ANEXA Nr.

1
la norme
Asigurtor ............................................................. Data i ora prezentrii

Data.............................................Ora.........................
Societatea din domeniul asigurrilor .....................
............................................................................... Documentul de introducere n reparaie a vehiculului

Avarii existente Seria............ Nr................................

(se completeaz de ctre inspectorul constatator)
.............................................................................. Obtinerea din asigurare de foloase materiale
............................................................................ necuvenite se pedepsete conform Codului Penal.
..............................................................................
.............................................................................. Inspector Constatator, Asigurat,
..............................................................................

D E C L A R A I E

Subsemnatul(a) .................................................................................................. fiul (fiica) lui ..................................... i

al ............................................... nscut() la data de .............................. n localitatea ...................................................
judeul / sectorul .................................... cetenie .......................... domiciliat() n localitatea .......................................
strada .................................................................... nr. ...... bloc ......... scara ......... ap. ....... jude / sector ......................
cod numeric personal ............................................. posesor al actului de identitate seria ....... nr. .......................eliberat
de .................................................... i al permisului de conducere categoria............... nr. ................. eliberat de
.................................... la data de................................ cu vechime din ................ de profesie ......................................
la ........................................................................................... cu sediul n strada .............................................................
sector ............................... telefon acas ................................telefon serviciu ..................................... declar pe proprie
rspundere urmtoarele aspecte privind cauzele i consecinele producerii evenimentului rutier:
La data de ............................ n jurul orei .......................... am condus/stationat auto nr. ............................. marca
................................................ culoare ............................... proprietatea .................................................... n localitatea
(n afara localitii) ................................................... pe strada (os.)............................................... din direcia
.................................................................................. ctre .............................................. .
Cnd am ajuns n dreptul imobilului cu nr. ............. n intersecia..............................................................n afara
localitii ......................................pe autostrada....................................................................................)

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
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Avarii rezultate:..................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
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Data Semntura
.................................. ............................................

Not: n mod obligatoriu se vor completa corect toate spaiile punctate din coninutul declaraiei.
Autovehiculul este asigurat CASCO cu contractul nr. ........................................................ emis de Societatea
......................................................................... valabil de la ..................................pn la ..............................
Declar pe proprie rspundere c, n urma evenimentului rutier, nu au rezultat decesul sau rnirea
vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane.

Condiii de luminozitate:

- lumina zilei ; - luminozitate redus ; - ntuneric ;

Starea carosabilului:

- uscat ; - altele (umed, ngheat, etc.) ;

Categoria vehiculului (nscris n documentul internaional de asigurare):

- categoria A autoturism ;
- categoria B motociclu ;
- categoria C autocamion sau tractor ;
- categoria D biciclet cu motor ;
- categoria E autobus sau autocar ;
- categoria F remorc ;
Prezentarea schematic a accidentului / evenimentului:

Declar pe proprie rspundere c sunt mandatat verbal, conform art. 2013 din Codul Civil, de persoana asigurat /
utilizatorul mentionat in polita Casco ................................................................., CUI ............................................, cu
sediul social n ........................................................................................................................................, s gestionez
relaia cu Asigurtorul ..................................................... .............. i cu unitatea service n care se va efectua
reparatia avariilor produse ca urmare a evenimentului rutier anunat prin prezenta declaraie.

Data Semntura
.................................. .......................................