Infertilitatea

Sfatul.medicului

Infertilitatea involuntara este definita ca incapacitatea de a concepe un produs de sarcina, dupa un an de

contacte sexuale neprotejate. Infertilitatea afecteaza aproximativ 10%-15% din cupluri. Incidenta este in

crestere din cauza sarcinilor tarzii si a incidentei crescute a bolilor inflamatorii pelviene si a bolilor cu

transmitere sexuala.

Timpul mediu necesar conceptiei este de aproximativ 3 luni. 25% din cuplurile normale concep in primul

ciclu menstrual in timp ce 85% in curs de un an.

Infertilitatea are o puternica incarcatura emotionala si trebuie privita ca o problema care afecteaza cuplul.

Cuprins articol

1. Generalitati

2. Cauze

3. Diagnostic

4. Evaluarea preconceptiei

5. Evaluarea unor alte cauze ale infertilitatii

Cauze
Sus

Cauzele majore cele mai frecvente sunt :

- anovulatia (15%)

- factori datorati partenerului (35%)

- afectiuni pelvine sau ale trompelor uterine (35%)

- asociere a factorilor de mai sus.

Cauzele mai putin frecvente sunt afectiunile cervicale sau infertilitatea imuna. De asemenea, fumatul scade

fertilitatea femeilor.

Diagnostic
Sus
Prima etapa a diagnosticului o reprezinta anamneza (discutia) si examenul fizic complet a ambilor membrii

ai cuplului. Anamneza se concentreaza pe istoricul menstruatiilor, antecedentele personale obstetrice, copii

nascuti anterior, anticonceptionalele folosite, istoricul bolilor inflamatorii pelviene, a celor cu transmitere

sexuala, interventii chirurgicale pelvine, tratamente la nivelul cervixului, tratamente medicamentoase sau

remedii naturale folosite, frecventa raporturilor sexuale, tipul de contacte sexuale, impotenta, dispareunia

(dureri in timpul contactului sexual), folosirea de dusuri intravaginale dupa raporturile sexuale, lubrifianti

(care pot fi spermicide, recomandate fiind uleiurile vegetale).

Evaluarea preconceptiei
Sus

In continuare se face evaluarea preconceptiei pentru a gasi factorii de risc de dinaintea conceptiei (ex.

folatul).

Analiza spermei

Deoarece 35% din cupluri au o componenta a factorului de infertilitate masculina, o analiza a spermei ar

trebui sa fie unul din testele initiale. Sperma trebuie colectata dupa o perioada de abstinenta de 2-3 zile, intr-

un recipient de sticla.

Cauzele masculine de infertilitate includ :

- afectiuni testiculare

- varicocel

- hipospadias (deschiderea intr-o pozitie anormala a uretrei la nivelul penisului)

- obstructii ductale

- afectiuni endocrinologice

- ejaculare retrograda

- boli genetice (de exemplu sindromul Klinefelter).

In cazul in care analiza spermei este normala (adica volum mai mare de 2 ml, spermatozoizi intr-un numar

mai mare de 20 milioane/ml, motilitate mai mare de 50% cu progresie anterioara, morfologie normala la mai

mult de 30% din spermatozoizi, leucocite mai putine de 1 milion/ml) trebuiesc cercetati factorii feminini care

pot cauza infertilitatea.

Daca este prezenta piospermia (adica mai mult de 1 milion leucocite/ml de sperma), trebuiesc cautate

infectii uretrale, epididimale (o componenta a sitemului reproducator masculin) sau infectii prostatice.

Cand rezultatele analizei spermei sunt anormale, aceasta trebuie repetata la 2 luni. Daca anomaliile persista

si la 2 luni dupa prima analiza, se recomanda consultarea unui medic specialist urolog (specialist in tractul

urinar si aparatul reproducator masculin) pentru continuarea investigatiilor.

Evaluarea ovulatiei

Trebuiesc aflate informatii depre simptomele ovulatiei, durata si regularitatea ciclului menstrual.

In metoda de determinare a momentului ovulatiei, numita graficul temperaturii corporale bazale, ar trebui sa

apara o crestere cu 0.4-0.6 grade celsius in ziua ce urmeaza ovulatiei si care se mentine 11-16 zile pana la

menstruatie. Pentru ca sansele de conceptie sa fie maxime, se recomanda contacte sexuale la fiecare 36-

48 ore incepand cu a 4-a zi de dinainte de ovulatie si urmatoarele 2 zile de dupa (unele cupluri considera

aceste programari dificile din punct de vedere psihologic).

Trebuiesc evaluate si tratate tulburarile menstruale care includ :

Amenoreea Trebuie exclusa insuficienta ovariana prematura, confirmata prin nivelul seric al FSH

(hormonul foliculo-stimulant) mai mare de 40 mg/ml si de estradiol (un alt hormon) mai mic 40 picograme/ml

in acelasi esantion.

Oligomenoreea cu hirsutism (pilozitate excesiva inclusiv faciala) sau galactoree (scurgeri de la nivelul

glandelor mamare) In cazul acestor simptome, este suspectata afectiunea numita sindromul ovarian

polichistic (mai multe chiste la nivelul unuia sau ambelor ovare). Pentru confirmarea sau infirmarea acestui

sindrom, trebuie dozat nivelul seric al prolactinei. In cazul in care se confirma hiperprolactinemia (nivel seric

crescut al prolactinei) trebuie exclusa o cauza hipofizara a acesteia. Daca este o hiperprolactinemie

idiopatica, tratamentul se face cu bromocriptina 2.5 mg zilnic inainte de culcare pana cand testul de control

al ovulatiei confirma prezenta acesteia. Doza poate fi crescuta cu cate 2.5 mg la fiecare 3 zile pana cand

prolactina ajunge la valori normale, cu doza maxima de 15 mg impartita in 2 doze pe zi. Daca ovulatia nu

apare in 2-3 luni, la schema de tratament se adauga clomifen. Hipotiroidismul se poate asocia cu

hiperprolactinemia si trebuie evaluat si tratat.

