Ctre,

INSPECTORATUL PENTRU SITUAII DE URGEN

"ERBAN CANTACUZINO" AL JUDEULUI PRAHOVA
Domnului inspector-ef

CERERE
pentru emiterea Autorizaiei de securitate la incendiu
nr. ...................................................... din .................... 2016

Subscrisa, .........................................................................., cu domiciliul/sediul n jude ul

.........................., municipiul/oraul/comuna .........................................................., sectorul/satul
..........................................................., str. .................................................., nr. ......., bl. ..., sc. ...,
et. ..., ap. ...., codul potal ..........., telefon .................., fax ..........................., e-
mail .........................................................., reprezentat prin .............................., n calitate
de ..................................., n conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) din Legea nr.
307/2006 privind aprarea mpotriva incendiilor, cu modificrile i completrile ulterioare, i
ale Hotrrii Guvernului nr 571/ 2016, solicit:
1. certificarea realizrii msurilor de securitate la incendiu, prevzute n documenta ia
tehnic anexat, pentru construcia/ amenajarea/ instala ia cu destina ia/ care echipeaz
construcia ..............................................................., amplasat n jude ul .......................,
municipiul/oraul/comuna ......................................................................................, sectorul/satul
........................................................., str. .......................................................................... nr. ...,
bl. ..., sc. ., et. ...., ap. ., codul potal ................;
2. emiterea autorizaiei de securitate la incendiu pentru construcia/amenajarea/instala ia
specificat la pct. 1.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice privind avizarea i autorizarea
de securitate la incendiu i protecie civil, aprobate prin Ordinul ministrului afacerilor interne
nr. 129/2016, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele depuse n copie sunt conforme cu
originalul.
Despre modul de soluionare al cererii doresc s fiu informat: la tel.
....................................................../ e-mail ............../ fax
.
Data ............. Semntura .........
L.S.
Anexa 9 - O.M.A.I. 129/ 01.09.2016
 OPIS
cu documentele depuse pentru eliberarea avizului de securitate la incendiu:

Nr. Denumirea documentului Seria, codul, nr. de Nr. de Formatul

crt. nregistrare, etc. file

Data .. Semntura ..............................

L.S.
Anexa 17 - O.M.A.I. 129/01.09.2016