Intervenii cognitiv-

comportamentale pentru panic

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panic
Not: Un atac de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific diagnosticul specific n care survin atacurile de panic
O perioad distinct de fric intens sau disconfort n care patru (sau mai
multe) din urmtoarele simptome apar brusc i ating culmea n decurs de 10 min:

(1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;
(2) transpiraii;
(3) tremor sau trepidaie;
(4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare;
(5) senzaie de sufocare;
(6) durere sau disconfort precordial;
(7) grea sau detres abdominal;
(8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein;
(9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de
sine nsui);
(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;
(11) frica de moarte;
(12) parestezii (senzaii de amoreal sau de furnicturi);
(13) frisoane sau valuri de cldur
Agorafobie
A. Anxietate n legtur cu a te afla n locuri sau situaii din care scparea este dificil (sau
jenant) ori n care nu poate fi accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panica
inopinat sau predispus situaional, ori a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice
implic de regul grupe de situaii care includ faptul de a te afla singur n afara casei, a te
afla n mulime sau a sta la rnd, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul, trenul sau
automobilul.
Not: Se ia n consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este limitat la una
sau numai la cteva situaii specifice, ori cel de fobie social, dac evitarea este limitat la
situaii sociale.

B. Situaiile sunt evitate (de ex., cltoriile sunt restrnse) sau chiar sunt ndurate cu o
detres marcat ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panic sau simptome similare
panicii, ori necesit prezena unui companion.

C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum
ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale din cauza fricii de punere n
dificultate), fobia specific (de ex., evitarea limitat ia o singur, situaie, cum ar fi
ascensoarele), tulburarea obsesivocompulsiv (de ex., evitarea murdriei, ia cineva cu
obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimuiilor asociai cu un
stresor sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonrii casei sau a
rudelor).
Panica fr Agorafobie
A. Att (1), ct i (2):
(1) atacuri de panic inopinate recurente;
(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau
mai multe) dintre urmtoarele:
(a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;
(b) team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de a
nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau de a nu nnebuni");
(c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile.

B. Absena agorafobiei.

C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismui).

D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia
social (de ex., apariie la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la.expunerea la o
situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie
a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii
asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe
de cas sau de rudele apropiate).
Panic cu Agorafobie
A. Att (1), ct i (2):
(1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag. 432);
(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau rnai
multe) dintre urmtoarele:
(a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;
(b) team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de a nu-
i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, de a nu nnebuni");
(c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile,

B. Prezena agorafobiei (vezi pag. 433).

C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).

D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia
social (de ex., apariia la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la
expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-cornpulsiv (de ex., expunerea
la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la
stimulii asociai cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi
departe de cas sau de rudele apropiate).
Cognitive-Behavioral Model of
Stress
Panic Disorder Biological Diathesis

Alarm Reaction
Rapid heart rate, heart palpitations
Shortness of breath, smothering sensations
Chest pain or discomfort, numbness or
tingling

Increased anxiety and Conditioned Catastrophic misinterpretations

fear Fear of of symptoms
Somatic
Sensations

Hypervigilance to symptoms
Anticipatory anxiety
Memory of past attacks
Exemple de gnduri catastrofice

