CURS CMF 2

PATOLOGIA INFLAMATORIE A STRUCTURILOR CMF SI STRUCTURILOR DENTO-

MAXILARE

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

SUPURAIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Procesele septice ce se dezvolt n esuturile moi perimaxilare n lojile superficiale i profunde ale feei,
precum i oasele maxilare i ganglionii loco-regionali, constituie alturi de hemoragii i traumatisme,
principalele urgene ale acestei regiuni din punctul de vedere al frecvenei i gravitii.

ETIOLOGIE

Sursele de infectare sunt diverse, dominnd ns cauzele dentoparodontale. Dintre acestea cele
mai importante sunt:

1. Parodontita apical acut i cronic;

2. Gangrena pulpar;

3. Parodontopatiile marginale;

4. Pericoronaritele.

Alte surse: faringoamigdalitele, furunculele i piodermitele feei, fracturile osoase maxilare,

chisturile de maxilare suprainfectate, corpii strini, litiaza salivar, etc.

GERMENII cel mai frecvent ntlnii sunt: streptococii, enterococii, stafilococii, asocierile fuzo-
spirilare dintre aerobi i clostridium perfringens dintre anaerobi. De obicei flora este mixt,
polimorf.

MECANISME PATOGENE

Procesul supurativ se poate constitui pe urmtoarele ci:

1. - Calea transosoas - ntlnit n supuraiile formate de la procesele apicale ale dinilor.

2. - Calea intraosoas - de la osteomielitele difuze cnd propagarea supuraiei se face din aproape
n aproape.

3. - Calea submucoas - descris de supuraiile plecate de la procesele parodontale marginale.

4. - Calea limfatic - incriminat n producerea adenitelor acute.

1
 5. - Calea hematogen - ntlnit n cazul osteomielitelor la copii.

Particularitile de localizare, debut i evoluie ale proceselor septice B.M.F. sunt determinate de
caracteristicile morfologice ale regiunii: orientarea rdcinilor n raport cu tablele osoase,
grosimea tablelor osoase, raporturile dinilor cu sinusurile maxilare, existena n vecintatea
lojilor i spaiilor celulare i comunicrile dintre ele, posibilitatea de difuzare spre neurocraniu
sau mediastin, de tipul i virulena agentului microbian i de reactivitatea bolnavului.

Se descriu urmtoarele forme anatomopatologice ale leziunilor infecioase de pri moi,

perimaxilare:

1. Celulita caracterizat printr-o vasodilataie accentuat cu exudat seros i infiltrat leucocitar n

esuturi; celulita acut corespunde primului stadiu al inflamaiei i se manifest clinic printr-o
tumefacie infiltrativ localizat (infiltrat inflamator); celulita cronic survine n infecii
prelungite cu germeni de virulen sczut ntreinute de un focar septic cronic (frecvent dup
antibioterapie n doze insuficiente). Celulita poate retroceda sau evolua spre supuraii.

2. Abcesele - sunt colecii purulente localizate, constituite din esuturi necrozate, celule distruse
total sau parial, de germeni fagocitai, nconjurai de o barier celular de origine histiocitar.

Clinic - se manifest sub forma unei tumefacii renitent sau fluctuent cu infiltraia dureroas a
esuturilor din jur; stare general alterat, cu febr, frison, tahicardie, uneori tulburri ale diurezei.

3. Supuraiile difuze sau flegmoanele sunt infiltraii difuze ale esuturilor moi, nedelimitate, cu
tendine extensive, cu formarea de trombi septici ce provoac zone de ischemie, urmat de
necroz, cu apariia de bule gazoase datorit aciunii germenilor anaerobi.

Clinic: tumefacie voluminoas, fr delimitare precis, tegumentele au aspect livid sau cianotic;
consisten dur lemnoas i crepitaii gazoase; tulburri funcionale grave, stare toxico-septic.

4. Osteomielitele produse de germenii viruleni (stafilococ) prin nsmnare din aproape n

aproape sau pe cale hematogen. Se caracterizeaz prin vasodilataie i exudat intraosos cu
formarea de microabcese, necroz, sechestre.

Clinic : ngroarea periostal, cu edem infiltrativ al prilor moi, mobilitate dentar, urmat de
abcese periosoase, fistule i eliminare de sechestre; stare general profund alterat, mai ales
n formele acute difuze.

5. Adenitele acute apar ndeosebi la copii i tineri, caracterizate d.p.d.v. histopatologic printr-un
proces congestio-exudativ al stromei ganglionare, urmat de focare de necroz central, cu secreie
purulent.

Clinic - tumefacii circumscrise, la nivelul regiunii submentoniere, submandibulare,

laterocervicale, etc; consistena mai nti renitent, apoi fluctuent prin abcedarea zonei
centrale; tendin la fistulizare. Stare general moderat alterat.

2
 CLASIFICAREA SUPURAIILOR

I. Supuraii periosoase

- abcesul vestibular;

- abcesul palatinal;

- abcesul perimandibular extern, bazilar sau n semilun

- abcesul perimandibular intern, submucos.

II. Supuraiile lojilor superficiale :

- abcesul obrazului;

- abcesul buccinato-maxilar sau migrator;

- abcesul lojei maseterine;

- abcesul limbii;

- abcesul lojei sublinguale;

- abcesul lojei submandibulare;

- abcesul lojei submentoniere;

- abcesul lojei parotidiene;

- abcesul orbitei.

