DECLARATIA SPECIALISTULUI:

Am explicat pacientului.:

Diagnosticul de boal sau prezumia diagnostic ce impune o interven ie chirurgical

..............................
.............................................................................................................................
...............................
Natura i scopul interveniei chirurgicale propuse
:
Intervenia chirurgical la care urmeaz a fi supus pacientul, respectiv: (denumirea interven iei)
................................................................................................................
...............
Proceduri suplimentare care pot deveni necesare in timpul interven iei chirurgicale
.................................................................................................................................................................
.....................
........
...................................................................................................................................................
Riscurile i consecinele interveniei chirurgicale propuse:
................................................................
..........................................................................................................
.................
...................
.................................................................................
......................................................................................................................................................
................
..................
Alternativele viabile de tratament precum i riscurile i consecin ele acestora (dac este
cazul)................................................................................................................................................
..................
.......
......................................................................................................................................
..................
Prognosticul bolii fara efectuarea interveniei chirurgicale i fara respectarea recomandarilor medicale
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................
................................................................................................................................................

Semnatura i parafa medicului

...................................
.................................
Data ...................................................
 FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI/OPERAIEI

Subsemnatul ___________________________________ domiciliat n_____________________

______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de:

1.pacient ____________________________________________________________

2.reprezentant legal al copilului _______________________n vrst de________ani

3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide) al
pacientului_____________________________________________consimt s urmez operaia/tratamentul
urmtor1:

__________________________________________________________________________________
Sunt de accord cu recoltarea, pastrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul meu in
vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului, efectuate inclusiv cu ocazia interven iei chirurgicale.
Mentionez c interventia chirurgical i tratamentul se fac la cererea mea.
Autorizez medicii i personalul medical al clinicii DERMASHAPE s efectueze interven ia chirurgical i
precizez faptul c am fost pe deplin informat n ce const aceasta.
Am fost informat c orice manevr chirurgical, orict de banal ar prea, are riscuri, efecte secundare i,
n anumite cazuri, poate avea efecte nedorite foarte grave, pn la deces, chiar dac efectuarea lor a fost
corect.
Avnd cunotin de acestea, consimt ca toate interveniile chirurgicale necesare s fie aplicate.
Am neles c medicul i personalul medical mi pot oferi orice informaii pe care le consider necesare i,
n cazul n care nu cer alte informaii, consider c este opiunea mea i c am fost suficient informat.
Schimbarea, uneori major, a tacticii chirurgicale este posibil intraoperator, astfel nct intervenia
chirurgical poate fi schimbat n ntregime fr acordul pacientului sau al rudelor sale.
neleg i accept c aceasta afirmaie d o mare libertate de alegere medicului curant i am ncredere n
profesionalismul su.
Inteleg ca voi avea posibilitatea sa discut detaliile anesteziei cu medicul, inainte de procedura (se aplica
numai pacientilor, care au anestezie generala sau regionala).
Intelegca orice interventie chirurgicala poate fi nso it de riscuri si complicatii, inclusiv deces
. Chiar in conditiile in care echipa chirurgicala lucreaza cu maximum de competenta, precizie si acuratete
, complicatiile sunt posibile si un procent de pacienti fac aceste complicatii in timpul operatiei sau in
timpul convalescentei. Am fost informat in legatura cu principalele riscuri si complicatii posibile,
c poate interveniinclusiv decesul,i am inteles ca acestea nu depind doar de tehnica chirurgicala si ca nu
exista o modalitate de a le elimina in totalitate, i recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare
n ceea ce privete rezultatul final.
Inteleg ca exista posibilitatea de a se ajunge la intervenii chirurgicale care s duc la un grad de mutilare
a corporal i c decizia de a proceda la acestea se poate lua in timpul interveniei chirurgicale, n funcie
de elemenetele constate de medicul operator.
Am fost informat despre procedurile aditionale care pot deveni necesare in timpul interven iei
chirurgicale
Am fost informat n legtur cu beneficiile i riscurile transfuziilor de snge i a produselor de snge i
consimt ca acestea s imi fie administrate atunci cnd echipa de medici consider c este necesar.
Consimt s particip la procesul educaional, n nvmntul medical clinic i la cercetarea tiin ific, dar
aceasta nu trebuie s pun n pericol calitatea ngrijirilor medicale.
Autorizez fotografierea sau filmarea corpului sau a diverselor pri n interes medical sau tiinific, dar
medicul este obligat s mascheze elementele eseniale ale fizionomiei care ar putea duce la identificarea
certa a persoanei mele.
Medicul curant mi-a oferit toate informaiile referitoare la gestul chirurgical n msura nivelului meu de
nelegere i am pus ntrebri care m-au lmurit asupra interven iei chirurgicale i sunt de acord cu
efectuarea acesteia.
Inteleg c in cazul n care n timpul interven iei chirurgicale apare o situaie de urgen major echipa
medical este autorizat s efectueze orice teste diagnostice sau manevre terapeutice/chirurgicale
indiferent de gradul de agresivitate i risc al acestora, fr a fi consimite de mine sau o rud apropriat, n
condiiile n care acestea pot fi justificate medical n condiiile unei practici medicale corecte.
Medicul currant este eful echipei operatorii i are toat libertatea de a-i alege echipa operatorie, dar el
este cel care m-a informat despre operaie i poart ntreaga rspundere pentru gestul chirurgical .
Medicul curant va decide modalitatea de abord chirurgical, dar poate decide schimbarea acestuia fr a
m consulta n prealabil, atunci cnd consider c situaia o impune i este in favoarea mea.
Am fost informatc riscul de deces variaz foarte mult n funcie de vrst, boala de baz, bolile asociate,
tipul i complexitatea interveniei chirurgicale i c actul medical ce urmeaz a fi efectuat nu este lipsit de
acest risc.
Am enumerat urmatoarele proceduri, care nu doresc sa mi se faca, fara nicio discutie suplimentara
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...................................................
............
..................
.............................................................................................................................
...........................................
Am citit (mi s-au citit) i am neles cele scrise mai sus i sunt de acord cu acestea.
Nume pacient/ruda/tutore.....................................................
Semnatura.....................................data.........................................

CONFIRMAREA CONSIMTAMINTULUI
In numele echipei ce trateaza pacientul am confirmat ca am cazut de acord cu pacientul ca el / ea nu mai
are intrebari suplimentare si doreste ca intervetia chirurgicala sa aiba loc.

Semnatura i parafa medicului.......................................................................

Data .........................................................