Anestezia general

Anestezia general o stare reversibil indus pentru a permite realizarea unui act
operator sau diagnostic i conine urmtoarele componente:

a)Analgezia lipsa perceperii, memorizrii i difuziunii senzaiei dureroase n

sistemul nervos central.

b)Blocada neurovegetativ i neiroendocrinic.

c)Hipnoza.

d)Relaxarea muscular.

e)Meninerea altor funcii organismului.

Mecanismul anesteziei generale

Locul de aciune este medular i encefalic. La nivel medular deprim neuronii din
coarnele posterioare, deprim potenialele excitatorii postsinaptice din cile
ventrale. La nivel de encefal deprim cortexul cerebral, cortexul olfactiv i
hipocampul. Locul de aciune este de fapt membrana postsinaptic unde se inhib
transmisia sinaptic excitatorie sau se produce stimularea transmisiei sinaptice
inhibitorii.

Anestezia inhalatorie

Pentru anestezia general inhalatorie snt folosite anestezice gazoase i volatile. n

prezent din anestezice volatile sint folosite: halotanul, izofluranul, sevofluranul,
desfluran i foarte rar eterul dietilic; din anestezicele gazoase: protoxidul de azot i
xenonul.

Anestezicele volatile snt, mai ales, substane liposolubile. Aa se explic (cel puin
parial) faptul c au efect mai ales asupra sistemului nervos central. La nivel
celular, se consider c au punct de impact membranar, structura la rndul ei avnd
un coninut lipidic bogat.

Metodele de administrare:

Se instaleaz cel puin o linie de perfuzie pe o canul de plastic pentru repleia

volemic, iar n caz de intervenie chirurgical voluminoas cu risc de hemoragie
masiv i la pacieni cu boli concomitente ( insuficien cardio-vascular etc.) se
mai instalea o linie venoas central care va permite i msurarea presiunii
venoase centrale. Premedicaia va conine substane vagolitice, analgetice (lund n
consideraie efectul analgetic slab) i antihistaminice.
 Pentru administrare se folosesc vaporizatoare, special calibrate. Se administreaz
lent ncepnd cu doza minim pentru a preveni efectul de iritare a cilor
respiratorii. Pentru a potenia efectul se asociaz cu alte anestezice, mai des cu
NO2 n raport cu O2 de la 1:1 pn la 3:1. Anestezia se face pe masc sau dup
intubaie endotraheal.

Inducia este rapid, accentabil, voma apare rar, sngerarea este redus, trezirea
rapid. Recuperarea reflectivitii glotice este rapid, relaxarea musculaturii este
suficien pentru manevre medii.

Contraindicaii:

- insuficiena hepatic,

- hipertermie malign,

- hipertensiune intracranian,

- cnd este nevoie de relaxare muscular foarte mare,

- obezitate marcat,

Dinamica anesteziei generale inhalatorii.

Instalarea anesteziei este condiionat de realizarea unei anumite concentraii

moleculare a anestezicului n esutul cerebral. Conteaz nu tipul de molecule
prezent, ci numrul de molecule dizolvate la acel nivel. Concentraia molar de
anestezic din esutul cerebral depinde de presiunea parial a gazului anestezic din
esut, dependent de presiunea parial a gazului din sngele care ajunge la creier i
mai departe de presiunea gazului din alveol.

In amestec gazos sau n soluie, moleculele de gaz sunt n continu micare.

Moleculele dintr-un amestec gazos bombardeaz pereii conintorului, cele aflate
n soluie trec n atmosfera de deasupra lichidului n care au fost dizolvate sau
traverseaz membrana care separ soluia n care sunt dizolvate de o alt soluie.

ntr-un amestec gazos, presiunea parial a uneia dintre componente este egal cu
produsul dintre concentraia componentei pariale i presiunea atmosferic total.
La presiunea atmosferic de 760 mmHg, presiunea parial a concentraiei de 1 %
halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mm Hg, conform formulei: 760x1/100 = 7,6.

Presiunea parial a gazului n lichide sau n esuturi va fi egal cu presiunea

parial pe care o exercit gazul n amestecul gazos cu care lichidul sau esutul se
afl n echilibru. Presiunile pariale devine egal dup ce transferul moleculelor de
gaz se echilibreaz. Transferul de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezie
la plmn; plmn la snge; snge la esuturi) se face numai dac exist un
gradient de presiune de la o faz la alta.

Concentraia molecular de anestezic din creiel se echilibreaz cu presiunea

parial a anestezicelor inhalatorii din sngele arterial i mai departe din alveol.
Rezult c presiunea parial alveolar (PA) reflect presiunea parial a
anestezicelor inhalatorii din creier i poate fi utilizat n aprecierea profunzimii
anesteziei i a potentei anestezicului.