III. Supuraiile lojilor profunde :

- abcesul fosei infratemporale sau gropii zigomatice;

- abcesul laterofaringian.

IV. Supuraiile difuze :

- flegmonul planeului bucal;

- flegmonul hemifacial.

I. Supuraiile periosoase

1. Abcesul vestibular - apare sub forma unei bombri n vestibulul bucal corespunznd dintelui
afectat, poate fi localizat n regiunea incisiv, canin, premolar sau molar la nivelul vestibulului
superior sau inferior.

Diagnostic diferenial cu chistul de maxilar n faza de exteriorizare sau supuraie.

3
Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lam de cauciuc pentru 24-48 de ore.

2. Abcesul palatinal - situat la nivelul bolii palatine.

Clinic : bombare circumscris la nivelul hemibolii palatine, corespunznd dintelui afectat. De

obicei se formeaz de la dinii cu rdcinile orientate palatinal (incisivul lateral, premolarul I,
molarul I i II).

Diagnostic diferenial cu chistul de maxilar n faza de exteriorizare i supuraie, gomele luetice

infectate.

Tratamentul : incizie cu excizie eliptic n felie de pepene.

3. Abcesul perimandibular extern - bazilar sau n semilun.

De obicei produs de afeciunile apicale ale premolarilor i molarilor inferiori.

Clinic : tumefacie ce mbrac marginea bazilar a mandibulei n semilun.

Diagnostic difereniat cu adenitele acute submandibulare (anamneza relev debutul nodular).

Tratamentul : incizie submandibular pe maximum de bombare cu drenaj prin lam de cauciuc.

4. Abcesul perimandibular intern sau submucos - se datorete corpilor strini sau dinilor
inferiori. Apare n regiunea sublingual, imediat sub mucoas, fr interesarea planeului.

Tratamentul : incizie pe mucoasa sublingual la nivelul maximei bombri.

II. Supuraiile lojilor superficiale

1. Abcesul obrazului (genian)

Sursa de infectare: premolarii i molarii superiori, sau prin propagarea din lojile vecine.

Clinic: tumefacia n mas a obrazului, cu edem palpebral inferior. Poate evolua spre endo sau
exobucal.

Tratamentul : incizie endobucal pe maximum de bombare cnd colecia evolueaz spre

endobucal, incizie exobucal submandibular cnd colecia evolueaz spre exobucal i incizie
combinat exoendobucal n coleciile cu caracter extensiv.

2. Abcesul buccinato-maxilar (migrator) - situat ntre faa extern a mandibulei i muchiul

buccinator. Punct de plecare: molarii inferiori dar cel mai frecvent pericoronarita molarului de
minte inferior.

Clinic : tumefacie cu caracter relativ circumscris placat pe faa extern a ramului

orizontal mandibular, nsoit de trismus; la palpare se constat prezena unui cordon n
grosimea obrazului ce merge de la nivelul coleciei posterior spre zona de infectare; presiunea
exercitat la nivelul coleciei produce eliminarea de secreie purulent sub capuonul
fibromatos al molarului de minte cauzal.

4
 Tratament : incizia exo sau endobucal n funcie de bombarea maxim a coleciei.

3. Abcesul lojei maseterine - punct de plecare dinii inferiori. Colecia poate evolua fie
profund, ntre faa extern a ramului ascendent mandibular i muchiul maseterin, fie superficial
ntre tegument i muchi.

Clinic : tumefacie marcat a regiunii maseterine, mai redus n localizrile profunde cu

trismus foarte puternic.

Tratamentul : incizie endobucal vertical n afara regiunii anterioare a ramului ascendent

mandibular n coleciile profunde. Incizie exobucal submandibular de cca. 4-6 cm. n coleciile
superficiale i cele profunde cu tendin extensiv.

4. Abcesul limbii - limba poate fi infectat printr-un corp strin (fragmente de dini,
achii de lemn, paie, spice, etc.) sau prin plgi, ulceraii patologice diverse (lues, T.B.C.).

Procesele infecioase evolueaz de regul spre colectare fie lateral, fie profund central, n
regiunea vrfului sau n regiunea bazei la rdcina limbii.

Simptomatologie : tumefacie mare dureroas a limbii cu bombare maxim variabil dup

sediul abcesului (marginal, central, vrf, baz). Micrile limbii sunt foarte reduse.

Tulburri funcionale : masticaia, deglutiia i chiar fonaia devin aproape imposibile.

Starea general alterat, febr, tahicardie, agitaie, insomnie.

Pentru diagnostic se poate practica puncia exploratoare: puncia poate fi de asemenea

primul timp al interveniei chirurgicale deoarece indic sediul coleciei.

Tratament : incizie endobucal n abcesele superficiale ale poriunii libere a limbii,

practicat n anul paralingual. Incizie exobucal suprahioidian n coleciile profunde cu tendine
extensive.

5. Abcesul lojei sublinguale - loja este situat n poriunea anterioar a planeului ntre
muchiul milohioidian i mucoas. Comunic cu loja submandibular prin fanta dintre
milohioidian i hioglos. Loja poate fi infectat, de la procese septice dentare, litiaza canalului
Warthon, corpi strini ptruni accidental transmucos.

