10.

PERIARTROZA SCAPULO-HUMERAL
- denumirea de PSH nu e corect; ea se refer la sindroamele dureroase
i invalidante care afecteaz capsula i structurile periarticulare i
coninea 2 categorii:
o periartroza cu umr dureros i mobilitate limitat prin
tendinite /bursite, categorie care se referea la :
leziunea coafei rotatorilor
leziunea tendonului lung al bicepsului
tendinopatie calcifiant a supraspinosului
sindroame de impingement subacromial
o periartroza cu umr blocat = capsulita retractil (umr ngheat)
ANATOMIE
- articulaia umrului cuprinde 4 articulaii propriu-zise : gleno-humeral,
acromio-clavicular, sterno-clavicular i scapulotoracic = mobilitate
mare
- articulaia scapulo-humeral cuprinde capul humeral (poriunea
articular reprezint 1/3 de sfer) i cavitatea glenoid; e articulaia cu
cea mai mare mobilitate; acest lucru e datorat unei capsule articulare
relativ laxe care e ntrit de ligamente i tendoanele de inserie a mm
care formeaz coafa rotatorilor
- stabilitatea articulaiei gleno-humerale e asigurat de o serie de
elemente :
o elementele pasive (stabilizatori statici)sunt :
labrum-ul glenoidian situat pe marginea cavitii (exist o
corelaie ntre luxaiile anterioare traumatice i defectul
antero-inferior al labrumului)
capsula articular cu armturi ligamentare (lig. gleno-
humeral superior, mijlociu, inferior, lig. coraco-humeral):
lig. GH superior : se ataeaz de marginea
glenoidian n vecintatea apexului labrumului
conjugat cu tendonul lung al bicepsului i merge
superior de trohin; funcioneaz numai cu braul n
abducie i previne subluxaia inferioar a capului
humeral
lig GH mijlociu are o inserie larg (variabil), de la
GH superior pn la unirea 1/3 medii cu inferioar pe
marginea anterioar a glenei se prinde n poriunea
inferioar a trohinului (uneori conflueaz cu tendonul
subscapularului); limiteaz rotaia extern n
condiiile unei AB uoare / moderate. NU are
influen cnd braul e n AB de 90
lig GH superior se inser pe marginea antero-
inferioar i posterioar a glenei; are 3 componente :
1
 banda superioar, punga axilar anterioar i cea
posterioar; e principalul stabilizator static al
umrului (previne translaia anterioar i posterioar
a capului)
lig coraco-humeral are originea n afara articulaiei
(poriunea antero-lateral a procesului coracoid);
trece prin intervalul dintre tendoanele
supraspinosului i subscapularului i se inser pe
cele 2 tuberoziti; previne luxaia inferioar i
blocheaz patologic rotaia extern n redorile de
umr
o elementele active (stabilizatori dinamici):
coafa rotatorilor compus dinspre anterior spre posterior
din : m. subscapular anterior, m. supraspinos n sus, m.
subspinos i rotundul mic napoi (tendoanele acestor
muchi se intercaleaz cu capsula articular => chiar n
absena micrii acioneaz ca stabilizatori); coafa are
dubl funcie : meninerea congruenei gleno-humerale
(coafa se contract selectiv pentru a contracara diversele
fore exercitate asupra capului humeral de ceilali muchi;
ex. contracia deltoidului imprim o for direcionat
posterior dac nu e contracarat => instabilitate
posterioar de umr;) i mobilizarea capului humeral
- bicepsul brahial cu poriunea lui intraarticular care se reflect pe
capul humeral contribuie doar accesoriu la stabilitatea acestuia
- ceilali muchi ai umrului sunt mai ales motori (non-stabilizatori)
- articulaia subacromio-coracoidian e format din :
o n sus o bolt osteofibroas alctuit dinainte spre napoi de
coracoid, lig acromio-coracoidian, acromion (la pacienii cu
rupturi de coaf importante, aceast bolt reprezint ultimul
element care mpiedic LSH antero-superioar) = arcul coraco-
acromial
o n jos capul humeral acoperit de inseriile coafei rotatorilor
o ntre cele 2 bursa subacromio-deltoidian (exist deci un spaiu
de alunecare lubrifiat ntre capul humeral i plafonul scapular)
o articulaia subacromio-coracoidian nu comunic cu cea gleno-
humeral
- articulaia umrului prezint 2 caracteristici contradictorii : mare
mobilitate (toate tipurile) i stabilitate; mai mult mobilitatea scapulei n
raport cu toracele mrete gradul de mobilitate

