Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FLORIN TUDOSE
FUNDAMENTE
N PSIHOLOGIA MEDICAL
Psihologie clinic i medical n practica psihologului
Ediia a III-a
7
Teorii psihodinamice ... 69
Teorii sociale ... 70
IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII . 73
ETAPELE CICLULUI VIEII .. 77
Perioada copilriei ... 78
ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un an) .. 78
ETAPA a II-a: Autonomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani) .. 79
ETAPA a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) . 80
ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani) 81
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) ... 83
Perioada adult 84
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani) 84
ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani) ... 84
Perioada btrneii ... 85
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) ... 85
IV.3. TEREN PREMORBID I VRSTA . 87
IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII ... 87
IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE .. 88
IV.6. BOALA I PERSONALITATEA . 89
IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE
DE PERSONALITATE INTERNAT .. 92
IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI
DE PERSONALITATE . 92
IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE . 94
Scala de evaluare global a funcionrii (GAF Global Assessment
of Functioning .. 95
V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIA, CONFLICT I CRIZ ... 97
V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN ... 97
V.2. NATURA EVENIMENTULUI . 97
V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR . 98
V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI ... 101
V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE .... 102
V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR . 103
V.7. ABORDAREA SOCIOCLINIC (BROWN I HARRIS) . 104
Scala Evenimenial dup Holmes i Rahe (Social Readjustement Scale, 1967) 105
V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR ... 108
V.9. PRINCIPIUL SUMRII .. 108
V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI .... 109
V.11. SUPORT SOCIAL ... 111
V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP) . 111
V.13. CLASA SOCIAL ... 112
V.14. SEXUL .. 112
V.15. LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL .... 113
V.16. CHESTIONARUL EVE .. 115
VI. MECANISMELE DE APRARE . 118
VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE .. 118
Cele 10 mecanisme de aprare clasice 121
VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE ... 121
8
Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping 122
VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL . 124
Niveluri de aprare a Eului n situaia de a fi bolnav 124
VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE . 125
VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE .. 127
VI.6. RESURSELE SOCIALE .... 129
VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL . 130
VII. ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL ... 132
VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE . 132
VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA ... 133
VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII .. 135
VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE .. 136
VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL .. 137
VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL .. 137
VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE .... 138
Respectul .. 139
Autencitatea . 139
Empatia 140
VII.8. CUVINTE CARE IDENTIFIC SINTOME I SENTIMENTE . 141
VII.9. COMUNICAREA NONVERBAL MEDIC-PACIENT .. 142
VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT ... 144
VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT .. 146
VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL .. 147
VII.13. MEDICII CA PACIENI .... 148
VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONALA
(SINDROMUL DE BURNOUT) ... 149
VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT 150
VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE .. 153
VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII 154
VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE .... 157
VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE 159
VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE ... 160
VIII. MEDICIN PSIHOLOGIC I PSIHOSOMATIC 163
VIII.1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL .. 163
VIII.2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE .... 164
VIII.3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC .. 164
VIII.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10 . 165
VIII.5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE ... 166
VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA .... 167
VIII.7. SOMATIZARE I CONTIIN .. 167
VIII.8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII .... 168
VIII.9. GENETIC I SOMATIZARE . 169
VIII.10. SOMATIZARE I PERSONALITATE . 169
VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII ... 170
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic ... 170
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei ... 171
Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale 172
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale . 173
VIII.12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE .. 174
9
VIII.13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE 175
VIII.14. FACTORII PSIHOSOCIALI I SOMATIZAREA ... 175
VIII.15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE .... 176
VIII.16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE .. 176
VIII.17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE .. 177
IX. CONDIII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORAL 179
IX.1. DISMORFOFOBIA .. 179
Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei . 181
IX.2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE .... 184
IX.3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA .... 184
IX.4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA ... 186
IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI .... 188
IX.6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE .. 189
IX.7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL ... 189
IX.8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC . 190
IX.9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI ... 191
IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI .. 192
IX.11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI . 193
Tratamentul medicamentos .. 194
Psihoterapiile ... 195
IX.12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI .. 196
X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE .. 201
X.1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN .. 202
X.2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT ... 203
X.3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE .... 206
X.4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE .. 207
X.5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE . 208
X.6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA ... 211
X.7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL CU DISFUNCIE
ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU ... 212
X.8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE .... 214
X.9. VAGINISMUL . 214
X.10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA ... 217
X.11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ .. 217
X.12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN .... 218
X.13. FRIGIDITATEA . 219
Frigiditatea Vs. Hipogineism ... 219
Frigiditatea ca sexism .. 220
Frigiditatea ca disfuncie sexual 220
Clasificare frigiditate ... 220
Inciden i pronostic .. 220
Consultul n frigiditate . 221
Consideraii psihodinamice n frigiditate 221
Frigiditatea ca aprare ... 221
Ameninarea extern 222
Homosexualitatea latent 222
Frica de graviditate i boli venerice 223
Negarea plcerii .. 223
10
Stimularea inadecvat . 223
Depresia ... 223
Tulburri de personalitate ... 223
Medicaia . 223
X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI 224
X.15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI ... 225
X.16. CALITILE SEXOLOGULUI . 227
XI. PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE .... 229
XI.1. PSIHOTERAPIILE ... 229
XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE 229
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC . 231
Psihoterapiile de ncurajare 232
Psihoterapiile de susinere .. 232
Sugestia 232
Autosugestia . 233
Hipnoza 233
Reveria dirijat 234
Reeducarea individual ... 234
Biofeedbackul ... 234
Artterapia . 235
Meloterapia .. 236
Cromoterapia ... 237
Psihoterapiile scurte 237
Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian . 238
Logoterapia .. 239
Analiza existenial (Daseinsanalyse) . 239
Psihanaliza .. 239
Psihoterapia jungian . 240
Psihoterapia adlerian 240
Terapiile de grup . 240
Psihodrama .. 241
Terapiile familiale ... 241
XI.1.2. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE 242
XI.1.2. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI ... 243
XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI ... 244
XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE 244
XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI 245
Imaginea extern i reclama medicamentului .. 246
Imaginile interne ale medicamentului .. 247
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO 248
XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN .. 252
XI.2.5. IATROGENII 258
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 261
11
12
I. OBIECTUL I RELAIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE
16
Psihologia clinic este vzut ca acionist i, evident, legat de caz fr ca n
unele situaii s poat fi vorba de vreo legtur cu medicina.
Considerm c desprirea artificial psihologie clinic psihologie medical
nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda
clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni
se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte
specifice. Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de
sistemele de ngrijire a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos,
acest lucru incluznd logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n
domeniul medical fa de propria profesiune.
17
I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE
Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de
cunoatere i cercetare, cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropo-
logia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etiologia, sociologia,
psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia
medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii. Ea este
legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare,
aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate.
Psihologia medical este legat de psihologia social n cele mai diverse
moduri, de la relaia sociologic medic-pacient, la impactul profesiunii medicale cu
alte profesiuni conexe medici, farmaciti, biologi, chimiti, de la modelul
biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului
(psihologia reclamei, marketing), la calitatea vieii ca indicator modern de apreciere
a interveniei terapeutice i a activitii medicale, de la interrelaiile existente n
interiorul instituiilor de asisten, la atitudinea mass-mediei fa de boal i suferin.
De asemenea, este legat de domeniul psihologiei difereniale, care, folosind
metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile
generale de evaluare, etalonare i diagnoz.
O interesant i fundamental legtur a psihologiei medicale ni se pare cea
care se poate stabili cu psihologia moral. Aceasta are, n viziunea lui Enchescu
C. (2002), ca obiect att Eul ct i SupraEul i i concentreaz studiul su asupra
cunoaterii valorilor morale prin care persoana i construiete propriile sentimente
morale, fiind complementar n acest fel psihanalizei. Psihologia moral caut s
neleag natura individului din punct de vedere sufletesc i moral i s-i rspund
dilemelor legate de sensul vital i destin. Ea reface unitatea dintre prezena
corporal ca exterioritate i interioritatea reprezentat de contiin i sentimentul
moral. Cutnd s neleag persoana aflat n suferin, psihologia moral ofer
salvarea nu doar ca reparaie ci i ca psihoterapie. A-l sprijini pe cel aflat n
suferin are nu doar semnificaia unui ajutor i a unui suport moral, ci este i o
contribuie la restaurarea sa.
18
Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali,
economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i preveniei
tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un mod
care pentru unii poate fi considerat paradoxal, psihologia medical interfer cu
psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia domeniu mereu
n extensie n ultimii ani i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor
substane terapeutice, a eficacitii acestora, ca i a cadrului optim nosologic n care se
recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. n
acest fel, psihologia medical a contribuit la remedicalizarea psihiatriei (Ionescu G.,
1995).
observare
descriptiv
fenomenologie
20
ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolilor psihosomatice Wirsching
M. (1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o
pondere decisiv.
Aceast nou faet, psihosomatic, a medicinii moderne (de fapt, o
reactualizare susinut cu argumente tiinifice pluri- i interdisciplinare a viziunii
medicale hipocratice) este generat de mutaiile survenite n planul asistenei
medicale i n cel al educaiei medicale. n prima categorie este de menionat
includerea psihologului n echipa de ngrijire a bolnavilor psihiatrici i somatici sau
nfiinarea unor clinici de psihosomatic n cadrul unor uniti spitaliceti (Luban-
Plozza B., Iamandescu B.I., 2002).
Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite mecanisme
de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor
psihosomatice.
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei
sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau
psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare.
Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii
cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care
l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul
(Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar.
Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni
medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat
ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm
c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun
disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau
sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui
numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal,
somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale
fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n
sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate,
recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri de
diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete
cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai
grave dect presupusele boli somatoforme.
O abordare din direcia psiho-somatic permite dup Iamandescu (1998)
realizarea urmtoarelor obiective:
21
Impactul bolii psihosomatice asupra reculul somato-psihic generat de discon-
psihicului bolnavului fortul simptomelor;
afectarea indicilor de calitate a vieii i a
inseriei socio-profesionale
ateptarea anxioas a recidivelor bolii
Personalitatea bolnavului premorbid (primar) (factor genetic
+ factori de risc biografici)
secundar bolii
Tulburri neuro-psihice induse de boal
psihosomatic (sau coexistente ori
precednd boala psihosomatic)
Psihoterapia bolii psihosomatice strategia de prevenire sau atenuare a
obiective stresului psihic (SP)
modaliti de antrenament pentru
confruntare cu SSP
influenarea efectiv a simptomelor bolii
psihosomatice
prioritatea pentru formule de relaxare i
participare n grup
Asigurarea unei bune compliane parteneriatul pentru sntate dintre medic
terapeutice i pacient (asigurarea monito-rizrii
tratamentului, combaterea facto-rilor
psihici perturbani)
implicarea familiei personalului medico-
sanitar auxiliar n echipa terapeutic
(Luban Plozza)
Programe educaionale i iniiative orga-
izatorice pentru diverse categorii de
pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.)
22
Naterea medicinii a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul
hipocratic nu poate fi n nici un fel separat de miracolul civilizaiei
greceti.
n ziua pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale,
Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr-o veche familie de
medici, la mare cinste n Grecia. L-a fcut s se nasc n secolul cel mai
luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu Socrate i
maestru al lui Platon. Cayol J.B.
nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvol-tate n
diferite fragmente filosofice este indubitabil, ntreaga Colecie
hipocratic este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie
presocratic i socratic. (Dies A., 1927).
colile medicale, de la Knidos i Kos cele mai importante coli de
medicin ale antichitii, s-au dezvoltat i au atins maxima nflorire n
apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropol a
sute de aezri i patrie a unor personaliti proeminente ale filosofiei
presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru.
Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul obinuit al
cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche
(suflul vieii care continu s triasc i dup moarte ntr-o form
atenuat) i soma (cadavru nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil
de mdulare din care a disprut psyche). Homer este cel care face prima
legtur dintre cap i suflet, afirmnd c sufletul eroilor iese pe gur, dar
desparte psyche de thimos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma
(phrenes) cu care omul gndete i simte.
Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El
afirm c substana care st la baza tuturor lucrurilor i se transform n
toate lucrurile este apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii
dintr-un principiu unic material.
Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent
schimbare, ca i ntregul Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a
existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu.
coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu
vigoare principiul identitii pe care l instaleaz n fiina nsi. Fiina este,
dup Parmenide, ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este
un tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se
va regsi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibil
perceput prin inter-mediul simurilor este considerat doar aparent, iar
lumea aparen-elor ar fi condus de o divinitate situat n centrul ei creia i
aparin timpul i spaiul.
Atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinei
printr-o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile,
care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii
de feluri provizorii pentru a alctui lumea schimbrii. Atomitii au fcut o
ncercare serioas de a distinge ntre psyche i nous att ca funcie, ct i ca
localizare. Nous-ul, inteligena, intelectul, spiritul fiineaz separat de masa
asupra creia acioneaz.
23
Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident
pentru c de acesta din urm depinde viaa. n secolul al VI-lea psyche
ajunge s absoarb funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit
pentru totalitatea psihic a omului, n timp ce, n paralel, agregatul fizic
al mdularelor i prilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai
nseamn acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce psihic este
psyche.
Pitagora este primul gnditor grec care a cutat n structurile cor-porale
suportul material al fenomenelor psihice, realiznd la nivelul cunotinelor
epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia suflet-corp.
El a considerat sufletul (pneuma) o form material care se mic prin
corp i este constituit dintr-un principiu cosmic eterul. El reia modelul
orfic privitor la suflet, dar l extinde escatologic susinnd natura cosmic a
sufletului care se ntoarce n spaiile siderale dup moartea care l
elibereaz din corp.
30
II. NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE,
MEDICIN I VIAA PSIHIC
Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce
nu oscileaz nici la dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc.
Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (A vrea s
devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s
fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea).
Anomalie provine din cuvntul grec omalos care nseamn egal, regulat,
netEditura El este opus regularitii.
O norm este o regul, ceea ce servete la a face dreptate, a dresa i a redresa,
a norma, a normaliza nseamn a impune o exigen unei existene, unui dat, a crei
varietate i lips de legtur este oferit unei priviri atente ca o nedeterminare ostil
sau chiar stranie.
A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv,
un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ.
Orice demers psihologic i medical va rmne sub semnul unei periculoase
incertitudini n absena definirii normalitii, sarcin pe ct de util pe att de ingrat.
La dificultile de circumscriere ale normalului din alte domenii de studiu ale
medicinii se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal, o serie de criterii
exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte
prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis.
Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune
relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, face interesanta
precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect
sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995).
Prelipceanu D (2000) arat c, n sens general, nevoia de normalitate deriv
din i exprim nevoia uman de ordine. ntr-un univers entropic, omul i, cu
prioritate inteligena uman, realizeaz o funcie negentropic, ordonatoare.
Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite, deoarece
emitentul normelor este prin excelen omul, fiin esenialmente subiectiv. Se
creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiv, emite norme
(obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate
diferit de cea care privete materia vie supus legilor naturii, care sunt, n rceala
lor statistic, cu adevrat obiective.
31
Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg
mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i
fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o
apreciere despre ,,ceva, realizat n colectiv) transformat n imperativ.
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s
clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind, ca i restul domeniului
medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru care diferena ntre normal i
patologic reprezint principalul obiect de lucru. Medicina funcioneaz, conform
acestui autor, identificnd fenomenele patologice ca abateri de la normalitate, care
produce descompunerea unei organizri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o
alterare global sau parial, acut sau cronic, a organizrii normative a organismului.
CRITERII DE NORMALITATE
(dup Ellis i Diamond)
1. contiin clar a eului personal
2. capacitate de orientare n via
3. nivel nalt de toleran la frustrare
4. autoacceptare
5. flexibilitate n gndire i aciune
6. realism i gndire antiutopic
7. asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale
8. angajarea n activiti creatoare
9. angajarea moderat i prudent n activiti riscante
10. contiin clar a interesului social
11. gndire realist
12. acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia
13. mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv
Lzrescu M. subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i,
inclusiv, sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalita-
te-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a
regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului
dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea
i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii
tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.
Ionescu G. (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal, artnd c
anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala
este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la
structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide.
Unii autori consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast
imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale, care
i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit,
dei, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice
i/sau teoretice care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au
domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i
numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real.
32
II.2. NORMALITATE I SNTATE
Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate, este una tradiional, cei
mai muli medici i, printre acetia, i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de
sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal.
Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s
cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte
mica poriune rmas.
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast
sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale,
aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei
individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital.
Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei
viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice
i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.
Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i
imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu
este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect
individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un
previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mictoare pe care este schiat
fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad
n permanen nivelul organizaional sau, poate, entropia informaional.
Dac boala este viaa ngrdit n libertatea ei, (Marx K.) nelegnd prin
aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, acest
lucru i gsete o ilustraie particular n psihiatrie, magistral formulat de Henri
Ey, care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar, ct i de
cea intern.
Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie
textul vieii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate,
constrngndu-l la pierderea, din aceast cauz, a direciei existeniale.
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o
anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli
ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca
o descompunere.
Patologic implic patos, sentiment direct i concret al suferinei i neputinei,
sentimentul unei viei nemulumitoare.
Semnul patologic este totdeauna diferenial, marcnd o ruptur sincronic ntre
bolnav i sntos, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. Ionescu G.
consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un deze-
chilibru la toate nivelurile organismului.
Nu se poate vorbi despre boal dintr-un singur punct de vedere. Nu orice
suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc orice
criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s-i defineasc normalitatea sau
boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal
psihic n ciuda unor opinii destul de rspndite uneori adoptate chiar de psihiatri.
Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de
existene, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul
33
celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din
acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele
aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii
psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel s descopere gradul lor de
semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate apare ca o
paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare la un nivel inferior
a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de
limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice. O
fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare,
lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea
fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine
realitate clinic.
35
Leonardo da Vinci
Studiul proporiilor corpului
omenesc Omul vitruvian
S. FREUD Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un
anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic;
K. EISSLER Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana
normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i
sentimentele sale;
M. KLEIN Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de
a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea fr
a provoca conflicte i capacitatea de a iubi;
E.ERIKSON Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii:
ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie;
activitate, producie/inferioritate; identitate/confuzie de rol;
creaie/stagnare; integritatea ego-ului/disperare.
L. KUBIE Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi
flexibil i de a te adapta la schimbrile din mediu;
H. HARTMANN Funciile libere de conflicte ale ego-ului reprezint poten-ialul
persoanei pentru normalitate; msura n care ego-ul se poate
adapta la realitate i poate s fie autonom sunt asociate sntii
mintale;
K.MENNINGER Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exte-rioare
cu mulumire i cu capacitatea de a stpni feno-menul de
aculturaie;
A. ADLER Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi
productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea
de a munci crete stima de sine i face persoana capabil de a se
adapta.
R. E. MONEY- Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin de
KRYLE sine care, de fapt, nu este niciodat pe deplin obinut.
O. RANK Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau
anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni.
37
Aceast imagine nu m va face nicio-
dat s rnesc mai muli oameni.
RIC MARTINEZ
Desen lipit pe un zid din Washington
Square Park, New York City,
n 14 septembrie, 2001
succesul,
munca disciplinat,
orientarea moral,
moravuri umaniste,
eficiena i pragmatismul,
progresul,
confortul material,
egalitatea anselor,
libertatea,
conformismul la norme (care nu exclude individualismul),
naionalismul tiinific,
patriotismul i naionalismul (,,American way of life),
democraia,
individualismul,
temele superioritii grupurilor (etnice, rasiale, de clas, religioase).
Lacan se ntreab dac diferena ntre incontientul unui sntos i inconti-
entul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala, aa cum
contientul conine incontientul.
Sunt autori care consider c marea eroare care se face n ntreaga psihopa-
tologie contemporan sau, mai exact, n psihopatologia timpurilor moderne este
ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind condus de incontientul propriu,
toi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai normali i anormali. O
psihologie a incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient
este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce
ntreaga activitate psihic doar la cea contient.
38
Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii,
psihanalitii sau ali psihoterapeui ncearc s discute criteriile de evaluare ale
succesului unui tratament.
39
Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a
informaiei, care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial,
social sau grupal. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor
informaionale care oscileaz i interacioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia
lui Entescu V. (1987), chiar normalitatea sau sntatea n opoziie cu boala care
este dezechilibru ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor
consider c exist tipologii ale normalitii, modelele de comunicare individuale
fiind influenate de factori constituionali temperamentali, psihosocioculturali etc.
40
Mediu
Individ
extern
Retenie
Reacie (proces
Traumatism afectiv patologic
dezadaptativ)
42
III. SNTATE I BOAL, ADAPTARE I STRES
44
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i
trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat,
exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ
propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i
responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul
i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare
ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea
ne protejeaz prin:
eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se
neutralizeze caracterul ei problematic;
pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i
prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Lagache D. sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie
urmtoarele caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i
de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru
individ; capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisfacerea
periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai
ndeprtate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; capacitatea de a-i
adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de
identificare att cu forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii.
Antonovsky A. a argumentat c nu exist stri de sntate sau boal n
sens strict, ci mai degrab un continuum uor ctre boal pe care ne micm
napoi i nainte de-a lungul ciclului de via. Cnd ne simim bine acest lucru nu
implic pur i simplu absena patologiei; factorul cheie al salutogenezei este c o
stare de bun sntate poate fi susinut direct de factori psihologici pozitivi
(sentimentul de stare-de-bine). Antonovski A. a definit coerena ca o orientare
global care exprim msura n care individul are un sentiment de ncredere
susinut i durabil, dar i dinamic c:
1. stimulii care deriv din mediul intern sau extern de-a lungul vieii sunt
structurai, predictibili i explicabili,
2. c exist resurse disponibile pentru ca el s poat rspunde la solicitrile
determinate de acest stimul i c
3. aceste solicitri sunt provocatoare, benefice pentru investiia afectiv i
angajare .
Simul intern al coerenei nseamn capacitatea de a gsi sensuri lucrurilor,
capacitatea de a nelege semnificaia solicitrilor la care individul este supus i
capacitatea de control i decizie.
Conceptul de sim al coerenei are similitudini cu alte teorii de rezisten la
stres, cum ar fi: capacitatea de control, eficiena proprie (de sine), conceptul de
putere i optimismul dispoziional. Totui, simul intern al coerenei este un
concept mai larg dect fiecare dintre acestea, incluznd i dimensiunea social a
solicitrilor individului, fcnd astfel conceptul aplicabil diferitelor culturi.
Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lume a persoanei
n timp, ntr-o anumit epoc.
45
Scala SOC a fost dezvoltat de Antonovsky A. ca o msurtoare tiinific
legat de conceptul de salutogenez. Scala SOC este un chestionar de autoevaluare
care msoar msura n care un individ e capabil s interpreteze un stresor ca fiind
comprehensibil i benefic, ca i capacitatea individului de a aprecia c el sau ea va
face fa acestor stresori.
Rezultatul evalurii scalei SOC este n mod esenial o msur a rezistenei
individului n faa stresului. Totui, n timp ce scalele convenionale de adaptare
evalueaz preferinele pentru strategii particulare de coping, scala SOC msoar
capacitatea individului de rspunde la stresori printr-o abordare adecvat a unei
varieti de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri mari la scala SOC
sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stresorii ca fiind previzibili i
explicabili, au ncredere n capacitatea lor de a le face fa i consider c merit s
rspund la aceste provocri. Scorul SOC sczut msoar absena relativ a acestor
convingeri.
destructurare
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre
normal i anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare
ar fi la ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a
comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur,
a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat
i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii
comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect
nedorit l-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei,
este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de
trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) aceea a geniului ca
nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil
ntre orice nivel de inteligen i boala psihic.