Simptomatologie : bombare unilateral a regiunii sublinguale cu mpingerea limbii pe

partea opus, plica sublingual proeminnd creasta de coco. La palpare bimanual se percepe
mpstrarea jumtii corespunztoare a planeului bucal: disfagie accentuat, jen n fonaie i
masticaie.

Tratament : deschiderea se face de regul pe cale extern submandibular care asigur un

drenaj eficient, calea endobucal avnd indicaii mai restrnse.

6. Abcesul lojei submandibulare - aceast loj este situat n partea distal a planeului
bucal. Este o loj de rspntie, comunicnd cu loja sublingual, submentonier, zigomatic,
parotidian i spaiul laterofaringian.

5
 Supuraiile acestei loji au drept cauz procesele septice ale molarilor inferiori sau
difuzarea din lojile cu care comunic.

Simptomatologie : Exobucal - tumefacie subangulomandibular ce se extinde spre

anterior tergnd relieful marginii inferioare a mandibulei. Endobucal - se constat o congestie cu
edem al mucoasei n anul vestibular din dreptul dintelui cauzal. Trismus foarte puternic i
disfagie accentuat.

Diagnostic diferenial cu submaxilita supurat n care se gsete scurgerea de puroi prin

canalul Warthon.

Tratament ; incizie submandibular de cca.5-6 cm.; se poate folosi i calea endobucal cu

o incizie situat n anul mandibulo-lingual n cazul coleciilor ce se dezvolt n recesul lojii.

7. Abcesul lojei submentoniere - este situat ntre menton i osul hioid. Supuraiile din
acest nivel au drept cauz infeciile cu punct de plecare incisivii i caninii inferiori. De asemenea
supuraia se poate produce prin difuzare din loja sublingual sau submandibular.

Simptomatologie - tumefacie a regiunii submentoniere cu maximum de bombare pe linia

median. Nu se gsesc semne endobucale.

Tratament : incizie curb submentonier la jumtatea distanei dintre menton i osul

hioid.

8. Abcesul lojei parotidiene - loja parotidian mbrac marginea posterioar a ramurii

ascendente a mandibulei ntinzndu-se pn la mastoid. Supuraiile acestei loji se produc prin
difuzare din lojile vecine cu care comunic (obraz, groap zigomatic, spaiul laterofaringian). Se
mai poate produce pe cale limfatic de la mastoid sau conduct auditiv extern, sau de la
supuraiile glandei parotide nsi.

Simptome : tumefierea regiunii parotide cu trismus foarte puternic i stare general

septic; uneori disfagie.

Diagnostic diferenial cu parotidita supurat n care prin canalul Stenon se evacueaz

puroi.

Tratamentul : incizie subangulomandibular uor recurbat.

9. Abcesul orbitei - supuraiile de la acest nivel se pot produce prin : nsmnare

hematogen prin vena oftalmic i vena angular, de la supuraiile dentare i geniene; prin fisura
orbitar inferioar de la supuraiile din fosa zigomatic i prin perei de la sinusurile maxilare,
frontale, etmoidale.

Simptome : edem palpebral cu chemozis conjunctival i exoftalmie. Micrile globilor oculari sunt reduse
sau absente. Vederea diminuat, reflexul fotomotor absent.

Complicaii : panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului

cavernos.

6
 Tratament : ct mai precoce la primele semne de supuraie din cauza complicaiilor grave.
Incizii n unghiul intern al ochiului pentru coleciile de origine etmoidal pe marginea inferioar a
orbitei pentru coleciile din obraz, groap zigomatic, sinus maxilar i marginea superioar a
orbitei pentru coleciile cu punct de plecare sinusul frontal.

III. Supuraiile lojilor profunde

1. Fosa infratemporal sau spaiul zigomatic - cuprins ntre baza craniului n sus, glanda
parotid napoi, tuberozitatea maxilarului nainte, apofiza pterigoid nuntru i faa intern a
mandibulei nafar. Comunic cu loja submaxilar, parotidian, orbit i spaiul latero-faringian.
Supuraia acestei loji se poate produce de la infecii dentare, sinuzite, fracturi ale maxilarelor
supurate, osteomielite. De asemenea prin propagarea din lojile vecine; frecvent se poate produce
dup accidentele de anestezie (injeciile la Spix sau tuberozitate).

Simptome : Exobucal - semne terse, uoar tumefacie a obrazului sau a regiunii

temporale mai trziu. Edem al pleoapei inferioare, chemozis, uoar exoftalmie. Endobucal -
trismus foarte puternic cu tumefacia pe faa intern a ramului mandibular sau perituberozitar.

Funcional - jen n masticaie i disfagie.

Evoluie grav prin posibilitatea de difuzare n lojile vecine sau tromboflebita sinusului
cavernos.

Tratament : Incizii endobucale : perituberozitare pe faa intern a ramului ascendent

mandibular, incizii exobucale : submandibular cnd coexist cu supuraia lojei submandibulare
i laterofaringiene, sau supra sau subzigomatice.

