Antet societate

SC ..
CUI
J/.. /
Adresa.
Tel/Fax: ..
e-mail: .

IMPUTERNICIRE,
Subscrisa SC .., cu sediul in
...., inregistrata la Registrul Comertului cu
nr. .cod (unic) fiscal , reprezentata legal de
dl/dna.., in calitate de , imputerniceste
pe dl/dna.., care se legitimeaza cu CI seria.,
nr, sa reprezinte societatea in relatia cu SC Interfides International Broker de
Asigurare SRL, in vederea deschiderii si/sau solutionarii dosarului de dauna necesar recuperarii
prejudiciului suferit de societatea noastra, ca urmare a evenimentului rutier din data de
, in care a fost avariat (autovehiculul, imobilul, marfa)., cu datele
de identificare .
Imputernicitul nostru va/nu va semna orice va fi necesar in numele si pe seama noastra,
semantura fiindu-ne opozabila.

Data,
Semnatar,
(nume, prenume, functia detinuta, semnatura si stampila)