care certific faptul c nu
intenionez s utilizez Cardul European de Asigurri Sociale de Sntate (CEASS), respectiv Certificatul
Provizoriu de nlocuire a CEASS (CPI) pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De
asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza CEASS / CPI n perioada n care nu mai
ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de
sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului
naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene unde
au fost acordate aceste servicii medicale.

Dein CEASS nr___________________________________valabil pn la data_______________________

Data: Semntura,