2. Abcesul laterofaringian - loja se ntinde pn la baza craniului n sus, n jos se deschide

spre loja marilor vase, nuntru perete lateral al faringelui. Este mprit de apofiza stiloid i
buchetul lui Riolan n spaiul prestilian i retrostilian n care se gsesc artera carotid intern,
jugular intern, nervii cranieni IX,X,XI,XII. Spaiul comunic nainte cu fosa intratemporal.

Siptomatologia : redus extern, uoar tumefacie retro i subangulomandibular.

Endobucal - trismus moderat, tumefacie a pilierului anterior amigdalian, bombare

faringian unilateral. Disfagie precoce i accentuat, deglutiia devenind imposibil, aproape i
pentru lichide. Stare general alterat.

Diagnostic diferenial cu flegmonul amigdalian n care trismusul este redus sau absent: n
supuraia laterofaringian amigdala nu prezint hipertrofie inflamatorie, ci este doar mpins de
tumefacie subiacent.

Complicaii: erodarea vaselor mari cu hemoragii laterale, tromboflebita sinusului

cavernos, supuraii mediastinale, edemul glotei.

Tratament : incizie endobucal cnd colecia bombeaz submucos, incizie exobucal

arcuat subangulomandibular.

7
 IV. Supuraii difuze

Flegmonul difuz al planeului bucal - cunoscut clasic n patologie sub numele de angin
Ludwig.

Procesul inflamator intereseaz esuturile care formeaz podeaua cavitii bucale iniial
situat n loja sublingual prinznd ns rapid loja submentonier, submandibular,
parenchimul lingual, difuznd n spaiul laterofaringian i groapa zigomatic.
Simptome : tablou clinic grav att prin manifestrile locale, ct i generale.

Local - tumefacie masiv ce cuprinde toat regiunea submandibular bilateral, bombarea

fiind mai accentuat submentonier. Tegumentele n tensiune, infiltrate, edemaiate, n stadii
avansate cu flictene coninnd lichid, apoi zone marmorate, livide, urmate de zone de necroz
limitndu-se escare ce dup detaare las ulceraii sfacelizate. La palpare tumefacia are o
consisten dur, lemnoas masiv, n fazele avansate percepndu-se crepitaii gazoase, semn al
procesului gangrenos.

Trismus moderat, paradoxal fa de importana tumefaciei. Bolnavul cu gura ntredeschis i

saliva eliminndu-se printre arcadele dentare, saliv ce nu poate fi nghiit din cauza disfagiei
totale. Tumefacie mare a regiunii sublinguale, ce depete n sus nivelul marginii incizale a
dinilor frontali, cu plicile sublinguale proeminnd n creast de coco. Limba mrit de
volum, mpins n sus i napoi, cu tulburri respiratorii consecutive, tulburri accentuate de
edemul glotei iar n cazurile avansate, datorit toxinelor prin atingerea centrilor bulbari.

Stare general - deosebit de grav, toxico-septic, facies palid pmntiu din cauza
hemolizei, un semn clinic important trdnd gravitatea bolii este discordana ntre puls i
temperatur, ce apare n fazele terminale ale bolii i denot epuizarea resurselor de aprare a
organismului (febr 37,5 grade C 0 cu tahicardie ce se accentueaz progresiv, pulsul devenind
mic, neregulat i chiar nepalpabil).

Complicaii : evoluie grav i rapid cu complicaii de tipul colapsului cardiotoxic,

sincop toxic bulbar, tromboflebita sinusului cavernos, infecii mediastinale pulmonare,
septicemie,etc.

1. Tratament : chirurgical, deschiderea larg pentru a favoriza eliminarea produselor toxice

i o bun aerisire a esuturilor infiltrate, printr-o incizie n potcoav ce se ntinde de la un
gonion la cellalt cu secionarea tuturor planurilor musculare.

Tratament general - antibioterapie asociat n doze masive, ser antigangrenos, medicaie

analeptic i tonicardic i vitaminoterapie.

Flegmonul hemifacial - localizare de o parte sau de alta a hemifeei cu aceleai caractere

din punct de vedere clinic, evolutiv, ca i flegmonul difuz al planeului bucal.

8
 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Generaliti

Glandele salivare sunt organele secretorii ale cavitii bucale, grupate n:

- glande principale (parotide, submaxilare, sublinguale)

- glande accesorii (mici) - dispersate n mucoasa bucal (buze, obraji, limb, bolt).

n 24 de ore glandele secret 1.000 ml. de saliv cu rol de digestie, aprare, metabolismul
smalului, excreie.

Metodele de explorare a glandelor mari, sunt:

- examenul clinic

- examenul salivei

- cateterismul canalicular

- sialografia

- scintigrama (tehneium 99)

Glandele salivare sunt sediul unor afeciuni inflamatorii, traumatice, tumorale, care afecteaz
att esutul glandular ct i esutul interstiial.

Inflamaiile glandelor salivare

Intereseaz cel mai frecvent glandele parotide, mai rar submaxilare i excepional glandele
sublinguale.

Etiopatogenie

Infectarea glandelor se produce de obicei cu germeni obinuii pe urmtoarele ci, n

ordinea frecvenei:

- calea ascendent, limfatic, hematogen, direct(traumatic).