49
Ilustraie din ziarul Times 1995
50
III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC
Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la
noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a
materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii
forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea).
Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse niveluri i
din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-
biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o
dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n
prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea
nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii
grave.
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n
complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident ca
analiza normalitii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex, s implice nu
numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice.
Dup Lzrescu M., boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare),
dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieii psihice
contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior,
prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast
disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice superioare, fie
efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia
deficitar dat.
Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici
static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea
raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu
factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme
biologice, ci sunt dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc
relaiile dintre om i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu
naturalul. Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii faptul c
dezvoltarea tuturor laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de
rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om-natur-societate, trebuie
privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul
interaciunii dintre mediul social i individual.
n opinia lui Mrgineanu N. (1973) sntatea exprim echilibrul dinamic
dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea, din lupta
lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al
fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu
individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare
pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sntatea. n caz contrar, el va
ajunge la boal.
51
52
Tabelul INDICATORI AI STRII DE SNTATE I AI STRII DE BOAL, dup Hogrefe C.J. 1986
III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE
Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional, diminu i perturb
libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de
integrare a persoanei n plan socio-cultural sunt de asemenea grav afectate, iar n
formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin alienat, nstrinat de
viaa comunitar socio-spiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic
anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce la
diverse forme i intensiti de defect psihic (Lzrescu M., 1995).
Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu
un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil
apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin
evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din
momentul n care nu-i mai este suficient siei fcnd eforturi pentru a se accepta
ori neacceptndu-se, neacceptndu-i nici pe alii, acordnd o atenie i o preocupare
crescut pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul
i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (Cornuiu G., 1998).
Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei
umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din
noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se
adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni,
prin i cu ei. n acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea
definitoriu.
53
Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la
reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. ntr-o scurt perioad de timp,
conceptul va fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor
umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului
i reducerea stresului prin adaptare eficient.
Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit
prioritar de cercettori, iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas.
De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeci i cinci de
apariii au putut fi listate ntr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973 este cel
al consacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei i cercetrii
medicale (Schener, 1987).
Este de consemnat de asemenea c lucrarea: Manualul de statistic i diagnostic
a tulburrilor mintale (DSM-III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n
1980, a inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multi-
axiale. Iniial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare
psihiatric.
Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publicaiilor
despre adaptare, ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea
acestui concept sugereaz c a devenit una dintre cele mai puternice constructe din
psihologia contemporan. Aceste apariii s-au semnalat nu numai n Statele Unite i
Canada, dar i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992).
Schener (1987), trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea
ca rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de specialitate
(adaptarea la cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.).
Importana adaptrii eficiente i ingenioase la stres prin mecanisme de
adaptare mature, ca o cheie a supravieuirii, este recunoscut de George Vaillant
(1987), care scrie: Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar
adaptarea eficient la stres ne permite s trim .
STRES
COMPORTAMENT UMAN
Mediu
Individ
extern
Aprare Abreacie
Agresiune
(conservare (proces
(aciune
endogen) normal
exogen
Autoaprarea adaptativ)
traumatic)
Retenie
Reacie
Traumatism (proces
afectiv
patologic
dezadaptativ)
58
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare
complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n
absena durerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de
sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o stare-de-
bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor
sociale ale comportamentului uman.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea
ne protejeaz prin:
1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s
se neutralizeze caracterul ei problematic;
3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite
controlabile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea
tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Al treilea aspect este creterea recunoaterii faptului c indivizii i nu medicii
sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat,
exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ,
propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i
responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul
i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare
ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ, care, de cele mai multe ori ia
forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar
sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau
modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora.
Uneori, blocarea la timp a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o
importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.
59
Conceptul de stres, introdus de Selye H., indica iniial o aciune de suprasoli-
citare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare
nespecific a organismului fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Roger
Guillemin, pornind de la aceast definiie, formuleaz una dintre cele mai remarcabile
definiii ale stresului: Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor
schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic. Selye H. a privit stresul
din punct de vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea i corpul sunt
unul i acelai lucru. Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic
att componente fiziologice ct i psihologice (emoionale).
60
dup Rutner T, 2002
61
Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare stresului realizat n funcie
de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stresului; raportul su cu
etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson, n termeni de concordant,
neconcordant, indiferent); nuanele de expectabilitate-neexpectabilitate i controlabi-
litate-necontrolabilitate; rspndirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului
obinuit .
Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu
orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate A-H.
Grupa A Stresul excepional sau catastrofic se refer la stresuri masive,
acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau puin
influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine ntr-o mare msur.
Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe
(rzboaie, poluri, bombardamente); accidente colective; stresul catastrofic individual:
violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i
Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice
imediate (de oc i neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape
specific, sechele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic.
Grupa B Stresurile vieii include stresuri concordante sau necontradictorii
cu etapa eriksonian de via, cu intensitate moderat medie sau mare, care afecteaz
practic pe oricine, dar ntr-o msur variabil. Include ase sub-grupe de:
1) stresuri scurte pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice;
2) stresuri legate de boala tranzitorie;
3) stresuri cu post-efecte prelungite pierderi reale (partener marital,
copil), pierderi materiale majore;
4) stresuri cu aciune prelungit suprasolicitri lungi, boala cronic,
conflicte cronice;
5) stri stresante stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav;
stresul existenei n condiii precare financiare i/sau de mediu;
6) stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via.
Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice
ale personalitii.
Grupa C Stresuri care decurg din desfurarea neobinuit a unor acte de
via obinuite.
Grupa D Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu
grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau
fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenei sau lipsei de
rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare.
Grupa E Stresul endemic stresul general i impersonal constituit de
vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Stresul endemic nu are dect
un rol de fond.
Grupa E1 Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include
stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce
implic risc individual.
Grupa E2 Stresurile condiionate de vulnerabiliti individuale particulare:
a. stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul determinat de
anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel consecutiv
tulburrii de control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu
schizofrenie, cu epilepsie;
62
b. stresul consecinelor unor acte psihotice (amintiri crepusculare,
confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore);
c. stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii
stresante anterioare;
d. stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singurtatea ori
inadecvarea vieii pe care o duce;
e. stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice
care modific vulnerabilitatea.
Grupa F Stresurile speciale sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin
vulnerabiliti i/sau expuneri particulare.
Grupa G Stresul experimental nu are, de regul, urmri patologice
durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari,
stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam de coninuturi.
Grupa H Stresul situaiilor extremale este stresul experimental sau
natural indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens
nefavorabile vieii omului.
Viaa profesional i viaa social obinuit sunt sursele cele mai importante
ale stresului cotidian, faptul c diveri factori influeneaz n mod diferit diveri
indivizi a creat i creeaz confuzii i dezbateri dintre cele mai virulente. Unii
afirmnd chiar c este vorba de o exagerare n ceea ce privete aa-zisul stres al
vieii moderne. De fapt, Selye avertizase, nu conteaz ce i se ntmpl, ci cum
reacionezi la ce i se ntmpl.
SURSE DE STRES PROFESIONAL I ORGANIZAIONAL
Funcia exercitat
Rolul exercitat n structur
Dezvoltarea carierei profesionale
Structura i climatul organizaional
Relaiile la locul de munc
Relaia familie/munc
Ambiguitatea rolului
Exercitarea responsabilitii
Grupurile profesionale
Viaa de familie
64
Stresul psihic antreneaz ca orice alt stresor o participare complex a
ntregului organism n cele dou ipostaze ale, sale psyche i soma. Inter-
reaciile generate la nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost
schematizate de Iamandescu I-B (1995) astfel:
65
III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE
Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c
patternurile de adaptare se pot divide ntr-o categorie de stresori preventivi i o
categorie de stresori combativi.
Formula lor include patru tipuri:
1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii
2. adaptarea nivelului cererii
3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale
4. descoperirea resurselor adaptrii.
Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri:
1. manifestarea stresului
2. stpnirea resurselor
3. atacarea stresorilor
4. tolerarea stresorilor
5. scderea iritabilitii.
Comportamentele de adaptare pot fi mprite n patru dimensiuni independente:
1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd
stresorii)
2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cognitiv
sau innd de sfera emoional, catarsisul i expresia)
3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor)
4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau suportul
social).
66
Stresul este incriminat ca fiind unul din factorii cei mai importani n patogeneza
tulburrii depresive. n perspectiva psihologiei dezvoltrii, factorul stres, aprut chiar
n mica copilrie, poate avea efecte pe termen lung, contribuind la depresia adultului.
Este interesant faptul c psihanaliza a subliniat, nc la nceputul secolului XX, rolul
experienelor precoce de via n psihopatologia adultului. Numeroase studii au artat
c abuzul fizic sau sexual asupra copilului, abandonul, lipsa prinilor, separarea
precoce de acetia pot fi enumerate printre factorii generatori de stres precoce i
identificai adesea n anamnezele depresivilor majori.
Stresul psihic acut poate induce, prin numeroasele transformri fiziologice pe
care le determin, apariia unor simptome sau tulburri organice cu grad diferit de
pericol pentru viaa individului. Posibilitatea de atenuare a efectelor stresului psihic
acut depinde, din punct de vedere psihologic, de diversitatea i plasticitatea mecanis-
elor de adaptare la mediu pe care le folosete individul. O existen bogat n interese i
preocupri nu l ferete pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite
s le depeasc n condiiile unor efecte patologice secundare minime.
ncercnd s sintetizeze evenimentele de via care pot deveni stresori,
Lzrescu M. (2002) delimiteaz urmtoarele situaii:
67
IV. TRSTURI DE PERSONALITATE
N DETERMINAREA BOLILOR
69
n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mprit n
trei instane:
Id-ul polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor ereditare i al
energiei pulsionale.
Ego-ul instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor
intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup principiul realitii i
corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este o instan mediatoare
care armonizeaz influenele contradictorii ale Id-ului i Superego-ului i elimin
dintre stimulii lumii exterioare pe cei pe care-i consider periculoi pentru unitatea
persoanei.
Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului: interdicii,
ierarhii de valori, exigene, care-l fac elementul centralizator al personalitii. El i
manifest existena prin contiina moral, autocritic, sisteme de valori, interdicii,
rmnnd totui, n parte, incontient.
Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie a energiei
ntre cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect asigurnd echilibrul
personalitii. Funcionarea corect a Ego-ului care-i utilizeaz energia pentru
controlul Id-ului i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a
conflictelor, este asigurat i de o serie de mecanisme de aprare care l ajut s evite
angoasa generat de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar
fi: introiecia, proiecia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast
teorie, evoluia personalitii este vzut ca stadial, ntr-o evoluie numit libidinal,
constnd n urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic-anal, stadiul falic, perioada
de laten, faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale crei
caracteristici se gsesc i n etapele ulterioare, dar cu o importan diminuat),
evoluia fcndu-se progresiv printr-o diversificare a modalitilor de funcionare.
Teorii sociale consider c mediul social i cultural sunt factori predominani
ai organizrii personalitii. Pornind de la datele aduse de observaiile comparative ale
interaciunii dintre om i societate (studii pe gemeni, studiile performanelor de grup,
studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii ncearc s evidenieze i s
cuantifice ntr-o oarecare msur influenele socio-culturale din structura personalitii.
Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico-morali,
microsociologici, i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei culturi, sub
forma unei personaliti de baz (Kardiner A.).
Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
- tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea;
- sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din frustrare);
- un sistem comun de credine, ritualuri, mituri.
Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina de
securizare a individului n interiorul unei culturi anumite.
Dezvoltarea personalitii ctre personalitatea de baz se face prin identificarea
treptat cu modelele grupului.
Teoriile moderne asupra personalitii prsesc n primul rnd viziunea static
asupra personalitii, ncercnd s o explice prin structurile ei active. Ele aban-
doneaz determinismul rigid, biologizant sau socializant, acordnd personalitii un
caracter de sistem biopsihosocial.
70
Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr ereditate
natural, fr influene educaionale i culturale corespunztoare.
n ceea ce privete primul factor cel ereditar nu se poate vorbi de o
motenire a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i copii
sunt rezultatul influenei durabile, contiente sau incontiente). Exist ns i
predispoziii native sau naturale, polivalente care se pot dezvolta n diferite direcii.
Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin contactele
personale: n familie, coal, colectiviti diverse, sau indirect: prin mass-media.
Linton A. susine pe bun dreptate c, din punct de vedere al individului, cultura
societii n care se integreaz constituie ereditatea lui social. Prghia de aciune a
mediului asupra formrii personalitii este educaia.
n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien uman
pe care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare, ci le modific
pe acestea i este modificat la rndul su; rezultatul nu este numai o acumulare, ci
mai ales o reorganizare, o modificare a raporturilor i perspectivelor. Dezvoltarea
psihic poate fi privit ca o alternan temporar de faze de echilibru, de stabilitate,
cu perioade de criz caracterizate de modificri profunde.
78
Copilul iritat, instabil, inconstant pune la ncercare rbdarea mamei. n
situaia n care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot
determina ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare,
deja inadecvate ale acestuia.
Chess S. i Thomas A. au demonstrat faptul c exist o mare variabilitate
ntre nou nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i temperament. Ei au
descris 9 dimensiuni comportamentale semnificative ale nou-nscutului: nivelul de
activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea, adaptabilitatea, intensitatea
reaciei, pragul responsivitii, calitatea dispoziiei, distractibilitatea, spectrul
ateniei i persistena ei.
Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil
dup o perioad de supraveghere de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre
caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia
ulterioar a simptomelor. De aici conceptul de potrivire parental, care se refer la
ct de bine se potrivete un printe cu noul nscut, lund n considerare
caracteristicile temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess S.
i Thomas A. au folosit termenul de bine-cuvntat potrivire, pentru a caracteriza
interaciunea armonioas i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete
motivaiile, capacitile i stilurile comportamentale.
Slaba potrivire se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i
copil, ceea ce probabil conduce la tulburri n dezvoltare. Copilul dificil trebuie
depistat, deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt
incapabili, c ceva din ceea ce fac este incorect, simindu-se responsabili pentru
tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru
disconfortul trit manifestat de copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest
tulburri emoionale mai trziu n via, i educaia lor trebuie s fie permanent
adaptat acestor nevoi specifice.
Etapa a II-a: Automomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani)
Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur,
s se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea
muscular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se
refer la sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i
impulsiunilor lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de
ceilali. Eu, tu, al meu, a mea sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe
parcursul acestei etape.
Copilul poate alege ntre a pstra/a reine i a lsa/a da drumul, ntre a fi
cooperant sau a fi ncpnat.
Aceast perioad cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea
copilului de a-i exercita controlul asupra excreiei coincide cu etapa anal descris
de Freud S. nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor
generale de nvare n familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast
direcie va pedepsi i va fi restrictiv i n celelalte direcii.
n paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor.
n prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea
nevoilor copilului ntr-un mod sensibil i constant, fr s-i anticipeze i s-i
ndeplineasc toate cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de
79
ncordare. n aceast etap, sarcina prinilor presupune fermitate n ceea ce
privete limitele comportamentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a
copilului. Prinii trebuie s fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li
se permit s acioneze ei nii i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie, de
asemenea, s fie protejai i asistai atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile
lor. Pentru Erikson E., aceasta este etapa n care copilul fie i reine excrementele,
fie le elimin, ambele comportamente viznd comportamentul de rspuns al
mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete meninerea toaletei, fapt
comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meticuloas, zgrcit,
punctual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate anal.
Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie, ei sunt
suportivi fr s fie hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se
poate controla pe el i lumea din jur. Dac prinii l aprob atunci cnd el d
dovad c se poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de
mndrie. Invers, supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea
pedepsit conduc la aa-numita impoten muscular sau anal (Erikson E.), care
declaneaz o trire de nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli
de sine care erodeaz i poate submina posibilitatea de aciune, iar la adult conduce
la sentimente de persecuie.
Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i
este ntmpinat cu rspunsuri sincere, fireti i cu replici adecvate vrstei, atunci
copilul capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol
n aceast via.
Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt categoric
respinse, apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget J., aceast
etap corespunde perioadei senzorio-motorii i stadiului preoperaional.
Etapa a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani)
Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt
capabili s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie, nvnd s se
bazeze pe aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct de mult
libertate fizic i este acordat copilului i, ct de mult este satisfcut curiozitatea
lor intelectual. Dac copii mici care au nvat s mearg au fost pui n situaia s
nu se simt bine n legtur cu comportamentul i interesele lor, ei pot iei din
aceast perioad cu un sentiment de vinovie asupra activitilor pe care le
iniiaz. Conflictele legate de iniiativ i pot mpiedica pe copiii n cretere s-i
ncerce ntregul potenial i se pot interfera cu tririle de ambiie care se dezvolt n
aceast perioad. n acest interval, creterea curiozitii sexuale se manifest prin
antrenarea n jocuri de grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a
altui copil. Dac prinii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din
copilrie sunt n cele din urm reprimate i reapar n timpul adolescenei, ca parte a
pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra acestor impulsiuni, copilul
poate deveni inhibat sexual.
La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent i sigur
pe el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, copilul nva cum s se relaioneze cu
ceilali. Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici
ncurajate), copilul dezvolt un spirit al iniiativei i al ambiiei.
80
La sfritul acestei etape cu criz iniiativ/vinovie, contiina copilului
numit super-ego de ctre Freud S., este stabilit.
Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comportamental,
dar i c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri constructive, cum ar fi
adevratele competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei d tonul pentru
dezvoltarea simului moral al binelui i al rului. Pedeapsa excesiv, totui, poate
limita imaginaia copilului i, de asemenea, i poate limita iniiativa. Copilul care
dezvolt un super-ego prea puternic, cu aprecieri calitative de genul totul sau
nimic, s-ar putea ca adult s ajung s insiste ca ceilali s adere la codul su moral
i astfel s devin un pericol potenial mare pentru el i pentru semenii si. Dac
aceast criz a iniiativei este rezolvat cu succes, personalitatea i dezvolt un
spirit de responsabilitate, ncredere i autodisciplin. Freud S. i-a descris pe copiii
aflai n aceast perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul acestei
faze plcerea este legat de zona genital. Este momentul complexului lui Oedip,
respectiv al complexului Electra la fete, ambele rezolvndu-se prin identificarea cu
printele de acelai sex.
Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare, cu posibile
repercusiuni asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n familie,
ntmplare relativ obinuit n acest interval de timp, testeaz capacitatea copilului
precolar de a coopera n viitor i de a comunica cu ceilali.
Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile din
educaia aplicat copilului. Copilul supus unui regim preferenial din orice motiv,
fie c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu preferat, devine obiect
al geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care
copilul le are de-a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu
autoritile. Dac sistemul educaional nu este corectat la timp, aceast situaie va
deveni un eveniment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar joaca
ncepe s reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un
accent prea mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea
efectul invers, deci negativ.
Pentru Piaget J. aceasta este faza preoperaional (mai precis de la 2 la 7 ani),
timp n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gndire. ntre 3 i 6 ani
procesul creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui,
gndirea lor este egocentric, ca i n perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune
n situaia altui copil i sunt incapabili de empatie. Gndirea preoperaional este de
asemenea intuitiv i prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile
cauz-efect.
Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele
genitale. Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat
nct aceast perioad a fost denumit Band-Aid, fiecare mic escoriaie trebuind
s fie examinat cu mare atenie de prini.
81
ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani)
Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson E. este perioada vrstei
colare, cnd copilul ncepe s participe la un program organizat de educaie.
Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt
elementele cheie ale etapei. Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse
lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc i s
completeze o anumit aciune.
Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie, copilul va dezvolta
simul datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva
plcerea continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru.
Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial negative ale
acestei faze pot rezulta din mai multe surse:
copilul poate fi discriminat, fiind ncurajat s nu mearg la coal;
s i se spun c el este inferior celorlali;
s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de dependent de
suportul emoional al familiei;
biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui.
Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i
perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin
n lupta mpotriva sentimentului de inferioritate.
Pentru Erikson E. acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere
social, pentru c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s-i dezvolte un
sim de diviziune a muncii i egalitii anselor. Este o perioad echivalent fazei
de laten a lui Freud S., deoarece tendinele biologice sunt inactive i domin
relaiile cu cei de aceeai vrst.
Complexul lui Oedip ar trebui s fie rezolvat, copilul avnd un control relativ
bun asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip
depinde dezvoltarea armonioas a super-ego-ului. Cnd super-ego-ul este format,
copilul este capabil s fac judeci morale i s neleag ateptrile celorlali de la
el. Mai mult, devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din
mediu, n special n coal.
La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge la coal; o
mam temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil
care nu i-a rezolvat nevoile sale de dependen, intr n panic la ideea separrii
de mam. Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic,
copiii evit multe alte situaii sociale.
Divorul prinilor reprezint un fenomen care determin tulburri
semnificative de tip emoional i comportamental la toate grupele de vrst.
Recuperarea i adaptarea la noua situaie, dup producerea divorului prinilor,
dureaz de obicei 3 pn la 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume
psihice de durat. La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin.
Dup divorul prinilor, adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de
casa printeasc. Tentativele de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei
psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind
divorul recent sau separarea prinilor. Copiii care se adapteaz bine la divorul
prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare dintre prini face efortul de a
continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita
recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea, s evite continuarea
conflictelor i s demonstreze un comportament consecvent fa de copil.
82
Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze
printelui vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil.
Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea
personalitii copilului. Tulburrile emoionale i comportamentale au fost
raportate ca fiind mai frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadoptai;
comportamentul agresiv, furtul i dificultile colare, sunt mai frecvente la copiii
adoptai. Cu ct vrsta de adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena
i gradul de severitate al problemelor de comportament.
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani)
Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de vedere al
procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a
rspunde la dou sarcini majore:
1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr-una independent;
2) stabilirea unei identiti.
Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind la perioada adult i
trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei
perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile
adecvate la ntrebrile cine sunt? i ncotro m ndrept?.
Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurgerea
primelor trei etape psiho-sociale i identificarea, fie cu prinii naturali, fie cu cei
adoptivi. Identitatea implic apariia unui sentiment de solidaritate intern cu ideile
i valorile unui grup social.
Adolescentul se afl ntr-un moratoriu psiho-social ntre copilrie i perioada
de adult, n timpul cruia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate strbate mai
multe ci nepotrivite pn la a lua decizia final pentru alegerea profesiei (de
exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil s se
consolideze acum ntr-un cadru coerent organizat).
O criz de identitate apare la sfritul adolescenei. Erikson E. a denumit-o
criza normativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea acestei
probleme este anormal i l las pe adolescent fr o identitate solid.
Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de rol, caracterizat prin
faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n ceea ce privete
locul su n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburri de comportament,
ca fug, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apra mpotriva
difuziunii de rol prin alturarea la gti, culte religioase, secte sau prin identificarea
cu personaje foarte populare.
Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru viitorul rol
de adult. ntr-adevr, sfritul acestei perioade survine atunci cnd adolescentului i se
acord depline prerogative de adult, ntr-un moment i ntr-o proporie care variaz de
la o societate la alta.
Pentru cei mai muli oameni, a-i dezvolta un sentiment bine definit al
moralitii reprezint o realizare major a adolescenei trzii i a perioadei adulte.
Moralitatea este definit drept capacitatea de a te conforma standardelor, regulilor,
drepturilor i responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibilitatea conflictului ntre
dou standarde social acceptate, iar persoanele nva s fac judeci bazate pe un
sim individualizat al contiinei.