Concentraia alveolar minim (MAC).

MAC este unitatea de msur pentru puterea anestezic a agenilor anestezici

inhalatori. Instalarea anesteziei depinde de realizarea unei anumite concentraii
molare de gaz anestezic n esutul cerebral. Cu ct concentraia molar necesar
pentru instalarea anesteziei este mai mic, cu att puterea (potena) anestezicului
este mai mare. ns concentraia molar din esut depinde de presiunea parial a
gazului i, n ultim instan, de concentraia gazului n alveol.

MAC ("minimum alveolar concentration") este concentraia alveolar minim de

gaz anestezic la o presiune de o atmosfer care produce o depresie a SNC
suficient pentru a mpiedica 50% din pacieni s rspund prin micri, ca reacie
la incizia tegumenPentru realizarea unui MAC95 - concentraia alveolar care
mpiedic reacia motorie la 95% din subiecii supui unui stimul chirurgical, este
nevoie de creterea MAC standard cu 20%.

Valoarea MAC difer de la un anestezic la altul. Unele anestezice inhalatorii

(halotan, eter) realizeaz depresia SNC la valori sczute ale concentraiei alveolare
n timp ce altele (N20) la concentraii foarte mari. Diferenele sunt condiionate de
liposolubilitatea anestezicului, existnd o relaie liniar de invers proporionalitate
ntre MAC i coeficientul de partiie ulei/gaz. Un anestezic puternic solubil
ptrunde 11 mai uor prin membrana neuronului, bogat n lipide, i efectul
anestezic se realizeaz la valori sczute ale MAC, n timp ce anestezicele cu
coeficient de partiie ulei/gaz mic necesit concentraii alveolare ridicate.
Concentraia alveolar minim (MAC) a anestezicelor inhalatorii.

MAC (% la 1 atm i 37C)

Protoxid de azot 1 01

Halotan 0,76

Enfluran 1,68

Isofluran 1,20

Desfluran 6,60

Sevofluran 1,80

Eter dietilic 1,92

n practica clinic, concentraia alveolar a anestezicului se poate exprima prin

multiplul sau fracia MAC-ului individual. Astfel, o concentraie alveolar de
1,54% halotan este exprimat ca 2 MAC halotan sau concentraia alveolar de
0,85% o enfluran ca 0,5 MAC enfluran. Cnd se utilizeaz o combinaie de
anestezice inhalatorii, efectul anestezic exprimat prin MAC este aditiv. Exemplu: o
concentraie alveolar de 70% N20 (0,7 MAC) i o concentraie alveolar de
0,25% halotan (0,3 MAC) va mpiedica reacia la durere a 50% din pacieni.

Exist numeroi factori care influeneaz valoarea MAC a anestezicelor inhalatorii.

Hipotermia i administrarea de analgetice opioide reduc valoarea MAC. Un alt
factor care influeneaz valoarea MAC este vrsta pacientului. Astfel, pentru
halotan de exemplu, valoarea 1 MAC este de 0,76% la adult, de 0,64% la
vrstnicul de 80 ani i de 1,20% la copilul ntre 1 i 6 luni. Ali factori care reduc
valoarea MAC sunt hipoxemia sever, anemia sever, sarcina i premedicaia.
Administrarea medicamentelor care interfereaz cu eliberarea central de
neurotransmitori poate s influeneze valoarea MAC: cele care favorizeaz
eliberarea de catecolamine cresc MAC, pe cnd cele care mpiedic eliberarea
acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea MAC.

Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-EI50 (endotraheal intubation) este

concentraia alveolar minim care mpiedic reacia motorie la intubaia traheal
la 50% din pacieni; valoarea sa corespunde n medie la 1,30 din valoarea MAC
standard.
Preluarea i distribuia anestezicului inhalator (inducia anesteziei).

Aa cum a reieit din cele de mai sus, pentru a se instala starea de anestezie trebuie
s se realizeze o anumit concentraie a anestezicului n alveol, i apoi n baza
gradientelor de presiune ntre alveol, sngele arterial i creier se produce
echilibrarea concentraiei din creier cu cea din alveol.

Presiunea parial a anestezicului n alveol (PA), de care depinde, n ultim

instan, presiunea parial a acestuia n creier (Per), este determinat de furnizarea
de anestezic ctre alveol minus pierderea de anestezic din alveol n sngele
arterial. Furnizarea de anestezic depinde de: a. presiunea parial a anestezicului n
aerul inspirat (PI), b. ventilaia alveolar i . caracteristicile circuitului respirator
al aparatului de anestezie, n plus, PA este influenat i de CRP a pacientului.