Calea ascendent - canalicular, dei aceste ci se opun proprietile anttinfecioase ale salivei,
fluxul salivar i rezistena epiteliului canalicular, anumite condiii favorizeaz aceast infectare
i anume:

a. diminuarea fluxului salivar prin cauze diverse

b. obstrucii mecanice

c. hiposecreie

9
 d. exacerbarea virulenei florei microbiene bucale

e. scderea rezistenei generale a organismului

Pe cale limfatic se propag infecii de vecintate la ganglionii care afecteaz esutul glandular.

Calea hematogen este rar.

Calea direct prin plagi, infecii de vecintate, corpi strini.

Forme clinice

Infeciile pot interesa glandele parotide i glandele submaxilare. Tabloul clinic fiind asemntor
n ambele localizri, vom lua tip de descriere, parotidele.

Clasificare :

Parotidite - acute - epidemic(oreionul )

- supurat.

- cronice- nespecifice - parotidita cronic simpl

- parotidita cronic recidivant

- specifice - T.B.C.

- sifilisul

- actinomicoza parotidian

Dintre parotidele acute vom studia numai:

Parotidita acut supurat

- infecia intereseaz att arborele canalicular ct i parenchimul glandular. De obicei este

unilateral.

Prezint trei forme anatomo-clinice:

- forma cataral caracterizat prin infiltraie inflamatorie

- forma supurat a lobulilor glandulari i a canalului principal

- forma gangrenoas - infiltrat difuz

- esut glandular ce se evacueaz i se sfaceleaz mpreun cu esutul conjunctiv interlobular.

10
 Simptomatologie:

n forma cataral: - senzaie de uscciune a gurii, tumefacie i dureri n regiunea parotidian.

Tumefacia intereseaz regiunea retromandibular i maseterin cu maximum de bombare sub lobulul
urechii care este mpins n afar i n sus.

mpstare dureroas la palpare, a glandei.

Orificiului canalului Stenon congestionat, edemeiat.

Saliv vscoas opalescent, amestecat cu depuneri de fibrin.

Fenomenul patologic retrocedeaz sau trece n forma supurat cu stare general alterat- febr,
puls accelerat, agitaie, insomnie.

Forma supurat - dureri vii, pulsatile, iradiind n regiunile vecine(ureche, faringe,regiunea

temporal) exacerbndu-se la masticaie, deglutiie.

- tumefacia devine edematoas, difuz, extinzndu-se n regiunea genian i temporal.

- tegumentele congestionate - trismus moderat, uneori consisten dur sau renitent, rar
fluctuent.

- abcesele se pot deschide spontan- fistule de puroi cu saliv.

- orificiul canalului Stenon tumefiat, la presiune se scurge puroi gros n cantitate mare(diagnostic
diferenial cu abcesul lojei).

- rar pot apare i pareze faciale.

Forma gangrenoas - rar, apare la bolnavi cu stri grave, toxiinfecioase cu reactivitate prbuit.

- tegumente cenuiu-violacee

- zone de necroz superficial i ulceraii cu secreie sanguin purulent,

sfacele parotid.

- crepitaii gazoase

- stare general profund alterat.

Complicaii: fistule la piele i n conductul auditiv extern, difuzare n regiunile vecine,

tromboflebite.

Diagnostic pozitiv - se bazeaz pe secreia purulent prin Stenon.

Diagnostic diferenial - abcesul lojei parotidiene fr puroi pe Stenon, adenitele intraparotidiene -

debut sub form de noduli tumefacia parotidian; litiaza oarotidian; - simptomatologia specific - colicii
salivare; osteomielita ramului ascendent - semne specifice; artrita temporomandibular, durerea
masticaiei, tumefacia pretragian.

11
 Tratament - profilactic - igien bucal, masaj din napoi nainte al canalului Stenon. Sialogoge -
pilocarpin 1%, 5-8 picturi de 4 ori pe zi.

- curativ - antibiotice - pe baz de antibiogram; cateterism pe Stenon i enzime

proteolitice- Tripsin i Alfa chimotripsin, apoi antibiotice de elecie(200.000 Penicilin n 2 ml. de ser,
instilat n parotid).

- vaccino-terapie nespecific- vitaminoterapie

- dac supuraia a depsit bariera acinoas se face incizie subangulo-mandibular.

La submaxilitele supurate - acelai tablou clinic localizat n regiunea submandibular- mucoasa

sublingual edemaiat, congestionat.

Parotidele cronice , se clasific n:

- parotidite cronice nespecifice - parotida cronic simpl

- parotida cronic recidivant

- parotide cronice specifice - T.B.C. parotidian

- sifilisul glandei parotide

- actinomicoza parotidian

Formele nespecifice - se observ mai frecvent la femei i tineri cu insuficien gonatic.

Anatomo-patologic - infiltraie microcelular cu nlocuirea parentimului glandular;

n etiologia lor: tulburri endocrine(ovariene, tiroidiene, pancreatice, hepatice).

Simptomatologie: tumefacia glandelor, consisten pstoas, puroi, saliv vscoas, filant,

amestec cu depuneri de fibrin, uscciune a gurii i dureri parotidiene.

Parotidele cronice specifice sunt foarte rare.

Sialozele - parotidozele sunt manifestri n cadrul altor boli(infecii virotice, intoxicaii, stri
alergice i boli de sistem). Ele se manbifest prin hipertrofie nedureroas a glandelor parotide, cu
diminuarea secreiei salivare. Sindroamele sialozice predomin la femei, dup vrsta de 40 de ani,
prezint multiple varieti simptomatice cu evoluii polimorfe.