SINDROMUL DE IMPINGEMENT I RUPTURA COAFEI

ROTATORILOR
- sindromul de impingement al umrului a fost descris de Neer ca fiind
obstrucia mecanic subacromial antero-inferioar care determin
2
 iritaia tendonului supraspinosului (n timpul ridicrii braului tendonul
supraspinosului e ciupit de marginea acromionului)
- potrivit lui Neer exist 4 stadii ale sindromului de impingement
o stadiul I : edem i hemoragie; apare frecvent sub 25 ani i e
cauzat de utilizarea excesiv a umrului n activiti cu braul
deasupra capului; diagnostic diferenial cu : artroza acromio-
clavicular i sdr de instabilitate ale umrului; tratament
conservator, evoluie reversibil
o stadiul II : fibroz i tendinit; vrsta tipic ntre 25-40 ani;
diagnostic diferenial cu umrul ngheat i depozitele calcare;
exist dureri recurente legate de activitatea fizic; pe lng
tratamentul conservator se ia n considerare bursectomia i
secionarea lig coraco-acromial
o stadiul III : osteofitoz i rupturi mici ale tendoanelor coafei sau
ale tendonului capului lung al bicepsului; de obicei dup 40 ani;
diagnostic diferenial cu radiculita cervical i neoplasmele; n
lipsa tratamentului evolueaz spre deteriorare progresiv;
tratament = chirurgical acromioplastie anterioar i repararea
coafei rotatorilor
o stadiul IV- peste 40ani cu leziuni mari de coaf rotatorie;
tratament chirurgical

Modern, impingementul e clasificat astfel :

- impingement primar : sau impingement subacromial extern (cel mai
apropiat de cel descris de Neer)
o poriunea coafei rupt/iritat e cea superioar sau bursal
(patologie extraarticular a coafei = spaiul subacromial)
o de obicei pacieni peste 50 ani
o clinic : dureri pe faa anterioar a umrului n cursul activitilor
zilnice; dureri n somn cnd se ntorc pe umrul respectiv
o poate fi extrinsec = micorarea spaiului pe unde trece coafa -
modificri patologice degenerative ale arcului coraco-acromial
osteofii subacromiali, hipertrofia acromionului, anomalii ale
acromionului, prezena os acromiale, fracturi de acromion, i
intrinseci = lrgirea structurilor care trec pe sub arcul coraco-
acromial = degenerarea coafei, calcificri ale coafei, bursit
subacromial=> compromiterea mecanic a spaiului
subacromial
o exist o corelaie ntre forma acromionului i incidena
impingementului :
tip I : acromion plat / neted : inciden sczut
tip II : acromion curbat : inciden mai mare
tip III : acromion cu aspect de cioc : inciden crescut;
poate fi o variant anatomic sau are cauz degenerativ
(tip II care degenereaz)
3
 o tratament : acromioplastie i repararea coafei
- impingement secundar : implic existena unei probleme de
meninere a capului humeral centrat n fosa glenoid n timpul
micrilor
o determinat de slbiciunea coafei (instabilitate funcional)
combinat cu o laxitate a capsulei i ligamentelor
(microinstabilitate); succesiunea evenimentelor este : prima care
apare e slbirea coafei, apoi instabilitatea funcional secundar
slbiciunii prelungite a coafei, urmeaz laxitatea capsular
(dobndit sau congenital care devine manifest); urmeaz
subluxaia i tardiv leziunea de coaf sau labrum
o de obicei impingementul survine la nivelul spaiului
coracoacromial secundar translaiei anterioare a capului humeral
o leziunea de coaf e la fel extraarticular, dar poate fi i
intraarticular
o pacienii sunt mai tineri; prezint durere n poriunea anterioar
i antero-lateral a umrului
o foarte important tratarea microinstabilitii
- impingement subcoracoidian :
o spaiul subcoracoidian = intervalul ntre vrful coracoidei i capul
humeral; VN = 8,4-11mm; stenoza subcoracoidian =
ngustarea sub 6mm a spaiului subcoracoidian; poate fi
nepatologic sau simptomatic
o impingement subcoracoidian = impingementul procesului
coracoid cu humerusul, de obicei mica tuberozitate (poziia de
impingement coracoidian = humerusul e flexat, n AD i RI)
o poate cauza leziuni de subscapular - , leziune superficial,
leziune tip TUFF (tensile under-surface fiber failure) sau o leziune
intraarticular
o cauze degenerarea intrinsec a tendonului subscapularului
o clinic durere anterioar i la presiunea pe coracoid, n special
n flexie, AD i RI (semnul de impingement Hawkins); pacienii o
descriu ca o durere n interiorul umrului
o nu rspunde de obicei la tratament conservator; chirurgical
coracoplastie cu debridare i repararea leziunii de subscapular
- impingement intern glenoidian (sau PSGI : posterior superior glenoid
impingement)
o probabil cea mai frecvent cauz a durerii posterioare de umr
o frecvent diagnosticat ca tendinit de coaf
o e cauzat de impingementul poriunii intraarticulare a coafei
(marginea posterioar a supraspinosului i cea anterioar a
infraspinosului fa de poriunea postero-superioar a glenei i
labrum-ului
o etiologie : microtraumatisme repetate - frecvent la sportivi
(halterofili) i la cei care utilizeaz mult braele la munc :
4
 electricieni, oferi, mecanici; mecanism extensia umrului, AB
i RE (aruncarea cu mingea); la cei cu instabilitate de umr
o durere posterioar de umr cu evoluie insidioas asociat cu
activitatea
o tratament kinetoterapie pentru ntrirea coafei; chirurgical
reconstrucie capsulo-labral anterioar; capsulorafie termic
(TACS)