Preluarea anestezicului inhalat din alveol n sngele capilar pulmonar depinde de

trei factori: a. diferena alveolo-venoas a presiunilor pariale, b. solubilitatea
anestezicului n snge, . debitul cardiac, conform formulei:

preluarea =A x Q x (PA-Pv)/pres.atm

Fiind un produs i nu o sum, nseamn c dac una din componente se apropie de

0, atunci i preluarea anestezicului n snge se apropie de 0 i, n lipsa unor fore
care s se opun, ventilaia va crete foarte repede concentraia alveolar putndu-
se ajunge la un raport FA/FI= 1.

n sfrit, transferul anestezicului din sngele arterial n creier este condiionat de

solubilitatea anestezicului n creier, gradul de irigaie al acestuia i diferena de
presiune parial arterio-venoas.

Fazele anesteziei generale inhalatorii.

Fazele anesteziei sunt descrise la monoanestezie cu eter dietilic dup Guedel.

I. Faza de analgezie care este bazat pe aciunea anestezicului asupra

centrilor corticali superiori. Este posibil efectuarea unor manevre
chirurgicale mici.
II. Faza de excitaie cu o aciune inhibitoare a anestezicului asupra centrilor
superiori. n aceast faz este contraindicat orice operaie. Primele dou
faze cuprind perioada de inducie.
III. Faza de anestezie chirurgical. n timpul acestei faze se instaleaz
aciunea anesteziculi i asupra mduvei spinrii cu relaxarea musculaturii
striatice. Aceast faz este divizat n trei planuri care ne vorbesc de
profunzimea anesteziei.
 IV. Faza de paralizie bulbar. n cadrul acestei faze anestezicul acioneaz
paralitic asupra funciilor vitale ale bulbului i ale trunchiului cerebral.

ETERUL DIETILIC

Este un lichid foarte volatil, cu miros ineptor, iritant, ceea ce face inhalarea
neplcut. Puin toxic, dar puin folosit, pentru c are poten relativ mic, inducia
i revenirea din anestezie sunt lente i neplcute. Este iritant, produce hipersecreie
traheo-bronica, greuri, vrsturi, produce stimulare adrenergic, cu
suprasolicitare cardiac consecutiv. Face parte dintre primele anestezice generale
utilizate. Are cteva avantaje certe: nu deprim respiraia i nici circulaia, este un
foarte bun miorelaxant - are un efect curarizant puternic, are o toxicitate redus.
Dezavantaje: perioada de inducie este foarte lung i penibil pentru bolnav, irit
puternic mucoasa traheobronic cu hipersecreie bronic i bronhopneumonie
postoperatorie, trezirea este lent i neplcut. Astzi, eterul nu se mai folosete.

HALOTANUL

Este o hidrocarbur halogenat, lichid volatil, neinflamabil, neexplozibil. Poten

medie, toxicitate relativ mic, induce somnul anestezic superficial n cteva minute
(cca 10 min.), fr fenomene neplcute. Analgezie slab, relaxare muscular
incomplet, fapt care impune asocierea lui cu substane care completeaz efectele
lui (opiacee i curarizante). Reflexele laringiene i faringiene sunt deprimate
precoce, ceea ce usureaz intubatia. Reflexele viscerale sunt, in parte, pstrate.
Pentru evitarea reflexelor cardioinhibitorii se injecteaz atropina. n timpul
anesteziei, pupila ramine miotic, iar miscrile oculare sunt slabe. Deprim
respiraia, efectul progreseaz cu creterea dozei; reactivitatea centrului respirator
la bioxidul de carbon scade treptat. Nu are efect iritant respirator marcat, nu crete
secreiile traheo-bronice, nu produce bronhospasm. Scade presiunea arterial,
produce bradicardie, micsoreaz fora contractil a miocardului i debitul cardiac,
reduce rezistena periferic total. Determin dilatarea vaselor cerebrale, cu
cresterea presiunii lichidului cefalorahidian. Datorit vazodilataiei periferice, se
pierde cldura, deci pot aprea frisoane. Sensibilizeaz miocardul ventricular la
aciunea aritmogen a catecolaminelor (sunt strict contraindicate).

Revenirea din anestezie este relativ rapid, funciile mintale rmn deprimate
cteva ore. Trezirea din anestezie este, de obicei, placut, dar pot aprea varsturi,
cefalee, frison. Epurarea se face pe cale respiratorie.
 Poate provoca rareori icter i necroz hepatic; un alt accident, rar, este
hipertermia malign (crestere marcat a temperaturii, insoit de rigiditate
muscular), care poate s evolueze letal.