83
Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capacitatea
persoanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile sociale. De-a
lungul ntregii vieii, super-ego-ul unei persoane trebuie s fie capabil s se
schimbe i s se dezvolte n sensul adaptrii la noi situaii de via.
Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principiile etice i controlul
comportamentului.
Perioada adult
Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore:
perioada precoce
perioada medie
perioada tardiv btrneea
O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc
n aceast etap:
cstoria
creterea copiilor/ calitatea de a fi printe
angajarea/ profesia/ probleme legate de munc, omaj
evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte evenimente stresante.
Etapa vieii adulte este o perioad de mari schimbri, unele dramatice, altele
mai subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze la toate
schimbrile ce pot s apar; aceasta este cea mai lung perioad a ciclului vieii.
Jung C.G. se referea la vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii i considera
c perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca i perioadele
timpurii din via.
Erikson E. a descris trei caliti ce trebuie dobndite n perioada adult:
intimitatea, pro(creaia) i integritatea.
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani)
Maturitatea se manifest la nceputul vieii adulte, n primul rnd prin
rezolvarea crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd prin
a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii apropiate cu alt
persoan, iar n al treilea rnd prin capacitatea i dorina de a produce ceva.
Intimitatea se refer n special la obinerea intimitii n relaiile sexuale, n
stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice relaii de grup.
Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat n etapa
anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge la tineree ntr-o stare de
confuzie de rol este incapabil s se implice ntr-o relaie autentic, stabil, pe
termen lung. Cu un prieten sau cu un partener n cadrul cstoriei aceast persoan
poate deveni absorbit de sine i indulgent cu sine; n aceast situaie se dezvolt
un sentiment de izolare care poate evolua pn la intensiti periculoase.
ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani)
n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege
ntre (pro) creaie sau stagnare.
Creaia nu se refer numai la situaia n care persoana are sau crete copii, ci
i la un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijinirea noilor
generaii i/sau de mbuntire a societii.
84
Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de altruism i
creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s-i perpetueze personalitile i
energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor. A dori sau a avea copii, totui, nu
garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi realizat propriile identiti, pentru
a fi cu adevrat creatori.
Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor
generaii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot cstori i
chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolare i protecie de sine.
Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat ntre 45
i 60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar putea
contura criza perioadei medii de via.
70 80% din brbai au o criz de la moderat la sever n aceast perioad,
determinat de schimbri brute i neateptate la locul de munc sau n relaia
marital, i care se manifest prin depresie sever, creterea consumului de alcool
sau de droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de via. Persoanele aflate n
aceast situaie simt c nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru
stpnirea stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i
sentimentul implacabil al nfruntrii morii. Asocierea dintre aceste contientizri
cu strile de panic sau de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii
de via.
Exist numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n
timpul perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci
cnd evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei,
pierderea slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional
de asemenea proporii nct determin denumirea drept criz a perioadei medii de
via. Brbaii i femeile predispui la aceast criz par s provin din familii
caracterizate printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul
adolescenei: nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai sex, prini
anxioi, prini impulsivi cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau
insatisfacia dat de munc, adaptarea la locul de munc, omajul. Efectele
omajului i afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi
enorme. Nucleul identitii persoanei care este att de adesea legat de profesie i de
procesul propriu-zis al muncii este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de
munc. Este important s menionm aici incidena crescut a alcoolismului, a
tentativelor de suicid i a actelor de violen, sau debutul tulburrilor psihice.
Perioada btrneii
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani)
n etapa a opta a ciclului de via, dup Erikson E., exist conflictul ntre
integritate sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei
viei trite productiv i disperare sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate.
Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te
bucuri de nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi
roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tinere. Integritatea
permite acceptarea propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta
este propria ta responsabilitate. n ceea ce i privete pe proprii prini, exist o
85
acceptare a ceea ce sunt sau au fost i o nelegere a felului n care i-au trit
propriile viei.
n orice caz, nu exist linite sau mulumire la btrnee dect dac persoana
a dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu
exist convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere,
apare teama de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire.
Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile
psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping i relaia cu tulburrile
psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n
continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i boal mintal.
Perspectiva oferit de o astfel de tem a fost exploatat generos de studiile care, n
viziunile moderne ale psihiatriei, iau n calcul rolul pe care l joac att
experimentele de via ndeprtate, ct i cele recente, n constituirea acelor seturi
de resurse interne i externe de care individul dispune pentru a se adapta.
Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd la o
configuraie mai complex dect a cercului iniial descris, i anume la cicluri
suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un ciclu al vieii, cu
direcii de dezvoltare specifice, suprapunndu-se, intersectndu-se, ciocnindu-se i
uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul familial-marital,
ciclul educaional-vocaional. Se mai descriu n literatur: ciclul familial, ciclul
profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor sociale etc.
Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de la teoria ciclurilor vieii,
nelese nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr-un sens mai larg, care
presupune angajarea dinamic a persoanei n proiecte de via, care i implic i pe
alii, mai ales pe cei din ambiana social proxim.
n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existeniale care
au un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general, asemenea
parcursuri existeniale se desfoar n paralel din perspectiva diverselor cicluri
suprapersonale familia proprie i de origine, la locul de munc i la coal,
probleme legate de locuin, de activitate profesional special, activitate social,
politic etc. n fiecare din aceste domenii se depune efort, sunt trite stresuri i
satisfacii; ele se pot cumula la un moment dat dup mai muli ani, sau eforturile i
stresurile dintr-un ciclu sunt compensate prin satisfaciile din altul.
Iat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se petrec n
cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor persoanei, a satis-
faciilor i stresurilor ce se coreleaz, la un moment dat, cu reeaua social extern,
fapt ce ar putea explica creterea sau scderea circumstanial a vulnerabilitii.
n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate menio-
nate, se ntlnete durata proprie a existenei unei persoane date; ax al duratei ce
deriv din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe care o ntlnim ca
element esenial n perspectiva structural a acesteia. Iar deasupra duratei i straturilor
de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trit se mplinete devenirea persoanei.
Astfel, se constituie ceea ce s-ar putea numi biografia unei persoane, care poate fi
considerat din exterior i descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin
repere schematice. Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s-ar putea numi biografia
intern, ce const n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii
intime a persoanei n contextul lumii umane care o nvluie i-i d sens.
86
IV.3. TEREN PREMORBID I VRST
Asupra discutatului premorbid, vrsta va juca un rol deosebit fiind o
coordonat major la care se va referi dinamica i specificitatea oricrui tablou
clinic; exist o nevroz a adolescentului, una a adultului, i alta a btrnului, ca i o
boal afectiv a maturitii i una a involuiei, aceste delimitri fiind de aceast
dat modificate nu doar n form ci i n coninut.
Patologia psihiatric se leag i se va lega de experiena trit. Coninutul tririlor
patologice este uneori absurd, dar niciodat abstract. Dependena experienei trite de
vrst nu trebuie demonstrat, dup cum nu vom mai insista asupra felului n care
vrsta intervine n structura personalitii.
Vom mai nota c factorul vrst va interveni n determinarea formal a
aspectului clinic prin rolul pe care l joac asupra fondului somatic care va prezenta
bineneles caracteristicile ce nu vor fi desigur confundate cu boala sau
consecinele acesteia, aa cum nu vom face nici n cazul structurilor psihice.
Senescena, adolescena, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze de boli, nici
terenuri patologice n sine, ci doar aspecte de sintez ale modificrilor induse de
vrst. Desigur, continuarea eforturilor de delimitare i descriere a normalului, a
sntii n perioadele critice ale existenei, vor aduce o mai corect abordare a
aspectelor patologice de la aceste vrste.
Importana factorului vrst este relevat i de modificarea tablourilor clinice
la acelai individ o dat cu naintarea n vrst. Ct din aceasta se datoreaz
evoluiei bolii i ct modificrilor normale pe care individul n unitatea sa
biopsihosocial le sufer o dat cu trecerea timpului, este o ntrebare care nu are n
momentul de fa un rspuns adecvat.
88
dac aceast funcie lucreaz normal, putem fi capabili s ne meninem un sens
corect al identitii.
4. Contiina deinerii de coninuturi personale specifice contiinei. Cu
alte cuvinte, certitudinea intern c aceste coninuturi ale contiinei mele sunt specifice
i diferite de cele ale altora. Cu aceast subfuncie, pot construi sentimentul c posed o
personalitate specific, care menine nucleul de stabilitate al coninuturilor pe parcursul
schimbrilor vieii. Acest nucleu m face egal cu persoana ce eram n trecut i diferit de
nucleul altora.
91
f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei
sexuale.
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tulburri
neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de
personogenez n sens neurologic.
93
IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE
De-a lungul istoriei psihologiei, muli psihologi au artat c trsturile de
personalitate constituie baza pentru modelarea i adaptarea uman. Dintre
trsturile de personalitate ei au acordat cea mai mare atenie urmtoarelor resurse
de adaptare:
1. Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz i Gough, 1984).
2. Rezistena (Kobasa, 1979, 1982).
3. Control (Rotter, 1966; Phares, 1979).
4. Competena (White, 1959).
5. Ego puternic (Barron, 1953).
CARACTERISTICA DEFINIIE AUTORII
Eficacitatea resurs de personalitate mpreun cu nvarea Bondura 1977,
social 1982, 1988
ca trstur de personalitate; Woltg i Gough
credina individului n abilitatea proprie de a aciona. 1984
Eficacitatea individual pornete de la posibilitatea de Woltg i Gough
a-i pune n fa planurile i deprin-derile pe care le are . 1984
Rezistena Un complex de caracteristici care include: Kobosa 1979,
puternic nelegere a selfului; 1982
atitudine viguroas fa de mediu;
nelegerea semnificaiilor;
control.
Relaia stres nalt/execuie sczut n contrast cu stres
nalt/execuie foarte sczut fiind toate caracterizate
de caliti asociate cu rezistena.
Ridicarea unui numr de ntrebri despre validitatea con- Funk, 1982
ceptului de rezisten.
CONTROLUL Un construct de personalitate. J.Rotter, 1966
n ultimii 30 de ani s-au fcut sute de studii legate de
aceast tem. Aceste studii au inclus investigaii i core-
laii, structur factorial i proprieti psihometrice. n
general, concluzia este c, controlul reprezint o surs
distinct a personalitii pentru adaptarea la stres.
Pozitivitatea valorii controlului personal. Folkman, 1984
Ideea c individul l poate facilita i dezvolta prin cre- Steptoe i Apples,
dina n ceva anume i faptul c aceasta d posibilitatea 1992
autocontrolului, rmne totui o noiune popular.
Competena Ea reprezint sentimentul eficacitii care provine de la White, 1959, 1960,
istoria cumulativ a producerii unui efect asupra mediului. 1970
Competena este emergen calitii care apare natural n Golfried i
procesul uman de cretere i dezvoltare. DZurilla, 1969
Un concept comportamental al competenei. Heath, 1977
Un model de dezvoltare/maturitate al competenei. Phillips i Ziegler,
Competena social un index al maturitii i 1961, Broverman
sntii psihice. i Zigler, 1966, 1961
Ego puternic Conceptul de putere a Ego-ului.
Cnd teoriile psihodinamice au luat avnt se dezvolt Barron, 1953
scala de msurare a puterii Ego-ului.
Mai trziu, puterea ego-ului a putut fi considerat
premergtoare conceptelor de eficien, competen,
rezisten i control.
Dezvoltare moral Rim, 1992
Umorul Umorul este un mijloc de satisfacere narcisiac, este Overholser, 1992
o afirmare victorioas a Eu-lui
94
n aceleai condiii de via, de exemplu munc de rspundere, plin de
neprevzut, ntr-un ritm nentrerupt, ziua i noaptea, unii oameni rmn perfect
sntoi, iar alii contracteaz diferite maladii: ulcer, colit, hipertensiune i alte
afeciuni cardiace, acuznd o stare psihic proast surmenaj, insomnie, fobii etc.
Investigaiile s-au orientat spre factorii de personalitate. n primul rnd, cei
determinani ereditar: o anumit construcie somatic, echilibrul i fora proceselor
psihice, anumite disfuncionaliti congenitale etc. Dei ereditatea nu poate fi
ocolit, cercetrile moderne asupra stresului au artat c rezistena la agresiunea
stimulilor nocivi din mediul nostru de via se dobndete. Hotrtoare este
atitudinea fa de existena cotidian, modul cum se raporteaz indivizii umani la
realitatea obiectiv. Manualul de diagnostic i tratament DSM IV introduce o scal
de evaluare precis a funcionalitii fiecrui individ, drept criteriu suplimentar n
stabilirea diagnosticului multiaxial.
96
V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIA,
CONFLICT I CRIZ
V.14. SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au niveluri de dou, ori mai
crescute de suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de
dou, trei ori mai mult dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe
cercetri au fost fcute, pe aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe dou
direcii principale:
1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu
perspectiva dominant era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de
brbai, pentru c rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.
112
2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n
prezicerea suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i
evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze:
a) femeile sunt dezavantajate n accesul la suportul social;
b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente de adaptare;
c) caracteristici specifice de personalitate.
Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din
Londra a permis s se pun n lumin 4 mari factori de vulnerabilitate: absena unui
raport intim cu soul, pierderea mamei la o vrst mai mic de 11 ani, prezena
acas a 3 copii mai mici de 14 ani, absena unei munci remunerate. Conceptul care
integreaz toi aceti factori de vulnerabilitate este stima de sine.
Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c, n
medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, totui, pentru unele evenimente
acest lucru nu este adevrat.
ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai mult
dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor sau vduvie.
Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu evenimente
care se ntmpl persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al
unei prietene.
Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n cadrul
reelei de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri:
O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia ofer
mai mult suport celor din jur dect brbatul i c aceasta creeaz stres n
solicitri, ceea ce poate s duc la tulburri psihiatrice.
O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i-ar
extinde interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane.
Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar putea
justifica o parte semnificativ a relaiilor dintre suferin sex stres.
Este cunoscut, nc din anii 1970, lista evenimenial a lui Paykel ES care a
ncercat o cotare precis a evenimentelor cu efect stresant pe o scal ponderat de
la 0 la 20.
CHESTIONAR EVE
evenimente au
traumatizante
vrsta la care
coloana nr.1
coloana nr.2
coloana nr.3
(M.Ferreri J.Vacher 1985)
evenimente
evenimente
fost trite
aceste
trite
EVENIMENTE
11 concediere-omaj
12 pensionare
VIAA
115
21 relaii afective-cstorie
22 nenelegeri cu soul sau cu
partenerul de via
AFECTIV
24 moartea soului sau a partenerului de
via
25 naterea unui copil
26 plecarea unui copil
27 moartea unui copil
28 boal fizic sau psihic a soului, a
partenerului de via sau a copilului
29 ALTE evenimente afective (oc
afectiv, singurtate)
30 boal fizic important
Elemente ce in de
33 tentativ de sinucidere
34 graviditate-natere
35 avort
36 menopauz
37 ALTE evenimente legate de sntate
(alcoolism, handicap)
117
VI. MECANISMELE DE APRARE
122
Toate procedurile care Se caut eludarea din - evit s-mi amintesc
concur la o reactuali- memorie nu numai a momente neplcute din
zare selectiv a infor- traumei propriu-zise, ci viaa mea
maiei din memorie, n i a evenimentelor care, - nu-mi amintesc
sensul c reactualizarea asociindu-se ntr-un fel prea bine cum a debu-
informaiei neplcute, sau altul cu trauma, ar tat i evoluat boala
traumatice este parial putea s-o evoce. - boala de care sufr
sau integral blocat. Eecul reactualizrii mi vine mereu n
Formarea unei reprezen- informaiei traumatice minte
tri interne a traumei, se se poate datora i unui
Represia
presupune c a avut loc, mecanism incontient
dar accesul ei n conti- aa cum se ntmpl
in este stopat. cnd o emoie negativ
foarte puternic poate
provoca o amnezie total
sau parial a evenimen-
tului cu care s-a asociat,
cunoscut sub numele
de amnezie posttrauma-
tic.
Procesul cognitiv de De regul, subiectul - cred c n cea mai
atribuire extern a unei tinde s atribuie defec- mare msur alii sunt
caracteristici neplcute, tele proprii unor persoa- vinovai de situaia n
negative proprii sau a ne care se bucur de care m gsesc
cauzei/responsabilitii prestigiu sau grupului - dac a fi avut par-
traumei. Trauma sau su de referin. n acest te de o via mai bun
Proiecia
caracteristica negativ e fel, el reevalueaz carac- nu m-a fi mbolnvit
asumat contient, a teristica respectiv, care
ptruns n contiin dar poate conduce apoi la o
e pus pe seama unui eventual diminuare a
factor extern care poate distres-ului pricinuit de
fi o persoan sau o contientizarea acesteia.
situaie vag definit.
Toate procedurile de justificrile sunt ns - cnd sunt ntr-o
justificare a comporta- contrafcute, construc- situaie neplcut m
mentului dezadaptativ pe ii teoretice menite s-l consolez gndindu-
care un individ l-a avut scuze pe individ n ochii m c ar fi putut fi i
i de reevaluare a situa- si (i ai celorlali). mai ru i c alii
iei traumatice, astfel Subiectul caut s-i sufer i mai mult
nct impactul su emo- demonstreze c situaia dect mine
ional s fie redus. nu e chiar att de drama- - m-am mbolnvit
tic, se ncearc exage- din vina mea aa c
Raionalizarea rarea beneficiilor si/sau n-am dect s suport
s minimalizeze impac- consecinele bolii
tul negativ (costul) si- - am fost mereu
tuatei stresante. ocupat i de aceea
Lanului cauzal real sau nu m-am prezentat la
semnificaiei reale, li se medic
substituie un ir de ar-
gumente doar aparent
valide confruntarea di-
rect cu realitatea este
astfel evitat.
123
Un ansamblu de stra- Subiectul se angajeaz - mi privesc simp-
tegii cognitive care vi- ntr-o gndire abstract tomele cu detaare i
zeaz analiza informa- excesiv spre a evita ex- curiozitate, m intere-
iei traumatice n condi- perimentarea unor senti- seaz detaliile teore-
iile disocierii (izol- mente perturbatoare tice ale bolii
Intelectualizarea/ rii) acesteia de conse- - mi-ar plcea s ci-
izolarea cinele ei emoionale tesc o lucrare de spe-
cialitate referitoare la
boala mea
- suferina m-a fcut
s vd cu ali ochi
viaa
Acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
aciuni i nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul
iniial, care se referea la acting out-ul simmintelor sau dorinelor transfereniale din cursul
psihoterapiei i ncearc s includ comportamentele care apar att n cadrul ct i n afara
relaiei de transfer. Ca defens, trecerea la act nu este sinonim cu comportament ru,
pentru c necesit dovada c respectivul comportament este legat de conflicte emoionale.
Altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
dedicarea fa de satisfacerea nevoilor altora. Spre deosebire de sacrificiul de sine,
caracteristic uneori pentru formarea de reacie, persoana care face uz de altruism primete
gratificare, fie vicariant, fie prin rspunsul celorlali.
Anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin trirea de reacii emoionale naintea unor posibile evenimente viitoare sau
anticipnd consecinele acestora i cu luarea n considerare a unor rspunsuri sau soluii
realiste, alternative.
Deplasare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin transferarea unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra unui alt obiect-
substitut (de regul, mai puin amenintor)
Desfacere (undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare (amendeze) simbolic
gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
Disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
printr-o ruptur n funciile, de regul integrate, ale contienei, memoriei, perceperii de
sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/motor.
125
Formare de reacie (sau formaiune, reaction formation) Persoana face fa conflictului
emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri,
sau sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte inacceptabile (de regul,
survine n conjuncie cu represiunea acestora din urm).
Idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altor persoane.
Identificare proiectiv Ca i n proiecie (vezi), persoana face fa conflictului
emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale
sentimente, impulsuri, sau gnduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecia simpl,
persoana nu reneag cu totul ceea ce proiecteaz, rmnnd contient de propriile afecte
sau impulsuri, dar atribuindu-le eronat drept reacii justificate celeilalte persoane. Nu
arareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniial eronat c
aceia le au despre ea, fcnd dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt.
Intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin elaborarea de generalizri,
pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulburtoare.
Izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin separarea ideilor de simmintele asociate iniial cu ele. Persoana pierde
contactul cu simmintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant),
rmnnd contient de elementele ei cognitive (de ex., detaliile descriptive).
Negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe sau al
tririi subiective, aspect care este vizibil pentru alii. Termenul negare psihotic se
folosete atunci cnd este prezent o alterare major a testrii realitii.
Omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
simind sau acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi superioar
altora.
Proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
atribuind altuia, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile.
Raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
ascunznd motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimentelor sale prin elaborarea
de explicaii reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (self-serving), dar care sunt
incorecte.
Represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau tririlor perturbatoare.
Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient, detaat de ideile care i se
asociaz.
Scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin separarea strilor afective opuse i neintegrarea n imagini coerente a
calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul nu poate tri
simultan afectele ambivalente, punctele de vedere i expectaiile mai echilibrate despre
sine i ceilali sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale
tind s alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic, valoros, protector i blnd sau
exclusiv ru, dumnos, mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare.
Sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
canalizndu-i simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n comportamente
acceptabile social (de ex., sporturi de contact [dure ] pentru canalizarea impulsurilor
de mnie)
Supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri perturbatoare.
Umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd accentul
pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
126
VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE
Un alt tip de realizare a adaptrii prin mecanisme de aprare a fost pus n
eviden de studiile asupra interaciunilor sociale i de cele asupra identitii: cel al
aprrilor sociale care privete aprarea Eu-lui social mpotriva unor pericole exte-
rioare care ar putea s-i ating valoarea.
n opinia lui Mucchielli, Eul social are trei componente: comunitar-partici-
pativ, prezentarea ctre ceilali i definirea de ctre ceilali.
Aprrile sociale pot fi clasate n trei categorii:
lurile de distan prin atacuri, intimidri, evitri;
imobilizrile care sunt blocajele de tip inhibiie;
retragerile apropierile supunerea, justificrile sau seducia.
Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale Eu-lui social, cum ar fi: partici-
parea, relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai grup, securi-
tatea i valorizarea personal n mediul grupal, consideraia social.
Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea la lumea social.
Aici ar trebui amintite aa-numitele sisteme de securitate descrise de Gar-
diner n 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai
societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele reunesc msurile de
aprare, instituionalizate la nivel social, care se nscriu n psihismul individual ca
i modalitile obinuite de reacie la frustrrile mediului social.
De altfel, Mucchielli, n 1981, vorbea de forme socializate ale aprrilor
interne. Ele sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n aceleiai
epoc la un numr mare de indivizi, mbrcnd deci o form colectivizat; exemple
n acest sens sunt: distraciile, ecologismul i toxicomaniile. De exemplu,
ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive prin care este refuzat
realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i grupismul (gsirea plcerii de a
fi n grup). Aceste reacii ar aprea din cauza unei puternice angoase legate de
sentimente de inferioritate n faa progresului tehnic i a complexitii societii i de
sentimente de fric de eec individual i social i de respingere, ca i de invidie fa
de puterea i plcerea exacerbat de societatea de consum.
Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai
multe mecanisme individuale de aprare, ca de exemplu, negarea realitii, anularea
retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate s tearg
sentimentele de invidie i participare vinovat anterioar la societatea de consum),
regresia (comportament tipic de adolescent, n special grupismul) i compensarea (a
inferioritii prin noul statut cptat n grup).
Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit
Eu-lui s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri
permite observarea aciunii Eu-lui asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor
implic faptul c Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea aprrilor interne.
n folosul nevoilor Eu-lui, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gam de
influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersonale datoreaz
mult micrilor antipsihiatrice, n special lui Laing, care considera c prin aceste
aprri Eul ncearc s dirijeze viaa interioar a celuilalt, pentru a o proteja pe a
sa. Antipsihiatria susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal.
n scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar i
cupluri, familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase,
127
dar mai slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene. n acest mod,
persoane sntoase, la nceput, devin bolnave, boala lor constituind expresia unei
aprri transpersonale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de Horney K. Mucchielli arat rolul lor
de aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne ce nsoete
n cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare a
acestor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea
extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este legat de
mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanismele de
aprare proprii grupului, pentru a-i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon, n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii
1988 i Despre paradox, 1991, aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare
grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz
identitatea grupului contra distorsiunilor istorice i politice, elimin incertitudinea
nlocuind percepia faptelor istorice contradictorii, asigur confortul grupului evitnd
faptele nelinititoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume
i joac un rol de filtru atribuind doar dou tipuri de valori binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice:
refularea ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de gndire
i interdicii similare, tergnd astfel conflictele interne ale grupului;
proiecia desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiunile;
anularea transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd conduite radical
diferite;
sublimarea sublimnd sentimentul de inferioritate ntr-un discurs asupra
organizrii puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de
Bibring E.; pentru acesta mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare
a tensiunilor de ctre Eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea, schimbnd
condiiile interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring E.
citeaz familiarizarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale
eliberrii:
recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale i a apr-
rilor fantasmatice;
rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant;
ridicarea aprrilor.
Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel la inteligen, n
sensul n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare la situaii noi.
Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire, autorul
citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor; identificarea
(care conduce subiectul la a se confunda cu trirea sa) prin obiectivare, (care i
permite s ia distan n raport cu aceast trire); disocierea prin integrare, inhibiia
prin control i supunerea prin experien. De asemenea, el propune includerea
sublimrii printre mecanismele de eliberare, urmnd consideraiile lui Fenichel care
considera c sublimarea este o aprare reuit care are drept condiie prealabil,
abolirea refulrii.
128
Plutchik (1995) consider chiar c aprrile de baz (concepute ca mecanisme
incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund unui stil de coping.
Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezervor
pentru comportamentul adaptat.
130
nu este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: Errare humanum est,
perseverare diabolicum, aforism care parc nicieri nu i gsete un loc mai bun,
s-ar putea transforma nfrngerile de azi, n victoriile de mine.
Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de pregtire; a o
accepta, a o recunoate este un gest suprem de superioritate i maturitate, recunoaterea
erorii este supremul fair play al medicului, dovada unei personaliti echilibrate. A
nva i din erori este un succes, erorile pot deveni o surs suplimentar de instrucie
dac sunt retuate (i nu pericliteaz vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce
par la un moment dat sistematice pot deveni din ce n ce mai rare, i chiar dispar.
Personalitatea medicului este implicat ntr-un mod particular n ceea ce Balint
M. numea funcia apostolic a medicului, adic rezolvarea acelor probleme care au
implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de referin ale practicianului i
bunul sim propriu (Jeammet Ph.) vor juca rolul decisiv.
131
VII. ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL
132
VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA
O bun comunicare este o condiie fr care desfurarea actului medical de
calitate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a problemelor pacientului,
traducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului
depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia
pacientului, compliana la tratament i rezultatele acestui tratament depind de asemenea
de calitatea acestei interaciuni ntre medic i pacient.
DESCHIS OARB
INTERACIUNE VULNERABILITATE
ASCUNS NECUNOSCUT
INTIMITATE DEZVLUIRE
133
(CUNOSCUT (NECUNOSCUT
DE CTRE SINE) DE CTRE SINE)
(CUNOSCUT D O
DE CEILALI) PARTEA PUBLIC PARTEA
A SINELUI INCONTIENT
A SINELUI
FA N FA
EU L VD PE CELLALT CELLALT M VEDE PE MINE
D: CE TIU EU DESPRE MINE D: CE TIE ALTUL DESPRE MINE
O: CE TIE ALTUL DESPRE MINE O: CE NU TIU EU DESPRE MINE
N: CE NU TIU NICI EU DESPRE N: CE NICI ALTUL NU TIE DESPRE
MINE MINE
A: CE TIU EU DESPRE MINE A: CE NU TIE ALTUL DESPRE MINE
134
VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII
O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia
pot fi grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori
interni i factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aciune de distorsionare
a mesajului, vom enumera:
1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene)
2. deficienele acustice (hipoacuzia, surditatea)
3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul)
4. iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii non-verbale)
5. temperatura (cldura excesiv sau frigul creeaz o stare neplcut celor doi
parteneri)
6. ora din zi (n cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil
datorit acumulrii oboselii)
7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt ineficiente)
137
STADIILE COMPORTAMENTULUI DE BOAL
(Suchman E.)
apariia pe scen a simptomului ceva nu e n regul
asumarea stadiului de rol de bolnav cineva are nevoie de doctor
faza de contact medical se caut un doctor
etapa de rol de pacient dependent decizia de a transfera controlul doctorului
i de a urma tratamentul prescris
vindecarea faza de reabilitare, renunarea la rolul de
pacient
138
CARL ROGERS (1902 1987)
Psiholog american, fondatorul abordrii non-directive, n psiho-
terapie. A dezvoltat o serie de concepte terapeutice i a insis-
tat asupra interveniei terapeutice centrat pe evenimentele i
dificultile actuale ale subiectului care s i redea deplina
funcionalitate.
142
O component important a comunicrii nonverbale implic spaiul de
micare, adic pstrarea distanei: ct de mult ne apropiem fizic n timp ce vorbim
cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacieni.
Alte componente, cum ar fi ngrijirea personal, mbrcmintea, i mirosurile
(exemplu: transpiraia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofer informaii despre pacient
fr a fi nevoie de cuvinte i v poate fi de ajutor n nelegerea mai bun a situaiei.
Chiar dac comunicarea nonverbal a pacientului este evident, acesta este foarte
probabil s nu fie contient de ea. Asta nu nseamn c mesajele nonverbale sunt
neconcludente; de fapt, pot fi chiar mai exacte dect mesajul verbal, tocmai pentru c
sunt neintenionate i necenzurate. Cu toate c este interesant s observi aspecte ale
comunicrii nonverbale, te poi ntreba ce s faci cu observaiile fcute. Cutai
consistena; identificai comportamentele nonverbale i decidei dac exist punte de
legtur ntre acestea i mesajul verbal transmis de pacient. Cnd aceste legturi exist,
comunicarea este mai mult sau mai puin direct. Iar dac exist discrepane, trebuie
fcut un efort pentru descifrarea mesajului corect.
Propria comunicare nonverbal necesit un nivel ridicat de contiin de sine i
disciplin. Este deosebit de important modul n care reacionezi la anumite urgene ce
pot aprea n spital n timpul consultaiei. Trebuie s ari c atenia i este
concentrat asupra pacientului privindu-l n ochi, pstrnd o poziie atent i o
aparent necontientizare a faptului c, pe de alt parte, situaia este destul de grav.
Gesturile. Dei anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu i
interpretri propuse, nelesul lor trebuie ntotdeauna desprins din context. Cnd ges-
turile sau expresiile feei par s semnifice altceva dect cuvintele, trebuie fcut un efort
pentru a descoperi care dintre ele gesturile sau cuvintele exprim mesajul corect.
Tabelul de mai jos prezint o list de gesturi obinuite i unele sugestii
privind interpretarea corect a acestora
154
nelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o condiie decisiv. Oricnd
este posibil trebuie inclus i adolescentul n luarea deciziilor care privesc ngrijirea i
tratamentul su. Trebuie, de asemenea, s i se explice procedurile ct mai complet
posibil pentru a preveni anxietatea sa. De asemenea, el trebuie informat despre progre-
sele survenite n tratamentul su.
Situaia familial din copilrie are o legtur important cu comportamentul
adolescentului. Dac prinii au comunicat ntotdeauna prin ameninri, adolescentul
poate rspunde printr-o inhibare sever a aciunilor sale. Aceasta poate rezulta din
aplicarea attor restricii nct dependena de alii i nevoia de a fi aprobat vor rmne
problema ntregii sale viei. Adolescentul care se afl ntr-o astfel de situaie poate
transfera ostilitatea de la prinii si la societate, n general. n familiile n care prinii
au fost inconsecveni, indifereni i n-au dat destul atenie copiilor lor, nu i-au nvat
nimic despre disciplin sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea
dificulti n a lua decizii, poate avea dificulti n ceea ce privete autocontrolul sau s
accepte cu greutate orice autoritate. Atitudinea parental va fi identificat ori de cte ori
este posibil de ctre medicul sau psihologul aflat n situaia de a examina un adolescent.
Cnd prinii sunt temtori i rezisteni fa de schimbri, pot descuraja orice exprimare
liber a personalitii, sau pot sftui adolescentul s nu se aventureze n ntreprinderi
noi, dificile i importante. Aceasta poate conduce la un conflict dintre dorina adoles-
centului de a fi independent i, n acelai timp, teama de a-i asuma responsabilitatea.
Copiii care sunt protejai excesiv i nconjurai cu dragoste sunt ferii de majoritatea
responsabilitilor i mpiedicai s participe la luarea deciziilor. Cnd devin contieni
de lipsa lor de experien, evitnd rezolvarea problemelor obinuite, devin iritai i
depresivi. Ei simt c nu primesc ceea ce li se cuvine. Anxietatea este att de mare, nct
nu sunt n stare s fac nimic, adesea se las de coal sau nu reuesc s continue ceea
ce ncep, i fac foarte puine lucruri, pierznd timpul fr rost.
Adolescenii sunt nclinai spre sentimente intense de dragoste, prin care o alt
persoan devine obiect de adulaie. De obicei, obiectul iubirii este cineva care este
admirat n secret, mai n vrst, nelept, i avnd o anumit dibcie, miestrie sau
fiind nzestrat cu caliti deosebite. Adesea se ntmpl ca personalul medical s
devin obiect de interes sexual n timp ce pacientul este internat n spital. Tinerii au
de obicei fantezii n privina variatelor aspecte ale relaiilor lor, nchipuindu-i mult
mai mult dect situaia real. Adesea adolescentul interpreteaz un comentariu drgu
sau o aciune favorabil din partea cuiva care ar putea s fie obiectul iubirii sale ca pe
un interes sexual deosebit. Se poate ca adolescenta s nu vorbeasc persoanei
respective despre sentimentele sale, dar le poate exprima n aciunile sale, spunndu-
i anumite dorine, cereri, scriind scrisori pline de afeciune, sau vorbind cuiva de
aceeai vrst despre dorinele sale secrete. Ea chiar poate avea n vedere planificarea
unor momente pentru intimitate fizic cu persoana idolatrizat. Obiectul interesului
trebuie s sesizeze mica erotomanie a pacienilor i s le arate c aceasta c este doar
de o fantezie. n acelai timp, situaia real a relaiei trebuie s fie prezentat cu
blndee, ntr-un mod care s confirme statutul adevrat al acesteia.
Psihologul se afl adesea n cursul consultaiei sau terapiei frecvente la
aceast vrst n centrul interesului sexual al adolescentului sau adolescentei,
capacitatea mai mare de nelegere a acestuia i tolerana fiind luate adesea drept
atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.
155
CTEVA REGULI ALE ABORDRII MEDICALE
A PACIENTULUI ADOLESCENT
Nu impunei propriile voastre standarde, credine sau valori adolescentului.
Nu-i facei moral! Este mai bine s-l lsai pe el singur s-i aleag opiu-
nile, acceptai ceea ce el are de spus i exprimai-v aprobarea sau dezapro-
barea fr a deveni defensivi.
Recunoatei problemele care exist fr a deveni ns judectori.
Recunoatei problemele adolescentului care decurg din interaciunea mode-
lelor familiale.
Nu ameninai cu retragerea sprijinului vostru psihoemoional i profesional,
forndu-l s-i triasc viaa n conformitate cu ateptrile prinilor si. n
schimb, ajutai-l s-i evalueze propria sa poziie n raport cu cea evaluat i de
prinii si; dai-i curajul s discute despre aceast faet cu acetia.
Ludai-l i ncurajai-l cnd ia decizii independent. Artai-v sprijinul.
Tratai adolescentul cu demnitate i respect. Nu-i desconsiderai ideile,
prietenii sau relaiile romantice.
Tratai dificultile sale cu seriozitate. Nu-i atragei atenia asupra hainelor
sale, coafurii sau preferinelor pentru anumite mncruri.
Evitai discuiile cu privire la faptul c succesul academic este singurul care
merit strdania n via.
ncurajai activitile fizice care diminueaz tensiunile i anxietatea.
Evideniai caracteristicile individuale pozitive. Nu privii comportamentul
adolescentului normal ca i cum totui el este anormal.
Stabilii limitele care sunt corecte i ntrii-le. Trebuiesc recunoscute nevoile
speciale ale adolescentului, dar cu o singur condiie i anume aceea de a
preveni comportamentul antisocial i de a ncuraja autocontrolul. Ajutai-l
s-i canalizeze energia constructiv n cadrul limitelor prescrise.
Chiar dac v place sau nu, ncercai s recunoatei sincer fa de
dumneavoastr niv propriile temeri, insecuriti, anxieti, cderi i nu le
transmitei pacientului adolescent.
Dac nu v place cu adevrat i nu v intereseaz problemele adolescenilor,
nu lucrai cu ei dac putei evita acest lucru.
Probleme deosebite n ceea ce privete relaia cu adolescentul a medicului se
ridic n cazul n care acesta trebuie s i comunice tnrului un diagnostic grav sau
de boal cronic ce va necesita tratament toat viaa (diabet, epilepsie etc.).
Reaciile adolescentului putnd fi deosebit de grave, iar printre acestea: tentativa de
suicid, mult mai frecvent dect la adult. Demitizarea bolii, empatia medicului,
susinerea psihologic clar sunt tot attea metode de prevenie a acestui tip de
reacie. Mai trebuie notat faptul c adolescenii sunt mult mai predispui pentru
dezvoltarea unor reacii de tip hipocondriac, a tulburrilor de tipul dismorfofobiei,
i a nosofobiei. De aceea, se recomand o atitudine direct i deschis din partea
medicului n care s fie evitat orice ambiguitate i orice posibilitate de a crea
fantasme ale bolii adolescentului.
156
VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE
O problem major n practica fiecrui medic este cea a comunicrii unor
diagnostice grave de boli cu evoluie fatal sau cu pronostic rezervat.
Comunicarea unor astfel de veti este probabil cea mai dificil situaie inter-
personal din activitatea medicului de familie sau a specialistului, indiferent de dome-
niul n care ar activa. Fr aceast comunicare a diagnosticului, principiul interveniei
precoce i radicale nu este operant, iar amnarea poate avea consecine fatale sau
deosebit de grave. Exemple semnificative n aceast direcie pot fi luate din patologia
malign, din psihiatrie, din cardiologie, din psihiatrie, neurologie sau oricare alt spe-
cialitate. Pacientul are dreptul s refuze sau s aleag tratamentul, dar are de asemenea
dreptul s aib cele mai adecvate i complexe informaii despre diagnostic, prognostic,
riscurile i beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea
nseamn un efort i un consum afectiv care va face ca medicul s aib inerente
dificulti.
Dintre barierele psihologice cu care medicii se confrunt n comunicarea
diagnosticelor prima este legat de faptul c un diagnostic fatal nseamn acceptarea
unei grave lacune n potenialul medicinii i pe care medicul trebuie s i-o asume.
Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficien din anumite
domenii s par supradimensionat i s umbreasc mult imaginea profesional a
medicului. Remediul pentru aceast barier este ateptarea sincer, dar nu dus dincolo
de limita iraionalului, de apariie a unui progres n domeniu.
Unii se ascund n spatele unei mai vechi credine c pacienii, tiind c sufer
de o boal fatal, vor considera c sunt o povar pentru mai multe persoane i i
vor pierde sperana de a fi vindecai. Se consider c ei vor aprecia c boala va
provoca schimbri extraordinare asupra calitii vieii lor, iar viaa va fi irosit n
zadar, deoarece nu mai au pentru ce s triasc. n ultimii 30 de ani au existat
remarcabile schimbri ale acestor concepii. Este cunoscut acum c pentru enorma
majoritate a oamenilor cea mai acut dorin este de a cunoate diagnosticul i de a
avea cteva cunotine care s le dea sperana i ncrederea n ei.
Baile W.F. i colab. (2000) arat c n situaia bolilor grave sau cu
prognostic rezervat trebuie respectat urmtorul algoritm:
Implicarea pacientului n colaborare i dezvoltarea unor strategii sau unui plan de viitor
I. Impresia general:
ntrebri deschise
4. Cum au fost obinute informaiile? ntrebri nchise
parafrazare
161
III. Comunicarea non verbal:
1. Limbajul corporal-postura Da Nu
2. Ascultarea cu atenie Da Nu
3. Contactul vizual Da Nu
6. Timpul acordat Da Nu
162
VIII. MEDICIN PSIHOLOGIC I PSIHOSOMATIC
165
Tabelul 1
Clasificarea internaional a bolilor, n ultima sa ediie, stabilete urmtoarele
criterii pentru diagnosticarea afeciunilor somatizate:
CRITERIILE ICD-10
A) Cel puin doi ani de acuze multiple i variabile de simptome fizice ce nu pot fi
explicate prin nici o tulburare somatic detectabil i nici o tulburare somatic
cunoscut nu explic severitatea, varietatea, proporia i persistena acuzelor
fizice, sau incapacitatea social asociat.
Dac unele simptome se datoreaz unor factori autonomi, ele nu reprezint
trsturi majore ale bolii, pentru c nu sunt persistente i nu deranjeaz bolnavul.
B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor i produce o suferin permanent
i l determin s consulte doctorul n mod repetat (de trei sau mai multe ori) i s-i
fac seturi de analize, fie n cadrul asistenei medicale primare sau a celei
specializate. n cazul absenei unor servicii medicale, sau cnd bolnavul nu i le
poate permite financiar, apar automedicaiile i consultarea unor vindectori.
C) Un total de ase sau mai multe simptome din lista urmtoare:
Simptome gastro- Simptome cardio- Simptome genito- Simptome cutanate
intestinale vasculare urinare i dureroase
dureri abdominale dispnee fr efort fizic disurie sau polakiurie dureri ale membre-
grea dureri precordiale senzaie neplcut n lor la nivelul extremi-
abdomen meteorizat sfera genital tilor sau ale articula-
vrsturi sau regurgitri iilor
tranzit haotic, frecvent senzaii de furnic-
sau secreii fluide turi sau senzaie ne-
eliminate din anus plcut de amoreal.
166
VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA
Un mare numr de lucrri au fost consacrate bazelor dispoziionale ale
somatizrii i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie (1987)
i Watson i Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufleteasc
considerat de autor ca afectivitate negativ (A.N.). Subiecii cu A.N. au nivel
nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i
greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrndu-se asupra aspectelor negative ale
celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte tipologii
dispoziionale, cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptativitatea.
Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat cu extraversia, nivelul
energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot evalua
afectivitatea negativ: scala de emotivitate negativ (Negative Emotionality Scale-
NEM), din chestionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality
Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive
and Negative Affectivity Scales-PANAS). Cercetri foarte recente arat c indivizii
cu afectivitate negativ intens par s fie hipervigileni n privina propriului corp i
au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice
discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijorai n privina
implicaiilor situaiilor percepute i par s aib un risc mai mare de somatizare i
hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai predispui s raporteze simptome n cursul
tuturor situaiilor i de-a lungul unor ndelungate perioade de timp, stresorii
situaionali trectori influennd doar n mic msur aceast trstur stabil de
personalitate. Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz
negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i studiile clinice i de
cercetare. Dup muli cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul
bolilor de somatizare.
Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivi-
tatea negativ sunt ereditare.
Studiile lui Tellegen i colab. de la Universitatea din Minessota au artat c,
n 55% din cazuri, trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici
i numai n 2% din cazuri mediului familial comun.
Figura 2
Figura 3
172
Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod
dobndit de adaptare la suferina emoional prin focalizare asupra simptomelor
somatice i recurgere la ajutor medical.
Mai recent, Drossman i colab.(1988), asociaz morbiditatea psihiatric mai
degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n
sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului
premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de
decizia de a apela la asistena medical, dect de prezena simptomelor n sine.
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de
sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai
degrab o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora.
Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a corpului
medical de a ntri comportamentul de boal i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul
de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special simptomele
corporale, somatizarea iatrogenic are anse deosebite de a se afirma. Exemplul
somatizrii frecvente printre studenii mediciniti ilustreaz modul n care expunerea la
sistemul de ngrijire medical determin creterea raportrii suferinelor somatice.
Figura 4
174
sau cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o coresponden
ntre suferin i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondena poate nsemna
doar corelaie, deci nu o determinare sau o direcionalitate, frecvent logica medical
presupune o direcionalitate: boala duce la suferin. Aceast legtur suferin-boal
poate fi observat atunci cnd se legitimeaz sau se autentific statusul de
incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce st la baza diagnosticului se face
strict, admindu-se implicit c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de alt parte,
pentru a menine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a
se iei din dilema afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absena bolii,
psihologia de tip occidental a gsit explicaii n termeni ca: fenomene mintale
incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatizarea (Fabrega H., 1991).
Figura 6
177
Nivelul individual include estura fin i complicat a relaiilor dintre
cererile pacientului, modelul su explicativ pentru boal i abordarea negociat a
ngrijirii cazului (Oan C.S., 1999).
n modelul suferinei i bolii pacientul amestec noiuni comune biomedicale
i folclorice, iar acest lucru va conduce la diferene importante ntre modelul
medical al bolii i modelul laic ce i va aparine. Comunicarea medic-pacient este
singura modalitate prin care cele dou modele se pot compara cu scopul important
ca ntreaga strategie terapeutic s fie acceptat de pacient n vederea unei rezolvri
eficiente. Tulburarea somatoform ilustreaz n expresia ei, dar i n abordarea
terapeutic, ct se poate de elocvent dimensiunea antropologic a practicii
medicale.
178
IX. CONDIII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE
CU EXPRIMARE CORPORAL
IX. 1. DISMORFOFOBIA
Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei
IX. 2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE
IX. 3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA
IX. 4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA
IX. 5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI
IX. 6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE
IX. 7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL
IX. 8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC
IX. 9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI
IX. 10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI
IX. 11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI
Tratamentul medicamentos
Psihoterapiile
IX. 12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI
IX.1. DISMORFOFOBIA
Boala dismorfic somatic (BDS) o preocupare pentru un defect imaginar sau
mic n nfiare, a fost descris de mai bine de 100 de ani i cunoscut n ntreaga
lume. Oricum, aceast chinuitoare i degradant boal, deseori trece nediagnosticat,
chiar dac datele disponibile n prezent sugereaz c este relativ comun.
Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ngrijorare, cu preocupri
cel mai des implicnd prul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienilor se angajeaz
n comportamente excesive i repetitive, cum ar fi: verificarea n faa oglinzii,
ciupitul, nevoia permanent de asigurare. Pacientul se subestimeaz permanent i
majoritatea prezint idei delirante. Pacienii au deseori idei obsesive, iar depresia
este des ntlnit. ntotdeauna este prezent riscul suicidului la aceti pacieni.
Dei majoritatea pacienilor cu (BDS) caut frecvent tratamente nonpsihiatrice
costisitoare cel mai des chirurgicale sau dermatologice ele sunt adeseori fr
succes.
Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli, n 1886, pentru a
descrie o senzaie subiectiv de urenie sau deficien psihic pe care pacienii o
percep n comparaie cu ceilali, cu toate c nfiarea lor este n limite normale.
Ea este inclus n tulburrile contiinei corporalitii i n grupul tulburrilor de
somatizare.
Cu toate c, ntr-un sens restrns, nu exist o deficien psihic n
dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacienii care au o urenie
minim i o reacie disproporionat la ea. Aceast circumstan a simptomelor
somatice minime poate fi de asemenea prezent i n alte tulburri somatice.
Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacienilor cu dismorfofobie:
acestea fiind ntlnite i n alte tulburri somatice. Boala se refer mai frecvent la nas,
urechi, fa sau organe genitale, dar, din pcate, nu este studiat sistematic ca subiect.
179
Termenul de dismorfofobie a fost folosit n sens larg n Europa. Finkeltein a
prezentat pentru prima dat termenul n SUA, dar acesta a fost neglijat pn de
curnd, cnd Andreasen i Bardach l-au reintrodus. Pacienii dismorfofobici au
fost descrii n aceast ar (SUA) fr a utiliza acest termen.
Dismorfofobia este i un simptom nespecific care poate apare n anumite
tulburri psihiatrice; n special n schizofrenie i depresie major. A fost descris de
asemenea un caz de tulburare organic delirant. Poate fi considerat ca un sindrom
cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit n punerea
unui diagnostic la pacienii fr un alt diagnostic i la cei la care acest simptom i
are originea ntr-o tulburare de personalitate. Aceast dismorfofobie primar a fost
considerat ca o tulburare nervoas. De obicei, apare n adolescen sau la adulii
tineri i cu timpul se agraveaz. Senzaia de urenie este comun n adolescen, dar
de obicei este trectoare. De fapt, aproape toi adolescenii au distorsiuni ale imaginii
proprii. Imaginea corpului este important la aceast vrst; prin urmare, nu este de
mirare c dismorfofobia i anorexia nervoas sunt frecvente n adolescen. n
ambele cazuri, pacienii ajung, de obicei, n sistemul de sntate dup o suferin
psihic, negnd tulburri psihologice.
Cu privire la tulburrile de personalitate ale pacienilor cu dismorfofobie
primar, Hay i diagnosticheaz ca personaliti nesigure i sensibile, folosind
clasificarea tulburrilor de personalitate a lui Schneider.
Categoria echivalent n DSM-IV este, probabil, tulburarea de personalitate
evitant. Andreasen i Bardach i diagnosticheaz pacienii cu tulburri de
personalitate ca o combinaie de schizoid, compulsiv i trsturi narcisiste. Aceti
pacieni au tendina de a se blama datorit dificultilor zilnice. Aceti bolnavi sunt
foarte predispui s dea vina pe defectele lor fizice (corporale) pentru
dificultile pe care le au n relaiile interpersonale.
Hardy descrie bolnavii dismorfofobici ca fiind nemulumii cu felul lor de a fi, la
fel ca i de relaiile interpersonale. Unii pacieni cu acest sindrom au schizofrenie i alte
depresii majore.
Sunt anumii pacieni cu dismorfofobie care nu au simptome de schizofrenie,
dar dup civa ani se dezvolt ntregul tablou schizofrenic.
Dificultatea diferenierii diagnosticului de dismorfofobie secundar de
depresia major i dismorfofobie primar este dat de faptul c simptomele
depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primar indus de pasivitate
i insatisfacie (nemulumire), n special cnd tulburarea este de lung durat. n
punerea diagnosticului, clinicienii trebuie s fie contieni c simptomele depresive
secundare dismorfofobiei ncep uneori dup atacul de dismorfofobie primar; cnd
simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore.
Dismorfofobia este relativ rar i descoperit la pacienii care sunt vzui de
psihiatri.
Este mult mai frecvent la pacienii care sufer operaii cosmetice (estetice).
Andreasen i Bardach sugereaz c apare la 2% din aceti pacieni. Reich stabilete
c 2% din cei 750 de pacieni care au suferit operaii estetice au idei delirante de
deformare; aceti pacieni au probabil un sindrom dismorfofobic. Prevalena va
rmne necunoscut pn cnd criteriile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dup
cum era de ateptat, frecvena n clinicile psihiatrice este fundamental legat de
relaia cu chirurgia plastic, dermatologia i serviciile ORL. Datorit faptului c
180
aspectul exterior este important n societatea noastr, presupunem c prevalena va
crete, aa cum s-a ntmplat i cu anorexia nervoas.
Convingerea de a avea un corp urt mirositor poate fi considerat ca o
halucinaie sau o idee prevalent. Pryse-Ph descrie aceasta ca o halucinaie, dar el
nu exclude alte posibiliti.
Din analiza fenomenologic i cercetarea ideilor delirante menionat n litera-
tur, este evident c experienele dismorfofobice nu pot fi mprite n categorii de idei
delirante i non delirante.
Aspectele psihosociale trebuie luate serios n considerare. n evaluarea
rspunsului la tratament, nsntoirile spontane i rspunsurile nespecifice trebuie
de asemenea a fi luate n consideraie.
n opinia noastr, dismorfofobia i hipocondria nu ar trebui separate pn cnd
nu exist un criteriu clar pentru a face acest lucru; pn atunci ele ar trebui incluse n
tulburrile somatoforme. Literatura este mult mai consistent n includerea delirului de
parazitoz i a ideilor delirante (sau halucinaiilor) referitoare la mirosul propriului corp
ca tulburri paranoide. Dar epidemiologia acestor dou tulburri este diferit. Rolul
organicitii i defectelor cerebrale n ideile delirante de parazitoz necesit studii
suplimentare. Examinrile clinice i paraclinice nu par s dea rspunsul dorit. Pentru
halucinaiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare s fie important. Epilepsia
lobului temporal poate produce halucinaii olfactive neplcute, dar ele nu sunt de
natur extrinsec.
Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afeciuni, dar la care o
proporie semnificativ de pacieni rspund la inhibitorii de serotonin selectivi. Acest
grup de medicamente a revoluionat tratamentul acestor tulburri care afecteaz pn la
1% din populaia SUA. Se pare c antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei acioneaz favorabil i n dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea,
folosirea unor neuroleptice i a psihoterapiei a fost indicat.
Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei
Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu dismor-
fofobia este justificat, deoarece mrturisit sau nu aceasta st la originea actului
autoagresiv.
Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organismului,
fr intenie contient de suicid a fost examinat att ca simptom al bolilor
mintale, dar i ca simptom distinct.
Comportamentul de automutilare e privit att ca simptom al altor afeciuni,
dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom.
Comportamentele ce duc la automutilare patologic au fost incluse n 3 grupe
de baz:
1) Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n general
cu psihoze i intoxicaii acute;
2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie, asociate
cu retardul mintal;
3) Comportamente superficiale sau moderate tierea pielii, arderea, zgrierea,
asociate cu o varietate de tulburri mintale.
Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superficiale,
moderate i repetitive s fie privit ca o tulburare impulsiv. Sindromul coexist cu
alterri ale caracterului, n multe cazuri.
181
Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic include o gam larg
de situaii: ncercri de suicid de bun credin, gesturi suicidare, ntreruperea
unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte riscante i hobby-uri ca:
parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute, alcoolism cronic, obezitate sever,
tabagismul exagerat i automutilarea, aceasta din urm fiind o form direct de
comportament autodistructiv, ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat,
ducnd la diferite grade de distrucie tisular.
Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai muli termeni: autoagresiune,
rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom Mnchausen, ncercri
de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bolnav, autotierea uoar,
parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente
similare indic un grad de confuzie. Pentru c automutilarea nu e un comportament
suicidar, credem c trebuie evitai termenii ce sugereaz suicidul.
De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente ce vatm
organismul indirect.
Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n care
apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de personalitate
borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele de automutilare asociate
cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihiatrice, altele dect psihozele i
tulburrile de caracter.
Automutilarea major. Actele majore de automutilare nu sunt simptome
eseniale ale altor tulburri, dar pot apare ca trsturi asociate. Ele apar n general
brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii transsexuale ce e
planificat cu atenie. Ele sunt asociate cu stri psihotice, intoxicaii acute, dar apar
de asemenea i n encefalitele acute i cronice, transsexualism, tulburrile de
personalitate schizoid, retardul mintal, faza rezidual a schizofreniei i tulburri
deosebite de actele acelor bolnavi ce vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea
vaselor de snge), acte ce nu sunt considerate automutilri.
Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boal
psihotic cu preocupri religioase, sexuale, sau care i schimb brusc nfiarea
fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor.
Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii ofer
explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n multe cazuri,
totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului
pentru ispirea pcatelor, ori castrarea pentru a cpta o nfiare mai feminin.
Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c acest comportament rezolv, cel
puin temporar, nite conflicte ce nu au fost contientizate. Menninger consider
actele majore de automutilare ca un substituent al suicidului.
Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: disperarea, anxie-
tatea, furia i fenomenele favorizante predispozante, ca: lipsa de suport social, homo-
sexualitatea masculin, abuzul de alcool i medicamente i idei suicidare la femei.
Sindromul e asociat cu depresia i psihoza.
Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul
recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, fr intenii contiente de
suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii
alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, neparea, zgrierea, ruperea
oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnilor.
182
Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate tip histrionic,
anti-sociale, multiple, sau tulburrilor prin stres posttraumatic. Unii prezint nite
caracteristici ale tulburrilor de personalitate, n timpul bolii, care se pot diminua pe
msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi au frecvent probleme cu alimentaia,
au n antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoas, bulimie nervoas sau ambele.
O mic parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.
Aceti bolnavi ncearc s exploateze efectele pe care automutilarea lor o
produce asupra celorlali (de ex.: s obin o atenie sporit, s-i fac pe alii s se
simt vinovai sau pentru cei internai, pentru a obine transferul ntr-un loc mai bun).
Tulburarea ncepe la sfritul copilriei sau la nceputul adolescenei, crete,
descrete i se poate croniciza. La muli, afeciunea ia sfrit dup 10-15 ani, dei
mai pot persista acte izolate de automutilare. Cnd apare o tulburare de alimentaie,
sau un abuz de alcool, comportamentul automutilant diminu, dar revine dup ce
acestea s-au ameliorat. La unii, aceste comportamente pot aprea simultan.
Desfigurarea fizic prin cicatrici sau rni infectate, poate duce la izolare i
respingere social (unii sunt att de jenai de aspectul lor, nct rar apar n public),
alii evit s poarte cmi cu mnec scurt, haine decoltate sau costume de baie.
Sunt frecvente ncercrile de suicid de bun credin, ca rezultat al demoralizrii
adugate incapacitii de a-i controla afeciunea; totui, actele de suicid se produc
prin metode, altele dect automutilarea: cum ar fi depirea dozelor de medicamente.
Dei afeciunea e considerat multifactorial, debutul ei a fost legat de anu-
mite situaii stresante. Factorii predispozani pot fi: abuzul fizic, sexual, n copilrie,
diverse proceduri chirurgicale sau afeciuni medicale ce necesit internarea, alcoolis-
mul sau depresia prinilor, sau convieuirea ntr-un institut ce asigur o ngrijire
complet.
Ali factori favorizani posibili: nclinaia spre accidente, tendine perfecioniste,
insatisfacia privind forma corpului sau organele genitale i incapacitatea de a tolera i
exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt:
respingerea real sau perceput i situaiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare
sau vinovie.
Dei automutilarea ocazional apare a fi mai frecvent n special n adoles-
cen i aparent mai frecvent la femei, adevrata ei prevalen e necunoscut.
Tabelul 1
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA REPETAT:
Preocuparea pentru auto-vtmarea fizic
Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, ducnd la alterarea
i distrucia esuturilor organismului
O senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor
O senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii
Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se
datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal
Automutilarea este un comportament ce nu poate fi neles fr referiri la
comportamentele biologice, psihologice, sociale i culturale.
Un comportament automutilant deviant difer ca gravitate, ca grad de afectare
tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele 3 tipuri: major, stereotipic, super-
183
ficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se asociaz cu anumite tulburri
mintale. Ele se pot suprapune, dar aceast clasificare ofer un cadru iniial indispen-
sabil pentru a ajunge la diagnostic.
184
n 1895 Freud vorbete de fobia hipocondriac, referindu-se la o pacient
creia i era team c va deveni nebun, elaborare psihic care nu poate fi redus
doar la insatisfacia sexual. Aceast perspectiv psihosomatic l va conduce pe
Freud la construcia celei de-a treia nevroze actuale, hipocondria (1912). El va
afirma i faptul c nucleul de simptome psihonevrotice este asemntor gruntelui de
nisip n jurul cruia se centreaz perla. Introducerea conceptului de narcisism
constituie cel de-al doilea timp al noiunii de hipocondrie, care devine miza unei noi
opoziii pulsionale, ntre libidoul Eu-lui i libidoul obiect. Boala organic i
hipocondria devin modaliti comparabile de retragere a libidoului pe Eu. Freud
emite, n 1914, ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplcerii. El
nu abandoneaz totui ideea unei participri a nucleului hipocondriac la orice
organizare psihopatologic. Reflectnd asupra simptomului hipocondriac, el va
asimila tensiunea excitaiei somatice a organului dureros cu organul genital excitat.
De aici, Freud va presupune extensia acestei erogeniti la toate organele interne i
externe. Corpul nsui ar ctiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace
o calitate erogen. Rezult din aceste ezitri freudiene o mare ambiguitate a statutului
simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este, n acelai timp, narcisic i
masochist. Ea trimite la conflictul oedipian i la angoasa de castrare
(MacBrunswich R.). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriac
poate s fie favorizat de anumite experiene infantile (Fenichel O.). Continundu-l
pe Freud, Ferenczi (1919) i Schilder P. (1950) vor avea tendina s presupun
interaciuni reciproce care vor implica totodat un model dualist i pozitivist.
Concepia biologic a pulsiunii, rezultat al presupunerii iniiale a lui Freud c
procesul psihic este ntotdeauna paralel cu procesul fiziologic, l va conduce la ideea
c pulsiunea este expresia psihic a unei excitaii somatice. Din acest impas nu va
putea s ias dect elabornd un concept metapsihologic din a crui perspectiv
pulsiunea va fi incognoscibil n sine, fiind doar o reprezentare afectiv la un anumit
nivel psihic. Legturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric
de construcie a corpului n psihism. n 1923, Freud S. va sublinia maniera n care
ctigm, n afeciunile dureroase, o nou cunoatere a organelor, poate fi exemplar
pentru modalitatea prin care se ajunge s ne reprezentm corpul. Pentru a putea
concepe hipocondria, este important s se fac distincia ntre neplcere i durere,
angoasa hipocondriac corespunznd unei insuficiente investiri a neplcerii. Schilder
P. (1950) presupune c durerea provoac o regresiune sadic-anal i o regresiune
narcisiac, antrennd recurgerea la gndirea magic. Lund n consideraie desimbo-
lizarea corpului i componenta sado-masochist, Freud S. afirm c limbajul
hipocondriac este un limbaj de organ. Aceast micare poate antrena o detaare de
organul dureros care poate fi trit ca strin sinelui i trebuie s fie expulzat. Aceast
micare de expulzie poate merge pn la negarea organului dureros, aa cum se
ntmpl n sindromul Cotard.
Freud S. noteaz: Hipocondriacul gndete c limbajul i este prea srac
pentru a-i permite s-i descrie senzaiile; senzaiile sale sunt ceva unic, nemaivzut
nc, pentru care nu gsete o cale de descriere perfect. Hipocondriacul d
impresia c el rmne ntotdeauna neneles i pare absorbit complet de suferinele
sale corporale, spre deosebire de isteric, care afieaz o belle indifference fa de
simptomele sale somatice, prnd n descrierile sale s par mai interesat de
gndurile legate de aceste dureri, dect de durerile propriu-zise.
185
Green afirm c n somatizri asistm la o represiune drastic a afectelor,
contrar hipocondriei, care nu face dect s le exhibe.
Recurgerea la calea hipocondriac, capt ntreaga sa valoare de soluie
dinamic n explicarea funciei progrediente a masochismului n viaa psihic.
Investirea narcisiac devine investire obiectual prin trecerea de la durerea corporal
la durerea psihic. n legtur cu visul, Freud S. evoc capacitile diagnostice ale
acestuia, susinnd c e capabil s prefigureze debutul unor suferine corporale i
diferitele necazuri corporale care apar n vis mai devreme i mai clar dect n stare de
veghe. Regresiunea narcisiac, care este visul, conjugat cu narcisismul vistorului,
provoac o situaie inedit i insolit: toate senzaiile corporale ale momentului sunt
percepute mrit, la o scar gigantic. n 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei
hipocondriace ca un semnal de alarm fa de un pericol care ar amenina sfera
narcisiac. Aceast angoas hipocondriac difuz pare s fie cunoscut n clinic mai
ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac
este dovada unei modaliti defensive n care cuvntul predomin peste lucruri. Este
un limbaj despre corp, care devine ecran n raport cu intruziunea posibil a
obiectului, dar i chemarea spre reinvestirea reprezentrii lucrurilor. Organul se
halucineaz n cuvnt (Fedida P., 1977), iar cuvntul este singura suprafa
proiectiv posibil a somaticului.
187
Aceast clasificare vine s confirme teza heterogenitii cadrului hipocon-
driac, pe care autorul francez caut s o depeasc, prezentnd tablouri psihopa-
tologice n care factorii de personalitate reprezint canavaua pe care se es aspectele
concrete ale bolii.
Experiena anterioar de
boal i factorii medicali
Interpretri negative
Probabilitate X Catastrof
Adaptare + Salvare
190
bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulent fa de pretinii
vinovai n cazul unor intervenii chirurgicale sau altor tratamente greite.
Acest delir, avnd un puternic suport catestezic, i suprapune adesea coninutul
peste cel al paranoiei hipocondriace descrise de Schipowenski. n ceea ce privete
psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu i colab.(1976) propun o serie de
trsturi care ar caracteriza personalitatea premorbid a hipocondriacului: tendina
proiectiv (capacitatea de a investi organele cu rolul unor receptori ai tririlor sale
emoionale: ntoarcerea spre cosmosul somatic), reactivitatea predominant astenic,
gndirea magic-animist. Esena fenomenului hipocondriac este conceput ca o triad
din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzaie general de ru, de proast
dispoziie corporal), o gndire insistent direcionat spre propriul corp, spre o
suferin imaginar, intenionalitate tradus n acelai timp de fuga ctre boal i de
refuzul vindecrii.
Ionescu G. (1975) atrage atenia asupra unei posibile simptomatologii de natur
cenestopat sau hipocondriac, care poate aduce bolnavul n seciile de chirurgie i
chiar pe masa de operaie, ca i asupra complexelor consecine pe care intervenia
chirurgical, odat efectuat, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice.
191
particular pe fundalul cruia hipocondria se deruleaz, climat care amestec n
proporii variabile anxietatea i depresia.
Dup DSM-IV, principala caracteristic a hipocondriei este preocuparea indivi-
dului i teama de a avea sau ideea c are o boal grav. Aceast idee se bazeaz pe
interpretarea greit a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul
A). Dei evaluarea medical minuioas nu identific o situaie medical care s
explice pe deplin ngrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice i simptomele
(chiar dac o anumit alterare a strii de sntate coexist), aceast ngrijorare, frica i
ideea nejustificat n existena unei boli rmne persistent n ciuda asigurrilor
medicale (criteriul B).
Fr s ating o intensitate delirant (individul poate admite posibilitatea c s-
ar putea s fi exagerat n ceea ce privete gravitatea bolii de care se teme sau chiar c
ar putea s nu fie vorba de o boal), ideea sau teama nu se limiteaz doar la simple
preocupri sau ngrijorri circumscrise aspectului fizic, cum se observ n dismor-
fofobie (criteriul C). Aceast preocupare pentru simptomele somatice cauzeaz o
suferin semnificativ clinic sau o deteriorare n zona ocupaional-social sau n alte
zone de funcionare importante ale individului (criteriul D). Aceast tulburare
dureaz cel puin 6 luni (criteriul E).
n sfrit, preocuprile hipocondriace nu-i gsesc o explicaie mai bun n
existena altor tulburri ca: tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesiv-
compulsiv, tulburarea de panic, existena unui episod depresiv major, existena
anxietii de separare sau o alt tulburare somatoform (criteriul F).
Manualul american subliniaz c preocuprile hipocondriace pot fi n legtur
cu funciile corporale (btile inimii, sudoraia, peristaltismul), cu anormaliti
somatice minore (mici inflamaii sau rni, tuse ocazional), senzaii fizice vagi sau
ambigue (inim obosit, vene care dor). Persoana atribuie aceste simptome sau
semne unor boli pe care se suspecteaz c le-ar avea, fiind ngrijorat n legtur cu
semnificaia, autenticitatea i etiologia lor. ngrijorrile se pot rezuma la o singur
boal sau un organ (teama de a avea o boal de inim) sau pot implica mai multe
sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinrile fizice repetate, testele
diagnostice i reasigurarea din partea medicului au un efect minor n ceea ce privete
diminuarea ngrijorrii privind boala somatic sau presupusa suferin. Stimulii care
pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boal, cunoaterea
unor persoane care s-au mbolnvit de o boal similar sau observarea propriului
corp sau analizarea unor senzaii proprii. Preocuprile privind boala pe care bolnavul
se teme a o avea devine o trstur central a imaginii de sine a individului, un
subiect al discursului social i un rspuns la stresurile vieii.
altele
financiare
munc / coal
Familie, relaii
Vrst
20 40 60 80 ani
dup Person D i Borkovec T, 1995
198
Tabelul 3
COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE
TULBURAREA DE Pacienii cu simptome de panic prezint adesea i simptome
PANIC hipocondriace.
Exist dovezi c atacurile de panic pot aprea n prezena
hipocondriei.
Hipocondria poate predispune la apariia tulburrii de panic
(Fava i colab., 1990).
TULBURAREA Exist similitudini ntre preocuparea pentru boal i
OBSESIVO- comportamentul de securizare dintre hipocondrie i obsesiile i
COMPULSIV ritualurile din tulburarea obsesivo-compulsiv.
FOBIILE Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalene mai mari n
SPECIFICE rndul vrstnicilor, date fiind att preocuprile crescute pentru
sntate ct i prevalena relativ crescut a fobiilor la adulii
mai n vrst.
TULBURAREA DE Pacienii vrstnici cu GAD relateaz o predominan a ngrijo-
ANXIETATE rrilor legate de sntate. Aceast prevalen sugereaz o posibil
GENERALIZAT suprapunere a GAD i hipocondriei n rndul vrstnicilor.
Barsky, Wyshak i Klerman (1992) au constatat c GAD este
cea mai frecvent afeciune comorbid la pacienii hipocondriaci
de toate vrstele, cu o prevalen pe durata vieii de 71,4%.
DEPRESIA Simptomele hipocondriace sunt prevalente n rndul btrnilor
deprimai (Regier i colab., 1988).
Preocupri hipocondriace sunt nregistrate la 60% din vrstnicii
spitalizai pentru depresie (Kramer-Ginsberg i colab., 1989).
Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul multor
vrstnici de a-i recunoate dificultile psihologice sau emoionale.
TULBURRILE Tulburarea somatoform, ca i hipocondria, este inclus n
SOMATOFORME categoria tulburrilor somatoforme.