Daca s-a identificat un defect documentat se recomanda inducerea ovulatiei cu clomifen citrat 50 mg doza

unica zilnica, din ziua a 5-a pana intr-a 9-a dupa menstruatie (provocata sau spontana). Trebuie facuta

monitorizarea ovulatiei prin teste ovulatorii sau kit-uri pentru ovulatie care detecteaza varful nivelului seric al

hormonului luteinizant (un hormon secretat de hipofiza) cu circa 12 - 24 ore inainte de ovulatie, astfel incat

sa se cunoasca perioada recomandata pentru contactele sexuale. Daca ovulatia nu apare, in urmatorul ciclu

menstrual, doza poate fi crescuta la 100 mg in doza unica zilnica, chiar pana la 200 mg zilnic in mod treptat

la fiecare ciclu pana la obtinerea ovulatiei. Efectele secundare includ marirea in dimensiuni ale ovarelor

asociata cu dureri, meteorism (balonari) si bufeuri de caldura. Intre 5% pana la 10% din paciente au mai

multe sarcini. Se recomanda contacte sexuale timp de o saptamana incepand din a 5a zi dupa ultima doza

de clomifen.

Daca ovulatia nu apare la dozele maxime de clomifen, sau daca se observa scurtarea fazei luteale (una
dintre fazele ciclului menstrual), o singura doza de gonadotropina corionica umana (un hormon) de 10,000

unitati internationale administrate intramuscular, se poate administra la 7 zile dupa ultima doza de clomifen.

Se recomanda contacte sexuale in acea zi si in urmatoarele 2 zile.

Gonadotropina umana din menopauza este folosita pentru insuficienta hipotalamo-hipofizara (o afectiune

endocrinologica). Eficienta acestui hormon este mai mare in obtinerea ovulatiilor aparand mai multe sarcini

decat cu alte tratamente. Este necesara o monitorizare a secretiei foliculare. Acest tratament trebuie condus

de un medic specialist.

Defectul fazei luteale Aceasta suferinta este controversata si diagnosticul prin biopsie endometriala sau

nivelul seric al progesteronului (un hormon) este inexact. Defectul fazei luteale se suspecteaza cand pe

graficul monitorizarii ovulatiei apare un interval scurt intre ovulatie si menstre. Clomifenul citrat poate fi

folosit empiric daca nu se identifica alti factori.

Un nivel seric scazut de progesteron (mai mic de 10 mg/ml de sange) in a 21-a zi a ciclului este sugestiv

pentru defectul de faza luteala.

Biopsia endometriala intre zilele a 22-a si a 24-a a ciclului menstrual, poate sugera defectul de faza luteala.

Daca aceste teste sunt anormale, se trateaza suplimentar cu ovule vaginale cu progesteron 25 mg de doua

ori pe zi, incepand cu a 3-a zi dupa ovulatie. Se continua pana la aparitia menstrelor sau daca apare

sarcina, se continua pana in a 10-a saptamana, cand progesteronul secretat de placenta este suficient

pentru a sustine sarcina.

Evaluarea functiei trompelor uterine

Sunt cautate anumite conditii care pot fi cauza infertilitatii si anume :

- bolile inflamatorii pelviene anterioare

- sarcina ectopica

- chirurgia abdomino-pelvina

- folosirea de sterilete (dispozitiv de contraceptie montat intrauterin).

Histerosalpingografia (o examinare la nivelul salpingelor, componente ale aparatului reproducator feminin)

este obligatorie pentru a evalua patenta trompelor uterine si pentru a evalua anomaliile uterine, fibrozele si

aderentele. Se efectueaza la 2-6 zile dupa terminarea menstrei pentru ca posibilitatea de a perfora o sarcina

sa fie minima.

Evaluarea unor alte cauze ale infertilitatii

Sus
In cazul in care nu se descopera o alta cauza a infertilitatii prin metodele de mai sus, trebuie suspicionata

endometrioza care se diagnosticheaza prin laparoscopie.

Infectiile cervicale (capatul uterului) cu Ureaplasma si Mycoplasma au fost implicate in infertilitate.

Diagnosticarea acestora se face prin culturi din mucusul cervical. Unii medici specialisti trateaza prezumptiv

ambii parteneri cu doxiciclina 100 mg cu administrare orala, de doua ori pe zi, timp de 7 zile.

Factorii cervicali, testele facute dupa contactul sexual si rolul anticorpilor spermei sunt controversate.

Infertilitatea inexplicabila si factorul de infertilitate masculin pot fi tratate in centre specializate prin

inseminare intrauterina cu sperma purificata sau prin fertilizare in vitro care consta in transferul intrafalupian

(tubii falopieni sunt componente ale aparatului genital feminin) de gameti , injectia intracitoplasmatica de

sperma si alte tehnici. Rata de eficienta este in general de aproximativ 50% dupa mai putin de 6 cicluri la

femeile sub 35 ani.