METOXIFLURANUL

Eter halogenat. Are o poten foarte mare. Anestezic foarte activ, inducie de lung
durat, fapt care determin injectarea initial de anestezic i.v. Analgezia este bun,
dar relaxarea muscular necesar apare dup doze mari, de aceea se recomand
asocierea miorelaxantelor. Deprimarea respiratorie este mai marcat dect pentru
halotan. Efect hipotensiv dependent de doz. Revenirea din anestezie se face lent,
pentru c, fiind liposolubil, se acumuleaz n esutul adipos. Analgezia se menine
postoperator cteva ore. Este nefrotoxic n doze mari sau repetate.

ENFLURAN

Eter halogenat, lichid volatil, stabil i neinflamabil. Se aseaman ca efect cu

halotanul. Determin inducie rapid, cu excitaie minim. Analgezie slab,
relaxare muscular mai bun. Revenirea din anestezie este mai rapid. Poate
produce deprimare respiratorie. Nu crete secreiile salivare i traheobronice.
Deprimarea cardiovascular mai redus, proporional cu doza. Nu este
hepatotoxic. Ca efect nedorit, poate determina excitaie motorie, chiar convulsii.

ISOFLURAN

Este un izomer al enfluranului, lichid volatil, neinflamabil. Inducie i revenire mai

rapid, toxicitate postanestezic de organ minor. Pentru inducie e necesar
injectarea intravenoas initial a unui anestezic. Analgezia este relativ slab i se
asociaz un opioid. Relaxarea muscular este mai bun dect a halotanului. Nu
deprim miocardul i nu l sensibilizeaz la aciunea catecolaminelor. Determin
vasodilataie, cu scderea progresiv a tensiunii arteriale. La doze mici nu modific
fluxul sangvin cerebral. Nu este nefro- sau hepatotoxic.

DESFLURAN

Analog al isofluranului. Inducia i revenirea din anestezie sunt mai rapide,

profunzimea anesteziei poate fi controlat cu uurin. Deprimare respiratorie,
vascular dependent de doz. Riscul de aritmii ventriculare este nesemnificativ.
Fenomene digestive postoperator slabe. Toxicitatea de organ neglijabila.

SEVOFLURAN

Un eter fluorurat lipsit de clor n molecul, lichid volatil, neinflamabil, cu un miros

uor neptor, nu irit cile aeriene i are un efect bronhodilatator. Poate fi utilizat
ca agent unic pentru inducia anesteziei. Sevofluranul produce o depresie
respiratorie legat de doz. Produce o scdere a presiunii sanguine arteriale
sistolice i a debitului cardiac, ntr-o proporie mai mic dect cea cu isofluran.
Dilat arterele coronare, prin ce asigur protecie miocardic contra ischemiei. Are
cel mai redus efect inotrop negativ dintre volatilele halogenate. Deprim puternic
funcia neuromuscular. La nivelul ficatului este biotransformat aproximativ 5% n
flor organic i anorganic. Nefrotoxoicitate neglijabil. Trezirea din anestezie se
face repede.

Anestezicele gazoase

PROTOXIDUL DE AZOT

Gaz anestezic anorganic, incolor, neiritant, neinflamabil, neexplozibil, cu

potent mic si cu efect rapid. Analgezia apare repede la concentraii mici de
anestezic. Pierderea contienei se produce ns la concentraii relativ mari (MAC
101%). Produce analgezie rapid i marcat, inducia i revenirea din anestezie
fiind rapide. Relaxarea muscular este destul de bun, la nevoie se pot asocia
curarizante. Deprimare respiratorie slab, nu irit mucoasa traheo-bronic.
Aciune deprimant miocardic direct, produce stimulare simpatic tranzitorie.
Crete fluxul sanguin cerebral i presiunea intracranian. Protoxidul de azot scade
volumul curent i crete frecvena respiratorie i ventilaia pe minut. n timpul
revenirii dup anestezie, eliminarea rapid a protoxidului de azot din plmni va
produce deluia altor gaze, mai ales a O2, ce duce la hipoxie (hipoxie de diluie).
Protoxidul de azot are efect 17 deprimant direct, ct i simpatomimetic asupra
miocardului, producnd n sum o uoar cardiodepresie. La trezire apar frecvent
manifestri digestive. Protoxidul de azot este indicat mai ales pentru suplimentarea
altor anestezice. Datorit riscului de embolie gazoas protoxidul de azot nu este
recomandat n chirurgia urechii medii, neurochirurgie n poziie eznd, n
transplantul hepatic i chirurgia cardiac cu circulaie extracorporal.

XENONUL

Xenonul este un gaz inert cu proprieti anestezice similare protoxidului de azot

dar cu o poten puin mai mare (MAC 71%), cu o trezire din anestezie mai rapid.
Cardiovascular este mai stabil i mai puin toxic fetal dect protoxidul de azot.