Analiza criteriilor de diagnostic pentru SD reflect diferenieri
eseniale de hipocondrie i pune problema unui diagnostic corect
n cazul vrstnicilor. n primul rnd, dup cum s-a menionat
deja, un diagnostic de SD necesit prezena unor simptome soma-
tice nainte de vrsta de 30 ani i aceast condiie de diagnostic
solicit pacientului vrstnic s i aminteasc un debut al simpto-
matologiei datnd cu cel puin 30 ani n urm. Nu exist nici un
criteriu similar legat de vrst pentru hipocondrie.
A doua deosebire ntre tulburarea somatoform i hipocondrie
este necesitatea s amintim 8 simptome somatice (din 40)
existente n cadrul a 4 categorii specifice de tipuri de simptome.
n timp ce hipocondria este ntr-un mod mai caracteristic centrat
pe convingerea c individul are o anumit boal, tulburarea
somatoform include o gam mai larg de acuze somatice.
Dat fiind morbiditatea medical crescut la vrstnici, eforturile
de confirmare a faptului c nu exist o explicaie medical
pentru nici una dinte acuzele somatice sunt eseniale.
199
Adulii mai n vrst (peste 65 ani) au relatat ngrijorri mai frecvente legate de
sntate, n timp ce adulii mai tineri (ntre 25 i 64 ani) erau mai preocupai de familie
i aspectele financiare. Aceste date sugereaz c btrnii i fac griji n privina strii de
sntate i de boal chiar n absena unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburri
anxioase.
Wisocki (1988) a constatat c grijile primare legate de sntate includeau teama
de pierderea unei funcii senzoriale sau motorii, pierderea memoriei, de boala sau
accidentul unui membru al familiei, de pierderea independenei i depresie. Nu s-a
observat, n cazul acestor tematici, diferene n funcie de sex, stare civil sau statutul
socio-economic.
Rate mai mari ale hipocondriei au fost evideniate n rndul femeilor vrstnice
comparativ cu brbaii n vrst. Se pare c n rndul vrstnicilor, femeile au un risc
mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu brbaii, la care se
adaug tendina lor mai accentuat de a solicita ngrijiri medicale.
Ca i n cazul multor aspecte legate de sntatea mintal, hipocondria coexist
adesea cu alte tulburri.
Pentru a evalua anxietatea legat de sntate la vrstnici, sunt necesare att
testri medicale ct i psihologice.
n evaluarea hipocondriei i anxietii legate de sntate la btrni, alte
tulburri anxioase, precum fobiile specifice, tulburarea de panic i tulburarea de
anxietate generalizat, trebuie luate n considerare. Medicul trebuie s fac un efort
suplimentar pentru a compensa dificultile senzoriale cu care pacientul vrstnic se
confrunt cum ar fi: tulburrile de vedere sau de auz i lentoarea sau dificultile
cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburri mnezice). De asemenea,
examinatorul va face necesare pauze n care pacientul s se poat odihni n timpul
relatrilor pe care le face.
Intervenia terapeutic n cazul hipocondriei persoanelor vrstnice va viza
att palierul psihofarmacologic, ct n special intervenia psihosocial.
200
X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE
201
X.1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN
Cunoaterea dezvoltrii sexuale i comportamentului sexual a devenit progresiv
important pentru ngrijirea sntii, pe msur ce s-au schimbat standardele i
exigenele publicului.
Sexualitatea este un continuum care se dezvolt n timp, n etape al cror
coninut biologic, psihologic i social este distinct.
Tabelul 1
ETAPELE DEZVOLTRII SEXUALITII
Sugarul 18 luni Experiene autoerotice centrate pe sfera oral
Copilul mic 1,5 5 ani Devine contient de genitalitate centrat pe sfera anal
Copilria trzie 5 11 ani Complexul Oedip
Sexualitatea ca joc
Adolescena 12 15 ani Apariia caracterelor sexuale secundare
timpurie Activitate sexual cu sentimentul de vinovie
Adolescena 16 18 ani Apariia autonomiei fa de aduli
trzie Dorina de independen
Primele experiene sexuale
Tinereea 18 23 ani Trecerea ctre vrsta adult
Pregtiri pentru propria familie
Adultul tnr 24 30 ani ncheierea cstoriei
Viaa sexual legitim i regulat
Dispariia anxietii i sentimentului de vinovie
Adultul mediu 31 45 ani Atenia se deplaseaz spre preocuprile profesionale
i sociale
Uor declin al frecvenei raporturilor sexuale
Maturitatea 46 60 ani Nevoile biologice descresc
deplin Interesul pentru activitatea sexual se reduce
Btrneea 61 . Declin general n toate planurile
Ieirea din cadrul circuitului socio-profesional
Comportamentul care era odat considerat pervers este, probabil, privit acum
ca deviant i poate c n viitor va fi considerat o alternativ la activitatea sexual
normal. Comportamentul sexual este un factor important n determinarea valorii
individuale, existnd un interes continuu n actele publice i intime. n general,
oamenii sunt mai capabili si accepte sexualitatea, recunoscnd c este una dintre
feele personalitii lor.
Deoarece nu exist date privind comportamentele sexuale din Romnia,
prezentm rezultatul studiului fcut de Universitatea din Chicago pe un lot
reprezentativ pentru populaia SUA, n vrst de 18-59 ani. Este cel mai mare i
mai semnificativ studiu de acest fel fcut vreodat. Prezentarea cestui studiu
dorete nlturarea unor fantasme i prejudeci care exist la muli din specialitii
din domeniul medicinii i psihologiei din Romnia.
202
Tabelul 2
Date privind
Frecvene i caracteristici
comportamentul sexual
Fidelitate 85% dintre femeile cstorite sunt fidele partenerului lor
75% dintre brbaii cstorii sunt fideli partenerei lor
Raporturi sexuale: 2 sau mai 41% dintre cuplurile cstorite
multe pe sptmn 23% dintre persoanele necstorite
Numrul mediu de parteneri 6 pentru brbai
sexuali de-a lungul vieii 2 pentru femei
Orientarea homosexual 2,8% la brbai
1,4% la femei
Cel puin o experien 9% din brbai
homosexual dup pubertate 5% din femei
Intromisiunea vaginal cel 83% dintre brbai
mai atractiv tip de experien 78% dintre femei
sexual
Partenerii conjugali 93% sunt de aceeai ras
82% sunt similari ca nivel educaional
78% sunt la o diferen de vrst de pn la 5 ani
72% sunt de aceeai religie
Abuzul n timpul copilriei de Att brbaii ct i femeile, n perioada adult, ajung s
ctre un adult aib mai mult de 10 parteneri, s participe la sex n
grup, s raporteze o identificare homosexual sau
bisexual i s fie nefericii
Frecvena raporturilor sexuale Mai puin de 8% mai mult de 4 ori pe sptmn
Aproximativ dou treimi de cteva ori pe lun sau
mai puin
3 din 10 de cteva ori pe an sau mai puin
Masturbarea cel puin o dat 1 brbat din 4
pe sptmn 1 femeie din 10
Masturbarea i vrsta Mai puin frecvent la cei ntre 18-24 de ani
Cel mai frecvent la cei ntre 24-34 de ani
Orgasm n timpul actului Trei ptrimi dintre femeile mritate
sexual 62% din femeile necstorite
95% au afirmat c au, de obicei sau ntotdeauna, orgasm
Preocuparea pentru sex Mai mult de jumtate dintre brbai au afirmat c se
gndesc la sex aproape n fiecare zi sau de cteva ori
ntr-o zi
Doar 19% dintre femei se gndesc zilnic la sex
Tabelul 3
DOMENIUL SEXUALITII
Sexul biologic
- cromozomi,
- hormoni
- sex biologic intersexualitate
Identitatea sexual
- polaritate: masculinitate, feminitate
- influena hormonal
- influena familial
- ambiguitatea sexual
- ecuaie n care intr formula cromozomial + structura
gonadelor + natura hormonilor sexuali + organele sexuale
interne + organele sexuale externe + diferenierea sexual a
creierului + sexul recunoscut i acceptat la natere +
contiina propriei identiti sexuale
(Bancroft J, 1983)
Identitatea ca partener
- primeaz factorii psihologici
- este legat doar ntr-o oarecare msur de identitatea
sexual
- este sub influen cultural
- se poate schimba n cursul vieii
204
S-a analizat asocierea dintre sex, satisfacie emoional i plcere fizic. Cei
care i-au considerat relaiile extrem sau foarte plcute erau, cel mai adesea, cei
care au avut un singur partener (fa de cei care au avut mai muli), mai ales dac
partenerul era soul sau dac se aflau ntr-o relaie de convieuire.
Calitatea sexului i abilitatea n obinerea satisfaciei i plcerii sunt mai
mari atunci cnd capacitatea limitat a unei persoane este concentrat pe un parte-
ner, n contextul unei relaii monogame de lung durat.
La ntrebarea ct de important este absena vieii sexuale? i prin ce influ-
eneaz ea, cele mai multe studii au adus urmtoarele rspunsuri:
reduce calitatea vieii,
provoac stres emoional,
afecteaz grav relaiile dintre parteneri.
91% din brbaii cstorii 84% din femeile cstorite
Tabelul 4
CONSECINELE ABSENEI VIEII SEXUALE
ASUPRA BRBATULUI ASUPRA FEMEII
Compromite imaginea de sine Diminueaz imaginea de sine
Scade autostima Creeaz anxietate
Produce o scdere a capacitii de decizie Conduce la apariia unor sentimente contradictorii
Diminueaz sentimentul de siguran Poate produce modificarea strii de sntate
Reduce iniiativa i calitatea comunicrii Modific abilitile de comunicare
Are efect asupra ntregii stri de sntate
Tabelul 7
DE CE NTREBRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE
Neclaritatea n a ti cum s se procedeze cu rspunsurile
Teama de a nu jigni pacientul
Lipsa unei justificri evidente
Obstacole legate de diferena dintre generaii
Teama de ndrumare sexual greit
Sexul privit ca irelevant
Necunoaterea optim a unor practici sexuale
207
Tabelul 8
Tabelul 9
PRINCIPALELE CAUZE PSIHIATRICE ALE DISFUNCIEI ERECTILE
Tulburri de anxietate
Depresia de diferite intensiti
Teama de a avea o slab funcionalitate sexual
Experiene traumatice sexuale n trecut
Iatrogenoze
Anumite medicaii
Abuzul de droguri incluznd fumatul excesiv
Tabelul 10
Antidepresive Procent
Triciclice 30%
IMAO 40%
SSRI 30-50%
Venlafaxin 15%
Nefazodon 10% (?)
Moclobemid = Placebo
210
Pentru a se putea face delimitarea dintre cauzele organice i cele psihogene n
disfuncia erectil exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce privete etiologia.
Aceast delimitare nu este una absolut, deseori existnd o ntreptrundere
ntre cele dou tipuri de cauzaliti, precum i posibilitatea ca starea psihologic s
fie n strns legtur cu unele tulburri organice.
Tabelul 11
ORGANICE PSIHOGENE
Debut insidios sau cu excepia cazurilor Debut brusc n afara unei boli
care apar dup o boal
Disfuncie constant Disfuncie situaional legat de anumite
probleme
Nu exist erecii matinale sau nocturne Ereciile matinale sau nocturne sunt normale
Vrsta > 60 ani Vrsta < 60 ani
Orgasmul i ejacularea n mod obinuit Orgasmul i ejacularea pot fi pierdute
pstrate
Factorii de risc pentru disfuncia erectil Nu sunt factori de risc relevani pentru
prezeni DE
Tabelul 12
RELAIA DINTRE AXUL HIPOTALAMO-HIPO-FIZI-GONADAL (HPG),
DEPRESIE I VRST
La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism, de la uor la moderat,
ncepnd cu a doua jumtate a vieii.
Relaia dintre descreterea normal asociat vrstei a activitii HPG i simptomele
psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argumente sunt aduse n
favoarea unei relaii ntre nivelurile sczute de testosteron i pierderea libidoului,
oboseal i iritabilitate.
Datele preliminare sugereaz c nivelurile de testosteron sczute pot fi asociate
cu distimia la brbaii peste 60 de ani.
Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelului
dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien specific pentru
substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu tulburare de tip depresie major.
Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n vrst, cu
simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru.
Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sau n stadii terminale
(ex: cancer, IHD) i, prin urmare, nu a fost posibil testarea ipotezei c o depresie
reactiv poate scdea n intensitate n urma unui tratament eficient al condiiei
medicale primare.
Cu toate acestea, prevalena depresiei la brbaii cu disfuncie erectil i
disponibilitatea sildenafil-ului, care are un efect terapeutic important, permite
testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive.
Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie erectil suge-
reaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive
comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale impor-
tante a fost asociat cu tratarea depresiei, susinnd astfel ipoteza c depresia poate
aprea ca reacie la o boal care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
Dei exist numeroase cauze psihogene ale disfunciei erectile sunt la fel de
numeroase miturile i prejudecile. Acestea fac pacientul s refuze determinarea
psihogen i, implicit, ca acesta s se prezinte la psihiatru. Vom trece n revist
cteva dintre acestea:
212
Orice disfuncie erectil este o problem organic. Conform unor modele
tradiionale acceptate de bolnavi i cultivate de medici, tulburrile somatice nu
ar putea s aib o cauz psihogen. Pacientul se consider tare din punct de
vedere psihologic i sntos psihic i, n consecin, disfuncia erectil este
doar un simptom organic, provocat evident de o tulburare somatic.
Doar un bolnav psihic grav are disfuncie erectil. Este cunoscut n masa de
pacieni c medicaia psihotrop recomandat n doze mari evident n bolile
psihice grave poate produce o disfuncie erectil prelungit. De aici se face
raionamentul invers c doar un bolnav psihic grav poate avea disfuncie erectil
i, deci, doar aceasta ar fi mprejurarea n care un pacient cu disfuncie erectil ar
putea ajunge la psihiatru.
Tratamentul psihiatric provoac. Publicul cunoate faptul c medicaia psihotrop,
n special cea sedativ i anxiolitic are ca efect advers disfuncia erectil. n acest
sens, celebrul mit al ceaiului cu bromur din armat este o legend peren. ntruct
publicul nu cunoate nici pe departe medicaia psihiatric, precum i faptul c
psihoterapia este o alternativ terapeutic, va considera c n nici un caz psihiatrul
nu este acela care poate s recomande un tratament pentru disfuncia erectil.
Psihiatrul te-ar putea considera nebun c vrei s ai erecie la vrsta a III-a. Tulbu-
rrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medicale sau proceduri chirurgicale
inerente unei patologii a vrstei a III-a. Cei mai muli pacieni sunt dezinteresai
de activitatea sexual n cazul unor afeciuni acute, dar poate fi ngrijorat de ceea
ce i-ar putea rezerva viitorul.
Multe persoane se tem c personalul medical i va refuza dac vor vorbi despre
problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji i de
a le aduce la suprafa. Atitudinea psihiatrului este deseori asimilat de pacieni
cu cea a celorlali specialiti, dei evident c nu exist o astfel de similitudine.
Psihoterapiile sunt bune doar n bolile psihice. Publicul nu cunoate deloc sau
foarte puin eficiena psihoterapiei n tulburri de sexualitate. De aceea
consider c doar bolnavii psihici ar putea beneficia de suport psihoterapeutic.
Dac partenera insist s mergi la psihiatru nseamn c ea te consider bolnav
psihic. Uneori refuzul de a merge la psihiatru este generat de faptul c iniiativa
este luat de partener, cunoscut fiind faptul c femeile se documenteaz mai mult
n ceea ce privete sntatea i uneori exagerat n ceea ce privete sexualitatea din
revistele de popularizare. Aplicnd prejudecata c doar nebunii merg la psihiatru,
pacienii cu disfuncie erectil vor refuza contactul cu psihiatrul.
Doar tulburrile de orgasm se trateaz la psihiatrie. Exist larg rspndit
prejudecata c doar orgasmul senzaie de plcere deosebit ar putea interesa
psihiatria. De aici excluderea disfunciei erectile de pe lista psihiatrului.
Doar femeile trebuie s mearg la psihiatru pentru o tulburare din sfera sexual.
Aceast prejudecat este legat de mitul hipocratic al isteriei boal psihic cu
presupus determinare genital.
Viagra poate rezolva orice problem n disfuncia erectil. Imaginea deosebit pe
care acest tratament omnipotent n disfuncia erectil o are face ca pacienii s
recurg direct la tratament, cernd medicului de familie recomandarea acestuia,
fr s mai caute etiologia precis a bolii.
Dac nu mai eti interesat de sex va fi mai bine i vei putea rezolva alte lucruri.
n sfrit unele persoane mprtesc credina rezidual, rezultat din diferite
213
practici orientale sau oculte, dup care sexualitatea consum energia psihic i
doar abstinena este benefic. Disfuncia erectil este vzut, n aceste cazuri,
ca o adevrat binefacere.
Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvenabile despre persoana ta.
Datorit faptului c anamneza psihiatric este mult mai amnunit precum i
credinei c psihiatrii ar avea metode speciale disfuncie erectile a afla anumite
lucruri pe care individul le ine ascunse, o serie disfuncie erectile pacieni prefer
s mearg la medicii somaticieni care au o abordare simpl, simptomatic pentru
a-i putea pstra nealterat imaginea de sine.
X.9. VAGINISMUL
Vaginismul este o disfuncie sexual feminin relativ rar, dar cu potenial
invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involuntare a muchilor
care nconjur orificiul vaginal. Aceast contracie vaginal face ca orice ncercare de
penetrare vaginal s fie extrem de dureroas sau imposibil. Dei actul sexual este
dureros, femeile care sufer de vaginism se pot excita sexual, se pot lubrefia i pot
chiar ajunge la orgasm prin alte tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacie de fric
la penetrare, este un sentiment al femeii, indiferent de educaie sau nivelul de
inteligen. Procentele din studiile americane arat c: 78% au terminat liceul sau
facultatea, 11% sunt studente, 11% sunt casnice.
214
Dintre consecinele vaginismului menionm urmtoarele: cstoria poate
rmne neconsumat (acest fapt poate constitui motiv de divor), soul va fi mai
nclinat spre infidelitate conjugal, viaa de familie va fi nefericit, relaiile sexuale
nu vor reprezenta o surs de plcere, inabilitatea de a avea o via sexual va avea
drept consecin un cuplu fr copii.
Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar.
Vaginismul primar se refer la cazurile n care femeile afectate nu au mai avut
un act sexual cu penetrare datorit contraciilor involuntare ale muchilor vaginali.
Vaginismul primar mai este numit uneori i mariaj neconsumat.
Vaginismul secundar se refer la o femeie care a putut avea acte sexuale
normale la un moment dat, dar care nu mai poate fi penetrat din cauza apariiei
spasmelor musculare vaginale involuntare.
Dintre cauzele vaginismului secundar, pot fi menionate:
abuzul sexual,
proceduri medicale agresive n copilrie,
durerea din timpul primului act sexual,
problemele din cadrul relaiei cu partenerul,
inhibiia sexual
frica de graviditate.
Adesea, cauza care determin spasmul vaginal este psihologic. Adolescentelor li
s-a prezentat viaa sexual de ctre prini ca un pcat i ca un pericol de care trebuie s
se fereasc. Mai mult, chiar curiozitatea legat de propria sexualitate a fost sancionat
sau reprimat.
Aceste fete vor crete cu convingerea c sexul este ceva devalorizant, un
pcat, ceva amenintor sau ruinos. Experienele sexuale iniiale, neplcute sau
dureroase, pot fi, de asemenea, cauze ale vaginismului.
Femeile au diferite motive pentru a refuza penetrarea vaginal, mergnd de la
inhibiii religioase la restricii culturale, de la necunoaterea propriului corp la frica
de pericole sexuale imaginare. De asemenea, experienele traumatice anterioare, ca
violul, abuzul sexual sau participarea la o astfel de situaie n calitate de martor,
reprezint un alt grup de cauze pentru vaginism.
Primul pas pentru orice femeie care se suspecteaz de vaginism este s se pro-
grameze pentru o examinare pelvin complet, pentru a exclude o cauz somatic.
Vaginismul este cel mai adesea conceptualizat ca o tulburare psihosomatic,
o manifestare fizic a unor probleme psihologice mai profunde.
Exist cteva teorii asupra cauzelor psihologice dar majoritatea lor se
centreaz n jurul urmtoarelor trei aspecte:
Probleme de control n cadrul relaiei de cuplu
Traume sexuale anterioare
O asociere condiionant de durere/fric cu penetrarea vaginal (o reacie
fobic la ideea penetrrii).
Indiferent de cauza specific, exist dou trsturi caracteristice vaginismului:
incapacitatea de a avea o penetrare vaginal i stresul emoional.
Severitatea vaginismului i formele de manifestare pot varia de la femeie la
femeie, ceea ce explic diferenele n simptomatologie.
215
Tabelul 13
FORME DE MANIFESTARE N VAGINISM
Inabilitatea de a avea penetrare se poate manifesta n oricare
sau n toate felurile de mai jos:
Inabilitatea de a folosi tampoane;
Inabilitatea de a suporta o examinare pelvin;
Inabilitatea de a-i introduce un deget sau un supozitor n vagin;
Inabilitatea de a avea un act sexual cu penetrare;
Stresul emoional asociat poate varia de la simpla nelinite, care poate fi uor
depit prin asigurri i explicaii, pn la anxietate i atacuri de panic severe.
Stresul mai sever se manifest prin reacii corporale, ca refuzul de a fi atins,
strngerea coapselor i ncordarea picioarelor, transpiraii abundente, tahicardie,
mpingerea partenerului cnd acesta ncearc s se apropie.
Vaginismul primar este diagnosticat la femeile care nu au mai avut o penetrare
vaginal, n timp ce vaginismul secundar denot o penetrare vaginal anterioar
reuit. Simptomele pot varia n severitate, pn cnd femeia ajunge s evite toate
formele de intimitate i atingere sexual. Adeseori, pacientele din aceast categorie
nu pot suporta examinarea ginecologic, au dificulti n folosirea tampoanelor i nu
se prezint la testrile Papanicolau.
Tabelul 14
MODALITI DE EVALUARE A SEVERITII VAGINISMULUI
Capabil s suporte un act sexual, n ciuda durerii i inconfortului extrem dat de penetrare.
Sunt capabile s foloseasc tampoane i s suporte o examinare pelvin, dar nu pot avea
penetrare. Orice ncercare de a ntreine o relaie sexual este ntmpinat cu un grad de
anxietate.
Capabil de a suporta o examinare pelvin, n ciuda durerii i anxietii, dar incapabil s
suporte tampoanele sau penetrarea.
Incapabil de a suporta penetrarea de orice tip. ncercarea este ntmpinat cu o panic
extrem.
Rezisten la orice atingere n zona pelvin, incluznd partea intern a coapselor i prul
pubian.
X.13. FRIGIDITATEA
n mod curent, termenul de frigiditate se refer la incapacitatea atingerii plcerii
orgasmice feminine. n sens mai larg, termenul se refer la rceala (indiferen pn
la aversiune) a unor femei fa de actul sexual i la incapacitatea femeii de a elabora
rspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este cazul n care sexualitatea este reprimat
printr-un mecanism nevrotic (conflict intra-, interpersonal ntre dorin i satisfacie),
avnd drept rezultat imposibilitatea obinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este
caracteristic personalitilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniaco-
depresive, oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunat
fundament psihopatologic. Se mai vorbete de hiposexualitate n sensul absenei
dorinei i obinerii dificile a excitaiei sexuale, trstur care, alturi de alte
insuficiene emoionale, marcheaz ntreaga personalitate a femeii.
Frigiditate Vs. Hipogineism Tradiional, n special n sexologia psihiatric
orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea, deoarece este considerat un
surogat orgasmic, o ratare a unui rspuns sexual adecvat. La ora actual, aceast
abordare este considerat drept eronat.