Diagnostic clinic
- semnul de impingement Neer i testul de injectare
o difereneaz impingementul de alte cauze ale umrului cronic
dureros
o semnul se obine mpingnd scapula n jos n timpul elevaiei
humerale a.. trohiterul e comprimat de partea anterioar a
acromionului; dac apare durere = semn de impingement;
durerea apare ns i n umrul ngheat, instabiliti de umr,
artroza acromioclavicular; de aceea dac semnul e prezent se
trece la testul de injectare
o testul de injectare se injecteaz xilin n spaiul subacromial;
dac e vorba de impingement durerea dispare complet temporar
- semnul Hawkins : flexie i RI brusc duce trohiterul sub lig
coracoacromial
- testul Jobe : testul supraspinosului AB 90 i flexie 30 + RI a..
policele s fie ndreptat ctre sol; se testeaz rezistena muscular;
durere evideniaz leziunea de supraspinos
- Yergasson : cotul la 90, antebraul pronat; e pus pacientul s fac
supinaia mpotriva rezistenei (l inem de pumn) dac apare durere
n fosa bicipital = tendinit bicipital
- examinatorul st n spatele bolnavului i cu indexul palpeaz anterior
subacromial n timp ce se imprim micri de rotaie a umrului pot
aprea crepitaii sau fenomene de resort
- n stadiile I-II apare diminuarea forei musculare cu limitarea n special
a AB i RE din cauza durerii; n stadiul III caracteristic e pstrarea
mobilitii pasive cu pierderea celei active; pentru evidenierea
deficitului muscular braul e dus pasiv ntr-o poziie extrem pe care
pacientul nu reuete s o menin prin contracie muscular activ;
testele sunt grupate sub denumirea lag sign semne de
nonperforman sau drop-sign
o lift-off sign = evideniaz o ruptur izolat a subscapularului
braul rotat intern i dus la spate nu poate fi meninut
o infraspinos drop-sign- braele pe lng corp i coatele ndoite la
90; se duc pasiv antebraele spre nafar pentru RE maxim
scapulo-humeral; dac nu poate menine poziia
o supraspinos se duce braul pasiv n AB 90 ; dac nu menine
poziia = leziune
5
 Diagnosticul radiologic
- Rx simpl AP cu umrul n rotaie neutr, n RI i RE : poate evidenia
proeminena i condensarea trohiterului, osteofii acromiali,
proeminena articulaiei acromio-claviculare, micorarea distanei
acromio-claviculare
- Rx simpl profil axilar marginea anterioar / posterioar a glenei
- artrografia : pentru leziunile de coaf (n caz de leziune substana
ptrunde n spaiul subdeltoidian, aceast comunicare nu exist n mod
normal)
- RMN, ecografie sau artroscopie diagnostic
- CT : modificri osoase mai ales la nivelul articulaiei acromioclaviculare

Diagnostic diferenial tumori (Pancoast, mediastinale, tumori

osoase), artrite, afeciuni pleuro-pulmonare, fractura de trohiter, Paget,
necroza avascular a capului humeral, calcificrile cu cele din
hiperparatiroidism, gut, colagenoze