- lipsa secreiei salivare produce senzaia de uscciune bucal cu tulburri funcionale compensate
prin consum mare de ap n timpul meselor;

- se produc alterri ale mucoasei care devine roie, lucioas, limba depepilat, regadae
comisurale, saliva de aspect gelatinos.

Aceast stare favorizeaz apariia candidozelor, a exploziei de carie.

n grupul mare al sialozelor sunt descrise ca entiti clinice :

12
 1. sindromul Gougerat- Sjogreen cu tripl simptomatologie(salivar, ocular,articular).

- asialia este nsoit de tot cortegiul de manifestri secundare.

- sialografia are imagine de " arbore mort"

- manifestrile oculare constau n cherato-conjunctivit uscat, senzaie de arsur ocular i corpi

strini, fotofobie, conjunctive roii, uscate, mate, pot apare leziuni corneene.

- manifestri articulare, de la artralgii pn la poliartrite cronice evolutive.

2. sindromul Miculitz - se manifest prin hipertrofia simetric a gandelor salivare i lacrimale cu

scderea secreiei.

3. sindromul Besnier- Boeck -Schaumonn - considerat ca o afeciune a sistemului reticulo-

endotelial, are o simptomatologie polimorf.

- leziuni cutanate nodulare(sarcoidele Boecek)

- leziuni ale micoase vlului amigdalelor, faringelui, sub form de noduli alb-glbui cu lizereu
rou.

- tumefierea glandei parotide bilateral.

Tratamentul este complex i trebuie individualizat. Se folosesc instilaii cu Tripsin, antibiotice,

Hidrocortizon pe canal, corectarea deficienelor endocrine, metabolice, vitaminoterapia A i B n doze
foarte mari, Rontgen terapie.

PAROTIDOMEGALIILE au cauze multiple: nutriionale(gurmanzi-consumatori de pine) sau

dup stri de denutriie cronic, toxice(intoxicaii cu Pb.,iod, mercur), diabetici, cirotici, afeciuni
hormonale,medicamentoase(iod), hemopatii(leucemii limfoide).

Litiaza salivar - descris de Hipocrate ca"Pietrele de sub limb". Apare ndeosebi la aduli ntre
25-45 ani i la brbai 70% , datorit lipsei de igien bucal, tutun , alcool.

Glanda submaxilar este afectat 90-95% din cazuri.

Calculul se formeaz prin precipitarea srurilor alcalino-teroase ale salivei n jurul celulelor
epiteliale descuamate, corpi strini(fibre de perie de dini, pai), microbi, aceasta fiind favorizat de
tulburri n dinamica aparatului salivar.

Mrimea calculului variaz de la grune de nisip pn la aceea a unei nuci verzi. Uneori calculii
sunt foarte mici - nisipul salivar- care amestecat cu saliv d aa zisul "noroi salivar". Calculii iau forma
canalelor, sunt de culoare alb-cenuie i conin substane minerale 90%(fosfat de calciu, carbonai de
calciu, rodonat de potasiu, clor, magneziu, fier) i substane organice 10%(mucin, epitelii, bacterii,
ciuperci).

13
 Simptomatologie variaz dup sediul calculului i dup perioada evolutiv. Sialolitiaza se
manifest clinic dup o perioad de laten prin una din formele triadei salivare descrise de Dan
Teodorescu: colica,abcesul i tumora salivar.

n litiaza glandelor salivare:

Colica salivar apare n timpul meselor i este provocat de migrarea calculului i contraciile
pereilor canalului. Se manifest prin dureri spontane vii n limb i planeu cu iradieri n regiunea
temporal, tumefierea regiunii submandibulare, senzaie de uscciune a gurii. Criza dureaz cteva
minute pn la o or i dispare spontan cu evacuarea unui jet de saliv.

Abcesul salivar este o complicaie a litiazei.

Supuraia se dezvolt n canalul excretor(sialodochit) sau n gland(sialodenita) i poate difuza

n loj fiind nsoit de dureri vii cu iradieri n limb regiunea submandibular, febr, jen n masticaie,
deglutiie, tumefacia regiunii.

Orificiul canalului Warthon este proeminent, congestionat i prin el se scurge puroi.

Tumora salivar ia natere n urma unor pusee repetate de submaxilita acut, glanda fiind crescut
de volum, boselat, sclerozat. Litiaza glandei parotide este mult mai rar, tabloul clinic fiind asemntor.

Tratamentul const n ndeprtarea calculului cnd este angajat pe canalul

principal(sialolitotemie) sau sialoadenectomie, cnd calculii sunt intraglandulari.

Tumorile glandei salivare

Intereseaz toate glandele principale i accesorii, dar 80% din cazuri au sediul n glanda parotid.

Din cadrul tumorilor benigne se ntlnesc: chisturile salivare, adenoamele, fibroamele, lipoamele,
angioamele, neurinoamele nervului facial.