Ratarea obinerii unui rspuns sexual, calificat ca frigiditate, reprezint
incapacitatea de a obine orgasm chiar dac se simte o anumit plcere erotic.
Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinei sexuale la femeie
(dup DSM IV)
A. Persistena sau recurena incapacitii de a atinge sau de a menine n timpul
activitii sexuale o lubricaie corespunztoare crescut, ca urmare a excitaiei sexuale
B. Tulburarea cauzeaz un disstres important sau dificulti interpersonale.
Exist diferite tipuri de eec erotic. Termenul de frigiditate este considerat n
zilele noastre prea larg i general i, de asemenea, prea stigmatizant. De aceea este
preferat termenul de hipogineism.
219
Frigiditate ca sexism
Frigiditatea n trecut se referea la o disfuncie sexual n rndul femeilor, n
acelai fel n care termenul de impoten se referea la acelai fenomen, pe larg, n
rndul brbailor.
Muli clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care
plaseaz vina mai degrab asupra femeii, dect asupra mediului ei sociocultural,
experienelor emoionale, strii de sntate, toate acestea putnd contribui la lipsa
ei de responsivitate sexual.
Termenul de frigiditate continu s fie folosit n limbajul de zi cu zi ca pe o
insult sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care sunt privite
ca neresponsive sexual. Cel mai frecvent, termenul este folosit pentru a explica
lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care iniial era interesat de
persoana care adreseaz insulta.
Frigiditatea ca disfuncie sexual
Termenul de disfuncie sexual a femeii care a nlocuit frigiditatea, ca fiind
o categorie de diagnostic n psihiatrie i psihologie se refer la incapacitatea unei
femei de a funciona adecvat n termenii dorinei sexuale, excitaiei sexuale,
orgasmului sau n timpul actului sexual propriu-zis.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinei sexuale (hipoactivitate) (dup
DSM IV):
A. Persistena sau recurena absenei fanteziilor sexuale sau srcia acestora
sau absena dorinei pentru activitatea sexual. Aprecierea deficienei sau absenei
este fcut de clinician, lund n considerare factori care afecteaz funcionarea
sexual ca vrst i contextul vieii personale.
B. Tulburarea cauzeaz un distres important sau dificulti interpersonale
Disfuncia sexual nu este clar legat de o tulburare psihic precis cu
excepia altei disfuncii sexuale i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale
unor medicamente sau droguri sau unei afeciuni medicale.
Se va specifica dac este vorba de: tipul constituional sau tipul dobndit,
tipul permanent sau cel situaional, dac afeciunea este datorat unor factori
psihologici sau unor combinaii de factori.
Clasificare frigiditate. Criteriul etiologic mparte frigiditatea n:
Primar total (absena ntregii game a senzaiilor de satisfacie sexual)
Primar parial;
Secundar (datorit unor factori organici locali sau psihogeni).
Exist opinia c termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgasmie pro-
priu-zis prin analogie cu impotena masculin (punct de vedere criticabil, datorit
absenei unei similitudini ntre cele dou modaliti de satisfacie orgasmic).
Discutabil este i delimitarea frigiditii n: frigiditate total (imposibilitatea
realizrii plcerii sexuale, indiferent de partener, tehnic, de completitudinea
actului sexual etc.) i frigiditate relativ (prezena dorinei, a interesului sexual, dar
incapacitatea de a ajunge la orgasm), criteriile de apreciere rmnnd n sfera unei
considerabile subiectiviti.
Inciden i pronostic. Avnd n vedere incidena remarcabil a frigiditii n
rndul populaiei feminine (majoritatea autorilor dau cifre de aproximativ 50%, dar
sunt unii care o apreciaz la 90%) i faptul c frecvena ei este mult mai crescut n
raport cu impotena, simptomul implic abordri psihiatrice, psihoterapeutice i
220
sexologice. Brautigam apreciaz c, n primul an de cstorie, 25% din femei nu au
niciodat orgasm, n urmtorii 5 ani de cstorie 17%, iar n 20 ani acest procentaj
se reduce la 11%.
Dei rezultatele interveniei terapeutice sunt apreciate de cele mai multe ori
ca decepionante (Poinso), frigiditatea nu mpieteaz n mod direct sau
semnificativ asupra fenomenului reproducerii sau nelegerii conjugale.
Consultul n frigiditate. Se va face examinarea fizic i psihologic i se va
face un istoric. Consilierea fcut de un specialist poate fi recomandat.
ntrebrile pot include detalii despre relaii, atitudini fa de sex, simptome
fizice prezente n timpul unei relaii sexuale i multe altele. Examinarea fizic
poate include o examinare pelvin.
Disfuncia sexual este de obicei o problem psihologic i ea poate avea
cauze dintre cele mai diverse.
Tabelul 16
CAUZE COMUNE:
Un partener neexperimentat sau nepstor
Probleme de comunicare cu partenerul
Anxietate
Depresie
Frica de sarcin
Sentimente de vin i jen n legtur cu sexul
Frica de durere, infecii sau de sarcin
Boal genital
Probleme psihologice profunde
221
mod special dureroas. n acest caz, frigiditatea devine o aprare mpotriva unor
asemenea sentimente.
O pacient cu vaginism i dispareunie a simit c penetrarea nu putea s aib
loc pentru c, spunea ea, simte ca i cum ar avea ceva n vagin tare i imobil, ca
un bloc de beton. A fost uor de demonstrat c nu este aa, deoarece a putut n
cele din urm s-i introduc un dilatator mare. Totui, ideea de a avea n interiorul
ei o bucat de piatr n loc de sentimente, se lega de atitudinile de inim
mpietrit nvate n timpul copilriei sale nefericite, cu o mam rece i cu un tat
care a murit cnd avea 9 ani. Aceste atitudini trebuiau s fie meninute pentru a o
proteja de ceea ce ea i imagina ca fiind sentimente incontrolabile fa de alii, n
special fa de brbai. Blocul ei de beton, frigiditatea ei era modul de a se apra
pe sine nsi de emoii care nu au fost niciodat mprtite.
Ameninarea extern. Majoritatea pacientelor care se plng de frigiditate nu
realizeaz c factorii responsabili de starea lor vin din trecutul lor. Ele afirm c,
din motive care le scap, abordarea sexual de ctre partenerul lor le creeaz o
anxietate extrem.
Ele ncearc s raionalizeze aceast situaie, legnd-o de cstorie, nateri,
durere, creterea responsabilitii casnice i a oboselii sau de faptul c nu-i mai
iubete partenerul.
Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea aceeai
experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare n care femeia crede c,
datorit sentimentului de vinovie, lucrurile nu se ndreapt, i dac ar divora lucrurile
ar fi mai bune.
Preludiul poate fi plcut pentru unele femei, dar nu i penetrarea. Altele se
excit abia dup ce a avut loc ejacularea, astfel nct penetrarea nu mai este
posibil, penisul detumescent nemaifiind amenintor.
Aspectul penisului poate cauza repulsie i femeia evit s l priveasc. El nu
va fi atins i intromisiunea va fi posibil doar dac brbatul este cel care iniiaz i
susine preludiul. Sentimentele de plcere pot aprea, dar se sting rapid dac
brbatul solicit participarea activ.
Plcerea poate fi obinut prin diminuarea i devalorizarea sexualitii partene-
rului lor, fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface i a nu rspunde, fie prin
exprimarea unor fantasme sado-masochiste.
Homosexualitatea latent. O legtur ostil fa de mam, privit ca fiind
neafectuoas i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial homosexual,
pe msur ce adultul caut s i rennoiasc relaia cu ea, de vreme ce relaia
primar a fost nesatisfctoare. n acelai timp, ea i exprim ostilitatea fa de
partenerul pe care l-a ales, negnd i respingnd ce are el de oferit.
Dependena ostil este exprimat prin trsturi homosexuale. Uneori, excitaia
apare cnd partenerul are un act sexual cu o alt femeie n prezena ei, permindu-i
astfel s i satisfac curiozitatea care este legat de concepia fantezist a copilului fa
de actul sexual al prinilor.
Homosexualitatea exprimat poate fi absent, dar fantasmele din timpul
masturbrii sunt legate de sexualitate oral sau de acte de lesbianism cu pacienta,
jucnd cteodat rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezint o dorin de a se
ntoarce la prima relaie homosexual, adic cea cu mama. Ocazional, actul sexual
satisfctor poate avea loc cu partenerul, dac o alt femeie este prezent. n mod
clar, cealalt femeie este lsat pe dinafar.
222
Pacienta se rzbun n acest fel pe mama ei, care, n trecut, a lsat-o pe
dinafar.
Pot exista i alte cauze ale frigiditii. Cauzele acestui simptom pot include
anumite boli i medicamente. Mai mult, cauzele pot varia n funcie de vrst i sex i
pot avea diferite caracteristici, precum: durata, factorii agravani, factorii ameliorani
i acuze asociate.
Frica de graviditate i boli venerice. Anxietatea cauzat de frica unei sarcini
nedorite, la o femeie care are puin ncredere n contracepie sau la care
interdiciile religioase se refer la prohibiia contraceptivelor, conduce la frigiditate
exprimat prin evitarea actului sexual. Aceasta poate fi ntlnit la fetele tinere
nainte de cstorie sau la femeile mai vrstnice a cror nevoie de procreere a fost
fie satisfcut, fie inexistent.
O alt cauz de frigiditate, mai frecvent evocat, este teama de boli cu
transmitere sexual, a cror inciden a crescut n populaia general.
Negarea plcerii. Un punct de vedere n care relaiile sexuale sunt privite ca
murdare n afara scopului procreerii, provenit din aplicarea strict a textului biblic
tu vei fi fertil i te vei nmuli poate provoca neplcere fa de actul sexual n afara
perioadei de ovulaie.
Pacienta este de obicei incontient de acest fapt. Comportamentul ei seamn cu
cel al femelelor din lumea animal, unde coitul se face doar n perioada estral, deci
doar n cea fertil.
Stimularea inadecvat. Lipsa rspunsului sexual poate fi secundar unei
tehnici contraceptive prost aplicate, precum coitus interruptus sau incapacitatea
partenerului de a sesiza nevoile femeii.
Mai mult, scderea potenei brbatului, datorat unei dificulti de erecie sau de
ejaculare, poate conduce la dezamgire, aa nct nu se mai pot atepta rspunsuri
sexuale pn cnd impotena nu va fi tratat corespunztor. Trebuie s ne gndim i la
faptul c partenera poate, contient sau nu, s menin impotena partenerului, caz n
care statusul su sexual este improbabil s creasc rspunsul sexual al femeii.
Depresia. Depresia conduce, de obicei, la pierderea interesului n activitatea
sexual. Linford Rees (1967) sumarizeaz simptomele i afirm c boala depresiv
afecteaz ntregul organism: sentimente, elan vital, gndire, funciile corpului,
personalitate i interese.
S-ar atepta ca energia sexual i sentimentele s fie reduse direct proporional cu
gradul depresiei. Dac depresia va rmne netratat pot frecvent aprea tulburri de
menstruaie incluznd amenoree.
Tulburri de personalitate. Incapacitatea de a tri sentimente calde poate fi o
trstur din cadrul unei personaliti schizoide antisociale sau histrionice.
Deseori performana sexual poate fi normal, dar nici un sentiment nu i este
artat partenerului. Sunt fcute cerine multiple, exagerate, care conduc la promiscui-
tate i infidelitate. Personalitatea histrionic este labil, sugestibil, seductiv i, de
obicei, ostil cu brbaii.
Medicaia. Unele medicamente folosite n psihiatrie inhib orgasmul feminin
prin mecanisme directe sedative sau anticolinergice:
Antidepresivele triciclice (imipramina, clomipramina, nortriptilina)
IMAO (Tranilcipromina, Fenelezinul, Isocarboxazidul)
Antagonitii receptorilor dopaminergici (Tioridazinul i Trifluoperazinul)
223
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs)(Fluoxetin, Paroxetin,
Sertralin, Fluvoxamin, Citalopram)
Efecte asemntoare, dar prin mecanisme diferite, au clordiazepoxidul i
amfetaminele. (Atenie i la medicaia anorexigen!)
Alcoolul n cantiti mici este considerat tradiional un afrodisiac uor
(probabil i prin efectul anxiolitic pe care l are la aceste doze i prin vasodilataia
pe care o provoac). La doze mari orgasmul nu mai apare.
Dei despre benzodiazepine se tie c scad libidoul, n multe cazuri scderea
anxietii pe care aceste medicamente o provoac cresc funcionarea sexual.
225
ECONOMIC Absena/prezena unor probleme economice care afecteaz stabilitatea
cuplului sau bugetul de timp al acestuia
Modelul cuplului de la un anumit nivel economic
Valoarea sexualitii n comunitate
CUTUMELE Modelul de abordare a disfunciei sexuale de ctre comunitate
GRUPULUI Mitologia sexual a grupului
SOCIAL Valoarea geloziei n grup
Factori centrifugi i centripei n stabilitatea cuplului
226
X.16. CALITILE SEXOLOGULUI
Sexologia este n Romnia o supraspecializare foarte recent (dup anul
2000), iar numrul specialitilor n acest domeniu foarte restrns. Atracia pe care o
exercit domeniul respectiv, faptul c sexologia ar putea fi introdus cu titlu
facultativ n curriculum universitar i experiena noastr n acest domeniu ne-a
ndemnat s prezentm cteva din calitile pe care un medic sau psiholog ar trebui
s le aib, atunci cnd ar dori s lucreze n acest domeniu.
Curaj
Curajul de a-i depi propriile complexe
Curajul de a se expune ironiilor i atacurilor unor ignorani sau ru intenionai
Curajul de a lucra ntr-un domeniu de avangard
Curajul de a spune lucrurilor pe nume i atunci cnd sunt neconvenabile
Curajul de a recunoate c uneori nu exist soluii
Curajul de a se confrunta cu situaii din cele mai inedite
Curajul de a nfrunta contratransferul masiv pe care pacientul l dezvolt
datorit domeniului specialitii
Curajul de a recunoate i latura agresiv a sexualitii
Modestie
Modestia de a nu-i face o reclam din succese
Modestia de a nu-i compara propria experien, atunci cnd este pozitiv,
cu aceea a pacienilor
Modestia de a cere ajutorul altor specialiti ori de cte ori e necesar
Modestia de a recunoate c exist situaii inedite n sexologie pentru care
trebuie s ncerce s gseasc noi soluii
Modestia de a recunoate eforturile celorlali terapeui n rezolvarea cazurilor
Modestia de a recunoate c specialitatea este nc la nceput i c nu se
poate compara nc cu alte specialiti cu tradiie
Perseveren
Niciodat nu este prea trziu pentru un demers de specialitate la o persoan
cu dificulti sexuale
Sexologul va cuta toate cauzele care pot produce o anumit tulburare,
chiar dac i se pare c a descoperit cauza de la nceputul explorrilor
Perseverena de a menine la cel mai nalt nivel dialogul i comunicarea cu
pacientul pe tot parcursul terapiei
Tratamentul trebuie s continue pn la o rezolvare a problemelor, chiar
dac exist unele perioade de recul
Perseverena de a nu renuna la aceast specialitate atunci cnd numrul de
solicitri pare s fie redus
Cunotine tehnice
Sexologul este obligat s-i sporeasc mereu bagajul informaional n domenii
dintre cele mai diferite i s aib solide cunotine medicale
S aib cunotine de antropologie cultural, fiind un cunosctor al cutumelor
din comunitatea n care practic
S aib cunotine privind obiceiurile sexuale i practicile din zone culturale
din cele mai diferite
S fie la curent cu modele din sexologie
227
Autocontrol
A-i pstra calmul n ciuda dificultilor de relatare i de evideniere a
problemelor pe care pacienii le au de fapt
A nu se arta surprins de situaiile bizare pe care pacienii le relateaz, a-i
pstra calmul pn la sfritul relatrilor
A-i controla atitudinile i sentimentele pstrnd distana profesional,
indiferent ct de facil sau de tentant ar fi oferta sexual pe care pacientul
o face
A controla transferul i a participa la grupuri de tip Balint pentru a
mbunti acest control
Umor
A folosi umorul i ironia cu ndemnare i sensibilitate ori de cte ori este
posibil
A folosi autoironia fr prejudeci
A practica un optimism bine temperat n toate situaiile terapeutice cu care
se confrunt
A iei din situaiile dificile n care practica l poate aduce frecvent, cu
ajutorul unor glume
A avea pregtit o adevrat colecie de vorbe de duh, glume i bancuri de
bun calitate care s poat fi folosite n orice situaie
A recunoate umorul drept cel mai bun mecanism de aprare
Incertitudini i responsabiliti
Considerai ca ireductibil, dar ntotdeauna benefic, diferenierea sexual
Nu restrngei din raiuni extrabiologice manifestrile dorinei sexuale,
exerciiul plcerii
Lsai ntreaga libertate produciilor culturale erotice
Amintii-v c fiina uman este foarte diferit fa de funcia sa erotic, la
vrste diferite
Considerai cuplul adult care unete un brbat i o femeie cel mai
convenabil mod pentru exercitarea unei sexualiti normale
Lsai ntreaga libertate de a alege un partener legal
Considerai structurile sociale ale cstoriei ca faciliti rituale
asiguratoare, dar contractuale
Considerai homosexualitatea pe ct de ireductibil, pe att de inofensiv
social
Punei la locul lor excentricitile i alte deviaii sexuale, considerndu-le
rariti
Amintii-v c dorina uman de libertate de via personal individualizat
rmne de neneles pentru cei care decid socio-politic
Nu uitai niciodat c sexualitatea uman este o aventur i principala
consolare fa de condiia de fiin trectoare a indivizilor umani: ea ofer minutele
de eternitate ale plcerii mprtite muritorilor
228
XI. PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE
XI.1. PSIHOTERAPIILE
XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC
Psihoterapiile de ncurajare
Psihoterapiile de susinere
Sugestia
Autosugestia
Hipnoza
Reveria dirijat
Reeducarea individual
Bio-feed-back-ul
Artterapia
Meloterapia
Cromoterapia
Psihoterapiile scurte.
Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian
Logoterapia,
Analiza existenial (Daseinsanalyse)
Psihanaliza
Psihoterapia jungian,
Psihoterapia adlerian
Terapiile de grup
Psihodrama
Terapiile familiale
XI.1.3. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE
XI.1.4. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI
XI.1. PSIHOTERAPIILE
XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE
Istoria psihoterapiei se confund cu istoria terapiei i cu istoria fiinei umane.
Ea este, desigur, cea mai veche i cea mai natural din toate remediile, ncepnd
o dat cu comunicarea interuman, cu posibilitatea unei fiine de a participa activ la
suferina alteia, de a alina prin intervenia spiritului.
n practica medical, psihoterapia, aa cum este ea adesea definit, ca
ansamblul mijloacelor psihologice de aciune prin care se intervine asupra bolii n
scopul obinerii unei vindecri sau ameliorri a acesteia, este o cvasiconstructant,
229
care, singur sau mpreun cu alte mijloace, realizeaz demersul terapeutic.
Definiia anterioar i-a modificat ntr-o asemenea msur gradul de generalitate,
nct din funcional a devenit istoric, cu att mai mult cu ct deschiderea
evantaiului problemelor i problematicii pe care o definiie ideal referitoare la
psihoterapie ar trebui s le cuprind va necesita s fie n permanen lrgit pentru a
putea acoperi ntregul modul numit generic psihoterapie.
Vom propune ca definiie de lucru a psihoterapiei stabilirea unei relaii de
comunicare de tip special (mai ales verbal) n virtutea unor teorii ale psihologiei
normale, patologice i sociale, care pot fi utilizate n influenarea sistematic a
unui bolnav (sau grup mic de bolnavi) pentru tratarea unor tulburri sau boli n
etiologia crora pot fi presupui sau recunoscui factori psihosociali.
Neputnd fi n nici un fel disociat de actul medical, aa cum nu poate fi
socotit ca legat de vreo specialitate anume sau de vreun specialist nominalizat
psihoterapia este un numitor comun.
De altfel, n prezent, este unanim acceptat ideea c ntre terapiile organice
i cele psihologice nu se poate stabili o linie de riguroas demarcaie sau o
evident dihotomizare. Oricum, este bine cunoscut i demonstrat, fr posibilitate
de contestare, c n orice act terapeutic, orict ar prea acesta de standardizat sau de
tehnicizat, coeficientul psihoterapeutic nu poate i nu trebuie s fie ignorat.
Subliniem ns c relaia psihoterapeutic nu poate fi o relaie ntmpltoare i c
ea cuprinde nu numai tehnicile standardizate pe care le vom prezenta n spaiul limitat
al acestei lucrri, ci i ntregul ansamblu de relaii pe care l constituie triada medic-
pacient-boal. Dinamica acestei ecuaii, complexul atitudinal pe care cei doi parteneri,
terapeutul i pacientul, l adopt n scopul comun (dar cu implicaii deosebite pentru cei
doi) de vindecare creeaz o micare de fore afective, a cror corect dirijare are
desigur un efect salutar.
Treptele pe care gndirea medicului le urmrete n rezolvarea cazului trebuie
s in seama totodat de gradul de psihogenie din etiologia fiecrei boli.
n fapt, psihoterapia ncepe o dat cu anamneza, atunci cnd bolnavul i
prezint nu boala ci suferina, boala autogen (Balint), pe care, lucru repetat cu
insisten, medicul trebuie s tie s o asculte ca gest primar terapeutic ngemnat
ntr-o singur atitudine. Pentru bolnav, anamneza nu este o depnare abstract de
suferin, ci o cedare a propriei intimiti unei persoane pn atunci practic
necunoscut, strin, care devine prta la aceast mrturisire.
La rndul su, medicul organizeaz simptomele ntr-o ordine coerent, crend
modelul tiinific al bolii, pe care Balint l numete boal iatrogen. Numai
tratarea ambelor boli i rezolvarea lor duce la succesul terapeutic.
Relaia dintre psihic i somatic n continuarea bolii nu este i dac ea era
cunoscut n filosofia indian antic sau n cea chinez, pentru cultura european
este bine cunoscut principiul mens sana n corpore sano, cu reciproca lui. n
secolul al XIII-lea, A. de Villeneuve recomanda ca remedii mpotriva durerii
excitarea pasiunilor care sunt cele mai puternice n caracterul lor.
Trei secole mai trziu, Montaigne vorbea despre spiritul uman ca despre cel
mai mare fctor de minuni. Legtura dintre tririle psihice i apariia unor
suferine somatice a preocupat n permanen numeroi gnditori, filosofi sau
medici, care sesizau aceast legtur i ncercau s o explice sau s o foloseasc
(Malebranche,M. de Brain, Mesmer, Braid, Liebault).
230
O dat cu experienele de hipnoz ale colii din Nancy, n primul rnd o dat
cu lucrrile lui Bernheim i cu experimentele i studiile asupra isteriei fcute de
Charcot, aceast legtur devine evident i demonstrabil, iar terapia hipnotic
ncearc restaurarea funcional drept cale spre restaurarea organic.
Muli autori vorbesc deja de o medicin comportamental, care face
tentativa de a explica bolile somatice din punct de vedere biopsihosocial i de a
ncerca nelegerea mai ampl, n cadrul comportamentului uman, a sntii i
bolii cu ajutorul neurobiologiei, imunologiei i psihologiei cognitive. Desigur, o
astfel de abordare a noiunii de boal a bolnavului deschide larg poarta abordrii
psihoterapeutice.
