AM

Iniţialele subiectului Număr de identificare Data Ora

PM

CHESTIONARUL PITTSBURGH REFERITOR LA CALITATEA SOMNULUI

(Romanian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI)

INSTRUCŢIUNI:
Următoarele întrebări se referă la caracteristicile somnului dvs. numai din ultima lună (ultimele 30
de zile). Indicaţi răspunsurile cele mai adecvate pentru majoritatea zilelor şi nopţilor din ultima lună.
Vă rugăm să răspundeţi la toate întrebările.

1. În ultima lună, la ce oră v-aţi dus de obicei, seara, la culcare? ORA DE CULCARE ______

2. În ultima lună, cât timp v-a trebuit, de obicei, ca să adormiţi în fiecare seară? NR MINUTE ___

3. În ultima lună, la ce oră v-aţi sculat, de obicei, dimineaţa? ORA DE SCULARE _______

4. În ultima lună, câte ore de somn efectiv aţi avut noaptea? (Numărul lor nu trebuie neapărat să
coincidă cu numărul de ore petrecute în pat.) ORE DE SOMN PE NOAPTE ___________

Pentru fiecare din întrebările rămase, alegeţi cel mai bun răspuns. Vă rugăm să răspundeţi la
toate întrebările.
5. În ultima lună, cât de des aţi avut probleme cu somnul deoarece . . .

Deloc, în
ultima lună <1dată/săpt 1-2X/săpt >3X/săpt
a) Nu aţi putut adormi în primele 30 de
minute
b) V-aţi trezit în timpul nopţii sau
dimineaţa devreme
c) A trebuit să vă sculaţi să mergeţi la
toaletă
d) Nu aţi putut respira confortabil
e) Aţi tuşit sau aţi sforăit tare
f) V-a fost prea frig
g) V-a fost prea cald
h) Aţi avut vise urâte
i) Aţi avut dureri

j) Alt(e) motiv(e); vă rugăm descrieţi __________________________________________

Cât de des, în ultima lună, aţi avut probleme cu somnul din cauza asta?

Mai puţin O dată sau De trei ori sau

Deloc, în de o dată de două mai mult pe
ultima lună_____ pe săptămână _____ ori pe săptămână_____ săptămână_____

f:\institut\cultadap\project\az2705\etude2705\final-versions\psqi\psqiromq.doc-03/10/2005
 6. În ultima lună, cum v-aţi evalua calitatea somnului dvs. în general?

Foarte bună ____________ Destul de proastă ____________

Destul de bună __________ Foarte proastă ____________

7. În ultima lună, cât de des aţi luat medicamente (prescrise sau nu) care să vă ajute să dormiţi?

Mai puţin O dată sau De trei ori sau

Deloc, în de o dată de două mai mult pe
ultima lună_____ pe săptămână _____ ori pe săptămână_____ săptămână_____

8. În ultima lună, cât de des aţi avut tendinţa de a adormi în timp ce conduceaţi, mâncaţi sau
participaţi la o activitate socială?

Mai puţin O dată sau De trei ori sau

Deloc, în de o dată de două mai mult pe
ultima lună_____ pe săptămână _____ ori pe săptămână_____ săptămână_____

9. În ultima lună, cât de greu v-a fost să vă menţineţi îndeajuns de energic(ă) şi motivat(ă) pentru
a vă termina toate treburile?

Nu mi-a fost deloc greu __________

Mi-a fost doar puţin greu __________
Mi-a fost destul de greu __________
Mi-a fost foarte greu __________

10. Împărţiţi patul sau spaţiul de locuit cu altcineva?

Nu-mi împart patul sau spaţiul de locuit cu nimeni __________
Doarme cineva în camera de alături __________
Dorm cu cineva în aceeaşi cameră, dar nu în acelaşi pat __________
Dorm cu cineva în acelaşi pat __________

Dacă împărţiţi spaţiul de locuit sau patul cu altcineva, întrebaţi-l/o cât de des, în ultima lună . . .
Deloc, în
ultima lună <1dată/săpt 1-2X/săpt >3X/săpt
a) Aţi sforăit puternic
b) Aţi făcut pauze lungi între respiraţii în
timp ce dormeaţi
c) Aţi avut spasme sau zvâcniri ale
picioarelor în timp ce dormeaţi
d) Aţi avut momente de dezorientare
sau confuzie în timpul somnului
e) Aţi avut alte tulburări în timp ce dormeaţi; vă rugăm descrieţi _______________________

Mai puţin O dată sau De trei ori sau

Deloc, în de o dată de două mai mult pe
ultima lună_____ pe săptămână _____ ori pe săptămână_____ săptămână_____

f:\institut\cultadap\project\az2705\etude2705\final-versions\psqi\psqiromq.doc-03/10/2005
Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ: Psychiatry Research, 28:193-213, 1989.

lmw:F5.PSQ (4/2002)
f:\institut\cultadap\project\az2705\etude2705\final-versions\psqi\psqiromq.doc-03/10/2005