Tumora caracteristic a glandei salivare este n aa zisa"tumor mixt" (adenomul polimorf) cu

inciden de 80% n glandele parotide. Tumora se caracterizeas printr-o evoluie foarte lent 5-10-15 ani,
are tendin mare la recidiv, malignizare relativ i tardiv. Este de natur epitelial, poate atinge
dimensiuni gigante(15-20 cm n diametru). Are o culoare gri-cenuie tigrat, iar pe seciune este
translucid. Debuteaz sub form de nodul rotund mic, de consisten ferm, nedureroas, mobil sub
tegumente i pe planurile profunde.

Sialografia d imaginea tipic de "minge" inut n mn.

Degenerescena malign se anun prin cretere rapid n volum , fixare pe planurile vecine,
dureri spontane, paralizie facial(uneori). Tratamentul este numai chirurgical: enucleere, parotidectomie
parial sau total cu conservarea nervului facial.

Tumorile maligne pot fi secundare dezvoltndu-se prin invazia unor tumori de

vecintate(mandibul, muchi, ureche) tumorile primare de natur epitelial(carcinoame) i
conjunctive(sarcoame).

14
 Dintre tumorile epiteliale, tumora caracteristic a glandei salivare este cilindromul.

Cilindromul - care se dezvolt cu predilecie pe glandele mici.

Tumorile de origine conjunctiv se prezint sub form de : limfosarcom, fibrosarcom,

reticulosarcom, avnd o malignitate foarte accentuat. Evoluia lor este caracteristic tumorilor maligne:
cretere rapid, invadarea esuturilor vecine, adenopatii, paralizie facial global sau parial, alterarea
strii generale.

Sialografia d imaginea de amputare a canalelor defecte de umplere, imagini lacunare.

Tratamentul - expirri largi cu evidare ganglionar i sacrificarea nervului facial.

Fistulele salivare sunt ci anormale de scurgere a salivei la mucoas sau la piele.

Fistulele parotidiene cutanate prezint importan datorit cantitii mari de saliv ce se elimin la
exterior, mai ales n timpul meselor. Ele se produc n urma unor supuraii deschise spontan sau chirurgical
printr-o tehnic defectuas, dup traumatism, tumori parotidiene, ulceraii.

Tratamentul lor chirurgical este deosebit de dificil, prin tehnici foarte variate.

Patologia articulaiei temporo-mandibulare

Articulaia temporo-mandibular este cea mai evoluat i complicat articulaie a organismului, a

crei fiziologie normal este condiionat de integritatea diferitelor elemente anatomice cu
cavitatea .........., glanda parotid, nervul facial, conductul auditiv extern, artera maxilar intern i vasele
temporale superficiale.

Afeciunile cele mai importante ale articulaiei temporo-mandibulare sunt traumatismele,

inflamaiile i anchiloza.

Leziunile traumatice - se prezint sub form de:

- contuzii

- luxaii

- fracturi

Contuziile - sunt traumatisme nchise fr leziuni osoase sau articulare, manifestate prin dureri,
echimoze, tumefacii, limitarea micrilor.

Tratamentul const n imibilizarea temporar, alimentaie lichid, infiltraii cu novocain.

Luxaiile - se caracterizeaz prin pierderea raporturilor normele ale suprafeelor articulare.

Luxaia simpl mai frecvent la femei datorit laxitii ligamentelor i a capsulei. Se produce prin
coborrea forat a mandibulei, prin traumatism pe brbie, n timpul unei extracii dentare, cscat, forat,
rs. Bolnavul are aspect caracteristic, cu gura deschis la maximum i imobilitatea de a o nchide.Condilii

15
se palpeaz sub tegumente, obraji turtii, unghiul mandibulei distalizat, condilul nu se percepe la palpare
prin conductul auditiv.

Reducerea se face prin manvra lui Nelaton: capul bolnavului sprijinit de ajutor, operatorul aplic
policele pe faa ocluzal a molarilor inferiori i celelalte degete prind bine marginile inferioare ale
mandibulei aplicnd o ... frond mentonier timp de dou sptmni.

Luxaia recidivant - i aici se pierd raporturile normale ale condilului cu cavitatea glenoid dar
ntoarcerea condilului se face fr dificulti.

Tratamentul const n imobilitatea de durat, injecii slerozante n muchii periarticulari,

capsulorafie, meniscectomie.

Fracturile - intraarticulare sunt zdrobiri ale capului apofizei condiliene care se pot asocia cu
fractura osului timpanal, perforarea conductului auditiv extern- otoragia este semnul caracteristic.

Tratamentul const n repaus 10-12 zile apoi mecanoterapie progresiv.

Artritele temporo-mandibulare - se clasific n inflamaii specifice i nespecifice iar dup stadiul

evolutiv, n artrite acute i cronice.

Artritele acute sunt rare, ele pot fi seroase sau supurate.

Artritele seroase - se manifest prin apariia unui exudat serofibrinos n articulaie, tumefierea
articulaiei cu deformarea regiunii pretragiene, limitarea micrilor de deschidere.Tratamentul const n
administrarea de antibiotice, cldur local.

Artritele supurate - produc uneori dureri ntinse cu iradieri n ureche, limitarea deschiderii gurii,
tulburri funcionale, tumefacie pretragian.

Tratamentul const n artrotomie printr-o incizie naintea tragusului, antibiotice, repaus articular
apoi imobilizare activ pentru a evita anchiloza.