COMPORTAMENTUL
FACTORI COMPORTAMENTUL
GENETICI FACTOR DE RISC BOLII
STRESUL BOALA
MEDIULUI
STAREA BIOLOGIC
PERTURBAT LATENT
DIATEZA BIOLOGIC
PROGRAMUL LAZARUS
B (Behavior) comportament
A (Affect) afectivitate
S (Sensation) senzorialitate
I (Imagination) imaginaie
C (Cognition) cogniie
I (Interpersonal Relationship) relaii interpersonale
D (Drog) toxicomanii i probleme somatice
E (Expectation) ateptrile pacientului
A (Atitude) atitudinea terapeutului
241
MODALITI ALE INTERVENIEI N TERAPIILE FAMILIALE (dup ACKERMAN)
counseling conjugal,
modificarea sistemelor de comunicare intrafamiliale,
reorganizarea ierarhic a familiei,
terapia vieii emoionale a familiei,
abordarea ecologic
terapia n reea
Psihoterapiile cuprind cea mai mare semnificaie etic-deontologic pe care o
poate avea profesiunea medical, arat Belciugeanu. Ele nu pot fi o terapie
alternativ sau doar o alternativ terapeutic, ci trebuie s se integreze organic n
orice demers pe care-l face medicul n scopul vindecrii.
244
Putem spune, fr teama de a exagera n acest sens, c remediul propus avea
o funcie psihoterapeutic (fenomen pe care astzi l numim efectul placebo).
Toate aceste lucruri subliniaz c nc de la nceputul medicinei au existat
medicamente active i placebo i c prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna
un loc fundamental n relaia medic-bolnav. Un rol important n dezvoltarea medicinii
i farmacologiei l-a avut medicul vizionar Aureolus Theophrastus Bombastus von
Hohenheim cea mai important figur a Renaterii n medicin cunoscut i sub
numele de Paracelsus. Rmne notabil faptul c a insistat asupra relaiei medic-
bolnav, fiind printre primii doctori i profesori care au refuzat s mai foloseasc limba
latin n descrierea cazurilor i n comunicri. A afirmat c medicul trebuie s se dedice
bolnavului su cu toat puterea sa de gndire i tot bunul su sim.
PARACELSUS (1493-1541)
Alchimist i medic elveian.
Cea mai important figur din Renatere n medicin,
a introdus chimia n terapeutic.
RECLAM
DE MEDICAMENTE
PE INTERNET
O farmacie n care nu tre-
buie prescripie, aprobri,
ateptare, consult medical,
o farmacie n care medica-
mente cu efecte extrem de
puter-nice pot fi cumprate
zi i noapte, precum ig-
rile sau pop-cornul
246
n ceea ce privete medicul, el este informat i solicitat de mediul publicitar
specializat prin reclame direct adresate sau lsate de agenii medicali dup
prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate c ar putea exista ideea c imaginile
medicamentelor oferite medicilor ar ncerca s furnizeze o informaie tiinific a
produsului prezentat, clasa medicamentului, modul su de aciune, indicaiile i
contraindicaiile, n realitate lucrurile sunt diferite. Anunul publicitar este
asemntor cu cel adresat tuturor consumatorilor poteniali i vehiculeaz un mesaj
simplu, destinat s fie uor de memorat i evocat automat atunci cnd medicul se
va afla ntr-o situaie superpozabil. Medicul trebuie s tie c exist un mod
simplu i imediat de a nltura un simptom suprtor i c poate gsi cu uurin, la
un pre rezonabil, o modalitate de vindecare.
Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori n mod clar
contestabile pentru c ele antreneaz o adevrat dezinformare. De exemplu, un
antidepresiv este prezentat ntr-un decor marin de vis i anunat drept garant al unei
stri afective perfect echilibrate, fr ca n nici un moment s se aminteasc de
posibilele efecte secundare care ar putea nsoi medicamentul: uscciunea
mucoaselor, dificulti de tranzit intestinal, tulburri ale apetitului sexual, creterea
riscului de sinucidere.
Este clar faptul c ntre imaginea extern a medicamentului, aa cum este ea
difuzat n media, aa cum este ea receptat de ctre utilizator i proprietile sale
farmacologice nu exist de fapt nici o legtur, avndu-se n vedere c se insist.
asupra succesului pe care l va avea medicamentul n funcie de parametri precum
culoarea, prezentarea, modul de utilizare etc.
Publicitatea medical, ca ntreaga publicitate, nu ncearc s se adreseze
adulilor maturi i responsabili. Ea ntreine un stadiu infantil, folosind o tematic
latent de protecie i gratificaie (Baudrillard). Imaginea publicitar solicit desti-
natarul s fac apel la dorinele i imaginaia sa. Mecanismul imaginii publicitare
care solicit imaginaia creeaz frustrare i impresia de lips a obiectului, de care, n
realitate, nu are nevoie.
Imaginile publicitare mobilizeaz un anumit numr de afecte: sentimentul
patern, matern, dependena infantil, sentiment legat de natur, erotice etc.
Problema imaginii externe a medicamentului intereseaz n mic msur me-
dicul, dar ntr-o important msur psihologul, mai ales pe cel din domeniul reclamei,
i sociologul.
Imaginile interne ale medicamentului
Imaginea intern este o reprezentare incontient, cu puternic ncrctur afec-
tiv, elaborat pe parcursul dezvoltrii individului prin mecanisme de introiecie i
rejecie. Imaginea medicamentului este strns legat de imaginea medicului, de locul
pe care l care acesta n ierarhia reprezentrilor pacientului. Balint M. i Israel ne-au
artat c medicul este un personaj important pentru un copil care l vede ntr-un univers
real i fantasmatic, care va contribui n mare msur la viziunea ulterioar asupra bolii
i sntii. Investirea ulterioar a medicamentului de ctre subiect va fi i n funcie de
locul pe care l plaseaz la bun nceput. Astfel, anumite hipocondrii pot fi generate de o
excesiv grij matern n timpul primilor ani de via. individ, iar o boal sever n
copilrie i resentimentele tardive pe care le creeaz are o importan decisiv n
dezvoltare. Pacientul va construi imaginea intern a medicamentului n funcie de
experienele iniiale pe care le va avea. Medicamentul va fi considerat un obiect bun
247
sau ru, distructiv sau aductor de vindecare. Aceast imagine va fi modulat de
structura personalitii pacientului. Recurgerea la medicina naturist, de exemplu, poate
deriva, de asemenea, din aceste experiene iniiale.
n psihiatrie sunt cunoscute reaciile paradoxale ale istericului la medicamente,
investirea obsesiv a unei terapii (medicament) considerat bun, respingerea oricror
alte forme, chiar dac ele sunt similare farmacologic. Psihoticii integreaz n delirurile
lor administrarea de neuroleptice pe care n funcie de mecanismele de aprare le
consider otrvuri sau responsabile de simptomatologie. O parte din aceste consideraii
intervin i n ceea ce numim efectul placebo.
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO
Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului latin placeo/plcere
i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea, sau, mai liber, voi fi plcut
(agreabil). Cuvntul placebo are sensul de agreabil, plcut- n sens de promisiune- i
deci poate defini ateptarea unui bolnav cnd i se d un medicament la aciunea
util, plcut a acesteia. (Bradu Iamandescu I. i Necula I., 2002)
Termenul de placebo este menionat abia n secolul XVIII, n sensul actual
(Kroneberg 1986).
Efectul placebo se refer la modificrile obiective sau subiective ale strii unui
subiect cruia i se administreaz un placebo (n.n. substan-martor folosit n
farmacologia clinic) Delay J. i Pichot P. (1962). Prin extensie, atunci cnd se
administreaz un medicament activ, termenul semnaleaz diferena dintre modificrile
constatate i cele imputabile aciunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932)
fundamenteaz noiunea de efect placebo dnd curs unor productori de medicamente
care doreau o evaluare corect a aciunii farmacodinamice a noilor preparate
medicamentoase verum i delimitarea de influenele sugestiei studiate cu preparate
inactive, denumite placebos).
ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor pshiho-
logici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G. (1985) propune urmtoarea definiie
operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar la
un bolnav sau la persoana sntoas creia i s-a administrat, n scop terapeutic sau
experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic .
Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo, artnd c
primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psihofiziologice pe care
bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane placebo.
Verall i Del Guidice subliniaz complexitatea fenomenului placebo, care nu
poate fi redus la un tip de condiionare particular, la o relaie special medic-
bolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arat c variabilele
socioeconomice i de mediu creeaz, prin numrul lor extrem de mare, o dificultate
sporit n stabilirea adevratei dimensiuni a efectului placebo.
La fel cum n dezvoltarea iniial a copilului, obiectul este investit nainte de a
fi perceput, medicamentul aparine experienelor primitive a majoritii copiilor din
lumea occidental, iar puterile lui terapeutice sunt ncrcate cu o greutate fantas-
matic considerabil. n acest stadiu, procesele de clivaj continu s funcioneze i
medicamentul este acceptat ca fiind n totalitate bun sau respins ca n totalitate ru.
Experienele corective mai apropiate de real nu intervin dect mult mai trziu, fr a
248
face s dispar n totalitate aceste urme arhaice. Reynaud i Condert ne spun c
efectul placebo nu datoreaz nimic aciunii chimice a medicamentului. Date mai
recente evideniaz trei mecanisme majore care ar explica apariia efectului placebo:
Tabelul 1
MODELE EXPLICATIVE ALE EFECTULUI PLACEBO
modelul opioid. Analgezia indus placebo poate fi anihilat de naloxon
(antagonist opioid).
modelul condiionrii Efectul placebo este datorat condiionrii reflexe a
reflexe unor aspecte exterioare ale medicului (inclusiv halatul
alb, gesturile sale) i ambiana cunoscut a cabinetului
etc. (Hrobjartsson i Gozsche)
modelul expectanei Implicaia pozitiv a speranelor pe care i le pune
bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau ntr-un medica-
ment renumit i a unor ateptri concrete asupra unei
presupuse aciuni a medicamentului.
Proporia n care se nregistreaz efectele placebo n populaie este, dup opinia
celor mai muli autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot,
Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest procent incluznd att
efectele placebo pozitive, ct i pe cele negative. Aceast proporie crete sau scade n
funcie de vrsta populaiei (copii i tinerii sunt mai puin placebo-repondeni, cu circa
15 %, fa de btrni), ca i de numrul de administratori (de care efectul este legat
printr-o relaie de invers proporionalitate) i de durata administrrii (fatigabilitate
terapeutic Lasagna, Pichot). n cazul n care ncrederea pacientului n medic i
medicament este maxim, efectele somatice i psihice ale substanei inactive cu
aparen de medicament apar pn la 90% din pacieni (Illhardt, 1988).
Tabelul 2
CARACTERELE GENERALE ALE EFECTULUI PLACEBO:
substana administrat este inert farmacodinamic
efectul este simptomatic
durata efectului este, de regul, scurt;
instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active
aciune nespecific
249
Tabelul 3
PLACEBO REACTIV PLACEBO-
(Janowski i colab.). NONREACTIV
(Schindel)
indiferent de sex, vrst i inteligen rigizi;
femeile sunt mai des reactive extravertii;
cu boli mai uoare (Mller Oerlinghausen-1986) agresivi;
persoanele sugestibile cei care elibereaz
anxietatea la exterior
un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo-non reactiv i invers;
252
Dintre factorii legai de boal menionm: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea,
evoluia, durata, iar dintre cei legai de tratament: existena unor produse cu aciune
prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamente, frecvena crizelor i dimen-
siunea dozelor, prezena efectelor nedorite.
n funcie de natura, severitatea i durata bolii, compliana terapeutic variaz
ntr-un mod relativ previzibil.
Tabelul 7
FACTORI LEGAI DE BOAL CARE INFLUENEAZ
COMPLIANA TERAPEUTIC
Severitatea Evoluia Implicaiile bolii asupra activitii
bolii bolnavului
Teama de Bolile Teama de complicaii Boli puin invalidante
amputaii acute Disconfortul crescut
Teama de Bolile Prognostic sever Boli care afecteaz imaginea de
moarte cronice evoluie torpid sine
Faze frecvente de Boli care afecteaz statutul i rolul
acutizare social
Evoluie foarte grav Boli cu rsunet social negativ
254
n psihiatrie, lucrurile sunt cu att mai complicate cu ct boala are o
semnificaie mai profund pentru subiect, crendu-i un grad de nelinite reactiv
care l poate depi pe cel dat de afeciunea ca atare. Evoluia cronic i existena
unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeutic, sunt surse
suplimentare de non-complian. Davis relev exis-tena unui raport pozitiv ntre
gradul de ncredere pe care bolnavul l are n medic i compliana terapeutic.
Acest raport este i mai net atunci cnd terapeutul reuete s scad tensiunea psihic
a bolnavului n timpul con-sultaiei i s expun unele opinii neechivoce n legtur cu
boala pacientului.
Dup Haynal A. i Schulz P. (1983) strategiile posibile pentru amelio-rarea
complianei ar fi urmtoarele:
Tabelul 11
Strategii utilizate pentru Randamentul Eforturi necesare din
ameliorarea complianei strategiilor partea terapeutului
Verificarea modului de complian
crescut puin importante
a bolnavului
Determinarea prospectiv a
crescut puin importante
complianei bolnavului
Instruirea bolnavului cu privire la
mediu medii
boal i tratament
Modificarea reprezentrilor
crescut medii
bolnavului asupra bolii
Explicarea n detaliu a tratamentului mediu puin importante
Ameliorarea relaiei medic-bolnav crescut medii
259
Tabelul 13
MEDICAIA DEPRESOGEN
CARDIO- HORMONI PSIHOTROPE ANTIINFLAMATORII
VASCULAR
alfa-metildopa(+/-) contraceptive benzodiazepine baclofen
reserpina(++) ACTH neuroleptice antiinflamatorii
propanolol anabolizante amfetamine nonsteroidice
guanetidina glucocorticoizi cocaina metoclopramida
clonidina
tiazide
digitala
260
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
276
350. Tudose F., Adolescent Suicide A Case History of Addictive Behaviour,
lucrare comunicat la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27
aprilie 1996, Timioara.
351. Tudose F., Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze Lucrare de
diplom, Bucureti, 1977.
352. Tudose F., Binomul anxietate-depresie n condiii postrevoluionare, a
IX-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie,
23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia.
353. Tudose F., Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur,
Simpozionul Naional Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14
noiembrie Cercul Militar, Craiova;1998.
354. Tudose F., Drepturile omului i drepturile oamenilor, Infomedica nr.1, an
VI, 1998.
355. Tudose F., Etic i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii,
cu medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la
Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999.
356. Tudose F., La formation en Roumanie, lucrare comunicat la Congresul
European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995.
357. Tudose F., Liaison Psychiatry A Novelty n Romania, poster prezentat la
cel de al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid,
Spania.
358. Tudose F., Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest,
lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de
Psihiatrie, 23-26 Apr 1997, Geneva, Elveia, n cadrul simpozionului cu
tema Contribuia psihiatrilor n practica medical.
359. Tudose F., Corpul n psihopatologie Lucrare de doctorat, UMF Carol
Davila- Bucureti, 1997.
360. Tudose F., Niculi A., Le role des troubles de la personalite dans les
tendances suicidaires graves, lucrare comunicat la Seminarul franco-
romn de psihiatrie din 15 Ian 1998, Institutul Francez, Bucureti.
361. Tudose F., Tudorache B., Conception de la readaptation psychosociale
dans une societe socialiste: lexemple roumain, lucrare, prezentat la
Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare Psihosocial, Montreal, 13-
16 Oct 1991.
362. Tudose F., Iorgulescu M., Corpul n depresie. Revista Infomedica vol.II,
nr.6 (10), 1994, p.186-188.
363. Tudose F., Niculi A., Alice n ara minunilor sau despre folosirea
psihotropelor n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina
Naional de Psihiatrie cu tema Terapia psihofarmacologic n practica
psihiatric, Bucureti, 24-26 Oct 1997.
364. Tudose F., Niculi A., Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer.
Revista Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, Durerea acut i
cronic, nr.1/1997/volum 5, p16-25.
365. Tudose F., Prelipceanu D., Depresia sau tentaia modelului, comunicat
la Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema Depresiile, Trgu-
Mure, 10-11 Oct 1986,
366. Tudose F., Tudose C., Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat la
Congresul Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
277
367. Tudose F., Risc i eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor.
Revista Infomedica nr.2(14), p.70-72, Feb 1995.
368. Tudose F., Sinuciderea la adolescenii tineri un comportament addictiv
tipic. Revista de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, p.354-358.
369. Tudose F., Somatizarea un nou concept sau o abordare eclectic a
nosologiei?. Studiu clinic publicat n Revista romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr.1/1995, p. 12-21.
370. Tudose F., Gorgos C., Tratamentul de lung durat al bolnavilor psihici
n asistena ambulatorie, lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional
de Psihiatrie, Bucureti, 1982.
371. Tudose F., Gorgos C., Un sistem deschis psihiatria deceniului IX,
lucrare prezentat la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
372. Tudose F., Major Social Changes of East-European Countries A Trauma
for Adolescents (Romanias Case), lucrare prezentat la al 4-lea Congres
Internaional de Psihiatrie a Adolescenei, 5-8 iulie 1995, Atena.
373. Tudose F., Niculi A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de
psihiatrie de legtur din spitalul general, Conferina Naional de Psihiatrie
Braov, 25-26 iunie 1999.
374. Tudose F., Psihiatria de legtur n Spitalul General direcie contemporan
n reforma psihiatric, Revista Romn de Sntate Mintal, nr.10 (2)/1998.
375. Tudose F., Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de
alt specialitate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry,
Hamburg, 6-11 august 1999.
376. Tudose F., The Psychoterapeutic Approaches An Important Contribution
to the Medical Treatment n the First Liaison-Psychiatry Department in
Romania, lucrare prezentat la al 11-lea Congres Internaional al Asociaiei
Mondiale de Psihiatrie Dinamic, din 4-8 Martie 1997, Munich, Germania.
377. Tudose F., Three years of activity of the first liaison psychiatry department n
Romania difficulties and perspectives, prezentat la a 12-a Conferin a
Societii Sud-Est Europene de Psihiatrie i Neurologie, 30 Septembrie
3 Octombrie 1998, Thessaloniki, Grecia.
378. Tudose F., Vasilescu A., Tudose C., Dobrea L., Patogeneza sindromului de
oboseal cronic ntre ipoteza endocrin i ipoteza imunologic, al IX-lea
Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
379. Tudose F., Radu E., Addictive-Type Behaviour n Teenagers and Young
People as a Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres
Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.).
Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
380. Tudose F., Gorgos C., Antonescu-Botezat I., Boala psihic- concept i
realitate clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a
Policlinicii Titan, 1981.
381. Tudose F., Gorgos C., Tudose C., Orientri moderne n psihiatria contem-
poran: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a VIII-a
Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983.
382. Tudose F., O abordare modern a psihologiei medicale. Editura Infomedica,
Bucureti, 2000.
383. Tudose F., Badea M., Comunicarea prevenie i terapie n patologia
colului uterin, co-autor. Editura Infomedica, Bucureti, 2000.
278
384. Tudose F., Erotica n cotidian. Editura Infomedica, Bucureti, 2001.
385. Tudose F., Tudose C. Abordarea pacientului n psihiatrie. Editura
Infomedica, Bucureti, 2002.
386. Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Psihopatologie i psihiatrie pentru
psihologi. Editura Infomedica, Bucureti, 2002.
387. Tudose F., Disfuncia erectil n psihiatrie n Disfuncia erectil-ghid
clinic (sub redacia Nicolae Calomfirescu). Editura Medical Amaltea,
Bucureti, 2002.
388. Tudose F., Orizonturile psihologiei medicale Editura Infomedica, Bucureti,
2003.
389. Tusques J., Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris,
1976.
390. Uexkll Th.von, Adler Ir, Herrmann Jm, Khle K., Schonecke O.W.,
Westack W., Psychosomatische medizin. Editura Urban & Schwarzenberg,
1996.
391. Updegraff H.L., Menninger K.A., Some Psychoanalytic Aspects of Plastic
Surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993.
392. stn T.B., Bertelsen A., Dilling H. i alii, ICD-10 Casebook The
Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
393. Van Gennep A., Riturile de trecere. Editura Polirom, Iai, 1996.
394. Van-Hemert A.M., Speckens A.E., Rooijmans H.G., Bolk J.H., Criteria
for Somatization Studied in an Outpatient Clinic for General internal
Medicine, Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23):1221-6.
395. Vasilescu A., Vasilescu L., Tudose F., Abordarea cognitiva a obezitii
de la stil cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion Naional de
Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
396. Vaysse J., Petit traite de medicine psychosomatique. Editura Synthelabo,
Paris, 1996.
397. Vileanu V., Constantin D., Psihosomatic feminin. Editura Medical,
Bucureti, 1977.
398. Venisse J.L., (sous la direction). Les nouvelles addictions. Editura Masson,
1991.
399. Vianu I., Introducere n psihoterapie. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1975.
400. Villey G., La psychiatrie et les sciences de l'homme. EdituraFelix Alcan,
Paris, 1933.
401. Vitello A., Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
402. Vrtej P., Badea M., Tudose F. .a., Female Genito-Mammarian Cancer in
Young Women. Approach and Quality of Life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol. XIX,
n.1, 1998.
403. Vlad N., Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat,
Botoani, 1995.
404. Vrasti R., Eisenmann M., Depresii noi perspective. Editura All, Bucureti,
1996.
405. Wallen J., Pincus H.A., Goldman H.H. i alii, Psychiatric Consultations
in Short Term Hospitals. Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
406. Walsh B.T., Anorexia Nervosa and Bulimia: the Psychiatric Approach. In:
Bardin CW (ed) Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC
Decker, Philadelphia, p16-19, 1991.
279
407. Walsh B.T., Devlin M.J., The Pharmacologic Treatment of Eating Disorders.
Psych Clin N Am, 1992; 15: 149-60.
408. Ware N.C., Kleinman A., Culture and Somatic Experience: the Social
Course of Illness in Neurasthenia and Chronic fatigue Syndrome. Psychosom
Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) p.546-60.
409. Wessely S., Le syndrome de fatigue chronique (SFC). Problemes cliniques,
sociaux, psychologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec
No 3 p.581-95.
410. Wessely S., Mass Hysteria: two Syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-
120.
411. Whitcomb M.E., The Role of Medical Schools In Graduate Medical
Education. JAMA: The Journal of the American Medical Association,
272(9):702-704, Sep 7 1994.
412. Widlocher D., Les Logiques de la depression. Paris, Fayard, 1983.
413. Widlocher D., Les processus d'identification. Buletin de Psychologie, 23
(17-19, 1199-1114) 1970.
414. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health
Terms, 2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
415. Wright S., Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as
Pathological Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of
General Psychiatry, 51(5):430-431, May 1994.
416. Yager J., Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives
of General Psychiatry 57(11):153-164, Nov1994.
417. Zarcovic G., Enchescu D., Probleme privind politicile de sntate n
rile Europei Centrale i de Rsrit evoluia recent i perspectivele
sistemului de sntate n Romnia. Editura Infomedica, Bucureti, 1998.
418. Zlate M., Introducere n psihologie. Editura ansa, Bucureti, 1994.
419. Verhaak P.F.M., Variations in the Diagnosis of Psychosocial Disorders: a
General Practice Observational Study. Soc Sci MEditura 1986;23:595-604.
420. Wells K.B., Golding J.M., Burnam M.A., Psychiatric Disorder in a
Sample of the General Population with and Without Chronic Medical
Conditions. Am J Psychiatry. 1988;145:976-981.
421. Wells K.B., Rogers W., Burnam M.A., Greenfield S., Ware J.E. Jr.,
How the Medical Comorbidity of Depressed Patients Differs Across Health
Care settings: Results from the Medical Outcomes Study. Am J Psychiatry.
1991;148:1688-1696.
422. Wells K.B., The Role of Depression in Hypertension-Related Mortality.
Psychosom MEditura 1995;57:436-438.
280