Te rugm s ncercuieti un singur rspuns pentru fiecare ntrebare

1. Cat de nfometat eti de obicei dimineaa?

0 1 2 3 4
Deloc Puin Catva Moderat Foarte

2. La ce ora iei de obicei prima mas?

0 1 2 3 4
nainte ntre ntre ntre dup
de 9am 9:01si12pm 12:01 si 3pm 3:0si 6pm 6:01pm

3. i-e poft sau ai tendina de a manca chipsuri/gustri dup cin,nainte de culcare?

0 1 2 3 4
Extrem de
Deloc Puin Catva Foarte mult mult

4. Ct de mult i poi controla nevoia de a manca ntre cin i ora la care te culci?
0 1 2 3 4
Deloc Puin Moderat Foarte mult Total

5. Ct de mult din aportul zilnic de alimente consumi dupa ora cinei?

0 1 2 3 4
0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%
(aprox (mai mult de (aproape n
(deloc) (aprox un sfert) jumtate ) jumtate) totalitate)

6. Te simi deseori ntr-o stare de melancolie?

0 1 2 3 4
Extrem
Deloc Puin Moderat Foarte mult de mult

7. Cnd eti ntr-o stare de melancolie starea ta de spirit este mai puin placut:
______bifeaza aici cu
un x dac acest stare
nu se schimba pe
0 1 2 3 4 timpul zilei
Dimineaa Tarziu La nceputul Seara
devreme dimineaa Dupa amiaza serii trziu/noaptea
8. Ct de des i este greu s adormi?
0 1 2 3 4
Jumtate din
Niciodat Uneori timp De obicei Mereu

9. n afar de momentele n care mergi la toalet, ct de des te trezeti n timpul

nopii?
0 1 2 3 4
Mai puin Mai mult de o n fiecare
de o dat pe O dat pe dat pe noapte
Niciodat saptmn saptmn saptmn

******* Dac la ntrebarea 9 ai ales varianta 0, te rugm s te opreti aici ****************

10. i-e poft sau ai tendina de a manca chipsuri/gustri cnd te trezeti noaptea?
0 1 2 3 4
Extrem de
Deloc Puin Moderat Foarte mult mult

11. Cnd te trezeti noaptea, trebuie s mnnci ca s poi adormi iar?

0 1 2 3 4
Extrem de
Deloc Puin Moderat Foarte mult mult

12. Cnd te trezeti noaptea,ct de des mnnci chipsuri/gustri?

0 1 2 3 4
Jumatate din
Niciodata Uneori timp De obicei Mereu

****** Dac la ntrebarea 12 ai ales varianta 0,te rugm s rspunzi mai

departe la ntrebarea 15****************

13. Cnd mnnci n timpul nopii ct de contient eti de acest fapt?

0 1 2 3 4
Deloc Puin Moderat Foarte mult Total
14. Ct de mult control ai asupra mncatului din timpul nopii?
0 1 2 3 4
Deloc Puin Moderat Foarte mult Total

15. De ct timp ai dificultile actuale cu mncatul n timpul nopii?

________luni _______ ani

16. Este suprtor pentru tine faptul c mnnci noaptea?
0 1 2 3 4
Extrem de
Deloc Puin Moderat Foarte mult mult

17. Ct de mult i-a afectat viaa mncatul n timpul nopii?

0 1 2 3 4
Extrem de
Deloc Puin Moderat Foarte mult mult