TRATAMENT
- tratamentul iniial al unui impingement primar extrinsec e
conservator : AINS, fizioterapie pentru ntrirea coafei, infiltraii
cortizonice nu mai mult de 1-2 (posterolateral cu acul n sus i anterior;
nu se amestec cu xilin de la nceput produce resorbia grsimii
dac se injecteaz acolo); dac nu rspunde la 3-4 luni tratament
chirurgical acromioplastie deschis sau artroscopic
- principiile acromioplastiei = release-ul nu rezecia ligamentului
coracoacromial; rezecia marginii anterioare a acromionului; rezecia
poriunii inferioare a acromionului situat anterior de marginea
anterioar a claviculei; eventual rezecia a 1-1,5 cm din clavicul n caz
de modificri severe degenerative
- postoperator sling; exerciiile de pendulare se ncep a 2-a zi; la 7 zile
se ncep exerciiile pasive de AB, RE i RI; la 3s mobilizare activ

RUPTURA COAFEI ROTATORILOR

- ruptura coafei rotatorilor poate fi consecina unor traumatisme
violente, dar n majoritatea cazurilor (95%) e consecina unor
modificri degenerative produse prin impingement
- tendinita, tendinopatia i ruptura capului lung al bicepsului se pot
asocia n cadrul unui sindrom de impingement rupturilor coafei
rotatorilor
- mai frecvent la brbai peste 45 ani i sportivi
- pot fi acute / cronice, incomplete / complete, traumatice / degenerative

6
- leziunile complete (full-thickness) n funcie de dimensiunea maxim :
mici sub 1 cm, medii 1-3cm, mari 3-5cm i masive peste 5 cm;
leziunile care intereseaz peste 2/3 din calibrul tendonului determin o
scdere semnificativ a forei coafei
- leziunile cronice pot fi clasificate n funcie de procentul de infiltrare
adipoas determinat pe CT : stadiu I exist depozite de grsime;
stadiul II infiltrare adipoas important, dar muchi n cantitate mai
mare; stadiul III proporii egale de mushi i grsime, stadiul IV mai
mult grsime dect muchi
- leziunile incomplete pot fi intraarticulare, la nivelul bursei sau
intratendinoase
- clasificarea anatomo-patologic :
o grd IA rupturi transversale/orizontale la inseria supraspinosului
pe trohiter cu sau fr extindere anterioar n subscapular sau
posterior n infraspinos
o grd IB ruptur vertical (frecvent postraumatic)
o grad II ruptur stelat, de obicei cu cicatrice retractil
o grad III ruptur masiv extins anterior i posterior, capul
humeral e dezgolit
Clinic
- durere i impoten funcional variabil, mobilitate pasiv prezent cu
limitarea celei active; de obicei fr episod traumatic; durere mai ales
nocturn la nivelul deltoidului (vezi mai sus)
TRATAMENT
- n rupturile incomplete se ncepe cu tratament conservator (la fel ca
sus); n caz de eec tratament chirurgical : artroscopie de umr
diagnostic pentru evaluarea leziunilor eventual cu decompresie
subacromial dac e cazul; debridarea i acromioplastia sunt suficiente
dac leziunea nu depete 50% din grosime; peste 50% - reparare
- la pacienii vrstnici, indiferent de leziune se ncepe cu tratament
conservator; dac la 6s nu se amelioreaz = chirurgical
- principalul scop al tratamentului chirurgical e abolirea durerii; funcia
rmne pe planul 2;
- chirurgical : contraindicat la cei cu ruptura de coaf i capsulit
adeziv
- deschis : abord anterior ca pentru acromioplastie sau minim invaziv
prin deltoid sau artroscopic
- acromioplastie, apoi sutura coafei n funcie de leziune : fire n U, suturi
transosoase, ancore; cel mai bine repararea leziunii cu fire
nonabsorbabile + fixare cu ancore (se reduce astfel tensiunea de la
repararea primar)
- dac defectul nu poate fi reparat transpoziii musculo-tendinoase
(subscapular, pectoral mic, latissimus)

7
- postoperator : sling / atel de abducie 6s; la 3s repararea are
rezistena cea mai mic; RE la 6s; la 3 luni mobilizare activ; 6-12 luni
fr efort