Artritele cronice sunt foarte frecvente i ndeosebi la femei 1/5. Factori favorizani: traumatisme
cronice mici i repetate, reumatism cronic, tulburri metabolice sau endocrine, stri alergice.

Factori determinani: malpoziii dentare, pierderea dimensiunii verticale, lucrri protetice defectuoase,
obiceiuri vicioase.

Din punct de vedere etiologic artritele cronice se mpart n:

- artrite cronice infecioase, n care sunt descrise:

a) artrite gonococice

b) artite cronice reumatismale

c) artite cronice luetice

d) artrita cronic TBC

16
 e) artite cronice actinomicozice

i separat de acestea:

- artrita cronic de tip artrozic de care ne vom ocupa mai larg.

Au o etiopatogenie complex i sunt cunoscute ca artroze temporo-mandibulare.

Modificrile anatomopatologice se produc la nivelul tuturor elementelor articulaiei (condil, menisc,

capsul, cavitatea glenoid) prin leziuni distrofice i degenerative.

Artozele se manifest prin:

1. simptome articulare

2. tulburri n mecanica mandibulei

3. simptome extraarticulare

1. Simptome articulare

- durerea - la nceput de intensitate mai mic, mai ales dimineaa

- n fazele mai avansate durerea este permanent, exacerbat la micrile mandibulei,

iradiaz n regiunile: temporal, auricular, occipital.

- cracmentul i frectura sunt datorate modificrilor suprafeelor articulare

- frectura apare i la nchidere i la deschidere

- cracmentul - zgomot caracteristic de poicnitur care se aude i de cei din jur. Se

produce cnd micrile de deschidere depesc o anumit amplitudine i condilul depete tuberculul
zigomatic.

2. Tulburrile n mecanica mandibulei constau n :

- subluxaii mici recidivante

- dedublarea micrii de coborre

- limitarea sau exagerarea deschiderii gurii

- devierea mentonului spre partea sntoas.

3. Simptome extraarticulare

- algii faciale

- cefalee, migrene, hemispasm facial

- otalgii, vjituri de ureche, vertije.

17
 - sialoree sau asialie

Radiografia arat modificri ale elementelor articulare: neregularitate de contur, pensarea

spaiului articular.

Tratament:

- ndeprtarea factorilor traumatici - ocluzo-articular

- repaus articular prin frond mentonier 2-3 sptmni

- ageni fizici: aplicaii calde(ultrascurte, ultrasunete)

- infiltraii cu Novocain 1% periarticular la 3-5 zile

- Hialuromidaz 150 u.i. - Hidrocortizon + Novocain 1% intraarticular

- tratament chirurgical: meniscectomie, capsulorafie, rezecie de condil.

Constricia mandibulei este limitarea permanent, parial sau total a micrilor mandibulei,
datorit unor leziuni cronice organizate care intereseaz esuturile din jurul articulaiei temporo-
mandibular.

Constricia poate fi de origine:

- periarticular - prin transformri sclerofibroase ale capsulei dup: supuraii articulre,

traumatism, intervenii chirurgicale pe articulaie.

- muscular - plgi musculare, corpi strini, fracturi de mandibul cu consolidare vicioas

- cutaneo-mucoas - prin cicatrici dup arsuri, plgi.

Simptomul principal este limitarea micrilor de deschidere cu devieri laterale de partea leziunii.

Diagnostic diferenial cu trismusul i anchiloza temporomandibular.

Tratament : - preventiv - dirijarea procesului de cicatrizare.

- curativ - metode sngernde - ageni fizici, mecanoterapie, infiltraii cu

Novocain, hialuronidaza.

- sngernde - secionarea bridelor

- excizie bloc cicatriceal

- dezinseria muchilor

- seciunea apofizei coronoide.

18
 Anchiloza temporo-mandibular

Este limitarea permanent a micrilor mandibulei datorit dispariiei articulaiei tempo-

mandibulare prin organizarea unui esut fibro-osos.

Etiopatogenie - leziuni traumatice intraarticulare, zdrobiri ale condilului i meniscului.

- leziuni infecioase - otite, boli infecioase(scarlatina, difteria, rujeola).

Anchilozele pot fi:

- pariale - ntre condil sau coronoid i cavitatea glenoid

- totale - nglobnd ambele apofize

- unilaterale i bilaterale.

Simptomatologie:

Micrile mandibulei complet superimate - n cele fobroase permite micri pe o distan de 0,5-1
cm.

- tulburri de alimentaie i de fonaie

- semne obiective: la copii se produce microgenie, laterognaie, atrofii musculare.

n anchiloza unilateral, brbia este deviat napoi i de partea bolnav. n anchiloza bilateral,
mentonul este ters, brbia nfundat, aspectul caracteristic de "profil de pasre", dinii nclinai vestibular
i n evantai.

La palpare nu se percep micri n articulaie, se percepe ns blocul osos pretragian.

Examenul radiologic - evideniaz acest bloc osos care nlocuiete elementele articulaiei.

Diagnostic diferenial:

- trismus

- constricie mandibular

- fractura arcadei temporo-zigomatice

- malformaii congenitale.

Tratamentul const n rezecia blocului osos, cu modelarea unei noi caviti glenoide i a unui
condil mandibular cu interpoziie de piele n grosimea total(artroplastie).

Exist i alte metode chirurgicale.

19
20