Temeri legate de moarte sau dizabilitate

Cred c fac infarct
M sufoc
O s mor
Temeri legate de pierderea controlului
O s mi se fac ru
O s lein
O s ip
O s clachez
Temeri legate de a se afla n situaii umilitoare
O s m fac de ruine
O s cread despre mine c sunt nebun()
Teama de a nu nnebuni
O s mi perd minile
O s nnebunesc
Elemente specifice interveniilor cognitiv-
comportamentale
Psihoeducaie (conceptualizare!)
Tehnici cognitive
Expunere interoceptiv
Expunere in vivo
Tehnici cognitive
Introducerea noiunii de gnduri catastrofice
Gndurile nu trebuie s fie adevrate ca s provoace
emoii
Biasurile n gndire
Supraestimarea probabilitii unor consecine negative
Presupunerea c urmrile nu vor putea fi gestionate
Monitorizarea relaiei dintre gnduri i emoii
Clarificarea impactului pe care l are evitarea i evadarea
n meninerea fricii
Confruntarea gndurilor
Evaluarea dovezilor care le susin
Evaluarea costurilor asociate
Formularea unor gnduri adaptative
Expunerea interoceptiv
Clarificarea raionamentului pentru care este
important
Angajarea sistematic n exerciii care induc
senzaiile interne temute (ex. ameeal,
accelerarea ritmului cardiac)
Hiperventilarea (1 minut) ameeal, amoreal, valuri
de cldur, distorsiuni vizuale
Headrolling (30 sec) dezorientare, ameeal
Alergarea pe scri (30 sec) tremor, senzaia de
scurtare a respiraiei, accelerarea ritmului cardiac
Mirror (or hand) staring (1 minut) - derealizare
Expunerea in vivo
Clarificarea raionamentului pentru care
expunerea este important
Creterea toleranei la senzaii neplcute n situaii
anxiogene
Ciclul panicii
Stabilirea unei ierarhii a situaiilor anxiogene
Stabilirea unor expectane acurate
Identificarea unor comportamente de siguran
Repetarea expunerii pn cnd teama este
diminuat
CBT pentru panic funcioneaz

CBT
(IE+CR)
Effect Size (Cohens d)

CBT Benzo- SSRIs

Non-SSRI diazepines Antide-
Antide- pressants
pressants

Gould et al, 1995; Otto et al., 2001

 CBT vs medicaie / list de ateptare / placebo
CBT este semnificativ mai acceptabil dect medicaia iar rata
de drop out este semnificativ mai mic dect n cazul
medicaiei
Simptomele se mbuntesc semnificativ la 4 sptmni i se
remit pn la 12 sptmni
Combinaia ntre CBT i medicaie este cea mai efficient la
follow up (6 luni de la ncheierea tratamentului)
Rata de drop-out este mai mic n cazul pacienilor cu panic
dect la pacienii cu anxietate social, anxietate generalizat,
stres posttraumatic sau tulburare obsesiv-compulsiv
mbuntiri nu doar la nivel de panic ci i pentru calitatea
vieii i ameliorarea afeciunilor comorbide
Bibliografie
McHugh, R. K., Smits, J. A. J., & Otto, M. W. (2009). Empirically-supported treatments for panic disorder.
Psychiatric Clinics of North America, 32, 593-610.
Addis ME, Hatgis C, Krasnow AD, Jacob K, Bourne L, Mansfield A. Effectiveness of cognitive-behavioral
treatment for panic disorder versus treatment as usual in a managed care setting. J Consult Clin Psychol.
2004;72:625-35.
Barlow D H, Gorman J M, Shear M K, Woods S W 2000 Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or
their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA 283: 2529-2536.
Beck AT, Sokol L, Clark DA, Berchick R, Wright F. A cross-over study of focused cognitive therapy for
panic disorder. Am J Psych 1992; 149: 778-783.
Hofmann, S. G., Smits, J. A., Asnaani, A., Gutner, C. A., & Otto, M. W. (2011). Cognitive enhancers for
anxiety disorders. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 99, 275-284.
Otto M W, Pollack M H, Maki K M 2000 Empirically-supported treatment for panic disorder: Costs,
benefits, and stepped care. J. Consult. Clin. Psychol. 68: 556-563.
Salkovskis PM, Hackmann A, Wells A, Gelder MG, Clark DM. Belief disconfirmation versus habituation
approaches to situational exposure in panic disorder with agoraphobia: a pilot study. Behav Res Ther. 2007
May;45(5):877-85.
Snchez-Meca J, Rosa-Alczar AI, Marn-Martnez F, Gmez-Conesa A.Psychological treatment of panic
disorder with or without agoraphobia: ameta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010 Feb;30(1):37-50.