CAPSULITA ADEZIV/RETRACTIL/UMRUL NGHEAT

- subiect controversat; unii autori privesc umrul ngheat ca pe un
simptom redoarea dureroas a umrului dup imobilizare; alii fac
diferena ntre redoarea de umr postraumatic (frozen shoulder
secundar) i umrul ngheat primar idiopatic
- redoarea de umr postraumatic : nu sunt recomandate exerciiile
fizice mai ales n perioada postacut nu fac dect s agraveze
situaia i s accentueze redoarea
- umrul ngheat idiopatic /capsulita adeziv : cauza e necunoscut
- mai frecvent la femei, uneori asociat cu DZ, tendinite, boli autoimune,
AVC, IM
- nu apare la nivelul altor articulaii
- evolueaz trifazic, fiecare faz dureaz 3-4 luni :
o faza de instalare freezing cea mai dureroas; durere difuz la
nivelul umrului cu evoluie progresiv care se accentueaz
nocturn i la mobilizare
o faza de stare frozen redoare progresiv
o faza de remisiune / dezgheare cu rezoluia spontan a
simptomatologiei; rar mobilitatea revine complet la normal
- radiologic aspect normal
- diagnostic diferenial : artroze, LSH vechi, tumori, rupturi de coaf
- tratament :
o faza I : AINS, antialgice, corticosteroizi; tentativele de mobilizare,
fizioterapie nu amelioreaz situaia, chiar o pot agrava
o faza II mobilizare n limitele durerii
o faza III mobilizare progresiv i raional; manipulrile sub
anestezie sunt discutabile (risc de fracturi)

TENDINOPATIA CALCIFIANT / DEPOZITELE CALCARE

- frecvent localizate n tendoanele coafei rotatorilor (cel mai frecvent
supraspinosul la 1,5-2cm de inseria pe trohiter), dar pot extruziona n
bursa subacromial
- de obicei la persoane peste 30 ani, poate fi i bilateral; majoritatea
sunt asimptomatici
- etiologie neclar traumatism sau alterarea circulaiei locale cu
modificarea pHului local i precipitarea srurilor de Ca
- exist 3 faze n evoluie :
o faza de precalcificare / stadiul I = n acest stadiu la sediul leziunii
(probabil zone cu aport sanguin redus) se produce o metaplazie
fibroas; pacienii sunt de obicei asimptomatici n acest stadiu
o faza de calcificare / stadiul II = cuprinde 3 faze :
8
 faza de formare a depozitelor calcare care au consistena
cretei
faza de stagnare durerea e minim, Rx- depozite mature
faza de resorbie n care durerea e important; depozitele
au consistena pastei de dini; treptat depozitul e nlocuit
de esut de granulaie
o faza postcalcifiere esutul de granulaie se matureaz n
colagen = refacerea tendonului
- majoritatea pacienilor se prezint n faza de resorbie cnd durerea e
important; la unii asimmptomatici cu ocazia unei Rx fortuite
- depozitele de Ca provoac durere prin iritarea chimic a esuturilor de
ctre Ca, prin abilitatea Ca de a se mbiba cu ap i de a-i mri
volumul ducnd la presiune crescut intratisular sau prin modificri
secundare de fibrozare a bursei subacromiale
- tratament :
o dureri intense infiltrare de anestezic local n spaiul
subacromial, urmat de puncionarea depozitului i aspirarea
acestuia; eventual corticosteroizi la final; dureri reduse AINS,
eventual infiltraii cu diprophos / anestezic
o sau modern chirurgical deschis / artroscopic

Sindromul spaiului patrulater

- cauzat de compresia n. axilar i a. circumflexe humerale posterioar la
nivelul spaiului patrulater delimitat de mm. rotunzi mare i mic,
humerus i tendonul tricepsului
- afecteaz tineri 20-35 ani
- clinic : durere difuz antero-lateral de umr n RE i AB
- RMN arat caracteristic atrofia rotundului mic care e inervat de n.
axilar; arteriografia evideniaz ocluzia circumflexei posterioare dar
numai n AB +RE
- compresiunea pare a fi cauzat de benzi fibroase
- tratament 70% nu necesit tratament chirurgical; abord posterior cu
excizia benzilor fibroase
Sindromul de ncarcerare a n. suprascapular
- n special la nivelul notch-ului suprascapular care e prea ngust sau ca
urmare a calcificrii ligamentului transvers inferior (spinoglenoidian) al
scapulei care e situat imediat superior; mai rar chisturi ganglionare (n
rupturi posterioare de labrum), lipoame
- pacienii acuz durere intens, profund, difuz i impoten
funcional mai ales n cazul activitilor care presupun ridicarea
minilor deasupra capului
- tratament chirurgical : release-ul ligamentului transvers e suficient; n
caz de chist ganglionar de obicei e dat de patologie intraarticular
se rezolv artroscopic
+ RUPTURA / TENDINITA BICIPITAL
9