INSTRUCIUNI: Urmtoarele ntrebri se refer la obiceiurile obinuite de somn n timpul lunii trecute

Rspunsurile tale ar trebui s indice rspunsul cel mai precis pentru majoritatea zilelor i nop ilor, n ultima lun. V
rugm s rspundei la toate ntrebrile.

1. Pe parcursul ultimei luni, la ce ora te-ai dus la culcare?

ORA OBINUIT DE CULCARE _
2. Pe parcursul ultimei luni, ct timp (n minute) i lua de obicei pentru a adormi n fiecare noapte?
NUMRUL DE MINUTE_
3. Pe parcursul ultimei luni, cnd te-ai trezit, de obicei, dimineaa?
ORA OBINUIT DE TREZIRE _
4. Pe parcursul ultimei luni, ct de multe ore de somn real ai avut pe timp de noapte? (Acesta poate fi diferit de numrul
de ore pe care le petreci n pat.)
ORE DE SOMN PE NOAPTE _

INSTRUCIUNI: Pentru fiecare dintre ntrebrile rmase, notati cel mai bun rspuns.
V rugm s rspundei la toate ntrebrile..

1. Pe parcursul ultimei luni, ct de des ai avut probleme cu somnul pentru c tu ...

Mai putin de o dat pe sptmn
Nu in ultima lun

(A) ... nu pot s adorm n decurs de 30 de minute

(B) ... ma trezesc n mijlocul nopii sau dimineaa dev
(C) ... ma trezesc pentru a merge la baie
(D) ... nu pot respira confortabil
(E) ... tusesc sau sfori tare
(F) ... mi-e frig
(G) ... mi-e cald
(H) ... am vise urate
(I) ... am dureri
(J) alte motive v rugm s descriei
Ct de des n cursul ultimei luni,
ai avut probleme cu somnul din cauza asta?
 1. Pe parcursul ultimei luni, cum va evaluai calitatea somnului, n general?
Foarte bun
Destul de bun
Destul de rea
Foarte rea
2. Pe parcursul ultimei luni, ct de des ai luat medicamente pentru a v ajuta s dormiti?
Nu n ultima lun
Mai puin de o dat pe sptmn
O dat sau de dou ori pe sptmn
De trei sau de mai multe ori pe sptmn

3. Pe parcursul ultimei luni, ct de des ai avut probleme cu adormitul n timpul conducerii autovehiculului, consumul de
mncare sau angajarea n activitatea social?

Nu n ultima lun
Mai puin de o dat pe sptmn
O dat sau de dou ori pe sptmn
De trei sau de mai multe ori pe sptmn

9. Pe parcursul ultimei luni, ct de greu a fost pentru tine s fii suficient de entuziasmat pentru a ob ine lucrurile dorite?
Deloc greu
Putin greu
Greu
Foarte greu

Dac avei un partener coleg de camer sau pat, ntrebai-l / o ct de des n ultima lun, ai
Mai putin de o dat pe sptmn O dat sau de dou ori pe sptmn
Nu in ultima luna De trei sau de mai multe ori pe sptmn

(A)sforit puternic
(B) ... pauze lungi ntre respiraii n timpul somnului
(C) ... miscari ale picioarelor sau convulsii n timpul somnului
(D) ... episoade de dezorientare sau confuzie n timpul somnului
(E) alte neliniti n timp ce dormi va rog descrieti
PSOI Page 3